Биохимический скрининг во II триместре беременности

К МСБ, которые тестируются во II триместре (15-18 недель), относятся альфафетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), свободный (неконъюгированный) эстриол (НЭ), ингибин А и некоторые другие.

АФП вырабатывается желточным мешком, затем печенью плода, экскретируется в амниотическую жидкость с мочой плода, проникает в кровь матери через плаценту. Белок выявляется в сыворотке крови матери начиная с 5-6 недель. Его концентрация повышается от 5-6 до 150-200 нг/мл в течение беременности. Открытые дефекты заращения невральной трубки (ДЗНТ), такие как анэнцефалия или открытая спинномозговая грыжа (spina bifida) ведут к излитию фетальной жидкости в амниотическую полость, вследствие чего концентрация АФП в крови матери резко — в 5-10 раз — возрастает. Повышение уровня АФП регистрируется и при других патологических состояниях плода (гастрошизис, омфалоцеле, аномалии почек), а также при угрозе прерывания беременности и пр. В то же время, примерно в 30 % случаев синдрома Дауна у плода, а также при триплоидии, уровень АФП в эти диагностические сроки оказывается сниженным.

ХГЧ — гликопротеин, состоящий из двух субъединиц—альфа и бета, секретируется клетками трофобласта, выявляется в сыворотке крови беременной, начиная с 10-12-го дня после оплодотворения, т. е. на 3-5-й день после имплантации. Его концентрация быстро нарастает и достигает максимума к 8-11 неделям беременности. Уровень ХГЧ при угрозе прерывания беременности, а также при синдроме Дауна у плода обычно повышается, а при синдроме Эдвардса и триплоидии — снижается.

НЭ — стероидный гормон, продуцируется фетоплацентарным комплексом, печенью плода и надпочечниками, проникает в материнский кровоток. Неконъюгированная форма лучше характеризует состояние

фетоплацентарного комплекса, чем общий эстриол. В норме уровень НЭ нарастает от 4 нмоль/л в 15 недель беременности до 40 нмоль/л к родам. По концентрации НЭ в сыворотке крови беременной можно судить о функциональном состоянии плаценты и плода. Сниженный уровень НЭ наблюдается при врожденной гиперплазии коры надпочечников, при дефиците плацентарной сульфатазы, анэнцефалии, некоторых хромосомных болезнях (Дауна, Эдвардса), внутриутробной инфекции, при угрозе прерывания беременности.

Ингибин А — гетеродимерный гормон белковой природы, синтезируется плодом, плацентой, плодными оболочками и яичниками. Уровень ингибина А нарастает до 10 недель, затем снижается, держится на одном уровне до 25 недель и достигает максимума перед родами. При болезни Дауна у плода содержание ингибина А в сыворотке крови матери во втором триместре беременности повышается почти вдвое. При нормальном кариотипе плода отклонения уровня ингибина А указывают на повышенный риск преэклампсии.

Скрининг проводится путем тестирования сразу трех МСБ («тройной тест») или только двух из них — АФП и ХГЧ («двойной тест»). Эффективность биохимического скрининга при исследовании трех белков по сравнению с определением двух маркерных белков повышается на 4-5 %. В настоящее время существует квадротест (АФП, ХГЧ, НЭ и ингибин А), при котором одновременно формируется группа риска хромосомных болезней у плода и беременных с риском преэклампсии.

Схема обследования для выявления беременных групп высокого риска рождения плодов с ДЗНТ или хромосомными болезнями во II триместре беременности приведена на рисунке 2. Самой распространенной ошибкой при оценке результатов скрининга является неверный расчет срока беременности, поэтому при несоответствии уровня белка норме необходимо, в первую очередь, уточнить срок беременности с помощью УЗИ.

В случае высокого риска ДЗНТ у плода показано ультразвуковое сканирование в динамике. При отклонениях маркерных белков, свидетельствующих о вероятности хромосомной болезни у плода, рекомендуется инвазивная пренатальная диагностика с целью кариотипи-рования плода. Пороговый уровень (англ. cut off) для инвазивной ПД, соответствующий риску рождения ребенка с болезнью Дауна, варьирует в диапазоне 1/360 — 1/250. Пороговый уровень определяется диагностическими возможностями и пропускной способностью каждого центра, так как при массовом скрининге (охват не менее 80 % всех беременных) группа риска, которой будет рекомендовано пренатальное кариотипирование, составляет обычно более 5 % от всех обследованных. Немаловажным для выбора порога является и риск послеоперационных осложнений, который не должен превышать риск рождения ребенка с болезнью Дауна, определенный по результатам биохимического скрининга.

Полезность биохимического скрининга определяется его эффективностью. Так, с его помощью удается выявить до 98% плодов с пороками нервной системы и 60-70 % — с болезнью Дауна. Однако биохимический скрининг обладает высокой чувствительностью и низкой специфичностью, поэтому болезнь Дауна у плода подтверждается только в 1 из 50, а ДЗНТ — в 1 из 400 случаев патологически измененных МСБ. Поэтому следует еще раз подчеркнуть, что положительные результаты скрининга (значимые отклонения уровня белков от медианы) являются не диагнозом патологии у плода, а лишь сигналом к углубленному обследованию плода и самой беременной.

Цитогенетический скрининг

Исходя из непреложных фактов, что исключительное большинство геномных мутаций возникают de novo, каждую беременность можно рассматривать как ситуацию риска рождения ребенка с хромосомной болезнью. Трудоемкость цитогенетических методов делает массовое пренатальное кариотипирование нереальным, а с учетом определенного, хоть и небольшого, риска инвазивных манипуляций с целью получения плодного материала, вредным.

Фундаментальной основой цитогенетического скрининга является определение риска хромосомной патологии у плода в зависимости от возраста беременной и семейного репродуктивного анамнеза. Последний включает наличие у супружеской пары ребенка с хромосомной болезнью или множественными пороками развития, а также носительство хромосомной аберрации одним из супругов. Основной целью цитогепетического скрининга является поиск супружеских пар, a priori имеющих повышенный риск образования несбалансированных гамет и зигот. В осуществлении этого вида пренатального скрининга могут и должны принимать участие врачи любой специализации, однако ведущая роль в расчете индивидуального риска принадлежит врачу-генетику.

Цитогенетический скрининг вместе с биохимическим и ультразвуковым представляет триаду программ, имеющих непосредственное отношение к формированию групп высокого риска хромосомных болезней у плода. К сожалению, биохимическому и ультразвуковому скринингу отводится ведущая роль, а значимость цитогенетического скрининга как одного из самостоятельных направлений профилактики хромосомной патологии практически полностью игнорируется. Вместе с тем, по конечным целям скринирующего исследования— расчет индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной болезнью — цитогенетический скрининг принципиально не отличается от ультразвукового или биохимического. Его специфика заключается в том, что вероятность хромосомной патологии у плода рассчитывается независимо от данных о его состоянии, тогда как риск при других типах скрининга исчисляется по результатам биохимических и/или биофизических исследований при настоящей беременности. Цитогенетический скрининг может осуществляться в любой срок беременности и даже до ее наступления. Однако, принимая во внимание пониженную жизнеспособность плодов с хромосомным дисбалансом, очевидно, что эффективность диагностики в группах риска, сформированных при цитогенетическом

скрининге, будет снижаться по мере прогрессирования беременности.

Понятие «цитогенетический пренатальный скрининг» зачастую подменяется понятием «цитогенетическая пренатальная диагностика». Между тем, это далеко не синонимы. Так, если цель скрининга— это определение индивидуального риска хромосомной патологии у плода, то цитогенетическая пренатальная диагностика — это часть комплекса лабо-раторно-диагностических исследований, сопровождающих инвазивные внутриматочные вмешательства с целью получения плодного материала. Строго говоря, цитогенетическая пренатальная диагностика — это кариотипирование плода в разных группах риска, определенных по результатам трех программ пренатального скрининга — цитогенетического, ультразвукового и биохимического.

Рассмотрим подробнее принципы формирования групп риска хромосомных болезней у плода при цитогенетическом скрининге.

 

 

 

Рис 2. Алгоритм обследования беременной в I триместре Рис 3. Алгоритм биохимического скрининга во II триместре

Скрининг по возрасту

Скринингу на синдром Дауна по возрасту можно отвести роль родоначальника пренатальных скринирующих программ. Основы и принципы этого скринингового исследования изложены ранее. Принимая во внимание доступность осуществления этого типа скрининга, представляется целесообразным остановиться подробнее на проблемах организации и эффективности пренатального скрининга у женщин разных возрастных категорий.

Фундаментом этого скрининга служит аксиома, что каждая беременность может завершиться рождением ребенка с синдромом Дауна и некоторыми другими хромосомными болезнями, однако, вероятность такого события от пубертата до менопаузы (15—45 лет) у одной и той же женщины, независимо от числа рожденных ею за этот период детей, меняется. На основе многочисленных наблюдений о частоте рождения детей разработаны и широко используются при медико-генетическом консультировании различные таблицы, в которых данные о риске для каждой возрастной категории могут заметно варьировать. Причиной этих погрешностей является снижение вероятности рождения больного ребенка за счет гибели 50-99 % плодов с хромосомной патологией по мере прогрессирования беременности. Например, вероятность обнаружения трисомии 21 у плода в 9-14 недель у 35-летней женщины составляет 1/175, в 15-20 недель— 1/258 и на момент родов — 1/385. Аналогичная тенденция наблюдается в отношении трисомии 21 и в других возрастных группах. Парадоксально, но общая частота хромосомной патологии, согласно полученным нами результатам пренатальной диагностики, в I и II триместрах практически не меняется. Если же рассматривать эту частоту в пределах возрастных групп, например, в группе беременных старше 39 лет, то результативность пренатального кариотипирования в I триместре (7,3%) действительно оказывается в 1,5 раза выше, чем во II (5,0%).

Рассматривая скрининг по возрасту в качестве классического примера скрининговой программы, в первую очередь необходимо определить границу, разделяющую беременных на группы высокого и низкого возрастного риска.

Известно, что экспоненциальный рост рождения детей с синдромом Дауна отмечается у женщин с 35-летнего возраста. Поэтому именно этот возраст повсеместно признан критическим («переломным») в плане риска синдрома Дауна у плода. Однако как пограничное значение (cut off в рамках скрининга) для разделения на группы высокого и низкого риска возраст беременных варьирует в разных странах от 34 до 40 лет. Политика пренатального скрининга по возрасту определяется уровнем финансирования всей службы пренатальной диагностики и предполагает, в основном, скрининг на синдром Дауна как наиболее социально значимой патологии. При этом необходимо помнить, что чувствительность скрининга (т. е. выявляемость патологии при избранном значении cut off) зависит от возрастного состава всех беременных в регионе, однако на возрастную категорию беременных старше 35 лет придется не более 30 % всех случаев синдрома Дауна. Напомним также, что в отличие от трисомии 21, имеющей экспоненциальную возрастную зависимость, частота трисомии 16, 13 и 18 растет линейно с возрастом матери, а такие геномные мутации как триплоидия, моносомия X, а также более редкие трисомии по хромосомам групп А, В и С вообще не являются возрастзависимыми. Очевидно, что сдвиг порога риска к концу репродуктивного возраста приведет к снижению уровня ложноположительных результатов, однако в целом не решит проблему профилактики хромосомной патологии.

Вопрос о влиянии возраста отца на возникновение геномных мутаций до сих пор окончательно не решен. Показано, что у пожилых мужчин повышается частота сперматозоидов со структурными аберрациями и дисомией хромосом 1, YY, XX и XY. Однако, если влияние возраста на нерасхождение хромосом в сперматогенезе и существует, то оно в 10-100 раз менее выражено, чем в оогенезе [210]. Поэтому возраст отца обычно не учитывается при определении показаний к кариотипированию плода.

Таким образом, скрининг на хромосомную патологию по возрасту является одним из типов пренатального скрининга. Его достоинство — простота и экономичность. Чувствительность скрининга прямо коррелирует с возрастом, избранным в качестве пограничного значения. При организации скрининга и выборе границы возрастного риска целесообразно учитывать демографическую ситуацию в конкретном регионе, а также детородный потенциал женщин различных возрастных групп, детальное представление о котором дают суммарный и повозрастные коэффициенты фертильности или рождаемости. При оценке эффективности и чувствительности скрининга по возрасту следует учитывать весь спектр выявленной пренатально хромосомной патологии, а не только случаи синдрома Дауна.