Субтотальная (тотальная) колэктомия

Показания: диффузный полипоз, осложненный неспе­цифический язвенный колит, осложненный распространен­ный дивертикулит, первично множественные злокачествен­ные опухоли ободочной кишкии др. Схема тотальной колэктомии с илеоректальным анастомозом и тонкоки-шечным резервуаром представлена на рис. 36, а, б.

Операция: срединная лапаротомия от мечевидного от­ростка до лобка.

После осмотра органов брюшной полости производят мобилизацию ободочной кишки, которую начинают с пра­вой или с левой половины, там, где более выражен патоло­гический процесс. При мобилизации правой половины сле­пую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри (см. рис. 12). Рассекают ножницами брюшину правого бокового канала от илеоцекального угла по наружному краю слепой и восходящей ободочной кишки до правого изгиба. Тупфером на зажиме тупо отделяют слепую и вос­ходящую ободочную кишку вместе с брыжейкой к сред­ней линии. На задней брюшной стенке виден мочеточник и часть 12-перстной кишки. Затем мобилизуют правый из­гиб и правую половину поперечной ободочной кишки. Для этого пересекают по частям между зажимами и перевя­зывают шелком печеночно-ободочную и желудочно-ободочную связки (рис. 37, а). Восходящую ободочную и сле­пую кишку отводят кнаружи. Между зажимами по частям пересекают брыжейку подвздошной кишки на протяжении 10—15 см от слепой кишки и перевязывают шелком. Раз­рез брыжейки продлевают кверху на заднюю париетальную брюшину вдоль внутреннего края восходящей ободочной кишки до корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Раздельно пересекают между зажимами и перевязывают шелком подвздошно-ободочную, правую ободочную и сред­нюю ободочную артерии и вены (рис. 37,6). Ушивают кетгутом дефект в брюшине правого бокового канала. На этом заканчивают мобилизацию правой половины тол­стой кишки.

Рис. 36. Субтотальная (тотальная) колэктомия (схема).

а -— границы субтотальной (тотальной) колэктомии; б — наложение илеоректального анастомоза с тонкокишечным резервуаром и разгрузочной илеостомой.

Мобилизацию левой половины ободочной кишки начи­нают от ректосигмоидного отдела (см. рис. 27). Для этого сигмовидную ободочную кишку отводят к средней линии. Рассекают ножницами брюшину левого бокового канала вдоль корня брыжейки сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки от наружного края ректо­сигмоидного отдела до левого изгиба. Тупфером тупо сме­щают край наружного листка брыжейки сигмовидной ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку с забрюшинной клетчаткой к средней линии. На дне раны обнажается нижний полюс почки и левый мочеточник. Трудным моментом является мобилизация левого из­гиба, так как его угол располагается высоко и часто срас­тается с передним краем ворот селезенки и ее нижним полюсом. В связи с этим для мобилизации левого из­гиба осторожно пересекают между зажимами указанные сращения и диафрагмально-ободочную связку и перевязы­вают их шелком. После этого левый изгиб свободно вы­водят в рану и мобилизуют вместе с левой половиной поперечной ободочной кишки путем пересечения и пере­вязки желудочно-ободочной связки (рис. 37,в) до места, где закончена мобилизация правой половины ободочной кишки. Затем сигмовидную ободочную кишку оттягивают кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины корня брыжейки от внутреннего края ректосигмоидного отдела, продлевая разрез кверху на брюшину задней брюшной стенки и брыжейку поперечной ободочной кишки. Между зажимами по частям пересекают и перевязывают шелком брыжейку, сигмовидные артерии и левую ободочную арте­рию у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии. При субтотальной колэктомии со­храняют верхнюю прямокишечную арте­рию и по возможности нижнюю сигмо­видную артерию в зависимости от уров­ня нижней границы резекции сигмовид­ной ободочной кишки.

При тотальной колэктомии пересека­ют между зажимами нижнюю брыжееч­ную артерию у места ее отхождения от аорты и вену с перевязкой их раздельно двумя шелковыми лигату­рами (рис. 37, г). На этом заканчивают мобилизацию всей ободочной кишки с терминальной частью подвздошной кишки.

Рис. 37. Субтотальная (то­тальная) колэктомия. Эта­пы операции.

а — мобилизация правой поло­вины ободочной кишки; 6 — пе­ресечение брыжейки подвздош­ной кишки, задней париетальной брюшины вдоль восходящей обо­дочной кишки и брыжейки попе­речной ободочной кишки с пере­вязкой сосудов и наложением зажимов на месте пересечения подвздошной кишки; в — моби­лизация левой половины ободоч­ной кишки; г — рассечение внут­реннего листка брюшины, бры­жейки сигмовидной ободочной кишки, задней париетальной брю­шины вдоль нисходящей ободоч­ной кишки до места пересечения брыжейки поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов;

д — пересечение сигмовидной ободочной кишки в ректосигмоидном отделе: 1 — средняя обо­дочная артерия; 2 — правая обо­дочная артерия; 3 — подвздошно-ободочная артерия; 4 — ниж­няя брыжеечная артерия.

Рис. 38. Наложение илеоректального анастомоза конец прямой кишки в бок подвздошной после колэктомии. Этапы операции. а— формирование задней стенки; б — сформированный анастомоз.

Ушивают кетгутом дефект брюшины левого бокового канала. Края желудочно-ободочной связки сшивают с краями оставшейся брыжейки поперечной ободочной кишки.

Между кишечными зажимами пересекают мобилизованную часть подвздошной кишки (см. рис. 37, б) и дистальный конец сигмовидной ободочной кишки (ректосигмоидный отдел) в пределах здоровых участков кишок рис.37, д). Удаляют всю мобилизованную ободочную кишку с терминальным отрезком подвздошной кишки.

Некоторые авторы при субтотальной (тотальной) резекции [Федоров В. Д., Никитин А. М., 1985 и др.) мобилизацию толстой кишки начинают с выделения левых отделов ободочной кишки. Для этого вначале рассекают париетальную брюшину левого бокового канала снизу вверх о левого изгиба. Затем мобилизуют левый изгиб и поперечную ободочную кишку.

При этом вначале пересекают левую треть желудочно-ободочной связки, отсекают большой сальник и пересекают между зажимами диафрагмально-ободочную и желудочно-ободочную связки. Далее мобилизуют правые отделы толстой кишки, начиная с выделения правого изгиба. Для этого пересекают печеночно-ободочную связку и рассекают париетальную брюшину по ходу правого бокового канала, мо­билизуя слепую кишку и терминальный отрезок подвздошной кишки.

Концы подвздошной и прямой кишки (или ректо-сигмоидного отдела) обрабатывают раствором антисептика и закрывают стерильными марлевыми салфетками. Опера­цию заканчивают наложением илеоректального анастомоза (рис. 38) или илеостомы в зависимости от изменений в оставшейся прямой кишке и общего состояния больного.

При язвенном проктите или полипах, требующих дальнейшего лечения, культю прямой кишки ушивают на­глухо непрерывным кетгутовым швом и одним — двумя рядами узловых шелковых швов. Конец подвздошной киш­ки выводят через отдельный разрез в правой подвздош­ной обһасти и формируют временную губовидную илеостому. Срединную рану зашивают послойно. При нормаль­ной прямой кишке или после устранения в ней патологиче­ских изменений (например, элекроэксцизия одиночных полипов) производят формирование илеоректального ана­стомоза (с ликвидацией илеостомы) в один или два этапа. Наложение илеоректального анастомоза по типу конец в бок или бок в бок, а также в виде перевернутой девятки не избавляет больного от частого жидкого стула. Мы разработали и успешно применяем с хорошими функциональными результатами способ формирования илеоректального анастомоза с тонкокишечным резервуа­ром из удвоенной петли подвздошной кишки с кольцом-жомом [Юхтин В. И., 1965]. Операцию выполняют одно-моментно с колэктомией при нормальной прямой кишке, или в два этапа при патологических изменениях в пря­мой кишке (после их ликвидации).