Психические нарушения при эндокринных заболеваниях 10 страница

нескольких ложек съеденной пищи аппетит исчезает и в некоторых случаях появляется отвращение к еде.

Одной из частых жалоб больных неврастенией является жалоба на головную боль. Обычно такие больные говорят, что голову сдавливает, сжимает, как обручем. Эти ощуще­ния усиливаются при волнении, при попытке продолжать работу, на чем-либо сосредоточиться. В ряде случаев голо­вная боль носит пульсирующий характер, пульсация сов­падает с шумом в ушах. Е. К. Краснушкин писал, что го­ловная боль, правильнее, ненормальное ощущение, появ­ляется как сигнал утомления при всякой умственной деятельности. У больных неврастенией головная боль при­нимает характер раннего вегетативного расстройства.

На следующем этапе развития неврастении появляются сенсомоторные расстройства: повышение чувствительно­сти к различным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Больные начинают жаловаться, что плохо переносят перепады температуры, им зябко в про­хладную погоду, жалуются, что при жаре у них повышенная потливость. Яркий свет их раздражает, возникают непри­ятные ощущения в глазах, головная боль. Шумы, которые раньше были безразличны, становятся неприятными, ме­шают уснуть, постель кажется слишком жесткой, белье грубым. У больных появляются ощущения шума в ушах, они “чувствуют работу сердца”, в животе “что-то перека­тывается”, “сжимается” и т. д. Эти ощущения вызывают у больного ипохондрическую настроенность, еще больше при­влекают внимание к работе внутренних органов, что в свою очередь создает условия для понижения порога ощущений и расширения ипохондрических жалоб.

Больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие точные движения, долго сохранять однообразную позу. Крайне мучительным становится ожидание. На это расстройство обратил внимание И. П. Павлов, объяснив это тем, что при неврастении страдает внутреннее торможение и поэтому именно ожидание для больных особенно мучи­тельно. Студенты, заболевающие неврастенией, часто от­мечают, что они не могут спокойно сидеть на лекции, вынуждены постоянно менять позу, не могут найти удобное положение, что не дает сосредоточиться и мешает окружа­ющим.

В дальнейшем присоединяются аффективные наруше­ния. Типичной становится “эмоциональная инконтиненция” (О. Бумке). Больные не владеют своими чувствами, они

невоздержаны по пустякам, по ничтожному поводу расстра­иваются до слез, у них возникают неадекватные реакции обиды, раздражения, но неожиданно они быстро успокаи­ваются. Самочувствие у больных крайне неустойчивое, под­вержено значительным колебаниям в зависимости от внеш­них причин. Однако настроение чаще пониженное, но не тоскливое, с недовольством собой и постоянной готовностью ответить реакцией обиды и раздражения.

По утрам самочувствие чаще бывает плохое, на людях “разгуливаются” и первое время чувствуют себя лучше, но с появлением утомления возвращаются симптомы болезни.

Если больной неврастенией продолжает выполнять (вер­нее, пытается) прежние обязанности, то, кроме усиления вегетативной, сенсомоторной и аффективной симптоматики, на первый план начинают выступать затруднения в интел­лектуальной деятельности, т. е. появляется идеаторный уро­вень неврастенических расстройств. Это выражается в жа­лобах на затруднение усвоения материала при обучении. Больные не могут сосредоточить внимание на более или менее непродолжительный срок. Включившись в работу, уже через несколько минут они ловят себя на мысли, что думают о другом, не могут воспроизвести прочитанное, затем нарушается память на отвлеченные понятия, номера телефонов, имена, даты и т. д.

При попытке заставить себя работать появляются не­приятные ощущения в голове, раздражительность, недо­вольство собой и окружающим, слабость, чувство разбито­сти. Испытывая недовольство своей непродуктивностью, больные неврастенией строят нереальные планы, пытаются наверстать упущенное, берутся сразу за несколько дел, но ни одно не могут довести до конца из-за отвлекаемое™ и появляющихся симптомов болезни. Неудачи, как правило, ухудшают самочувствие и настроение, убеждают в полной несостоятельности.

Общение с друзьями, веселые компании, которые раньше доставляли удовольствие, иногда на короткий срок захва­тывают больного, но все быстро начинает надоедать и раз­дражать, вызывает головную боль, приводит к конфликтам, так как здоровые люди не могут понять изменившееся состояние и поведение больного.

Больной неврастенией склонен к анализу своих ощуще­ний, которые, как указывалось ранее, не доходили до со­знания больного: шума в ушах, различных ощущений в области сердца, кишечника и т. д. Больной с тревогой при-

слушивается к этим ощущениям, мрачное настроение рож­дает мысли о серьезных и опасных болезнях, причем больной находит у себя все признаки этих заболеваний. В связи с неустойчивостью внимания мысли о болезнях часто меня­ются: то больной думает о раке желудка, то о сердечном заболевании, то еще о каком-либо страдании.

При длительном течении неврастении наблюдается рас­ширение симптоматики за счет присоединения других не­вротических расстройств. Этому обычно способствуют до­полнительные экзогенные вредности, соматические заболе­вания, отсутствие правильного лечения и др.

В ряде случаев под влиянием дополнительных экзогенных воздействий на основе уже существующей неврастении мо­жет возникнуть и закрепиться иная невротическая симпто­матика, например, истерические невротические реакции, что дало основание ряду авторов оценивать неврастению как пре-невротическое состояние, предшествующее другим неврозам.

Обычно выделяют два варианта неврастении: невроз ис­тощения, причиной которого являются непомерные, глав­ным образом интеллектуальные, нагрузки, и реактивную неврастению, обусловленную травмирующими ситуациями с предшествующими астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматической болезни, утомления и др.

Это деление носит условный характер, так как при неврозе истощения обычно имеется и реактивный компо­нент — тревога за успех исполнения работы в связи с ограниченными сроками, страх за качество работы, послед­ствия при невыполнении работы в указанное время и т. д. Это особенно выражено у студентов, которые в связи с переходом на другой факультет или в другой вуз вынуждены изучать больше дисциплин, сдавать дополнительное число зачетов и экзаменов в ограниченный период времени. При этом большую роль играет эмоциональный фактор — страх перед последствиями неудачи.

В отечественной литературе принято выделять г и π о-и гиперстеническую неврастению. Пра­вильнее рассматривать эти формы как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической формы неврастении ха­рактерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным ре­акциям, нарушение внимания и др. При гипостенической неврастении ведущими являются снижение трудоспособно­сти, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонли­вость, понижение интереса к окружающему, быстрая исто-

щаемость при любой деятельности. В процессе развития заболевания возможны переходы из гиперстенической фор­мы в гипостеническую.

Течение неврастении может стать неблагоприятным, за­тяжным с усложнением невротической симптоматики.

При катамнестическом обследовании отмечают благо­приятный исход неврастении. Так, по данным некоторых авторов, через 10—25 лет 49,6 % больных были здоровы, у 24,8% отмечалось стойкое улучшение.

28.2.1.2. Истерический невроз

Древнегреческие врачи возникновение у женщин истерии связывали с нарушениями функции матки. Истерический невроз (hysteria; от греч. hystera — матка) — это невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психи­ческими, соматическими и неврологическими расстройства­ми и характеризующийся большой внушаемостью и само­внушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. Этим объясняется многооб­разие и изменчивость истерических расстройств. “Исте­рия — это протей, который принимает бесконечное мно­жество различных видов; хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета” (Т. Сиденгам). Симптомы истерии обыч­но напоминают проявления самых различных болезней, поэтому Ж. М. Шарко назвал ее “великой симулянткой”.

Французские психиатры (П. Жанэ, Д. Дюпре и др.) выделяли основ­ные симптомы истерии: сужение сознания до возможности восприятия только узкого круга переживаний и отрыв идей и целых функций от личности и в связи с этим неспособность к синтезу; приписывали основную решающую роль особой истерической конституции.

Е. К. Краснушкин, опираясь на опыт мировой войны, писал, что для возникновения истерической реакции и истерического соматического рас­стройства часто не требуется истерической конституции, причины чаще лежат в биологических пластах психики.

Э. Крепелин считал, что для истерии характерно распространение эмоций на все области психических и соматических функций и превра­щение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных волнений. Так, по мнению Э. Крепе-лина, у каждого человека при сильном волнении могут исчезнуть голос, подкоситься ноги и т. д. У истерической личности в результате лабильности всей психической деятельности эти нарушения возникают легко и при ничтожных поводах закрепляются. Э. Крепелин оценивал эти особенности психической деятельности как приспособительные формы защиты.

К. Бонгеффером (1911) была предложена так называемая теория же­лания истерии, которая основывалась на том, что при истерических рас­стройствах всегда чувствовалось желание болезни, было что-то искусст­венное, утрированное, показное изображение страдания.

К истерическим расстройствам склонны лица с признака­ми психического инфантилизма с эмоциональной лабильно­стью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмо­циональных реакций, впечатлительностью и живостью. Ис­терические расстройства чаще наблюдаются у женщин.

При истерическом неврозе наблюдаются три основные группы симптомов: вегетативные, двигательные и сенсорные. Все они напоминают соматические и неврологические за­болевания.

Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмо­роков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокруже­нием, тошнотой, рвотой, в виде спазмов в желудке и т. д.

Двигательные расстройства обычно наблюдаются в ви­де гиперкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивание) и симптомов выпадения движений — акине­зии (парезы и параличи). Гиперкинезы носят характер ти­ков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей (который усиливается при фиксации внимания), блефаро-спазма, хореоформных движений и подергиваний, более организованных и стереотипных, чем при хорее. Истериче,-ские гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, они временно ослабевают или могут исчезнуть при пере­ключении внимания или под влиянием психотерапии.

Истерические параличи могут иметь харак­тер моно-, теми- и параплегии и напоминать в одних случаях центральные спастические, в других — вялые перифериче­ские параличи. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализа­ции очага в центральной нервной системе. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом. Не обнаруживаются и патологические рефлексы или изме­нения сухожильных рефлексов при истерических параличах. Атрофии мышц обычно незначительны, обусловлены без­действием.

Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чув­ствительности (анестезии, гипер- и гипестезии) и болевыми ощущениями в различных частях тела. Чаще всего наблю­даются нарушения чувствительности конечностей. Распре­деление этих нарушений часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это на­рушение, поэтому для больных истерией характерны ане­стезии в виде носков, чулок, перчаток, жилетки, пояса, половины лица и т. д.

Истерические алгии (боли) могут наблюдаться

в любой части тела (головные боли, боли в спине, суставах, конечностях, сердце, языке, в области живота). Имеются описания характерного для больных истерией вида живота (“шахматная доска”), деформированного рубцами после многочисленных лапаротомий. Подобные состояния описаны под названием синдрома Мюнхаузена. Больные с этими расстройствами кочуют из одной хирургической кли­ники в другую с единственной целью подвергнуться опера­тивному вмешательству. Каждый раз при поступлении в стационар они сообщают вымышленные сведения о своей жизни и истории заболевания. Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств: глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения (при этом больные видят окружающее как бы через трубу), истерическая скотома, амавроз.

При истерическом неврозе при воздействии острой пси­хической травмы могут возникать генерализованные судо­рожные движения, сопровождающиеся вегетативными рас­стройствами и нарушением или сужением сознания, которые приобретают картину истерического припадка. В отличие от эпилептического припадка в этих случаях сознание не утрачивается полностью и больной падает, не получая по­вреждений и сохраняя способность воспринимать и оцени­вать происходящее вокруг. В связи с этим чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем ο%дольше может продолжаться.

В связи с патоморфозом истерических расстройств в настоящее время редко можно наблюдать клиническую кар­тину развернутого истерического припадка.

Истерический припадок в современных про­явлениях истерического невроза чаще напоминает гиперто­нический криз, сердечный приступ или какой-либо другой вегетососудистый пароксизм, возникающий в связи с трав­мирующей ситуацией. В структуре истерических припадков часто наблюдается тотальный тремор — “трясучка всем телом” или подергивание частей тела, которые врачами общего профиля часто не оцениваются как проявления ис­терической симптоматики.

В патоморфозе истерических расстройств, несомненно, большую роль играют популярные лекции на медицинские темы, повышение общеобразовательного уровня населения, привлечение внимания к наиболее серьезным и опасным заболеваниям.

Вместо потери чувствительности по типу носков, пер-

чаток, жилеток и т. д., которые были описаны психиатрами ранее, сейчас наблюдаются онемение конечностей, ощуще­ние ползания мурашек, покалывание, чувство жара или холода в одной или обеих конечностях. Эти ощущения могут быть похожи на органические расстройства и затруд­няют своевременную диагностику.

Типичные параличи и парезы, астазия-абазия наблюда­ются редко. У больных преобладают слабость в руках и ногах, обычно возникающая при волнениях. Больные от­мечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг делается слабой, заплетается или появля­ются тяжесть, пошатывание при ходьбе. Эти расстройства содержат элемент демонстративности: когда за больным на­блюдают, они становятся наиболее отчетливыми.

Вместо мутизма (невозможности говорить) в настоящее время чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, труд­ности в произношении отдельных слов и т. д.

Затруднения в правильной оценке состояния обусловлены и тем, что после неоднократных бесед с врачом, особенно если последний допускал деонтологические ошибки, больной на­чинает отрицать психогенный характер расстройств.

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают исключительность своих страданий, говорят об “ужасных”, “непереносимых болях”, “сотрясаю­щем ознобе”, подчеркивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симптомов и т. д., с другой — они как бы безразличны по отношению к “парализованной конечности”, не тяготятся “слепотой” или мутизмом.

Аффективные нарушения характеризуются лабильно­стью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффективным реакциям со слезами, часто перехо­дящими в рыдания.

Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах ис­терическая невротическая симптоматика усиливается и по­степенно на первый план начинают выступать аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении — элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание, эгоцентрическая оценка себя и своего состояния.

У больных повышается чувствительность к внешним раз­дражителям, впечатлительность со склонностью к непос­редственному реагированию на происходящие события.

Психогенный характер вегетативно-соматических рас­стройств при истерическом неврозе дал основание оценивать их как конверсионные нарушения. О конверсии (от лат. conversio — обращая, направляя) говорят в тех случаях, когда под влиянием эмоциональных факторов возникают изменения физического самочувствия. Большинство психи­атров, кроме французских, ограничивают конверсию сим­птомами, проявляющимися в функциях, регулируемых и зависящих от воли человека.

Конверсионные симптомы делят на три группы: нару­шения двигательных актов, расстройства чувствительности и всех форм поведения и оценки окружающего. В отечест­венной литературе сравнительно редко используют термин “конверсия”. Чаще всего, оценивая вегетативно-соматиче­ские нарушения при неврозах, используют объяснение П. К. Анохина, который, ссылаясь на Ланге и критикуя термин “задержанные эмоции”, писал, что эмоцию, эмоци­ональный заряд, если он возник у человека, задержать невозможно — можно задержать только внешние проявле­ния эмоций, например мимику и др., в остальном он все равно разрешится, включая самые периферические аппара­ты, найдя выход по вегетативным путям, создавая вегета­тивно-соматические расстройства, характерные для неврозов.

28.2.1.3. Невроз навязчивых состояний

Невроз навязчивых состояний — общее название невро­зов, проявляющихся навязчивыми страхами, представлени­ями, воспоминаниями, сомнениями и т. д.

Болезнь обычно начинается с навязчивого страха — фо­бии. П. Жанэ (1903) выделил навязчивые состояния в само­стоятельное заболевание под названием “психастения”. В на­стоящее время этот термин используется для обозначения конституциональных психопатий. В нашей стране использу­ется термин немецких авторов “невроз навязчивости”.

При этом неврозе могут наблюдаться навязчивые страхи, обсессивные состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями и действиями (компульсивные расстройства). При длительном наблюдении за больными с этими расстройствами прослеживается определенная после­довательность появления симптомов невроза. На первых эта­пах возникают фобии, затем навязчивые компульсивные рас­стройства (типа контрастных влечений) и позднее — другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств.

При формировании фобий наблюдается характерная для всех неврозов последовательность в возникновении рас­стройств. На фоне возникших вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств появляется навязчивая мысль, т. е. включается идеаторный компонент и этим завершается формирование фобии.

В начале болезн'и фобии возникают по механизму ус­ловного рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения страха расширяются. Эта особенность дала основание Η. Μ. Асатиани (1967) выделить три стадии в развитии фобического этапа невроза навязчивых состояний. Для первой стадии характерно возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситу­ацией, например при поездке в метро, где возник страх. Во второй стадии фобии возникают уже при ожи­дании встречи с травмирующей ситуацией, т. е. при ожи­дании поездки в метро. И для третьей стадии ха­рактерно возникновение страха при одном только представ­лении о возможности этой ситуации.

Типичным для развития фобических расстройств явля­ется расширение ситуаций, вызывающих страх: вначале больной испытывает страх ездить в метро, затем в элект­ричке, травмае и т. д. Раширение ситуаций зависит от фабулы страха, но чаще всего бывают следующие мысли: “водитель не успеет открыть автоматически закрывающиеся двери”, “большое расстояние между станциями в метро, не успеют оказать помощь, если сделается плохо”. Часто боль­ные с ипохондрическими фобиями, чаще кардиофобиями, выбирают специальный маршрут, где по пути имеются ме­дицинские учреждения или аптеки, чтобы обезопасить себя на случай плохого состояния.

При неврозе навязчивых состояний фобии чаще моно-морфны. Среди фобий наблюдаются страхи пространства и положения — агорафобии, клаустрофобии, страх транспорта и др., наряду с этим бывает страх неспособности выполнения привычных функций, обусловленный тревожным ожидани­ем неудачи (невроз ожидания). Невроз ожидания может распространяться как на физиологические функции, так и на профессиональные действия. Возможны так называемые социофобии: страх публичных выступлений, страх покрас­неть, быть неловким или проявить замешательство в обще­стве и этим обратить на себя внимание. При этом у больных появляется внутренняя напряженность, скованность.

К навязчивым страхам обычно присоединяются различ-

ные защитные действия — ритуалы. На начальном этапе бо­лезни ритуалы носят характер прямой защиты (по Η. Μ. Аса­тиани), которая выражается в избегании травмирующей си­туации с последующим усложнением защитных действий. Например, мытье рук при страхе загрязнения, выбор марш­рута поездки при кардиофобиях или поездка только в сопро­вождении человека, который сможет оказать помощь, и т. д. Однако при фобическом неврозе ритуалы не носят символи­ческого характера, а всегда конкретны и обоснованны.

Обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам, и это является отличительной особен­ностью навязчивостей. Только на высоте страха, на короткий период может утрачиваться критическое отношение.

Так, больной с кардиофобией, оставшись один в квартире, подумал, что он один и никто ему не поможет, если будет плохо. Сразу же возникли сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, казалось, что сердце то бьется, то останавливается. Больной покрылся холодным потом, пальцы казались посиневшими, он решил, что умирает, выскочил на улицу полуодетым и в страхе пробежал около километра до поликлиники. Как только вступил на ее порог, страх исчез и появилось критическое отношение к случившемуся. Врачу с юмором говорил: “Думал, что инфаркт, а бежал с такой скоростью, не жалея сердца”.

Некоторые больные сами рассказывают о своих защитных действиях, а других врач должен уметь расспросить о них. Часто больные сами создают себе систему защитных ме­роприятий и успешно справляются со страхами.

Особое место в этом ряду занимает страх сойти с ума и потерять контроль над своим поведением. Это обычно появляется при усложнении навязчивостей и возникновении навязчивых контрастных влечений (желание сделать недоз­воленное, противоречащее установкам личности).

28.2.1.4. Депрессивный невроз (невротическая депрессия)

Невротическая депрессия — психогенно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настро­ения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и ипохон-дрически-сенестопатическими явлениями.

При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность ве­гетативно-соматических нарушений (этап соматических жалоб).

Невротическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном состоянии которых отмечаются прямолиней­ность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность.

Этим лицам свойственна аффективная насыщенность пере­живаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, дли­тельные, субъективно значимые, неразрешимые и в значи­тельной степени обусловленные преморбидными особенно­стями личности больных.

Выделяют два варианта ситуаций, приводящих к невро­тической депрессии: 1) “неудачна вся жизнь больного” (О. В. Кербиков); при этом во всех сферах деятельности больного складываются неблагоприятные взаимоотношения; 2) больной вынужден жить в ситуации эмоционального ли­шения, которое обусловлено длительной разлукой, отсутст­вием эмоционального контакта с близкими, взаимоотноше­ниями, которые надо скрывать, неудовлетворенностью жиз­нью, отсутствием эмоциональной отдушины в жизни и др.

Психотравмирующие ситуации существуют долго, отри­цательные эмоции, вызванные ими, подавляются больным. Однако отрицательные эмоции подавить невозможно. При подавлении эмоциональный разряд разрешается по вегета­тивным путям, и у больного возникают вегетативно-сома­тические расстройства (П. К. Анохин). Это и наблюдается на первом этапе невротической депрессии.

У больных появляются вегетодистонические расстройст­ва, колебания артериального давления, сердцебиения и го­ловокружения или дисфункции желудочно-кишечного трак­та. С жалобами на эти нарушения больные обычно обра­щаются к терапевтам, получают симптоматическое лечение. После этого этапа начинает нарастать пониженное настро­ение, которое сами больные редко связывают с травмиру­ющей ситуацией, а врачи склонны объяснять соматическим состоянием, так как у больного наблюдается стойкая гипотония и явления спастического колита.

Тоска обычно неглубокая, больные жалуются на грусть, утрату радости от житейских удач, снижение актив­ности. Речи о психогенной ситуации обычно не бывает. На “отсутствие осознания причин болезни” обращали внимание все специалисты, изучающие невротическую депрессию.

Почти у всех больных наблюдаются нарушения сна. Чаще отмечается затрудненное засыпание, больные не могут отрешиться от событий прошедшего дня или на­рушения носят характер невроза ожидания.

Более мучительными для больных бывают пробуждения среди ночи или в ранние утренние часы, которые сопро­вождаются чувством тревоги и сердцебиением, од-

нако “страха за сердце” и ипохондрической фиксации на неприятных ощущениях в сердце не возникает.

Ухудшение самочувствия в утренние ча-с ы считается типичным депрессивным расстройством. Од­нако у этих больных по утрам не отмечается усиления тоски или тревоги, чаще они испытывают слабость и раз­битость, как больные неврастенией.

Значительное число больных отмечают снижение актив­ности, но это касается установления контактов, выбора развлечений. У большинства наблюдается “бегство в ра­боту”, особенно если травмирующая ситуация носит се-мейно-сексуадьный характер. Только на работе такие боль­ные чувствуют себя здоровыми.

“Бегство в болезнь” встречается крайне редко, только на этапе перехода невротической депрессии в невротическое истерическое развитие личности.

Типичным для невротической депрессии является сим­птом, условно названный нами “надежда на светлое будущее” (Н. Д. Лакосина). Он характеризуется тем, что у больных нет тоскливой оценки будущего, их не беспокоит мысль о беспреспективности ситуации и состояния. Даже при явно неразрешимой ситуации они как бы не замечают и не учитывают ее при построении планов на будущее.

Течение депрессии волнообразное, при ее нарастании появляестя слезливость. Больные по любому поводу и без повода не могут удержать слезы. Именно слезливость часто приводит таких больных к врачам.

При длительном течении невротической депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности появ­ляется расстройство, условно названное нами “б о л т л и-в о с т ь”. Малоразговорчивые, склонные скрывать свои пе­реживания люди начинают рассказывать часто малознако­мым людям о своих душевных переживаниях, о неблаго­получии в семье и т. д. Возникшая “болтливость” была несвойственна им ранее и воспринимается ими как чуждая, как проявление болезни. Больные стараются с ней бороться, стыдятся непривычной словоохотливости. После приступа говорливости ругают себя за это, затем вновь не могут не “болтать”. Речь в эти периоды ускоренная, сами они вы­глядят оживленными. Невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств на невроти­ческом уровне.

Для структуры самого синдрома невротической депрессии характерны следующие особенности: отсутствие аффекта

тоски, проецируемого в будущее, и отражение психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место “бегство в работу”. Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отдифференцировать его от депрессивных состояний иного генеза.

28.2.2. Сравнительно-возрастные особенности неврозов

Депрессивный невроз возникает в позднем возрасте в связи со стойкой, трудноразрешимой травмиру­ющей ситуацией, выходящей за рамки проблем личности стареющего человека. Депрессивный невроз в позднем воз­расте обычно развивается медленно. Клиническая картина бывает аморфной, стертой, характеризуется синдромальной незавершенностью и более выраженной тревожностью и слезливостью. Сам субдепрессивный аффект часто сопро­вождается ворчливостью или апатией, ипохондрическими и астеническими жалобами.

В этом возрасте и в этом состоянии достаточно часто возникают суицидальные мысли, недифференцированные и без тенденции к реализации. Для этого невроза характерны диффузные ипохондрические опасения за свою жизнь и суицидальные мысли.

У лиц позднего возраста депрессивному неврозу сопутст­вуют близкие к сверхценным идеи ущемленности, невезения, непоправимости случившегося. Сравнительно редко наблю­дается тенденция обвинять окружающих в своих неудачах.

В инволюционном и старческом возрасте наблюдается возрастной исход депрессивного невроза — постепенное по­глощение его симптоматики нарастающими изменениями психики сосудисто-возрастного генеза.

Клиническая картина депрессивного невроза у детей раз­лична в разные возрастные периоды. У детей дошкольного возраста она атипична, так как из-за незрелости психики депрессивный аффект не может быть дифференцированным: у них преобладают вегетативные расстройства, тревога, страхи, нарушения поведения. Обычно нарушен сон, аппе­тит, уменьшена масса тела.