По специальности 060101 Лечебное дело. Больная Б., 25 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живота, больше справа, тошноту

Больная Б., 25 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живота, больше справа, тошноту.

Заболела остро 8 ч назад - появились боли внизу живота, рвота (1 раз), озноб, жидкий стул, температура тела повысилась до 37,6˚. Боли внизу живота постепенно нарастали, стали более выраженными в правой пахово-подвздошной области. Была вызвана машина «скорой помощи», и с подозрением на острый аднексит или острый аппендицит больная доставлена в стационар.

А н а м н е з: менструальная функция не нарушена. Последняя нормальная менструация началась 3 дня назад. Единственная бере-менность у больной закончилась артифициальным абортом 5 лет назад, послеоперационный период осложнился эндометритом, двухсторонним аднекситом, по поводу чего лечилась в стационаре в течение 2 нед. (получала антибиотики, сокращающие матку средства). Продолжала лечение амбулаторно (аутогемотерапия, внутривенные инъекции хлористого кальция, ФТЛ). Последний раз по поводу обострения эндометрита и аднексита лечилась 6 мес. назад. Страдает вторичным бесплодием.

Объективное обследование: при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетво-рительного наполнения. АД - 115/70 мм.рт.ст. Температура тела при поступлении в стационар 38,4˚. Тоны сердца - ясные, ритм правильный, ускоренный. ЧДД - 20 в минуту. В легких - везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются.

Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот правиль-ной формы, умеренно вздут, болезнен и напряжен в нижних отделах, больше справа, где определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Нижний отдел живота в дыхании не участвует. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. Печень у края реберной дуги, размеры ее по Курлову: 8 - 7 - 7 см. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах: Шейка матки цилиндрической формы, у наружного зева на задней и передней губах шейки матки видна псевдоэрозия ярко-красного цвета, не кровоточащая при дотрагивании. Из наружного зева отходят гнойно-кровянистые выделения. Бимануально: Смещение шейки матки в любом направлении умеренно болезненно. Матка болезненна при пальпации, мягковата, не увеличена, придатки с обеих сторон в спайках, также болезненны. По этой причине, а также из-за напряжения мышц передней брюшной стенки (больше справа) придатки трудно прощупать. Своды влагалища свободны.

Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено.

Срочно взяты кровь на анализ и мазки из цервикального канала.

Анализ крови: лейкоцитов - 12,3 x 10⁹ в 1 л (палочкоядерных - 10%), СОЭ - 19мм/ч.

Микроскопическое исследование: в мазках из цервикального канала лейкоцитов – 60 - 70 в поле зрения, эритроцитов - до 40 в поле зрения, микрофлора - скудная, кокковая.

Через 30 мин после поступления в отделение больная осмотрена хирургом, который констатировал у нее наличие пельвиоперитонита и не мог исключить острый аппендицит.

Учитывая расхождение диагнозов, было решено начать лечение и осуществлять совместное динамическое наблюдение больной хирургом и гинекологом.

Через 4 ч после начала лечения температура тела снизилась до 37,7˚.

Анализ крови: лейкоцитов - 9,6 x10⁹ в 1 л (палочкоядерных - 7%), СОЭ - 17 мм/ч.

Больная отмечает уменьшение болей внизу живота и сухости во рту. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 115/70 ммрт.ст. Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот умеренно вздут, слегка болезнен в нижних отделах. Стула не было. Мочеиспускание свободное, выделено 600 мл. светлой мочи. Из влагалища - гнойно-кровянистые выделения. Внутривенное введение растворов продолжили.

Через 6 ч. наблюдения диагноз «острый аппендицит» был отвергнут хирургом, и больная была переведена в гинекологическое отделение для дальнейшего лечения с диагнозом: обострение хронического метроэндометрита, двухстороннего аднексита (гонорейной этиологии?), пельвиоперитонит, вторичное бесплодие.

Больной проведена массивная противовоспалительная терапия в течение 7 дней, температура тела и картина крови нормали-зовались на 3-и сутки. Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. После гинекологического осмотра был поставлен диагноз: Остаточные явления хронического метроэндометрита, двухстороннего аднексита, слипчивый пельвиоперитонит, эрозия шейки матки, вторичное бесплодие.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Проанализируйте анамнез и историю болезни. Какие симптомы подтверждают предварительный диагноз? Какие вопросы следует задать больной?

3. Какой из дополнительных методов исследования мог бы помочь в уточнении диагноза?

4. Какое лечение и с какой целью должно быть назначено пациентке? Как вы относитесь к антибиотикотерапии на данном этапе ведения больной?

5. Как после проведенного лечения можно выявить гонорейную этиологию пельвиоперитонита?

6. Каковы критерии излеченности гонореи? Какое лечение и обследование показаны больной амбулаторно?

7. Аборты как медико-социальная проблема.

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

 

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета Проректор по учебной и воспитательной

профессор работе, профессор

_____________А.Х. Каде _________________И.И. Куценко

«____»________2010 г. «___»______________2010 г.

Ситуационная ЗАДАЧА № 115