Клиническая анатомия в анестезиологии и реаниматологии

 

Врач, специализирующийся по анестезиологии и реаниматологии, должен не только изучать практическую анестезиологию и реаниматологию, но и пополнять знания в области физиологии, патофизиологии, фармакологии, а также анатомии, знание которой необходимо при проведении анестезии и реанимации.

В настоящей главе приведены данные о нормальной и топографической анатомии, необходимые для анестезиолога-реаниматолога. Врач, знающий топографию важнейших анатомических областей, способен обеспечить правильную технику выполнения различных процедур, избежать излишней травматизации тканей, точно определить размеры интубационных трубок, катетеров и прочих инструментов в зависимости от пола, возраста и строения тела. Глава состоит из трех разделов, включающих наиболее важные сведения для анестезиологов и реаниматологов по анатомии дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Мы преднамеренно опустили некоторые детали в описании различных органов и отошли от традиционного изложения материала, при котором считалось обязательным написание терминов в латинской транскрипции.

Дыхательные пути и легкие. Система органов дыхания состоит из дыхательных воздухоносных путей и легких — органа, обеспечивающего газообмен между внешней и внутренней средой организма, Анатомически дыхательные пути состоят из носовой полости, гортани, трахеи и бронхов, Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ), изучающая медико-биологические данные человека, разделяет дыхательные пути на три отдела; 1) носоглотку (от ноздрей до надгортанника и гортани); 2) трахебронхиальный отдел, состоящий из трахеи и бронхиального дерева, включая концевые бронхиолы; 3) легочный отдел, состоящий из дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол |МКРЗ, 1977). Многие авторы предлагают различать верхние (полость носа, полость рта, глотка и гортань) и нижние (трахея, бронхи) дыхательные пути.

Полость носа (cavitas nasi) является начальной частью дыхательного аппарата. Она разделяется перегородкой носа на две почти симметричные части. Выдвижная передняя часть перегородки образуется преимущественно хрящами, задняя неподвижная часть — костными образованиями. Боковой хрящ носа и моет форму неправильного треугольника, принимает участие в образовании боковой стенки носа (рис. 5.1). Большой хрящ крыла вместе с одноименным хрящом противоположной стороны окружает с боков, спереди и изнутри вход в полость носа, т.е. образует ноздри. Три раковины (conchae masalis superior, media et inferior), расположенные на медиальной поверхности носовой полости, идут почти параллельно спереди назад, образуя верхний, средний и нижний носовые ходы (рис. 5.2). При назотрахеальной интубации следует пользоваться только нижними носовыми ходами, самыми большими и широкими из всех остальных. Направление движения трубки должно быть строго горизонтальным и соответствовать расположению этого хода. Размеры правого и левого носовых ходов могут быть различными. При возникновении препятствия движению трубки следует «перейти» на другую сторону. Для назотрахеальной интубации применяют длинные трубки, которые должны быть примерно на один номер меньше трубки для оротрахеальной интубации. При несоблюдении этих правил легко повредить хрящи носа, раковины и перегородку. В подслизистом слое полости носа проходит большое количество кровеносных и лимфатических сосудов. В области средней и нижней раковин имеется большая сеть мелких сосудов, образующих пещеристые сплетения, которые при интубации могут служить источником кровотечения. Кровоснабжение полости носа осуществляется ветвями аа. maxillaris, ophtalmica, facialis.

 

а б

 

Рис. 5.1. Хрящи носа.

а — вид спереди, б — вид сбоку 1 — боковой хрящ носа, 2 — хрящ перегородки носа, 3 — большой хрящ крыла

 

Рис. 5.2. Верхние дыхательные пути.

1 — верхняя носовая раковина, 2 — средняя носовая раковина, 3 — нижняя носовая раковина, 4 — верхний носовой ход, 5 — средний носовой ход, 6 — нижний носовой ход, 7 — глотка, 8 — надгортанник, 9 — складка преддверия гортани, 10— голосовая складка, 11 —трахея

 

У детей полость носа относительно уже, чем у взрослых. Слизистая оболочка носа тонкая, хорошо васкуляризированная, но в отличие от таковой у взрослых не имеет развитой пещеристой ткани, чем объясняется редкость носовых кровотечений у грудных детей.

Полость рта. При открывании рта видна ротовая полость (cavitas oris) с хорошо известными анатомическими образованиями. Анестезиолог видит ротовую полость в «перевернутом» изображении (рис. 5.3).

Верхней частью полости рта является небо (palatum), которое делится на переднюю и заднюю части, т.е. на твердое и мягкое небо. Костная основа твердого неба сформирована небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей. Мягкое небо образовано преимущественно мышцами. В нем различают переднюю горизонтальную часть, являющуюся продолжением твердого неба, и заднюю часть, направляющуюся косо назад и вниз и носящую название небной занавески, которая посредине вытянута в небольшой, конической формы небный язычок (uvula palatina). С каждой стороны небная занавеска переходит в две дужки. Одна из них (небно-язычная, arcus palatoglossus) направляется к корню языка, другая (небно-глоточная, arcus palatopharyngeus) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки. Между небными дужками, мягким небом и корнем языка находится пространство, через которое полость рта сообщается с полостью глотки. Оно называется перешейком зева (isthmus faucium). От задней поверхности небно-язычной дужки отходит тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis). Небные миндалины располагаются с каждой стороны между передней и задней небными дужками.

Язык (lingua) —мышечный орган, в котором различают две части: переднюю, свободную часть, или тело языка, и заднюю — корень языка. У детей язык относительно больше, чем у взрослых. Увеличение его (в частности, при ожоге) является причиной затруднений при интубации. Богатая сеть кровеносных и лимфатических сосудов под языком позволяет применять различные препараты сублингвально, в том числе в виде инъекций.

Глотка (pharynx) является частью верхних дыхательных путей и пищеварительной трубки. Простирается от основания черепа до уровня VI—VII шейного позвонка. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, различают три ее части: верхнюю (pars nasalis), среднюю (pars oralis) и нижнюю (pars laryngea). Прилежащая к основанию черепа верхняя стенка называется сводом (fornix pharyngis). Спереди в верхней части глотки в нее открываются две хоаны, соединяющие ее с полостью носа. Средняя часть глотки спереди сообщается с полостью рта через зев. Нижняя часть расположена позади гортани, от уровня входа в гортань до нижнего края перстневидного хряща гортани, на уровне которого она входит в пищевод. На боковой стенке глотки с каждой стороны находится воронкообразной формы глоточное отверстие слуховой трубы, соединяющее ее с полостью среднего уха. Эти отверстия находятся на уровне прикрепления заднего конца нижней носовой раковины. Наиболее частыми причинами нарушения проходимости верхней и средней частей глотки, имеющих прямое отношение к функции дыхания, являются воспалительные процессы, в частности заглоточный абсцесс.

Рис. 5.3. Полость рта

1 - язык, 2 — небный язычок, 3 — миндалины, 4 мягкое небо, 5 твердое небо, 6 -шов неба, 7 — небно-глоточная дуга, 8 — перешеек зева.

 

Рис. 5.4. Надгортанник

и вход в гортань.

1 надгортанник, 2 — перед няя (а) и задняя (б) части го носовой щели, 3 — межчерпало видная вырезка, 4 — рожковидный бугорок, 5 — голосовая связка, 6 — связка преддверия юртани, 7 — черпало-надгортанная дуга, 8 — глоточно-надгортанная складка, 9 — надгорганно-язычная боковая складка, 10 -надгортанно-язычная средняя складка.

 

Гортань (larynx). При приподнимании надгортанника виден вход в гортань (aditus laryngis), ограниченный спереди задней поверхностью надгортанника, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и по бокам — черпалонад-гортанными складками (рис. 5.4). Полость гортани (cavitas laryngis) у взрослых имеет форму песочных часов. Верхняя, расширенная часть называется преддверием гортани (vestibulum laringis). Средняя, наиболее суженная часть гор-гани представляет собой голосовой аппарат, ограниченный вверху парной преддверной (plica vestibularis), а внизу голосовой (plica vocalis) складками (рис. 5.5). Щель между преддверными складками называется щелью преддверия (rima vestibuli), а между голосовыми связками — голосовой щелью (пта glottidis). Углубление между преддверной и голосовой складками называется желудочком гортани (ventriculus laryngis). Голосовая щель — самая узкая часть полости гортани, поэтому голосовые связки могут быть легко травмированы при интубации. В голосовой щели следует различать передний, большой отдел, расположенный между самими связками (pars intermembranacea), и задний, меньший отдел, находящийся между голосовыми отростками черпзло-видных хрящей (pars intercartilaginea). Спереди голосовые связки прилежат к щитовидному хрящу. Голосовая складка содержит голосовую связку (lig. vocale) и голосовую мышцу (m. vocalis). Часть гортани, лежащая ниже голоовой щелц, называется подголосовой полостью (cavum infraglotticum). Постепенно суживаясь, она на уровне перстневидного хряща переходит в гортань. Гортань новорожденного короткая, имеет форму воронки. До 1 года она более округлая, чем в дальнейшем. Она расположена высоко, на три позвонка выше, чем у взрослого. Хрящи детской гортани в отличие от таковых у взрослых не оссифицированы. Детская гортань относительно широкая в области голосовых связок, но значительно сужена в нижней части, на уровне перстневидного хряща. Отек слизистой оболочки в этом месте у детей наиболее опасен, так как значительно уменьшает просвет дыхательных путей и может быть причиной их полной обструкции (в частности, при крупе). У взрослых наиболее частой причиной дыхательных расстройств является нарушение проходимости дыхательных путей на уровне голосовой щели, например в результате отека голосовых связок после травматичной интубации.

При глотании гортань смещается вверх и вниз, а при надавливании — кзади и в стороны. Основная функция гортани — защита от попадания в дыхательные пути инородных тел. Кроме того, гортань выполняет кашлевую, дыхательную и голосовую функции [Привес М.Г. и др., 1985; Тарроу А. Б., Эриксон Д. К., 1977].

Надгортанник (epiglottis) — эластический хрящ, выступающий над верхней вырезкой щитовидного хряща, Он имеет форму древесного листа, может быть тонким и длинным, коротким и толстым и не всегда виден при прямой ларингоскопии, особенно у лиц гиперстенического телосложения. Тугоподвиж-ность и неподвижность в шейном отделе позвоночника резко ограничивают возможности прямой ларингоскопии. Надгортанник как бы прикрывает вход в гортань со стороны глотки.

Щитовидный хрящ (cartilage thyroidea) имеет типичную форму: его верхний край выступает на передней поверхности шеи в виде угла. Этот хорошо прощупываемый через кожу участок хряща называется гортанным выступом. На верхнем и нижнем краях щитовидного хряща имеются вырезки. Вверху хрящ соединен связкой с подвижной подъязычной костью, а внизу — с перстневидным хрящом (рис. 5.6).

Рис. 5.5. Полость гортани

1 - надгортанник, 2 - складка преддверия, 3- желeдочек гортани, 4 - голосовая складка, 5 - подголосовая полость, 6 -трахея, 7 перстневидный хрящ, 8 — черпаловидный хрящ, 9 - преддверие гортани.

 

Рис. 5.6. Хрящи гортани

а - вид спереди, б — вид сбоку 1 — подъязычная кость, 2 — щитовидный хрящ, 3 — перстневидный хрящ, 4 иерстнещитовидная мембрана, 5 - трахея, 6 — надгортанник, 7 — место пункции перстнещитовидной мембраны.

 

Перстневидный хрящ (cartilago cncoidea) имеет форму перстня, суженная часть которого расположена кпереди, а расширенная кзади, Он расположен ниже щито&идного хряща и хорошо определяется при пальпации, Щитовидный и перстневидный хрящи спереди соединены между собой конусовидной мембраной (lig. cricothyroideum), которая является важным анатомическим ориентиром при операции крикотиреоидотомии или пункции этой мембраны. Мембрана находится близко под кожей, легко пальпируется, менее васкуляризо-вана, чем трахея. Ее средние размеры составляют 0,9 X 3 см. Крикотиреоидо-томию или пункцию мембраны производят только по экстренным показаниям, в случаях угрожающей асфиксии из-за частичной или полной обструкции дыхательных путей на уровне голосовой щели и выше нее, при невозможности интубации трахеи. При правильно проведенной крикотиреоидотомии повреждение щитовидной железы и сосудов шеи исключается. Методика крикотиреоидотомии заключается в поперечном рассечении кожи на протяжении около 1,5 см строго над мембраной, отслоении подкожной жировой клетчатки, поперечном рассечении самой мембраны и введении в отверстие трубки с внутренним диаметром не менее 4—5 мм. Данный диаметр трубки достаточен для спонтанного дыхания. Пункция крикотиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра с насаженным пластмассовым катетером не приводит к восстановлению адекватного спонтанного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеальную струйную вентиляцию легких путем подачи кислорода и сохранить жизнь больного на период, пока не будет завершена интубация. Рассечение и пункцию крикотиреоидной мембраны не рекомендуется применять у маленьких детей [Stauffer J L, 1986]

Черпаловидный хрящ (cartilafo arytenoidea) парный, имеет вид трехсторонней пирамиды. С черпаловидным хрящом соединяются мышцы гортани, к его голосовому отростку прикрепляются голосовая связка и голосовая мышца Сокращение перстнещитовидной и перстнечерпаловидной мышц приводит к ларингоспазму. При сокращении перстнещитовидной мышцы, пахо синейся на передней поверхности гортани, задняя часть перстневидного хряща отходит кзади. К задневерхней поверхности перстневидного хряща плотно примыкают два черпаловидных хряща. При отведении этих хрящей происходит замыкание связок. Латеральная перстнечерпаловидная мышца ротирует голосовой отросток черпаловидного хряща к средней линии, приводя к закрытию заднего отдела голосовой щели. Повреждение черпаловидного хряща может возникнуть в результате травмы его клинком ларингоскопа при интубации трахеи в момент приподнимания надгортанника вместе с голосовой щелью. Голосовые отростки черпаловидных хрящей могут быть повреждены при насильственной интубации трубкой большего размера.

Трахея и бронхи. Трахея — эластичная трубка, стенки которой состоят из хрящевых колец. Она является продолжением гортани и простирается до места деления на два главных бронха. У новорожденного емкость трахеи и бронхов является относительно большой по сравнению с размерами тела. Длина трахеи при рождении составляет 4 см, у взрослых — от 9 до 15 см. Ее поперечный диаметр несколько больше переднезаднего. У новорожденного поперечный диаметр трахеи равен 5 мм, а у взрослых — в среднем 15 мм (табл. 5.1).

 

Таблица 5.1. Размеры трахеи в постнатальный период [Scam-mon R. E., 1923]

Возраст	Длина трахеи, см	Диаметр просвета трахеи, мм
Переднезадний	Поперечный
0—1 мес	4,0	3,6	5,0
1—2 года	4,5	6,5	7,6
6—8 лет	5,7	9,2	10,0
Взрослый мужчина	12(9—15)	17,2(13—23)	14,7(12—18)

 

Трахея может несколько менять свою форму и превращаться в цилиндр при интубации. Вытянутая в цилиндр трахея у мужчин достигает диаметра 16— 23 мм, у женщин — 13—16 мм. У взрослого мужчины расстояние от резцов до голосовых связок составляет в среднем 13 см, от резцов до бифуркации трахеи — 26 см. Указанные расстояния варьируют, поэтому желательно в каждом случае примерять эндотрахеальную трубку. Для этого трубку размещают рядом с головой пациента, руководствуясь естественной кривизной и длиной трахеи. Кончик трубки должен располагаться на уровне яремной ямки, что соответствует середине длины трахеи. Следующими ориентирами являются угол нижней челюсти и угол рта. Измеренное расстояние от угла рта до яремной ямки соответствует расстоянию от резцов до середины трахеи. У взрослых трахея располагается на уровне Cvi — Tv, а бифуркация трахеи — на уровне остистого отростка tiv (табл. 5.2).

 

Таблица 5.2. Приблизительные размеры и длина эндотрахеальных трубок для лиц различного возраста [Тарроу А. Б, Эриксон Д., 1977]

Возраст	№ трубки	Длина трубки, см
Новорожденные
1 год
6 лет
10—12 лет	6—7
Взрослые	8—9—10

 

У новорожденных главные бронхи отходят от трахеи почти под одинаковым углом. У взрослых правый главный бронх отходит от трахеи более вертикально, чем левый, образуя угол около 25°. Левый главный бронх образует с трахеей угол около 45°. Длина правого главного бронха у взрослого составляет примерно 2,5 см, а диаметр — 1,8 см. Левый главный бронх уже и длиннее правого. Длина его 5 см, диаметр 1,6 см. Таким образом, частое проведение интубационной трубки в правый главный бронх объясняется анатомическим строением трахеобронхиального дерева.

Причинами затруднений при назотрахеальной и оротрахеальной интубации в связи с анатомическими особенностями могут быть обструкция носовых ходов, дефекты носовой перегородки, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, шатающиеся зубы, микрогнатия, переломы нижней челюсти, увеличенные миндалины, органические изменения надгортанника, эпиглоттит, круп, отек гортани, рак гортани, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит и переломы шейного отдела позвоночника, короткая («бычья») шея, рубцовые контрактуры шеи. Кроме того, интубация может оказаться крайне трудной при несоблюдении правил положения головы и шеи больного с точным выравниванием по средней линии анатомических структур, при проведении ее во внебольничных условиях, при окклюзии дыхательных путей кровью, рвотными массами или другим инородным телом. Вследствие подвижности гортани надавливание на нее пальцами может облегчить проведение интубации. При невозможности интубации или непроходимости верхних дыхательных путей может быть проведена пункция трахеи на уровне 1-го и 2-го колец трахеи. Иглу при этом направляют каудально в просвет трахеи под углом 45°. Транстрахеальная и трансларингеальная струйная высокочастотная вентиляция обеспечивает поддержание адекватного газообмена в течение 30 мин и более [Stauffer J. L., 1986].

При проведении трахеостомии следует помнить о возможности повреждения яремных вен и даже воздушной эмболии легочной артерии, трудно останавливаемом кровотечении из окружающих вен и артерий. Высокая трахеостома на уровне 1—2-го кольца трахеи нарушает функцию гортани.

Остовом трахеи и главных бронхов являются дугообразные хрящи, занимающие более ²/₃ окружности. Задние концы этих хрящей соединяются при помощи фиброзных связок, образующих заднюю поверхность трахеи и главных бронхов. Число хрящей трахеи 16—20, правого бронха — 6—8, левого — 9—12.

Трахеобронхиальное дерево, т.е. трахея и все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, имеет уникальное строение. Правый главный бронх дает три ветви, левый — две (соответственно долям легких). Вступая в вещество легкого, долевые бронхи отдают ряд более мелких, третичных бронхов, называемых сегментарными. Последние в свою очередь делятся на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков.

Согласно модели легких Е.R. Weibel (1963), подробно изучавшего строение одного легкого, существует 16 порядков деления бронхов. К сегментарным бронхам относятся бронхи 4—10-го порядка. Все последующие бронхи являются конечными бронхиолами. Поскольку в дальнейшем каждый бронх делится на два, после 16-го деления общее количество бронхов равно 65536. Е.R. Weibel указывает размеры бронха каждого порядка деления. Диаметр сегментарных бронхов равен 4,5—1,3 мм, а конечных бронхиол — 1—0,6 мм. Однако другие авторы указывают, что деление бронхов не носит столь регулярного характера и достигает 25 порядков [Horsfield K., Gumming G., 1968]. Диаметр конечных Оронхиол составляет 0,3—0,5 мм [Привес М.Г. и др., 1985]. В конечных бронхиолах нет хрящей и желез, но их стенка выстлана мерцательным эпителием. Раздваиваясь, конечные бронхиолы образуют несколько порядков дыхательных бронхиол, являющихся частью дыхательного аппарата легких.

Дыхательные бронхиолы имеют такой же диаметр, как и конечные, но отличаются тем, что не имеют мерцательного эпителия и на их стенках появляются альвеолы. Длина дыхательной бронхиолы колеблется от 1 до 0,5 мм. Большинство дыхательных бронхиол разветвляется на альвеолярные ходы, в которых вся стенка занята альвеолами. Альвеолярные ходы заканчиваются альвеолярными мешочками. Последние почти не отличаются по структуре от альвеолярных ходов, за исключением того, что завершаются конечными альвеолами и поэтому далее не разветвляются. Диаметр альвеолярных ходов и мешочков 150—400 мкм у детей и 200—600 мкм у взрослых. Длина альвеолярных ходов и мешочков приблизительно 0,7—1 мм. Поскольку практически невозможно разграничить дыхательные бронхиолы и альвеолярные ходы 2—3-го порядка, все бронхиолы и альвеолярные ходы этих трех порядков названы дыхательными воздухоносными путями [МКРЗ, 1977].

Вне легких стенка бронхов состоит из хрящевых полуколец. В сегментарных бронхах, бронхах 4-го и последующих порядков хрящи не имеют формы полуколец и распадаются на отдельные пластинки. Мышечные волокна расположены циркулярно по отношению к хрящам. У мест деления бронхов мышечные волокна могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх [Синельников Р.Д., 1973; Привес М.Г. и др., 1985].

Альвеолы представляют собой тонкостенные пузырьки — внешние карманы альвеолярных ходов, альвеолярных мешочков и дыхательных бронхиол. Стенки альвеол окутаны густой сетью капилляров, обеспечивающих газообмен. Диаметр альвеолы у взрослых равен 200—300 мкм, у новорожденных— 150 мкм. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами, происходящие от одной конечной бронхиолы, образуют анатомо-функциональную единицу легкого, называемую первичной легочной долькой.

Легкие (pulmones) — орган, окруженный плевральными мешками, занимает большую часть грудной полости. Каждое легкое (правое и левое) имеет форму усеченного конуса. Верхушка его (apex pulmonis) выступает на 3—4 см выше I ребра или на 2—3 см выше ключицы спереди, сзади доходит до уровня VII шейного позвонка. Основание легкого (basis pulmonis) покоится на диафрагме. Правое легкое несколько больше, короче и шире левого. Правый купол диафрагмы стоит выше левого. Легкие состоят из долей: правое — из трех, левое — из двух. Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и левом легких различают по 10 сегментов. Полное расправление легких у новорожденных происходит в течение нескольких дней или недель. Анатомический объем легких — это общий объем легких, включая воздух, ткани и кровь. Он делится на две части — паренхиматозную и непаренхиматозную.

Е.R. Weibel (1963) предложил называть паренхимой легкого «дыхательную часть, содержащую альвеолы, альвеолярные капилляры, альвеолярные ходы, мешочки и нежную ткань, принимающую участие в формировании межальвеолярных перегородок». Непаренхиматозная часть состоит из проводящих воздушных путей, проводящих кровеносных сосудов, междолевых перегородок, перибронхиальных и периваскулярных пространств и плевры. Поданным МКРЗ, паренхимой называют легочную ткань с кровью легочных капилляров, бронхиальным деревом и связанными с ним лимфатическими узлами.

По выполняемым функциям легкие можно разделить на две основные части — проводящую (т.е. бронхиальное дерево), обеспечивающую подачу воздуха в альвеолы и выведение его наружу, и дыхательную (дыхательные бронхиолы, альвеолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки), где происходит газообмен между воздухом и кровью [МКРЗ, 1977]. Общее количество ацинусов в легких достигает 30 000, а альвеол — сотни миллионов, Дыхательная альвеолярная поверхность легких взрослого человека составляет приблизительно 90 м², уменьшается при выдохе и увеличивается при вдохе и дыхании с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Альвеолокапиллярная мембрана состоит из нескольких слокв: альвеолярных клеток, базальной мембраны, капиллярной базальной мембраны и эндотелиальных клеток капилляра. Ее толщина равна примерно 0,36—2,5 мкм.

 

 

Рис. 5.7. Варианты расположения подкожных вен верхней конечности (а—в).

1 — медиальная подкожная вена руки, 2 — латеральная подкожная вена руки, 3 — промежуточная вена

 

Пространство между плевральными мешками называется средостением. Оно делится условной плоскостью на переднее и заднее средостение. В переднем средостении находятся вилочковая железа, сердце с околосердечной сумкой, крупные сосуды сердца, диафрагмальные нервы и сосуды. В заднем средостении располагаются трахея, пищевод, аорта, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические чревные нервы и грудной лимфатический проток [Синельников Р.Д., 1973].

Сосуды и сердце. Обязательным условием современной многокомпонентной анестезии и реанимации является внутривенное введение быстродействующих лекарственных веществ и инфузионных растворов. Анестезиологи-реаниматологи в своей практике широко используют как периферические, так и центральные вены. Наиболее распространенной методикой при анестезии является пункция или катетеризация поверхностных вен верхней конечности.

Поверхностные вены развиты сильнее на тыле кисты, чем на ладонной поверхности. Наибольшее значение имеет система медиальной и латеральной подкожных вен руки. Обе указанные вены начинаются от венозных сплетений кисти и сообщаются между собой. Медиальная подкожная вена проходит по внутренней поверхности верхней конечности, а латеральная — по наружной. Могут наблюдаться различные варианты их анатомического расположения (рис. 5.7).

Рис. 5.8. Начало подкожных вен верхней конечности

1 — медиальная подкожная вена руки, 2 – латеральная подкожная вена руки.

 

Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) является непосредственным продолжением IV тыльной пястной вены (рис. 5.8). Начавшись на тыле кисти, она направляется вверх по тыльной поверхности предплечья, затем постепенно переходит на его ладонную поверхность, по медиальному краю которого достигает локтевого сгиба. Нередко на предплечье медиальная подкожная вена представлена в виде двух ветвей. В локтевом сгибе вена принимает промежуточную вену локтя. Увеличившись в калибре, медиальная подкожная вена проходит вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча примерно до середины верхней части плеча (рис. 5.9), где проникает под фасцию плеча. Далее вена продолжается вдоль медиального края плечевой артерии и, достигнув подмышечной области, становится подмышечной веной. В отличие от латеральной подкожной вены руки медиальная не имеет резких изгибов клапанов и поэтому может быть использована для установки центрального венозного катетера [Роузен М. и др., 1986].

Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) является непосредственным продолжением I тыльной пястной вены (рис. 5.10), которая, перейдя на предплечье, становится латеральной подкожной веной руки. Направляясь вверх, она огибает лучезапястный сустав и следует сначала по латеральной части предплечья. На границе нижней и средней трети предплечья она переходит на его переднюю (ладонную) поверхность, достигая локтевого сгиба. Здесь эта вена соединяется с медиальной подкожной веной руки через промежуточную вену локтя (см. рис. 5.10). Затем вена переходит на плечо и вдоль латеральной поверхности двуглавой мышцы плеча направляется вверх к нижней границе большой грудной мышцы. Здесь она круто поворачивает вглубь, прободает ключично-грудинную фасцию, проходит снизу от ключицы и впадает в подмышечную вену, образуя в этом месте почти прямой угол, что является препятствием к введению центрального венозного катетера. Также могут быть анатомические варианты. Латеральная подкожная вена руки может впадать не в подмышечную, а в наружную яремную вену или делиться на вены меньшего диаметра. Одна из вен может впадать в наружную яремную, а другая в подмышечную вену. Около места впадения, как правило, имеются клапаны, затрудняющие проведение катетера.

Промежуточная вена локтя (v. intermedia cubiti) начинается от латеральной подкожной вены руки в верхней трети предплечья, направляется снизу вверх и медиально, косо пересекает локтевую ямку и над локтевым сгибом впадают в медияльную подкожную вену руки. Иногда промежуточная вена локтя имеет не один, а два или три ствола. В нее впадают подкожные вены передней поверхности предплечья, иногда непостоянно встречающаяся срединная вена предплечья (см. рис. 5.10).

Рис. 5.9. Система поверхностных вен верхней конечности

1 — медиальная подкожная вена руки, 2 — латеральная подкож ная вена руки, 3 — промежуточная вена локтя, 4 — подмышечная вена, 5 — подключичная вена, 6 — внутренняя яремная вена, 7 — плечеголовная вена.

 

Подмышечная вена (v. axillaris) располагается в подмышечной области кпереди от одноименной артерии. От нижнего края малой грудной мышцы она поднимается вверх до верхней части подмышечной области и на уровне нижней границы I ребра переходит в подключичную вену. В этой же области в нее впадает латеральная подкожная вена. Подмышечная вена является главным коллектором венозной крови от глубоких и поверхностных вен руки Для пункции подмышечной вены наиболее удобна ее дистальная, поверхностно расположенная часть.

Рис. 5.10. Начало латеральной подкожной вены руки.

1 — дорсальная пястная вена, 2 — латеральная подкожная вена руки.

 

Подключичная вена (v. subclavia) является непосредственным продолжением подмышечной вены. Она начинается на нижней поверхности I ребра, располагается на его передней поверхности и, переходя на верхний край ребра, отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди (рис. 5.11). Располагаясь в предлестничном пространстве (spatium antescalenum) впереди прикрепления передней лестничной мышцы к I ребру, подключичная вена входит в грудную полость, где позади грудиноключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной, образуя с ней плечеголовную вену (v. brachiocephalica). Место слияния подключичной вены с внутренней яремной носит название левого или правого венозного угла. На всем протяжении подключичная вена спереди прикрыта ключицей. В ней не бывает ни клапанов, ни склеротических изменений. Направление ее напоминает дугу, наивысшая часть которой расположена на середине ключицы, где вена поднимается до ее верхней границы.

На всем протяжении вену сопровождает подключичная артерия. Латеральная ее часть расположена кзади и кверху от вены. Артерия и вена вместе пересекают верхнюю границу I ребра. Медиальная часть артерии лежит кзади от подключичной вены и отделена от нее волокнами передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы. Врач, производящий катетеризацию поключичной вены, должен помнить об опасности ранения не только купола плевры, но и грудного протока, идущего слева над верхушкой легкого и впадающего в левый венозный угол. Сзади подключичной вены расположен диафрагмальный нерв, пересекающий вену в вертикальном направлении.

Подключичная вена имеет большой диаметр (15—25 мм у взрослых) и легко пунктируется из надключичного или подключичного доступа. Большинство врачей отдают предпочтение катетеризации подключичной вены из подключичного доступа. При подключичном доступе лучше используются анатомические ориентиры, поэтому он зарекомендовал себя как наиболее безопасный. Поскольку эта вена не спадается при пункции и во время вдоха в ней создается отрицательное давление, обязательным условием является профилактика воздушной эмболии.

 

Рис. 5.11. Топография магистральных кровеносных сосудов подключичной области и шеи.

1 верхняя полая вена, 2 — правая плечеголовная вена, 3 — левая племеголовная вена, 4 подключичная вена, 5 — подключичная артерия, 6—передняя лестничная мышца, 7 — внутренняя яремная вена, И общая сонная артерия, 9 наружная яремная вена, 10 — грудиноключично-сосцевидная мышца

 

Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) — крупная вена, которая, как и подключичная, может быть использована для введения короткого или центрального венозного катетера. Ветви ее делятся на внутричерепные и внечерепные. Начавшись в яремном отверстии черепа, в котором она имеет расширение, внутренняя яремная вена спускается вниз и позади грудиноключичного сочленения сливается с подключичной веной, образуя плечеголовную вену. У места расположения клапана, на 1 см выше ключицы, эта вена, как и в начальном отделе, образует расширение.

На шее внутренняя яремная вена располагается вместе с сонной артерией и блуждающим нервом в одном соединительнотканном влагалище, вначале позади, а затем латерально и несколько кпереди от внутренней сонной артерии. Далее вниз вена идет латерально от общей сонной артерии. Блуждающий нерв находится между ними и кзади. Весь сосудисто-нервный пучок располагается на глубоких мышцах шеи. На своем пути в области шеи внутренняя яремная иона прикрыта грудиноключично-сосцевидной мышцей. Нижняя часть вены расположена между ножками грудинной и ключичной головок этой мышцы и прижата фасцией к задней поверхности мышцы. Позади вены у основания шеи находятся подключичная артерия с ее ветвями, диафрагмальный и блуждающий нервы, купол плевры. В левый венозный угол впадает грудной, а в пра-₄ вый — лимфатический (правый грудной) проток. Вена обладает способностью к значительному изменению своего внутреннего объема в зависимости от притока крови. Обе плечеголовные вены образуют верхнюю полую вену.

Катетеризация внутренней яремной вены находит все большее распространение. Ее можно применять после неудачной попытки катетеризации подключичной вены. Частота и тяжесть осложнений при этом способе меньше, чем при подключичном доступе. Анатомические ориентиры не всегда различимы. У тучных больных с короткой шеей может быть не видна грудиноключично-сосцевидная мышца. В этом случае рекомендуется пальпация других, более различимых образований — щитовидного хряща, сонной артерии [Роузен М. и др., 1986].

Наружная яремная вена (v. jugularis externa) имеет значительно меньший диаметр, чем внутренняя, и ее канюляция производится относительно редко. Вена может быть использована для введения катетера как у взрослых, так и детей, поскольку ввиду ее поверхностного расположения риск травматических осложнений меньше, чем при пункции глубоких вен шеи.

Начавшись позади ушной раковины, из области заднечелюстной ямки, наружная яремная вена спускается, покрытая подкожной мышцей шеи (m platysma), пересекая наискось снаружи грудиноключично-сосцевидную мышцу. Достигнув ее заднего края, эта вена в подключичной области впадает в подключичную вену нередко общим стволом с передней яремной веной. Имеет непостоянную величину и клапаны перед ее слиянием с подключичной веной.

Бедренная вена (v femorahs) —основная вена, через которую осуществляется отток из глубоких и поверхностных вен нижней конечности (рис. 5.12) В бедренном треугольнике бедренная вена расположена медиальнее бедренной артерии и в.таком положении проходит под паховой связкой, где переходит в подвздошную вену Бедренный канал расположен медиальнее вены. Большая подкожная вена ноги (v saphena magna) впадает в бедренную вену спереди, ниже паховой связки. Латеральнее бедренной артерии в бедренном треугольнике расположен бедренный нерв. Бедренная вена прикрыта поверхностной и глубокой фасцией бедра. В этих слоях расположены поверхностные ветви бедренной артерии и верхняя часть большой подкожной вены ноги, лимфатические узлы и различные поверхностные нервы. Катетеризация и даже пункция бедренной вены нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями (тромбоз бедренной и подвздошной вен, тромбофлебит, эмболия легочной артерии) [Роузен М. и др., 1986].

 

Рис. 5.12. Топографическое соотношение сосудов и нервов в бедренном треугольнике.

1 — паховая связка, 2 — бедренная артерия, 3 — бедренная вена, 4 — тонкая мышца, 5 — портняжная мышца, 6 — бедренный нерв

 

Количество осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией бедренной артерии, также велико. К факторам риска относят общие заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз), локальные невыявленные заболевания (аневризма, атеросклеротические бляшки) и применение антикоагулянтов Бедренную артерию следует пунктировать только в крайних случаях. Наиболее безопасна пункция лучевой артерии (рис. 5.13).

 

Рис. 5.13. Артерии предплечья и кисти

а — ладонная поверхность, б — тыльная поверхность. Кружком обозначено место пункции лучевой артерии.

 

Сердце (cor) — мышечный полый орган, имеющий форму усеченного конуса. Состоит из четырех камер: правого и левого предсердий, правого и левого желудочков. Венозная кровь поступает в правое предсердие из верхней и нижней полых вен, а затем через правое предсердно-желудочковое отверстие (трехстворчатый клапан) в правый желудочек. Через клапан легочной артерии кровь попадает в легочный ствол, откуда по легочным артериям направляется в правое и левое легкое. Пройдя капиллярную сеть легких, кровь насыщается кислородом и становится артериальной. По четырем легочным венам она направляется в левое предсердие. Через левое предсердно-желудочковое отверстие (митральный клапан) кровь поступает в левый желудочек, через отверстие аорты (аортальные клапаны) идет в аорту и разносится по всему телу Отдав тканям кислород и приняв из них углекислоту, кровь становится венозной. Капилляры вновь соединяются между собой, образуя вены, которые собираются в два крупных ствола — верхнюю и нижнюю полые вены. Этот замкнутый круг носит название общего круга кровообращения, в котором различают малый (от правого желудочка до левого предсердия) и большой (от левого желудочка до правого предсердия) [Синельников Р.Д., 1973].

Рис. 5.14. Проекция сердца, его клапанов и магистральных сосудов на переднюю грудную стенку.

 

Правая часть сердца лежит в основном в передней части тела, левая — в задней. Вертикальная ось сердца наклонена под углом 40° к горизонтальной плоскости в положении стоя, так что предсердие находится больше сзади, чем над желудочком [МКРЗ, 1977].

Сердце расположено в основном за грудиной (рис. 5.14). Границей его верхушки является точка, расположенная в пятом межреберье, на 1,5—2 см внутри от левой срединно-ключичной линии. Нижняя граница сердца расположена на уровне нижнего края тела грудины. Игла, введенная перпендикулярно к поверхности тела в четвертое межреберье на 1—2 см слева от грудины, проникает через все слои сердца (перикард, эпикард, миокард и эндокард), минуя коронарные сосуды, и попадает в полость левого желудочка.

Тоны митрального клапана выслушиваются над верхушкой сердца, а аортального (в силу лучшей проводимости) — справа от грудины во втором межреберье. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются на уровне V-VI реберного хряща справа от грудины. Тоны клапанов легочного ствола выслушиваются во втором межреберном промежутке слева от края грудины.

При проведении непрямого массажа сердца следует учитывать анатомические особенности строения грудной клетки, от которых зависит успех реанимации. Наиболее смещаема нижняя треть грудины, соответствующая проекции желудочков сердца. При надавливании на грудину последняя смещается к позвоночнику, а сердце сжимается между позвоночником и грудиной. При этом правый желудочек сердца прижимается в основном к грудине, а левый — к позвоночнику. В результате механического сдавления полостей желудочков происходит их опорожнение в аорту и легочную артерию. При отпускании рук грудина и сердце возвращаются в прежнее положение, что обеспечивает приток свежей крови в полости сердца.

У детей и молодых людей смещаемость грудины очень велика, в то время как у пожилых людей она может быть резко ограничена. При деформациях грудины сердце не может быть эффективно прижато к грудным позвонкам. Если сердце смещено со своего анатомического срединного положения между грудиной и позвонками, то непрямой массаж его противопоказан. Деформации позвоночника (лордоз, кифоз и сколиоз) также могут быть помехой к проведению непрямого массажа сердца. У больных с эмфизематозной и бочкообразной грудной клеткой потеря его эластичности служит противопоказанием к непрямому массажу сердца. В таких случаях показан прямой массаж [Стивенсон X. Е., 1980].

Для проведения прямого массажа сердца выполняют торакотомию в пятом межреберье (рис. 5.15). Пальцы левой руки размещают на задней стенке желудочков. Ладонью следует охватить верхушку левого желудочка. Большой палец левой руки следует расположить на передней стенке левого желудочка, указательный и средний пальцы правой руки — поперек задней стенки восходящей аорты, приблизительно на 7 см выше аортальных клапанов, а большой палец правой руки — на передней стенке аорты. Последовательная вентрикулярно-аортальная компрессия вызывает большее увеличение кровотока в коронарном синусе и мозговой перфузии по сравнению с применением обычных методов реанимации [Стивенсон X. Е., 1980].

Уровень правого предсердия, необходимый для измерения центрального венозного давления (ЦВД), соответствует точке, находящейся на ³/₅ сагиттального диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой расположен больной [Шустер X. П. и др., 1981].

В полостях сердца у мужчин содержится примерно 500 мл крови, у женщин — 350 мл. У мужчин примерно 1000 мл крови находится в артериальной системе, 3200 мл в венозной и 500 мл в легочной [МКРЗ, 1977].

Нервная система. Наркоз — это выключение сознания, т е. воздействие наркотического вещества на кору больших полушарий головного мозга и другие структурные образования его. Однако утрата сознания может быть также результатом патологических состояний и обязательной фазой умирания от любой причины. Блокада периферических нервов достигается с помощью воздействия блокирующего вещества на какой-либо отдел периферической нервной системы. Знание основных структурных подразделений нервной системы является важной частью подготовки врача анестезиолога и реаниматолога.

Различают центральную, периферическую и вегетативную (автономную) нервную систему.

ЦНС представляет собой единую структуру, которая делится на две части — головной и спинной мозг. Мозг окружен тремя мозговыми оболочками — твердой, паутинной и мягкой. Он состоит из многих миллионов нейронов, образующих проводящие пути и окруженных нейроглией. В ЦНС различают два типа ткани — серое и белое вещество Серое вещество состжг в основном из самих нервных клеток, белое — из их волокон. В головном мозге серое вещество лежит на поверхности и называется корой, а белое вещество находится внутри. В спинном мозге серое и белое вещество расположено в обратном порядке [МКРЗ, 1977].

 

Рис. 5.15. Доступ для прямого массажа сердца. Стрелкой указана область торакотомии в пятом межреберье слева.

 

Головной мозг (encephalon) состоит из большого мозга, мозжечка и ствола с оболочками. Большой мозг занимает основную часть черепной полости. Он делится на правое и левое полушария глубокой срединной продольной бороздой. Мозжечок расположен между полушариями мозга и мозговым стволом, позади и снизу от него. Мозговой ствол состоит из промежуточного мозга, среднего мозга, моста и продолговатого мозга.

Твердая оболочка — плотная белесоватая соединительнотканная оболочка, лежащая снаружи от остальных оболочек. Наружная ее поверхность прилежит непосредственно к черепным костям, для которых твердая оболочка является надкостницей. В этом заключается ее отличие от такой же оболочки спинного мозга [Привес М.Г. и др., 1985]. Кроме артерий и вен, твердая оболочка содержит ряд вместилищ, собирающих кровь из мозга (синусы твердой оболочки). Главным путем оттока крови из синусов служат внутренние яремные вены.

Паутинная оболочка, как и в спинном мозге, отделяется от твердой оболочки капиллярной щелью, называемой субдуральным пространством, заполненным небольшим количеством жидкости.

Мягкая оболочка тесно прилегает к мозгу, содержит кровеносные сосуды и сосудистые сплетения. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство. Цереброспинальная жидкость, наполняющая подпаутинные пространства головного и спинного мозга и мозговые желудочки, является внутренней средой, необходимой для нормального функционирования центральных органов нервной системы. Эти пространства замкнутые; отток жидкости из них происходит путем фильтрации в венозную и отчасти в лимфатическую системы [Привес М.Г. и др., 1985].

Головной мозг родившегося ребенка составляет 12% массы тела, что относительно больше, чем у взрослого. Нервная система новорожденного наименее развита из всех его органов и систем. Дифференцировка нейронов происходит в основном до 3 лет и заканчивается к 3—7 годам. Анатомическая и структурная незрелость нервной системы ребенка обусловливает ряд функциональных особенностей, который необходимо учитывать анестезиологу. В отличие от взрослых у детей раннего возраста кора не оказывает регулирующего влияния на нижележащие отделы ЦНС, большинство рефлексов реализуется через подкорковые образования. Ответная реакция может быть стереотипичной, иногда бурной диффузной, что может привести к генерализованным судорогам [Михельсон В.А. и др., 1980].

Спинной мозг (medulla spinalis) — это продолговатая, почти цилиндрическая структура ЦНС, расположенная внутри центрального канала спинного мозга. Он соединяется с продолговатым мозгом, который является частью ствола головного мозга [МКРЗ, 1977].

У новорожденных спинной мозг простирается до III поясничного позвонка, у взрослых оканчивается у нижнего края I поясничного позвонка. Возникающее в процессе развития организма несоответствие длины спинного мозга размерам позвоночника приводит к нарастающему сверху вниз несоответствию отхождения нервных корешков уровню иннервируемых ими сегментов.

Твердая мозговая оболочка покрывает циркулярно спинной мозг на всем его протяжении от большого затылочного отверстия до II крестцового сегмента. Она окутывает и корешки спинного мозга, постепенно истончаясь, заканчивается на их пути через эпидуральное пространство в боковые межпозвоночные отверстия. Паутинная оболочка довольно плотно прилегает к твердой мозговой оболочке. Мягкая оболочка покрывает непосредственно спинной мозг. Общее количество цереброспинальной жидкости у взрослого составляет 130—150 мл, но в центральном канале спинного мозга 20—30 мл [Тарроу А.Б., Эриксон Д.К., 1977].

Спинной мозг в субарахноидальном пространстве фиксирован отходящими от него корешками, а также связками и тяжами, пересекающими это пространство в различных плоскостях. Наиболее постоянными являются три связки: две боковых и одна продольная. Боковые связки, расположенные во фронтальной плоскости, тянутся на всем протяжении спинного мозга. Основанием их служит мягкая мозговая оболочка. Наружный их край в отличие от внутреннего не является непрерывным: он в виде зубцов прикрепляется к паутинной оболочке. Ниже конуса спинного мозга корешки в составе конского хвоста тянутся внутри субарахноидального пространства в направлении соответствующих межпозвоночных отверстий. Длина этого пути для проходящих здесь корешков различна: нижележащие корешки идут вниз дальше, чем вышележащие. В результате общее направление нервных волокон в конском хвосте оказывается веерообразным. Эта часть субарахноидального пространства является местом скопления наибольшего количества цереброспинальной жидкости, в связи с чем в аспекте спинномозговой анестезии представляет наибольший интерес.

Ретикулярная формация (formatio reticularis) расположена в сером веществе спинного мозга между дорсальными и латеральными рогами, захватывая и белое вещество. Анатомически и функционально она связана со многими отделами головного мозга, в том числе с корой головного мозга. Из спинного мозга в виде определенной структуры ретикулярная формация распространяется на продолговатый мозг и мост, захватывая дыхательные и сосу-додвигательные центры. В филогенетическом отношении она является наиболее старым отделом нервной системы. Ее развитие связано с совершенствованием различных отделов мозга и мозжечка. Действие многих анестетических агентов объясняют торможением ретикулярной формации. Постоянная деятельность ретикулярной формации необходима для поддержания тонуса коры и сознания [Тарроу А. Б., Эриксон Д. К., 1977].

При проведении эпидуральной и спинномозговой анестезии необходимо учитывать особенности анатомического строения позвоночника, его физиологические изгибы и неодинаковую в различных его отделах форму позвонков.

Позвоночник (columna vertebralis) состоит из 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 5 рудиментарных копчиковых позвонков. В юности крестцовые позвонки срастаются в одну кость — крестец. Слияние копчиковых позвонков происходит в среднем возрасте. Позвоночник представляет собой единое целое благодаря скрепляющим позвонки связкам. Тела позвонков соединяются двумя продольными связками, идущими спереди и сзади по средней линии. Основными связками, скрепляющими дуги и остистые отростки позвонков, являются надостистая, межостистая и желтая. Первая связывает все остистые отростки от C_VII до крестца. Межостистая связка скрепляет все остистые отростки в сагиттальной плоскости. Дуги позвонков скрепляются эластическими волокнами, которые имеют желтый цвет, отличаются большой плотностью и полностью прикрывают центральный канал спинного мозга сзади (желтая связка).

При пункции центрального канала спинного мозга следует иметь в виду неодинаковое положение остистых отростков в различных отделах позвоночника. Шейные, два верхних грудных и нижние поясничные остистые отростки располагаются почти горизонтально и по уровню расположения полностью соответствуют позвонкам, от которых они отходят. Остистые отростки остальных позвонков направлены вниз, черепицеобразно накладываясь один на другой. Верхушки их находятся на уровне тел нижележащих позвонков, прикрывая собой сзади желтую связку. При максимальном сгибании шеи и туловища вперед остистые отростки несколько раздвигаются, что при пункции улучшает доступ к позвоночному каналу. В центральном канале спинного мозга различают эпидуральное и субарахноидальное пространства.

Эпидуральное пространство (cavitas epiduralis), которое также называют перидуральным и экстрадуральным, расположено между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков (рис. 5.16). Оно заполнено жировой тканью и богатой сетью сосудов. Эпидуральное пространство со всех сторон окружает спинной мозг, но приблизительно ⁹/₁₀ его объема находится в задней части. Эпидуральное пространство начинается от шейного отдела позвоночника и оканчивается в крестцовом канале. В отличие от центрального канала спинного мозга оно не сообщается с большим затылочным отверстием и черепно-мозговой полостью. Анестетики, введенные в него, не вызывают развития центрального паралича. Раствор из эпидурального пространства распространяется вверх и вниз по клетчатке позвоночного канала и через боковые отверстия проникает в паравертебральное пространство. Считают, что 1 мл раствора ане-стетика распространяется на один сегмент от места инъекции. Наиболее широким Эпидуральное пространство становится в поясничной области (5—6 мм), где его пункция наиболее безопасна. Это пространство сужено в шейной области до 1 —1,5 мм и значительно больше (2,5—4 мм) в грудной, где размер спинного мозга несколькд меньше При пункции эпидурального пространства игла проходит надостистую, межостистую и желтую связки. Последняя является наиболее важным анатомическим ориентиром ввиду ее значительной толщины (рис. 5.17).

Рис. 5.16. Оболочки спинного мозга (вид сверху).

1 — желтая связка, 2 — Эпидуральное пространство, 3 — твердая мозговая оболочка, 4 — спинной мозг

 

Подпаутинное пространство (cavitas subarachnoidealis). При дальнейшем продвижении игла после желтой связки проходит твердую и паутинную мозговые оболочки и достигает подпаутинного пространства (см. разделы «Головной мозг» и «Спинной мозг»). Основным ориентиром служит наличие спинномозговой жидкости.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) состоит из 5—8-го шейных и 1-го грудного спинномозговых нервов и иннервирует всю верхнюю конечность и глубокие части плечевого сустава. Оно расположено в одном пучке над ключицей, что очень удобно для местного обезболивания. Наружные части плечевого пояса иннервируют: область ключицы — надключичными нервами, подмышечную впадину — межреберными нервами, область лопатки — грудными спинномозговыми нервами (Т₁ — Т₄).

 

Рис. 5.17. Анатомические ориентиры при пункции эпидурального пространства

1 — кожа, 2 — подкожная жировая клетчатка, 3 — надостистая связка, 4 — межостистая связка, 5 желтая связка, б — эпиду ральное пространство, 7 — твердая мозговая оболочка 8 — остистый отросток по звонка.

 

Анатомическим ориентиром плечевого сплетения является надключичная ямка, составляющая среднюю часть надключичной области. В медиальной части этой области находится верхняя апертура грудной клетки, из которой выходиткупол плевры, защищенный ременной мышцей головы (m. splenius), мышцей, поднимающей лопатку (m. levator scapulae) и лестничной мышцей (m. scale-nus). Плечевое сплетение из надключичной ямки проходит под ключицей в подмышечную впадину между передней и средней лестничными мышцами и на высоте I ребра составляет сплошной нервный пучок, который по выходе из-под ключицы опять делится на отдельные ветви (рис. 5.18).

Рис. 5.18. Топографоанатомические соотношения в области плечевого сплетения

1 — внутренняя яремная вена, 2 передняя лестничная мышца, 3 — правая плечеголовная вена, 4 пра вая подключичная артерия, 5 правая подключичная вена 6 плечевое сплетение 7 трапециевидная мышца, 8 — грудиноключично сосцевидная мышца

 

Местом для анестезии является точка на 0,5—1 см выше середины ключицы и кнаружи от подключичной артерии. Иглу следует направлять к остистым отросткам II и III грудных позвонков.

Пояснично-крестцовое сплетение (plexus lumbosacrahs) состоит из трех поясничных нервов, 12-го грудного и части 4-го поясничного нервов, образующих поясничное сплетение, и из 5-го, части 4-го поясничного, 1 — 3-го сакральных нервов, образующих крестцовое сплетение. Для тотальной анестезии нижней конечности важна блокада седалищного, бедренного и запирательного нервов.

Точка блокады седалищного нерва находится на пересечении: 1) линии, соединяющей заднюю верхнюю ость подвздошной кости с наружным краем седалищного бугра, 2) линии, соединяющей большой вертел бедренной кости с верхним концом ягодичной складки; 3) линии, проведенной от точки пересечения двух предыдущих линий с передней верхней остью подвздошной кости (рис. 5.19).

Рис. 5.19. Анатомические ориентиры при блокаде седалищного нерва

1 межъягодичная (.кладка, 2 задняя верхняя ость подвздошной кости 3 большой вертел бедренном кости 4 седалищный буюр 5 точка вкола иглы (грелкой указано направленно иглы

 

Бедренный нерв в бедренном треугольнике располагается кнаружи от бедренной артерии (см. рис. 5.12). Местом блокады этого нерва является точка, расположенная на 1 см кнаружи от бедренной артерии, сразу под паховой связкой на глубине 0,5—1 см под широкой фасцией бедра.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ). Публикация № 23. Медико-биологические данные.—М.: Медицина, 1977.

Привес М.Г. Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.—М.: Медицина, 1985.

Роузен М., Латто Я.П., Шэнго Не. У. Чрескожная катетеризация центральных вен: Пер. с англ. М.: Медицина, 1986.

Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека.—М.: Медицина, 1973.— Т. 1—л.

Стауффер Дж Л Интубация трахеи // Неотложные состояния в пульмонологии / Под ред. С. А. Сана.- М., 1986.- С. 35-73.

Стивенсон X Е Патофизиологическое обоснование оживления с помощью массажа сердца// Современные проблемы реаниматологии / Под ред. П. Д. Горизонтова и А.М. Гурвича.— М., 1980.— С. 192—196.

Тарроу Л. Б., Эриксон Д.К. Теоретические и клинические основы анестезиологии: Пер. с англ.— М.: Медицина, 1977.

Трудности при интубации трахеи / Под ред. И. П. Патто, М. Роузена.- М.: Медицина 1989

Horsfield К., Gumming G. Morphology of the bronchial tree in man // J. appl. Physiol., 1968.— Vol.

Scammon R. E. A Summary of the Anatomy of the Infant and Child // Pediatrics. V. I. Ed. I. A. Abt.— Philadelphia, 1923.-P. 257-444.

Weibel E. R. Morphometry of the human lung.—New York: Acad. Press., 1963.

Глава 6