Анестезия в хирургии сердца Взрослые

Предоперационное обследование и анестезия при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях обсуждаются в главе 20. Принципы их проведения одинаковы вне зависимости от того, какой операции подвергается больной — кардиохирурги-ческой или внесердечной. Главное различие состоит в том, что у пациентов, которым предстоит кар-диохирургическое вмешательство, заболевание

сердца более тяжелое; особое внимание у них необходимо уделять выявлению адекватности сердечного резерва. Адекватность сердечного резерва оценивают по многим параметрам: переносимости физической нагрузки, сократимости миокард а (например, фракиия выброса), выраженности и месторасположению стенозов коронарных артерий; локальным нарушениям сократимости ЛЖ, КДД в полостях сердца, сердечному выбросу и градиенту трансклапанного давления (гл. 20). В отличие от внесердечных операций после кардиохирурги-ческих вмешательств функция сердца у большинства пациентов улучшается. В ходе предоперационного обследования оценивают также состояние легких, почек и нервной системы, поскольку их дисфункция сопряжена с риском послеоперационных осложнений.

ПРЕИНДУКЦИОННЫЙ ПЕРИОД Премедикация

Предстоящая операция на сердце пугает большинство пациентов, поэтому им проводят относительно мощную премедикацию, особенно при ИБС (гл. 20). У ослабленных больных с пороками сердца стабильность гемодинамики зависит от повышенного симпатического тонуса, поэтому им целесообразно назначить легкую премедикацию. Выбор препаратов pi их дозы определяют в зависимости от антропометрических данных, возраста и физиологического статуса больного. Чаще всего применяют транквилизаторы бен-зодиазепинового ряда (мидазолам, 5-10 мг в/м; диазепам, 5-10 мг внутрь; лоразепам, 2-4 мг внутрь), иногда в сочетании с опиоидами (морфин, 5-10 мг в/м). Другая проверенная временем схема, включающая морфин (0,1-0,15 мг/кг в/м) и ско-поламин (0,2-0,3 мг в/м), обеспечивает полноценную седацию, анальгезию и амнезию. При малом сердечном резерве и сопутствующих заболеваниях легких дозы препаратов для премедикации снижают. Пациентам старше 70 лет не рекомендуется назначать скополамин, потому что его применение в этой возрастной группе сопряжено с высоким риском возникновения спутанности сознания. Ингаляция кислорода (2-3 л/мин) через носовые канюли предупреждает развитие гипоксемии после премедикации.

Подготовка к анестезии

При операциях на сердце очень важно составить четкий план анестезии и провести адекватную подготовку к ней. Многие больные находятся в крити-

ческом состоянии, и в ходе операции нет времени для обсуждения преимуществ той или иной методики или поиска препаратов и аппаратуры. Тем не менее, план анестезии не должен быть слишком жестким: если при выполнении одной методики возникли проблемы, анестезиолог тут же, без промедления, переходит к другой. При устранении ин-траоперационных проблем решающее значение имеет четкая организация работы pi скрупулезное внимание к деталям. Наркозный аппарат, мониторы, инфузионные насосы, приспособления для согревания крови проверяют до поступления больного в операционную. Лекарственные препараты, включая анестетики и вазоактивные средства, должны быть готовы к использованию. В идеале перед началом операции необходимо иметь разведенные до нужной концентрации и готовые к инфузии растворы одного вазодилататора и одного инотроп-ного средства.

Венозный доступ

Операции на сердце сопровождаются возникновением быстрых и выраженных жидкостных сдвигов, частой необходимостью в инфузии лекарственных препаратов. Оптимально, если больному установлены два в/в катетера большого калибра (16 G или 14 G): один — в крупной центральной вене, обычно во внутренней яремной, хотя можно использовать подключичную и наружную яремную вену. Провести катетер в верхнюю полую вену из наружной яремной вены удается не всегда, тем не менее последняя подходит для периферического венозного доступа. Катетеризацию обычно выполняют после премедикации, но до индукции анестезии. Для катетеризации центральной вены может понадобиться дополнительное введение малых доз опиоидов или мидазолама. Ингаляция кислорода через носовые канюли или кислородную маску в сочетании с пульсоксиметрическим мониторингом позволяет предупредить возникновение гипоксемии при катетеризации.

Многопросветные катетеры для центральных вен облегчают инфузию лекарственных препаратов и обеспечивают возможность одновременного измерения ЦВД. Боковой порт катетера-футляра (применяемого для введения катетера Свана-Ганца) пригоден и для инфузии лекарственных препаратов. Необходимо четко маркировать трубки капельниц около инъекционного порта. Один инъекционный порт предназначен исключительно для инфузии лекарственных препаратов, а другой — для их струйного введения. Лучше всего инфузию лекарственных препаратов проводить в централь-

ный венозный катетер, причем предпочтительно непосредственно в него или в ближайший инъекционный порт (чтобы свести к минимуму влияние мертвого пространства).

Если ранее больной перенес срединную стерно-томию, то правый желудочек может плотно прилегать к грудине, что создает риск его непреднамеренного повреждения. Следовательно, при повторной стернотомии необходимо иметь наготове кровь для немедленной трансфузии.

Мониторинг

Как правило, большинство мониторов подключают к пациенту до индукции анестезии, поскольку этот этап сопряжен с одним pis основных периопе-рационных гемодинамршеских стрессов.

А. Электрокардиография. Выполняют непрерывный мониторинг ЭКГ в двух отведениях, обычно во II и в V₅. Исходную ЭКГ следует записать на бумажной ленте для оценки динамики. Компьютеризированный анализ сегмента ST и мониторинг дополнительных отведений (V₄, aVF и V/_tR) позволяют улучшить распознавание эпизодов ишемии миокарда.

Б. Артериальное давление. Обязательно осуществляют инвазивный мониторинг АД. Катетер чаще всего устанавливают в лучевой артерии недоминантной руки. При размещении катетера в лучевой артерии (особенно слева) значения АД после ретракции грудины могут быть занижены, что обусловлено сдавлением подключичной артерии между ключицей и первым ребром. Для катетеризации нельзя Р1спользовать лучевую артерию на той руке, где будет произведено рассечение плечевой артерии (с целью катетеризации сердрщ),— в противном случае высок риск тромбоза лучевой артерии и деформации пульсовой волны. Помимо лучевой, допустима катетеризация локтевой, плечевой, бедренной и подмышечной артерий. Необходимо проводить и неинвазивный мониторинг АД (вручную или с помощью автоматического приспособления) для контроля и сравнения с дан-ными ршвазивного мониторинга.

В. ЦВД и ДЛА. Мониторинг ЦВД показан во всех случаях. Решение об установке катетера в легочную артерию зависит от состояния больного, характера хрфургического вмешательства и пожеланий операционной бригады. Не доказано, что установка катетера в легочную артерию необходима каждому кардрюхирургическому больному. Давление наполнения ЛЖ можно измерять с помощью катетера в левом предсердии, установленного хирургом во время И К. Общепринято выполнение катетеризации легочной артерии при тяжелой

дисфункции ЛЖ (фракция выброса < 40-50 %), при легочной гипертензии, а также при особо сложных операциях. Наиболее информативными параметрами являются ДЛА, ДЗЛА и сердечный выброс (последний измеряют методом термодилюции, гл. 6). Существуют модели катетеров, позволяющие проводить ршфузию через дополнительные порты, непрерывно измерять SvO₂ и сердечный выброс, оценртвать фракрщю выброса ПЖ, выполнять ЭКС (правого желудочка и двухкамерную). До индукции анестезии обязательно записывают исходные кривые и значения давлений.

Для центрального венозного доступа предпочтительно использовать внутрершюю яремную вену (гл. 6). Катетеры, установленные через подключичную или наружную яремную вену, особенно слева, после ретракции грудины нередко перегибаются.

Катетеры в легочной артерии во время ИК часто продвигаются дистально и могут самопроизвольно заклиниваться без раздувания баллона. В этих условиях раздуванрте баллона влечет за собой риск разрыва легочной артерии и возникновения летального легочного кровотечения. На период ИК катетер в легочной артерии необходимо слегка подтянуть (на 2-3 см), после чего медленно раздуть баллон. Если катетер заклинивается при объеме воздуха в баллоне < 1,5 мл, то его надо подтянуть еще на некоторое расстояние.

Г. Диурез. После индукции анестезии в мочевой пузырь устанавливают катетер для мониторинга почасового диуреза. Внезапное появление мочи красного цвета свидетельствует о выраженном гемолизе, обусловленном ИК или осложнением трансфузии.

Д. Температура. После индукции анестезии устанавливают несколько температурных датчиков. Как правило, одновременно проводят мониторинг температуры в мочевом пузыре или прямой кишке, в пищеводе и в легочной артерии (температура крови). Вследствие гетерогенности данных при охлаждении и согревании считают, что датчики в мочевом пузыре или прямой кишке отражают среднюю температуру тела, тогда как датчики в пирцеводе и, в меньшей степени, в легочной артерии — центральную температуру. Температурные датчики в носоглотке и в наружном слуховом проходе точнее других отражают температуру головного мозга. Температуру миокарда измеряют непосредственно во время ИК.

E. Лабораторные исследования. В ходе операции на сердце выполняют мониторинг газов крови, гематокрита, активированного времени свертывания (ABC), концентрации калия, кальция и глюко-

зы в сыворотке, в ряде случаев — концентрацию магния в сыворотке.

Ж. Операционное поле. Во время хирургического вмешательства очень важно следить за операционным полем. После стернотомии через плевру видны экскурсии легких. После рассечения перикарда становится видно сердце (главным образом ПЖ), так что сердечный ритм, объем камер и сократимость можно оценивать визуально. Необходимо внимательно следить за объемом кровопотери и манипуляциями хирурга и соотносить их с изменениями гемодинамики и сердечного ритма.

3. Чреспищеводная ЭхоКГ предоставляет ценную информацию об анатомии и функции сердца во время операции. Двухмерная чреспищевод-ная ЭхоКГ позволяет выявить общие и локальные нарушения сократимости ЛЖ, определить размеры предсердий и желудочков, изучить анатомию клапанов и обнаружить воздух в камерах сердца. Многопроекционные датчики обеспечивают достаточно точную характеристику анатомии сердца. В верхней пищеводной, нижней пищеводной и трансгастральной позиции датчика удается получить информативные срезы в поперечной, сагиттальной и промежуточной плоскостях (рис. 21-2). Два наиболее распространенных среза, используемых интраоперационно,— это поперечный четырехкамерный и трансгастральный (по короткой оси). Последний особенно информативен, поскольку визуализирует миокард, крово-снабжаемый всеми тремя коронарными артериями. Для оценки трансклапанных градиентов и площади отверстия клапанов измеряют линейную скорость кровотока. Чреспищеводное цветное допплеровское картирование обеспечивает детальную визуализацию патологических внутри-сердечных потоков крови, что позволяет выявить дисфункцию клапанов и внутрисердечные шунты. Обычно прибор настраивают так, что красный цвет указывает на направление потока к датчику, синий — от/г датчика. Широкому распространению чреспищеводной ЭхоКГ препятствует дороговизна аппаратуры и необходимость высокой квалификации оператора.

И. ЭЭГ. Компьютерную ЭЭГ при операциях на сердце применяют для мониторинга глубины анестезии. Информативность ЭЭГ в отношении выявления неврологических нарушений в ходе ИК ограничена в силу сочетанного действия анестетиков, гипотермии и гемодилюции. Прогрессирующая гипотермия приводит к замедлению ЭЭГ-активности, картине ^ивспышка-подавление" и, наконец, к появлению изолинии на ЭЭГ. Кроме

того, большинство инсультов, сопряженных с ИК, вызвано мелкими эмболами и не определяется на ЭЭГ. Артефакты, обусловленные работой роликового насоса, легко устраняются при компьютерной обработке ЭЭГ.

К. Транскраниальное допплеровское исследование позволяет неинвазивно измерить линейную скорость кровотока в артериях головного мозга (чаще всего используют среднюю мозговую артерию) через височную кость. Транскраниальное допплеровское исследование не всегда достоверно коррелирует с другими методами измерения мозгового кровотока, однако обладает важным преимуществом — оно позволяет обнаружить эмболию артерий головного мозга, которая, по предварительным данным, может быть причиной послеоперационных психоневрологических нарушений.

ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ

Операции на сердце выполняют в условиях общей анестезии, интубации трахеи и ИВЛ. Индукцию анестезии при плановых вмешательствах проводят медленно, не допуская резких гемодинамических сдвигов, контролируя ситуацию и управляя ею на каждом этапе. Такую методику часто называют кардиоиндукцией; ее принципы обсуждаются в главе 20. Как правило, выбор анестетика менее важен, чем методика его применения. Потребность в анестетике чрезвычайно варьируется: обычно доза анестетика находится в обратной зависимости от функции ЛЖ. При индукции анестезии у тяжелых больных используют медленное дробное введение анестетика. Чтобы определить, достаточна ли глубина анестезии для интубации трахеи без выраженной вазопрессорной или гипо-тензивной реакции, осуществляют проверочные пробы: исследование роговичного рефлекса (его исчезновение — критерий выключения сознания), установку рото- или носоглоточного воздуховода, катетеризацию мочевого пузыря, введение температурного датчика в прямую кишку. Только после этих проб допустимо интубировать трахею. Резкое повышение ЧСС и АД в ходе пробы указывает на недостаточную глубину анестезии и необходимость дополнительной дозы анестетика с проведением следующей пробы. Наоборот, снижение АД и ЧСС свидетельствует о допустимости выполнения более ноцицептивной пробы. Миорелаксант вводят сразу после выключения сознания. При снижении АД более чем на 20 % показано назначение вазопрессоров.

После интубации часто наблюдается постепенное снижение АД, что обусловлено действием анестетиков (вазодилатация, угнетение симпатичес-

Рис. 21-2. Подпись см. с. 87

АО = аорта; AK = аортальный клапан; ВПВ = верхняя полая вена; ВТЛЖ = выносящий тракт левого желудочка;

ВТПЖ = выносящий тракт правого желудочка; КЛА = клапан легочной артерии; КС = коронарный синус;

ЛВЛВ = левая верхняя легочная вена; ЛЖ = левый желудочек; ЛКА= левая коронарная артерия; ЛП = левое предсердие;

ЛС = легочный ствол; MK = митральный клапан; НПВ = нижняя полая вена; ПЖ = правый желудочек; ПП = правое предсердие;

TK = трехстворчатый клапан; УЛП = ушко левого предсердия.

Рис. 21-2. Информативные срезы при чреспищеводной эхокардиографии в верхней пищеводной (А), нижней пищеводной (Б) и трансгастральной позиции (В) датчика. Отметим, что в каждой из этих позиций могут быть получены различные срезы. Для получения поперечных срезов датчик наклоняют вперед (антефлексия) или назад (ретрофлексия), для получения сагиттальных срезов датчик поворачивают слева направо. Поперечные срезы в каждом из трех положений датчика приведены в том порядке, в котором датчик последовательно меняет свой наклон спереди назад; сагиттальные срезы приведены в порядке поворота датчика слева направо. (С разрешения. Из: Richardson S. G. et al. Biplane transesophageal echocardiography utilizing transverse and sagittal imaging planes. Echocardiography, 1991; 8: 293.)

кого тонуса) и отсутствием хирургической стимуляции. Нередко сопутствующим состоянием является гиповолемия, вызванная голоданием перед операцией или лечением диуретиками; в этом случае хороший эффект дает быстрая инфузия жидкости. Коллоидные растворы увеличивают ОЦК быстрее, нежели кристаллоидные (гл. 29). Массивная инфузия, проводимая в отсутствие кровотечения до подключения АИК, усиливает сопряженную с И К гемодилюцию. Во избежание чрезмерной артериальной гипотонии назначают малые дозы фенилэфрина (25-50 мкг) или эфедрина (5-10 мг). После интубации и начала ИВЛ повторно измеряют параметры гемодинамики, а также определяют исходные значения ABC (норма < 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации калия в сыворотке.

Выбор анестетиков

Хотя тотальную внутривенную анестезию часто противопоставляют ингаляционной, но в большинстве случаев используют сочетание обеих методик.

Тотальная внутривенная анестезия предпочтительнее при тяжелой дисфункции ЛЖ, тогда как ингаляционную анестезию рекомендуется применять при относительно сохранной функции ЛЖ (фракция выброса 40-50 % или выше,). Вне зависимости от методики анестезии используют миорелаксанты, облегчающие интубацию трахеи и ретракцию грудной клетки, а также предотвращающие возникновение движений пациента и мышечной дрожи.

А. Ингаляционная анестезия. Ингаляционной анестезии практически всегда предшествует внутривенная индукция. Для индукции используют барбитураты (тиопентал, тиамилал, метогекси-тал), бензодиазепины (диазепам, мидазолам), опи-оиды, этомидат, пропофол или кетамин, по отдельности или в сочетании. После утраты сознания вводят миорелаксант и добавляют ингаляционный анестетик, концентрацию которого медленно увеличивают и осторожно титруют, ориентируясь на величину АД. По достижении адекватной глубины анестезии интубируют трахею. Главное преимущество ингаляционных анестетиков — воз-

можность быстрого изменения глубины анестезии, главный недостаток — непосредственное дозозави-симое угнетение сократительной способности миокарда. Наиболее распространенным ингаляционным анестетиком остается изофлуран несмотря на несколько сообщений о феномене обкрадывания коронарного кровотока (гл. 20). Закись азота обычно не используют из-за присущей ей способности увеличивать объем внутрисосудистых пузырьков воздуха, которые могут образоваться в ходе HK. Если к закиси азота все же прибегают, ее подачу прекращают за 15-20 мин до начала ИК.

Б. Тотальная внутривенная анестезия. Специально для операций на сердце была разработана и нашла широкое внедрение высокодозная опиоид-ная анестезия. Из опиоидов в кардиоанестезиоло-гии наибольшее распространение получили два препарата: фентанил и суфентанил. Примение этих опиоидов без других анестетиков вызывает лишь минимальное угнетение сократимости миокарда, и гемодинамика остается стабильной. Напротив, в сочетании с малыми дозами других неингаляционных анестетиков (бензодиазепинов или барбитуратов) опиоиды способны вызвать артериальную гипотензию, обусловленную вазодилатацией и угнетением сократимости миокарда. Вероятность подавления сократимости миокарда суфентани-лом больше, чем фентанилом, особенно при тяжелой дисфункции ЛЖ и у пожилых пациентов. Аль-фентанил в высоких дозах, как правило, не применяют из-за дороговизны препарата и меньшей, чем при введении фенталина и суфентанила гемодинамической стабильности. Быстрое в/в введение любого из перечисленных опиоидов иногда приводит к брадикардии и мышечной ригидности (гл. 8). Для предотвращения развития ригидности мышц, сразу после отключения сознания рекомендуется ввести миорелаксант. Недеполяризующий миорелаксант (например, панкуроний, 1 мг) в малой дозе назначенный, до индукции анестезии, позволяет значительно уменьшить ригидность мышц.

Опиоиды вводят либо струйно по мере необходимости, либо дают нагрузочную дозу вначале, а затем переходят на поддерживающую инфузию. Фентанил вводят в/в струйно медленно в дозе 20-40 мкг/кг для индукции и интубации, а поддержание анестезии осуществляют либо посредством струйного введения в дозе 5 мкг/кг по мере необходимости, либо посредством непрерывной инфузии в дозе 0,3-1,0 мкг/кг/мин. Общая доза фентанила обычно составляет 50-100 мкг/кг. По аналогичной методике применяют суфентанил: доза для индукции 5-10 мкг/кг, доза для поддержания — либо

1 мкг/кг в/в струйно по мере необходимости, либо 0,075 мкг/кг/мин в виде непрерывной инфузии. Общая доза суфентанила, как правило, не превышает 15-30 мкг/кг.

Высокодозная опиоидная анестезия имеет два серьезных недостатка: она сопряжена со значительным риском интраоперационного восстановления сознания и не при всех эпизодах хирургической стимуляции позволяет предотвратить подъем АД. Риск подъема АД особенно велик при хорошей функции ЛЖ; он гораздо меньше при лечении (3-адреноблокаторами и тяжелой дисфункции ЛЖ. Для предотвращения подъема АД в момент выраженной хирургической стимуляции может потребоваться введение вазодилататора (нитроглицерина или нитропруссида), (3-адреноблокатора (эсмолола) или ингаляционного анестетика. Сочетание опиоида с бензодиазепином или ингаляционным анестетиком в малых дозах снижает риск интраоперационного восстановления сознания. Депрессия дыхания обычно не вызывает возникновение проблем, поскольку после операции на сердце практически всем больным проводят ИВЛ. После высоких доз суфентанила (методика длительной инфузии) сознание восстанавливается быстрее и экстубацию выполняют раньше, чем после высоких доз фентанила.

При сочетании кетамина с мидазоламом в процессе индукции и поддержания анестезии обеспечивается стабильная гемодинамика, хорошая амнезия и анальгезия, а также минимально угнетается дыхание после операции. Кетамин и мидазолам имеют сходные фармакокинетические профили, совместимы в растворе и могут смешиваться в одном шприце или во флаконе в соотношении 20:1. Для индукции используют медленное в/в струйное введение кета-мина (1-2 мг/кг) с мидазоламом (0,05-0,1 мг/кг). Для поддержания анестезии применяют длительную инфузию кетамина (20-60 мкг/кг/мин) в сочетании с мидазоламом (1-3 мкг/кг/мин). Выраженный подъем АД перед индукцией анестезии или при хирургической стимуляции требует применения вазодилататоров или даже малых доз ингаляционных анестетиков. Мидазолам в сочетании с кетамином лучше всего подходит больным с тяжелой дисфункцией ЛЖ. Кетамин с диазепамом также обеспечивают стабильную гемодинамику и дают минимальные побочные эффекты.

В. Миорелаксанты. Если трудностей при интубации не предвидится, то для ее обеспечения применяют недеполяризующие миорелаксанты. Выбор миорелаксанта определяется желаемым гемодинамическим эффектом. В идеале миорелаксант не должен влиять на кровообращение. В соот-

ветствии с этим, препаратами выбора считаются рокуроний, векуроний, доксакурий и пипекуро-ний. Вместе с тем векуроний способен значительно потенцировать брадикардию, вызываемую опиои-дами. Панкуроний является препаратом выбора при высокодозной опиоидной анестезии, поскольку у него есть ваголитический эффект, который противодействует индуцированной опиоидами брадикардии. Сочетание панкурония и метокури-на (в соотношении 1:3) также обеспечивает стабильную гемодинамику, не вызывая тахикардии или гипотонии, опосредованной высвобождением гистамина (гл. 9). Если существует риск трудной интубации (гл. 5), применяют сукцинилхолин.

ПРЕДПЕРФУЗИОННЫЙ ПЕРИОД

После индукции анестезии и интубации трахеи в течение некоторого времени не происходит сколько-нибудь значительной хирургической стимуляции (идет обработка кожи и подготовка операционного поля), что часто приводит, к артериальной гипотензии. Этот период вскоре сменяется дискретными эпизодами интенсивной хирургической стимуляции, когда возникают тахикардия и артериальная гипертензия. Перед началом интенсивной хирургической стимуляции, которая включает кожный разрез, стернотомию и ретракцию грудины, рассечение перикарда, а в ряде случаев и рассечение аорты, необходршо ввести дополнительную дозу анестетика (или увеличить скорость его инфузии).

Ретракция грудины и рассечение перикарда могут приводить к выраженной стимуляции блуждающего нерва, что сопровождается значительной брадикардией и артериальной гипотензией. Эта реакция сильнее проявляется у больных, получавших (3-адреноблокаторы, дилтиазем или верапа-мил. Глубокая анестезия часто приводит к прогрессирующему снижению сердечного выброса после вскрытия плевральной полости. Снижение сердечного выброса, вероятно, обусловлено уменьшением венозного возврата из-за выравнивания внутригрудного давления (в норме отрицательного) с атмосферным. Инфузия жидкости позволяет устранить снижение сердечного выброса, по крайней мере частично.

В предперфузионном периоде может возникнуть ишемия миокарда, при которой часто (но не всегда) наблюдается тахикардия, артериальная гипертензия или гипотония. Профилактическая интраоперационная инфузия нитроглицерина (1-2 мкг/кг/мин), необходимость которой признается не всеми, снижает вероятность развития ишемии.

Канюляция

Канюляция — это критический момент в ходе налаживания ИК. Обычно сначала канюлируют аорту, потому что канюляция вен способна привести к гемодинамическим нарушениям. Кроме того, через аортальную канюлю при необходимости можно быстро выполнить инфузию. Чаще всего используют восходящую аорту. Малый просвет аортальной канюли создает поток с кавитацией, что при ее неправильной установке чревато расслаиванием аорты или преимущественным сбросом крови в плечеголовной ствол. Снижение АД сред до 90-100 мм рт. ст. облегчает установку аортальной канюли. Перед началом ИК из канюли полностью удаляют все пузырьки воздуха и проверяют адекватность обратного тока крови из артерии в артериальную магистраль. Если не удалить все пузырьки, возникнет воздушная эмболия коронарных или церебральных артерий. При неправильной установке канюли существует риск расслаивания аорты. Полагают, что временное пережатие сонных артерий при канюляции аорты снижает риск воздушной эмболии мозговых артерий.

В правое предсердие (обычно через ушко) устанавливают одну или две венозные канюли. Для большинства операций КШ и вмешательств на аортальном клапане достаточно одной венозной канюли. Если устанавливают только одну венозную канюлю, то, как правило, применяют так называемые двухсекционные модели, в которых один порт для забора крови находится на уровне правого предсердия, а другой — на уровне нижней полой вены.

При операциях на открытом сердце устанавливают отдельные канюли для полых вен. Манипуляции на полых венах и сердце часто нарушают наполнение желудочков, что проявляется артериальной гипотензией. Канюляция вен нередко провоцирует возникновение предсердных или, реже, желудочковых аритмий. Не исключены и предсерд-ные экстрасистолы и преходящие пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Устойчивая паро-ксизмальная предсердная тахикардия или мерцательная аритмия приводят к гемодинамической декомпенсации, которую устраняют медикамен-тозно, кардиоверсией или же с помощью немедленной антикоагуляции и ИК. Неправильное положение венозных канюль нарушает венозный возврат или препятствует венозному оттоку от головы и шеи (синдром верхней полой вены). После начала ИК первое осложнение проявляется недостаточным поступлением крови в венозный резервуар, а второе — отеком головы и шеи. При этом ЦВД повышается только в том случае, когда наконечник катетера находится высоко в полой вене.

Профилактика кровотечения

После индукции анестезии и до введения антикоагулянтов необходимо оценить риск возникновения кровотечения и целесообразность назначения апротинина. Показания к применению апротини-на включают повторную операцию на сердце (особенно при КШ); отказ от гемотрансфузии по религиозным соображениям (например, у членов общины Свидетелей Иеговы); высокий риск развития послеоперационного кровотечения из-за недавнего приема аспирина или коагулопатии; особо длительные и сложные операции на сердце и аорте. Механизм действия апротинина до конца не изучен, но известно, что он является ингибитором сериновых протеаз — плазмина, калли-креина и трипсина. Наиболее важный эффект апротинина состоит в нормализации функции тромбоцитов (адгезивности и агрегации). Апро-тинин хорошо снижает объем интраоперацион-ной кровопотери и уменьшает потребность в трансфузии (на 40-80 %).

Апротинин представляет собой чужеродный белок, получаемый из легких телят, вследствие чего он способен вызывать аллергические реакции, включая анафилактические (распространенность < 0,5 %). Реакции чаще возникают при повторном введении, поэтому всегда вначале вводят тест-дозу (1,4 мг, или 10 000 КИЕ, калликреин-ингибирую-щих единиц). В отсутствие нежелательных реакций через центральный венозный катетер в течение 20-30 мин вводят нагрузочную дозу (280 мг, или 2 млн КИЕ). После этого на протяжении всей операции выполняют инфузию препарата в дозе 70 мг/ч (500 000 КИЕ/ч). Кроме того, 280 мг апротинина (2 млн КИЕ) добавляют в АИК. Если при измерении ABC в качестве контактного активатора используют целит, то апротинин в присутствие гепарина искажает результаты измерения. Эта ошибка может привести к неадекватной оценке состояния свертывающей системы во время ИК. При назначении апротинина рекомендуется в качестве контактного активатора для определения ABC применять каолин.

Вместо апротинина, хотя и с меньшим эффектом, используют транексамовую кислоту. Нагрузочная доза составляет 10 мг/кг, поддерживающая — 1 мг/кг/ч. Транексамовая кислота не влияет на ABC и реже вызывает аллергические реакции.

В некоторых клиниках перед ИК практикуют проведение тромбоцитофереза, в ходе которого получают обогащенную тромбоцитами плазму. Ее ре-инфузия после ИК уменьшает кровопотерю и снижает потребность в донорских препаратах крови.