Факторы, способствующие возникновению акне

- патологический фолликулярный гиперкератоз

- избыточное образование секрета сальных желез

- размножение Propionibacterium acnes (P. acnes)

- воспаление.

Классификация по тяжести состояния

1-я степень — наличие комедонов и единичных папул;

2-я степень — папулезная сыпь и незначительное количество пустул;

3-я степень — папулы, пустулы и от 3 до 5 узлов;

4-я степень — выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Комедоны (acne comedonica) — невоспалительные элементы угревой сыпи, которые проявляются в двух видах: открытые (черные) и закрытые (белые). Открытые комедоны выглядят как черно-коричневые точки, а закрытые имеют форму небольшого узелка цвета окружающей кожи или более светлого цвета. Возникновение комедонов связано с застоем рогово-жирных масс в сальных железах в результате гиперпролиферации клеток эпителия выводного протока. Черно-коричневый цвет открытых комедонов вызван окислением жиров кожного сала под воздействием кислорода.

Милиумы (микрокомедоны) — единичные, реже множественные мелкие беловатые, молочно-белые или беловато-желтоватые полушаровидные узелки, размером с булавочную головку или просяное зерно. Они возникают в результате скопления сального секрета в устьях фолликулов или в протоках сальных желез. Различают первичные и вторичные милиумы (белые угри). Первичные милиумы наблюдаются у детей грудного возраста в период гормонального криза на коже лица (лоб, щеки, нос, носогубные складки) и в пубертатном периоде. Вторичные милиумы образуются на рубцах при дистрофическом, гиперпластическом и полидиспластическом наследственном буллезном эпидермолизе.

Папулезные акне (acne papulosa) представляют собой воспалительный инфильтрат у основания комедонов, в результате чего образуется небольшой узелок ярко-красного цвета, слегка возвышающийся над уровнем кожи.

Пустулезные акне (acne pustulosa) возникают на месте папулезных. Воспалительный инфильтрат увеличивается, в центре узелка появляется полость с гнойным содержимым. Пустулы безболезненны, иногда вызывают умеренный зуд.

Индуративные акне (acne indurata) формируются в результате мощного обширного инфильтрата с бугристой поверхностью вокруг воспаленных сально-волосяных фолликулов. Они достигают размеров горошины и крупнее. Разрешаются очень медленно. Иногда на их месте образуются небольшие келоиды.

Флегмонозные акне (acne phlegmonosa) — глубокие, медленно развивающиеся фолликулярные или перифолликулярные дермо-гиподермальные абсцессы. Флегмонозные акне образуются в результате слияния крупных пустул, глубоко за­легающих и быстро созревающих, склонных к абсцедированию. Они имеют багрово-красный, синюшный цвет, достигают размеров сливы.

Конглобатные (шаровидные) акне (аспе conglobata) — тяжелая форма акне, характеризующаяся возникновением, помимо комедонов и атером, крупных полушаровидных узлов, располагающихся глубоко в дерме и достигающих верхней части подкожно-жировой клетчатки, размером от горошины до вишни. Вначале инфильтрат плотный, красно-синюшного цвета, болезненный. Узлы могут сливаться в конгломераты, формируясь дальше в абсцессы, после вскрытия которых остаются длительно незаживающие язвы, покрытые грануляциями.

После заживления язв остаются неровные рубцы с перемычками, свищами. Локализуются конглобатные угри на спине, реже на груди и лице. Течение этой формы угрей длительное (до 40-летнего возраста и даже в течение всей жизни) и заканчивается формированием обезображивающих атрофических, гипертрофических, келоидных рубцов.

Некоторые исследователи наиболее часто отмечают эту тяжелую форму угревой сыпи у мужчин с дополнительной Y-хромосомой (XYY).

Молниеносные акне (acne fultninans) — молниеносная угревая сыпь, акне конглобатные и септицемия — тяжелое заболевание с внезапным началом (от латинского fulmen — молния) в виде множественных болезненных узелковых элементов и кистозных элементов с выражен­ной воспалительной реакцией, быстрым тече­нием и образованием после вскрытия глубоких, серпигинизирующих язв. Излюбленная локализация — верхняя часть груди и спины, боковые поверхности шеи и плеч. Отсутствуют высыпания в области лица. Заболевание сопровождается высокой температурной реакцией, артралгией (боли в коленных и плечевых суставах), миалгией и лейкоцитозом. Иногда глубокое расплавление мягких тканей доходит до костей, что может закончится остеолизисом. Заболевание встречается преимущественно у мужчин молодого возраста.

Дифференциальный диагноз

- Грамотрицательный фолликулит: быстрое начало с появлением многочисленных пустул, частично вокруг носа и рта.

- Розацеа: телеангиэктазии и отсутствие комедонов.

- Медикаментозное акне: мономорфные высыпания.

- Экскориированное акне: папулезные очаги, ухудшившиеся вследствие манипуляций.

Лечение

Изотретиноин

Показания:

- Фульминантное акне

- Грамотрицательный фолликулит

- Конглобатное акне

Противопоказания:

- Беременность (абсолютное противопоказание)

- Лактация

- Печеночная недостаточность

- Гипервитаминоз А

- Гиперлипидемия

- Детский возраст до 12 лет

- Повышенная чувствительность к препарату

Роаккутан

Лечение начинают с дозы 0,5-1,0мг/кг в сутки. В процессе лечения проводят ступенчатое снижение дозы. При недостаточном ответе на терапию к концу 1-2-го месяца возможно повышение дозы (максимально 1,0 мг/кг веса в сутки)

Акнекутан

Назначается из расчета 0,4-0,8 мг/кг веса в сутки. Кумулятивная доза изотретиноина должна составлять 100-120 мг на кг массы тела. Продолжительность лечения – от 4 до 10 мес. в зависимости от суточной дозы препарата.

Наружные средства

- Эритромициноваямазь (10 000 ЕД/г).

- Бензоила пероксид ( базирон АС, клерасил-ультра, oxy-5, 10)

- Комплекс «эритромицин + цинка ацетат дигидрат» (зинерит).

- Азелаиновая кислота (скинорен). Выпускается в виде 15%-ного геля и 20%-ного крема

- Клиндамицин (далацин, клиндовит). Выпускается в виде 1%-ного геля

- Фузидовая кислота (фуцидин)

- Цинка гиалуронидаза (куриозин гель)

- Адапален (дифферин)

- Изотрексин (эритромицин+третиноин) выпускается в виде 0,5% и 2% крема

- Клензит С (адапален+клиндамициин)

Розацеа

Розацеа – очень распространенное заболевание у людей европеоидной расы. Так, по данным Национального общества Розацеа, опубликованным в Интернете, только в США им страдают более 13 млн человек. Заболевание обычно начинается после 30 лет, основной пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток между 40 и 60 годами. Розацеа чаще встречается у женщин, но у мужчин заболевание протекает тяжелее.

Это заболевание известно с очень давних времен. Впервые его описал в 14 веке французский врач Гай де Шальяк под названием «купероз», а в 1812 г. английский дерматолог Томас Бейтман дал ему другое название – «Розацеа», которое до сих пор встречается в большинстве работ.

- генетическая предрасположенность

- связь с болезнями внутренних органов, особенно ЖКТ,связанных с Helicobacter pylori

- артериальная гипертензия

- наличие клеща Demodex folliculorum.

На 1 стадии появляется стойкая эритема и образуются телеангиэктазии. Эритема принимает персистирующий характер и длится в течение нескольких дней или недель. Одновременно появляется множество телеангиэктазий в области щек.

На 2 стадии происходит образование папул и пустул. На фоне эритемы образуются мелкие сгруппированные папулы, покрытые тонкими чешуйками. Вначале огни появляются на носу, на носогубных складках, затем на подбородке и на лбу. Часть трансформируется в пустулы. Содержимое пустул стерильно или содержит сапрофитирующую флору.

На 3 стадии формируются узлы и бляшки, воспалительные высыпания увеличиваются в размерах и сливаются. Одновременно фиброз и гиперплазия сальных желез могут привести к диффузному увеличению определенных участков кожи. Такое состояние известно под названием "фима".

Клинические варианты

Персистирующий отек. Иногда формирующийся фиброз сопровождается выраженным отеком красноватой консистенции в области лба, надбровных дуг и щек.

При люпоидном розацеа в области век и вокруг рта появляется большое количество красно-коричневых папул, которые при диаскопии приобретают цвет яблочного желе - симптом, характерный для туберкулезной волчанки.

Стероидное розацеа возникает у пациентов, длительное время принимавших наружные кортикостероиды, и проявляется усилением эритемы, развитием атрофии, комедонов и пустул. При отмене грормональных мазей начинается обострение. Таким образом формируется замкнутый круг.

Офтальмологическое розацеа. Более 58% пациентов с розацеа имеют заболевания глаз, включая блефарит, конъюнктивит, ирит, иридоциклит и кератит. Многие пациенты с розацеа длительно лечатся у офтальмологов, не подозревающих о наличии розацеа. Наиболее серьезным осложнением у больных с офтальмическим розацеа является кератит, способный привести к слепоте и требующий пересадки роговицы. Гораздо чаще наблюдатся блефарит и кератоконъюнктивит.

Фимы-локальные участки на лице с гипертрофированными тканями, возникшие в результате розацеа. Чаще встречается ринофима.

Конглобатное розацеа наблюдается редко и характеризуется появлением некротических геморрагических узлов и бляшек.

Алгоритм обследования

Обязательные исследования

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Исследование соскоба кожи на наличие клещей рода Demodex (folliculorum и brevis)