Причины развития острой крапивницы

-Пищевые продукты: фрукты, морепродукты, орехи и др. - Лекарственные препараты: антибиотики (например, пенициллин), сульфаниламидные препараты, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, кодеин - Препараты крови - Вирусные инфекции - Рентгеноконтрастные средства - Ужаление перепончатокрылыми

Хроническая крапивница

У подавляющего большинства больных хронической крапивницей причина заболевания так и остается неизвестной, т. е. крапивница является идиопатической. В настоящий момент существует концепция, согласно которой у определенной категории больных хроническая крапивница является аутоиммунным заболеванием.

Выделяют следующие формы хронической крапивницы -Хроническая идиопатическая крапивница - 75-80% -Физическая крапивница – 15 - 20% - Другие формы крапивницы, в том числе и аллергическая - 5%

При хронической крапивнице также как и при острой, возможны иммунологические механизмы активации тучных клеток. Вместе с тем, действие хорошо известных неспецифических факторов хронической крапивницы (эмоциональные стрессы, предменструальный период, алкоголь, лекарственные вещества, физические факторы и т. д.) реализуется посредством неиммунологической активации тучных клеток.

Крапивница может быть самостоятельной болезнью, а может выступать и как симптом целого ряда заболеваний: инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые), паразитарные инвазии, эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз, дисфункция яичников), сывороточная болезнь, аутоиммунные заболевания (коллагенозы), опухоли (ходжкинская лимфома, лейкозы, карцинома толстого кишечника, прямой кишки, легких, печени, легких и яичника), другие заболевания (саркоидоз, амилоидоз).

Хроническая крапивница: - Встречается у 0,5% населения

- Чаще страдают женщины старше 40 лет

- У 80-90% больных – идиопатическая форма заболевания

- Длительность заболевания более 6 недель

Физическая крапивница

Причинами возникновения физической крапивницы являются: воздействие высоких и низких температур, давления, вибрации, солнечного света, контакт с водой, физические нагрузки.

Физические крапивницы: - Составляют 20% среди всех форм хронической крапивницей; - Провоцируются характерными физическими триггерами; - В среднем, развиваются в течение 30 мин после контакта с физическим фактором и быстро разрешаются в течение 2 часов (кроме ЗКД); - Воспроизводятся при провокационных тестах с физическими триггерами.

Дермографическая крапивница (уртикарный дермографизм) - наиболее часто встречающийся тип физической крапивницы, известная также как механическая крапивница. Проявляется в виде гиперемии и волдырей как реакция на минимальное механическое воздействие, например, в местах сдавливания кожи одеждой или при нанесении штрихового раздражения на кожу каким-либо предметом (рисование на коже). Волдыри максимально проявляются через 10 мин после раздражения, сопровождаются интенсивным кожным зудом и достаточно быстро бесследно исчезают. Дермографизм часто сопровождает другие виды крапивницы, в особенности хроническую форму. Причина дермографической крапивницы неизвестна.

Дермографическая крапивница:

- Встречается у 5% населения - Чаще болеют в молодом возрасте

- Сопутствует заболеваниям с астеноневротическим синдромом

- Зуд вследствие штрихового раздражения кожи проходит в течение 30-60 мин

- Провокационный тест: механическое раздражение тупым предметом

-Высокая эффективность антигистаминных препаратов

Температурная крапивница. Крапивница, возникающая вследствие воздействия низкой и высокой температуры. Различают холодовую и тепловую крапивницу.
Холодовая крапивница чаще возникает у взрослых, хотя может встречаться и у детей. Воздействие холода (воздуха, воды, холодной пищи или различных предметов) вызывает локализованную или генерализованную крапивницу и/или отек в течение нескольких минут, в особенности на открытых участках тела. Часто максимальные проявления отмечаются при отогревании пораженных участков тела. Механизм холодовой крапивницы до конца неизвестен, хотя установлено, что при воздействии холода происходит высвобождение гистамина и других медиаторов. В некоторых случаях возможен пассивный перенос холодовой гиперчувствительности, обусловленный IgG - или IgG - IgM-криоглобулинами, что предполагает участие анафилотоксинов, которые высвобождаются вследствие агрегации макромолекул после холодового воздействия. Иногда холодовая крапивница является симптомом других заболеваний, характеризующихся наличием патологических белков, обладающих холодзависимыми свойствами. К таким состояниям относится сифилитическая пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, криофибриногенемия и криоглобулинемия. Существуют также наследственные формы холодовой крапивницы. Диагноз холодовой крапивницы устанавливается после постановки холодового теста (Дункан-теста) с кубиком льда.

Холодовая крапивница:

- Составляет 3% среди всех физических крапивниц

- Провоцируются низкой температурой окружающей среды, относительной переменой температуры при ветре, холодными напитками, и др.

- Возможны системные реакции вплоть до анафилаксии при купании в естественных водоемах

- Для диагностики используется тест с кубиком льда

- Вторичная холодовая крапивница формируется при инфекционных, аутоиммунных и лимфопролиферативных, паразитарных заболеваниях

- При вторичной холодовой крапивнице показано исследование уровня криоглобулинов

- Лечение: неседативные (не вызывающие сонливость) антигистаминные препараты

-При неэффективности: индукция толерантности и другие препараты: перитол, кетотифен, монтелукаст

Тепловая крапивница - редкая форма крапивницы, подобно холодовой возникает вследствие повышения температуры окружающей среды и имеет такие же проявления.

Тепловая крапивница:

-Встречается редко -Провоцируется при непосредственном контакте с согревающим фактором -Симптомы развиваются в течение нескольких минут -Воспроизводятся в провокационных тестах: при контакте с пробиркой с горячей водой или после ванны для предплечья с горячей водой -Недостаточная эффективность антигистаминных препаратов

Холинергическая крапивница или генерализованная тепловая крапивница встречается у 5 - 7% населения, чаще в молодом возрасте, характеризуется генерализованными зудящими участками гиперемии с множественными уртикарными элементами размером 1 - 3 мм в диаметре. Холинергическая крапивница возникает немедленно или в течение нескольких минут после теплового воздействия, эмоционального стресса или физического упражнения и локализуется в основном на верхней половине туловища и руках. Механизм холинергической крапивницы связан с реакцией вегетативной нервной системы на общее повышение температуры тела, приводящее к повышению температуры крови, достигающей центра терморегуляции, вследствие чего происходит высвобождение ацетилхолина из холинергических симпатических нервных окончаний, который в свою очередь инициирует высвобождение гистамина из тучных клеток. В случае холодовой крапивницы наиболее эффективно сочетание антигистаминных препаратов II или III поколения с препаратами, воздействующими на вегетативную нервную систему (М - холиноблокаторы) и с транквилизаторами.

Холинергическая крапивница:

- Составляет 15-34% среди всех физических крапивниц

- Чаще встречается у молодых мужчин и у лиц с атопической конституцией

- Характерными триггерами являются физическая нагрузка, горячая ванна, душ, стресс и эмоции, горячие напитки и острая пища

- Возможны системные реакции: гипотензия, коллапс, бронхоспазм, ЖКТ-симптомы

- Диагностируется с помощью провокационных тестов: при физической нагрузке, горячей ванной

- Лечение: неседативные антигистаминные препараты индукция толерантности вследствие физической нагрузки, кетотифен, дапсон. Возможно применение холинолитиков
Солнечная крапивница - встречается не часто, характеризуется возникновением зуда, гиперемии и уртикарных элементов в течение нескольких минут после воздействия солнечных лучей. Механизм неизвестен. Выделяют несколько типов, в зависимости от длины волн света. Большинство таких пациентов реагирует на ультрафиолетовые лучи.

Солнечная крапивница:

- Составляет менее 1% среди всех физических крапивниц

- Провоцируется при инсоляции

- Преимущественно на открытых участках тела

- Воспроизводится при фототестировании

- Возможно сочетание с эритропорфирией

- Необходимо отличать от солнечного ожога и фотодерматозов

- Лечение: неседативные антигистаминные препараты

- При неэффективности: циклоспорин А, плазмаферез, комбинация плазмаферез+ПУВА, в/в иммуноглобулины, гидроксихлорохин

Крапивница от давления - возникает через 4–6 ч после сдавления кожи (эластичные чулки, обувь, сумка и т.п.). Различают две формы крапивницы от давления - немедленную и замедленную. Немедленная - волдыри и покраснение появляются через несколько минут после надавливания на кожу (без трения и растяжения). Сыпь сопровождается жжением и держится 30 минут, но не более 2 часов. Замедленная - тёмные, зудящие и болезненные волдыри появляются на участках тела, подверженных длительному сдавлению: после длительной ходьбы, сидения. Сыпь появляется через в промежутке от 30 мин до 9 ч после раздражения кожи и сохраняется около 36 ч. Возможны общие симптомы - недомогание, озноб, головная боль, головокружение, повышение температуры тела, тошнота.

Замедленная крапивница от давления:

-Изолированная ЗКД встречается крайне редко

-Сочетается с хронической крапивницей у 40% больных

-Возникает через 2-12 часов после приложенного статического давления

-Для диагностики используется тест с подвешенным грузом

-Лечение: низкая эффективность антигистаминных препаратов в терапевтических дозах

-Рекомендуются высокие дозы неседативных антигистаминных препаратов

-При неэффективности: комбинация неседативных препаратов с монтелукастом, монотерапия преднизолоном, дапсоном

Вибрационная крапивница относится к редкой форме наследственной крапивницы, характеризующейся эритемой и отеком, возникающими при воздействии вибрации. Механизм неизвестен.

Аквагенная (водная) крапивница - встречается редко. Маленькие волдыри появляются после контакта с водой при лвысыпаний волдырей (аквагенный зуд). Аквагенная крапивница: - Провоцируется при непосредственном контакте кожи с водой - Не влияет температура и рН воды - Характерны мелкоточечные волдыри - Для диагностики используется провокационный тест с водным компрессом (35-37°С) в течение 20-30 мин - Лечение: неседативные антигистаминные препараты Контактная крапивница возникает при контакте с некоторыми биологическими, фармакологическими и другими аллергенами (крапива, латекс).
Идиопатическая крапивница - не смотря на обследования, причину установить не удается. В зарубежной литературе последних лет все реже встречается название "идиопатическая крапивница", более распространенным стал термин "хроническая крапивница". И это не случайно, так как в процессе многолетнего наблюдения за больными с ранее установленным диагнозом "идиопатическая крапивница" многими исследователями был выявлен аутоиммунный генез крапивницы.
Хроническая крапивница в 50% случаев сопровождается отеком Квинке.

Отек Квинке - это острый глубокий, как правило, распространенный отек кожи. Отек Квинке, названный так по фамилии впервые описавшего его ученого, относится к аллергическим реакциям. И Крапивница, и отек Квинке характеризуются отеком ткани. При этом поверхностный отек приводит к клиническим проявлениям крапивницы, а более глубокий отек кожи и подкожной клетчатки — к отеку Квинке. Кроме того, при отеке Квинке возможно поражение слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и др.). Отеки Квинке могут приводить к обезображиванию лица (отек губ, век, ушных раковин) и вызывать опасное поражение гортани.

Отек Квинке (острый ограниченный отек Квинке, гигантская крапивница) представляет собой обширный отек кожи и подкожной клет­чатки, при котором появляется большой, блед­ный, плотный инфильтрат. При отеке Квинке поражаются лицо, наружные половые органы и другие участки тела с рыхлой клетчаткой. Вы­сыпания могут возникать и на слизистых обо­лочках губ, век, полости рта (язык, мягкое небо, миндалины), мошонки. При этом кожа в ука­занных зонах плотноэластической консистенции, белого, реже розового цвета. Субъективные ощу­щения обычно отсутствуют, реже отмечаются жжение и зуд. Часто наблюдаются нарушения общего состояния: недомогание, тошнота, голов­ная боль, повышение температуры тела, боль в животе, диспепсия.

Особенно опасным является отек Квинке в области гортани, при котором больные могут погибнуть от явлений асфиксии. При легкой и средней тяжести отек гортани продолжается от часа до суток. При локализации на лице в про­цесс могут вовлекаться серозные мозговые обо­лочки с появлением менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, резкая головная боль, рвота, иногда судороги). У некоторых боль­ных наблюдается склонность к рецидивам, часто начинающимся без продромальных симптомов, с затрудненным дыханием и прогрессирующим удушьем с возможным смертельным исходом.

Наследственный отек Квинке — тяжелое забо­левание, которое наследуется аутосомно-доминантно. Проявляется отеком лица и конечностей, гортани и острой болью в животе. Лабораторно выявляется снижение уровня или активности ингибитора С1-эстеразы, снижение уровня С4 и нормальные уровни компонентов комплемента С1 и СЗ. Отеки развиваются вследствие избыточ­ной продукции брадикинина.

Периодический отек Квинке с эозинофилией — тяжелое заболевание, которое сопровожда­ется лихорадкой, увеличением массы тела вслед­ствие задержки воды, сильным зудом и поражает лицо, шею, конечности, туловище. Лаборатор­но выявляются эозинофилия (60—80 % эозинофилов), высокий лейкоцитоз.

Пищевые продукты, наиболее часто вызывающие развитие крапивницы и отека Квинке:

Животного происхождения: рыба, рыбная икра, ракообразные (раки, креветки, крабы), молоко, яйца, сухие колбасы, сыр, шоколад

Растительного происхождения: томаты, картофель, цитрусовые, красные сорта яблок, клубника, сельдерей

Пищевые добавки (тартразин)

Консерванты (салицилаты, бензоаты, сульфиты, нитриты)

Лекарственные препараты, наиболее часто вызывающие развитие крапивницы и отеков Квинке:

Антибактериальные средства (часто пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, ванкомицин)

Аспирин и другие НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты)

Белковые препараты (кровь, плазма, иммуноглобулины, инсулин и др.)

Миорелаксанты

Наркотические анальгетики

Рентгеноконтрастные вещества

Плазмозаменители

Ингибиторы АПФ

Причины развития изолированных отеков Квинке (без уртикарных элементов):

Идеопатические отеки Квинке

Наследственный ангионевротический отек (НАО)

Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангеотензинпревращающего фермента – наиболее распространенная группа гипотензивных препаратов)

(прекращение отеков Квинке наблюдается у 90% больных после отмены приема ингибиторов АПФ)

Другие медикаменты (НПВС, антибиотики)

Болезни зубов, синуситы, аутоиммунные заболевания

Реакции пищевой непереносимости

Патоморфология

Патоморфологически для острой крапивницы характерны отек сосочкового слоя дермы, расширение просвета лимфатических кровеносных сосудов (капилляров), незначительный периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоци­тов, иногда выявляют спонгиоз. При хроничес­кой крапивнице наблюдается периваскулярный инфильтрат, увеличенное количество лимфоци­тов. Количество тучных клеток увеличено при­мерно в десять раз, растет содержание гистамина. Почти у половины больных в тканях обнаруживаются отложения основного щелочного белка эозинофилов.

Диагностика