Профилактика и диспансерная помощь больным

Организация борьбы с туберкулезом кожи предусматривает, помимо санитарно-профилактических мероприятий и специфической профилактики общего туберкулеза, возможно более раннее выявление этого заболевания при периодических медицинских осмотрах населения, а также среди контингентов больных активным туберкулезом легких и его внелегочными формами.

Больных ТБЦ кожи берут на учет противотуберкулезные учреждения. Они проводят основное и противорецидивное лечение (вместе с диспансерным наблюдением). В специализированные стационары (люпозории), а также в стационары, имеющие, койки для больных туберкулезом кожи, подлежат приему следующие больные: 1). с любыми активными формами ТБЦ кожи, впервые диагностированными; 2). с обострениями и рецидивами ТБЦ процесса; 3). нуждающиеся в проведении курса противорецидивной терапии. Срочной госпитализации подлежат больные, у которых развитие ТБЦ процесса кожи может вызвать нарушение функции важного органа или тяжелый косметический дефект.

Вакцинация против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ, в которой используется живой штамм микобактерий бычьего типа. Применяется с осторожностью больным с нарушением иммунитета в связи с риском развития у них диссеминированных форм инфекции, вызванной М. bovis.

ЛЕПРА

Этиология и эпидемиология

Лепра (синоним - проказа) – хроническое инфекционное заболевание. Возбудитель лепры человека – микобактерия Гансена - Нейсера (Mycobacterium leprae), облигатный внутриклеточный паразит, проявляющий выраженный тропизм к коже, периферическим нервам и мышечной ткан, хотя встречается и в других органах и тканях.

Возбудитель лепры представляет собой кислото - и спиртоустойчивую палочку, грамотрицательную, окрашивающуюся по Цилю - Нильсену в красный цвет. В процессе существования она образует L-формы и зернистые формы. Микобактерии располагаются в виде шаров или сигаретных пачек, окруженных прозрачной желатинообразной оболочкой, не имеют капсулы и не образуют спор. Микобактерии не культивируется на искусственных питательных средах. Среди животных резервуаром для М. leprae, являются броненосец, шимпанзе.

Наиболее распространена лепра в странах Азии и Африки. На территории России сформировалось несколько эндемических очагов: в Средней Азии, Сибири, Нижнем Поволжье, на Северном Кавказе. Источником инфекции является больной лепрой. В распространении инфекции большое значение придается социально-экономическим факторам. Основной путь передачи инфекции воздушно-капельный, реже чрескожный (при повреждении кожного покрова).

Классификация

Выделяют два основных типа лепры: лепроматозный и туберкулоидный и 2 промежуточных типа: недифференцированный (неопределенный) и пограничный (диморфный).

Инкубационный период при лепре составляет несколько лет.

Клиника

Лепроматозный тип лепры – наиболее злокачественный, отличается наличием в очагах поражения большого количества возбудителей. Больные при этом особенно контагиозны, так как выделяют множество микобактерий. Поражаются кожа, слизистые оболочки, глаза, лимфатические узлы, периферические нервные стволы, а также эндокринная система и некоторые внутренние органы. На коже лица, разгибательных поверхностях предплечий, голеней, тыле кистей, ягодицах появляются эритематозно-пигментные пятна различных очертаний и размеров, не имеющие четких контуров. Постепенно пятна инфильтрируются, выступая над поверхностью кожи, увеличиваются в размере. В результате диффузной инфильтрации кожа лица, надбровные дуги резко выступают, нос деформируется, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид – развивается facies leoninа («львиное лицо»). Волосы бровей выпадают, начиная с наружной стороны. На волосистой части головы, в подмышечных впадинах и на лобке волосы не выпадают, в этих зонах лепроматозные изменения не формируются. Кожа в зоне инфильтратов становится напряженной, глянцевой, рисунок ее сглажен, пушковые волосы отсутствуют. При поверхностных инфильтрациях кожа имеет вид апельсиновой корки, становится лоснящейся за счет избыточной функции сальных желез.

В поздней стадии потоотделение в участках поражения прекращается. Развитие лепроматозного инфильтрата сопровождается парезом сосудов, гемосидерозом, отчего инфильтраты приобретают синюшно-бурый оттенок. На коже, как в зоне инфильтраций, так и вне их появляются также бугорки и узлы (лепромы) размером от нескольких миллиметров до 2 см, плотновато-эластической консистенции, красновато-ржавого цвета. Постепенно лепромы изъязвляются. Язвенные поверхности имеют обычно крутые, иногда подрытые инфильтрированные края, могут сливаться, образуя обширные язвенные дефекты, медленно заживающие неровным рубцом. Слизистая оболочка носа поражается практически во всех случаях лепроматозного типа, становится гиперемированной, отечной, с большим количеством мелких эрозий (лепроматозный ринит). В дальнейшем развивается атрофия слизистой оболочки и появляются отдельные лепромы и инфильтрации, затрудняющие носовое дыхание. При распаде лепром нос деформируется («плосковдавленный», «хоботообразный», «лорнетный» нос, нос бульдога). В тяжелых случаях поражаются слизистые оболочки мягкого и твердого неба, гортани, спинки языка. Поражение периферических нервов при лепроматозном типе лепры развивается сравнительно поздно, бывает двусторонним и симметричным. Вначале в зонах поражения ослабевает, а затем исчезает температурная чувствительность, за ней болевая и тактильная. Особенностью лепроматозных невритов является их восходящий характер. Наиболее часто поражаются локтевой, средний, малоберцовый, большой ушной нервы, верхняя ветвь лицевого нерва. Нервные стволы утолщены, плотные гладкие. Постепенно развиваются трофические и двигательные нарушения (лагофтальм, парез жевательной и мимической мускулатуры, амиотрофии, контрактуры, трофические язвы).

Туберкулоидный тип лепры – отличается более легким течением, поражаются обычно кожа и периферические нервы. Микобактерии в очагах поражения выявляются с трудом. На коже появляются немногочисленные, различные по форме и величине эритематозные пятна и папулезные элементы, являющиеся основным проявлением болезни. Папулы обычно мелкие, плоские, красновато-синюшные, полигональные, склонные к слиянию в бляшки с резко очерченным валикообразно приподнятым округлым или полициклическим краем и склонностью к периферическому росту. Излюбленная локализация – лицо, шея, сгибательные поверхности конечностей, спина, ягодицы. Поверхность бляшек может быть гладкой или же при мелкопапулезном строении бляшек неровной («шагреневая кожа») Постепенно центральная часть бляшек атрофируется, гипопигментируется, шелушится, а по краям сохраняется эритематозная кайма шириной от нескольких миллиметров до 2-3 см и более (фигурный туберкулоид). В некоторых случаях наблюдаются так называемые саркоидные образования – резко очерченные красно-бурые, с гладкой поверхностью узлы. На месте рассасывающихся высыпаний остаются участки гипопигментации кожи, а иногда атрофии. В очагах поражения нарушено сало - и потоотделение, выпадают пушковые волосы. Поражение периферических нервных стволов, кожных ветвей нервов, вазомоторные нарушения выявляются очень рано (иногда до кожных проявлений). Отмечаются расстройства температурной, болевой и тактильной чувствительности, нередко выходящие за пределы высыпаний (за исключением тактильной чувствительности). Наиболее часто поражаются локтевой, радиальный, малоберцовый нервы, что проявляется в диффузном или четкообразном их утолщении и болезненности. Постепенно это приводит к развитию парезов, параличей, контрактур пальцев, атрофии мелких мышц, кожи, ногтей, мутиляции кистей и стоп: «тюленья лапа», «свисающая кисть», «обезьянья лапа», «падающая стопа». Снижаются сухожильные рефлексы.

Неопределенный (недифференцированный) тип лепры – в основном встречается у детей. Эти больные малоконтагиозны. Их общее состояние и самочувствие изменены незначительно. Клиника характеризуется появлением на коже только пятнистых высыпаний: гипохромных, эритематозных, смешанных, с географическими очертаниями, с буроватым оттенком, нерезкими границами. В начальном периоде, поражение периферических нервов отсутствует, а затем постепенно развивается специфический полиневрит, схожий с туберкулоидным типом лепры, но связанные с ним двигательные и трофические расстройства могут быть значительными («когтеобразная кисть», трофические язвы, «конская стопа», амиотрофия мелких мышц).

Диморфный (пограничный) тип лепры – характеризуется высыпаниями на коже и слизистых оболочках, типичными для лепроматозного типа лепры, и нарушенной чувствительностью, как при туберкулоидном типе лепры.

В развитии всех типов лепры различают прогрессирующую, стационарную, регрессивную и резидуальную (стадия остаточных явлений) стадии. Возможны трансформации одного типа лепры в другой, например туберкулоидного в лепроматозный тип с образованием пограничной формы. При всех типах лепры, но чаще при лепроматозном, поражаются внутренние органы: печень, селезенка, надпочечники, яички. В результате нарушения белкового обмена, возможно развитие висцерального амилоидоза, чему также способствуют длительно не заживающие, осложненные вторичной инфекцией, трофические язвы, хронические остеомиелиты. При всех типах лепры возможны поражения костной системы: костные лепромы, оссифицирующие периоститы большеберцовых, локтевых и других костей, рассасывание дистальных фаланг пальцев кистей и стоп. Для лепрозного изменения органов зрения характерно поражение век в виде диффузной инфильтрации или лепром. Реже наблюдается эписклерит - диффузный или узелковый (лепромы), кератит, с характерным признаком – лепрозным паннусом (появление в роговице сосудов, проросших с конъюнктивы глазного яблока); ирит, сопровождающийся перикорнеальной инъекцией сосудов, светобоязнью, слезотечением, болями и отложением на поверхности радужки фиброзного экссудата, что может привести к сращению краев зрачка, обусловив вторичную глаукому.

Диагностика

Состояние иммунобиологической реактивности макроорганизма, по отношению к возбудителю лепры характеризует лепроминовая проба (лепроминовая реакция Митсуды): 0,1 мл суспензии микобактерий лепры, полученной при гомогенизации лепромы (растертая лепроматозная ткань, содержащая большое количество микобактерий лепры), вводят внутрикожно. Реакция может быть ранней, если через 24-48 часов появляется гиперемия и отечность. Поздняя или замедленная положительная реакция характеризуется образованием через 2-4 нед. на месте введения лепромина бугорка размером до 1-1,5 см, склонного к изъязвлению. Поздняя положительная реакция имеет хорошее прогностическое значение. Ранняя же и особенно отрицательная реакция на лепромин прогностически неблагоприятны, так как отражают состояние анергии – слабость иммунных резервов. Злокачественному, лепроматозному типу лепры, свойственна отрицательная лепроматозная реакция. Туберкулоидному типу лепры (как и здоровым лицам) – положительная, а при дифференцированной и диморфной лепре может быть как положительная, так и отрицательная реакция. Проба используется для дифференциальной диагностики различных типов лепры и определения групп населения с повышенным риском заболевания (лиц с отрицательной пробой), нуждающихся в постоянном наблюдении или превентивном лечении в зависимости от эпидемической обстановки. Диагноз в поздних стадиях лепры обычно не представляет больших трудностей и может быть поставлен на основании характерных клинических симптомов (лепромы, выпадение бровей, парезы, параличи, мутиляции, западение носа, «львиная морда» и т.д.). Однако на ранних стадиях лепры клиническая картина может быть стертой, атипичной. В этих случаях необходимо тщательное изучение неврологического статуса, включая состояние болевой, тактильной и температурной чувствительности, для выявления характерных для лепры нарушений, постановка функциональных проб: гистаминовой, с никотиновой кислотой, с горчичником, на потоотделение. Важным для диагностики лепры является бактериоскопическое исследование соскоба со слизистой оболочки носа или скарификатов из пораженных участков кожи (скальпелем делают надрез кожи на глубину 1-2 мм, со стенок которого берут соскоб и переносят на предметное стекло). Мазок окрашивают по методу Циля-Нильсена. В сомнительных случаях проводят гистологическое исследование кожи из очагов поражения. Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом, витилиго, токсидермией, туберкулезной волчанкой.

 

Лечение и профилактика

Лечение комплексное, проводится в лепрозории. Одновременно применяют 2-3 противолепрозных препарата в сочетании с общеукрепляющими средствами (витамины А, с, группы В, пирогенные препараты, метилурацил, пентаксин, γ- глобулин, гемотрансфузии, липотропные средства и д.р.). Курс специфического лечения 6 мес. С перерывом 1 мес., число курсов индивидуально в зависимости от эффективности лечения. Противолепрозные препараты: дапсон (ДПС) в таблетках или порошках назначают по 50-200 мг в сутки; масляную взвесь дапсона вводят внутримышечно 1-2 раза в неделю в соответствующей дозе; 50% раствор солюсульфона (сульфетрон) вводят в/м 2 раза в неделю, начиная с 0,5 мл., увеличивая постепенно разовую дозу до 3,5 мл. Производные тиомочевины менее токсичны, чем сульфоны. Это препараты сиба-1906 (тиамбутозин) и этоксид. Назначают в таблетках, в дозе от 0,5 до 2 г в сутки или в виде масляной суспензии в/м от 2 до 6 мл 1 раз в неделю. Протионамид по 0,25 г 1-3 раза в день. Лампрен (В-663, клофазимин) в капсулах – ежедневно по 100 мг (1 капсула). Рифампицин (бенемицин, рифадин) в капсулах – ежедневно по 300-600 мг (2-4 капсулы). Эффективность лечения оценивают по результатам бактериоскопического контроля и гистологического исследования. Профилактика состоит в раннем выявлении, рациональном лечении больных лепрой, обследование групп населения в эпидемических очагах, превентивное лечение лиц, находящихся в тесном контакте с больным лепрой.

Литература:

1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под ред. Скрипкина Ю.К, Мордовцева В.Н., 1999. Том 1: 213-256.

2. Клиническая дерматовенерология. Рук. для врачей. Под ред. Акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова. М., «ГЭОТАР-Медиа» 2009; т.1: 214-263

3. Кожные и венерические болезни под ред. Иванова О.Л. М., «Шико» 2002: 83-97.

4. П. Альтмайер. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. М.; 2003: 529-530.

5. Г.М. Цветкова, В.Н. Мордовцев. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. М., “Медицина” 1986.

6. Н.Н. Полушкина. Диагностический справочник дерматовенеролога. М.: АСТ, 2007.

7. В.П. Адаскевич, В.М. Козин. Кожные и венерические болезни. М.: “Медицинская литература”; 2006.

 

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

 

ДЕРМАТИТЫ. ТОКСИКОДЕРМИИ.

Владикавказ 2012

Цель занятия: приобретение современных знаний по эпидемиологии, этиопатогенезу аллергодерматозов, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.

1. Содержание обучения

На занятии разбираются вопросы:

1. Дерматиты.
2. Токсикодермии.
3. Экзема.
4. Профессиональные дерматозы.

Информационный блок

Дерматиты

Воспаление кожи, обусловленное раздражающим или сенсибилизирующим действием экзогенных факторов, называют дерматитом.

Дерматиты делятся на:

- простой (контактный или артифициальный дерматит)

- аллергический

Этиология и патогенез

Простой ирритантный кон­тактный дерматит возникает на месте воздействия раздражающего фактора, сенсибилизация при этом отсутствует, тенденции к диссеминации и распространению процесса нет. Чаще всего простой кон­тактный дерматит возникает остро, вскоре после воздействия раздражителя. После прекращения действия последнего дерматит быстро регрессирует. Клинические проявления простого дерматита и его течение определяются силой (концентрацией), длительностью воздействия и природой раздражителя.

Ирританты (раздражители) делятся на следующие группы:

- механические (давление, трение)

- физические (ожоги, отморожения, ознобление, солнечный дерматит, лучевой дерматит)

- химические (концетрированные кислоты и щелочи, соли щелочных металлов и минеральных кислот, боевые отравляющие вещества кожного действия ит.д.)

- биологические (растения, гусеницы)

Раздражители делят также на облигатные и факультативные. Так называемые облигатные раздражители вызывают простой (искусственный, артефициальный) дерматит у каждого человека. К ним относятся: трение, давление, лучевые и температурные воздействия, кислоты и щелочи, некоторые растения (крапива, ясенец, едкий лютик, молочай и др.). Факультативные раздражители вызывают воспаление кожи лишь у лиц, имеющих к ним повышенную чувствительность: возникает аллергический (сенсибилизационный) дерматит. Количество факультативных раздражителей (сенсибилизаторов) огромно и непрерывно увеличивается. Наибольшое практическое значение из них имеют соли хрома, никеля, кобальта, формалин, скипидар, полимеры, медикаменты, стиральные порошки, косметические средства, предметы парфюмерии, инсектициды, некоторые растения (примула, алоэ, табак, подснежник, герань, чеснок и др.).

Восприимчи­вость к ирританту (раздражителю) индивиду­альна и может варьировать.
Патогенез простого дерматита сводится к непосредственному повреждению тканей кожи раздражителем.

Клиническая картина

Клиническая картина. Простой дерматит протекает остро или хронически. Различают три стадии острого дерматита: эритематозную (гиперемия и отечность различной степени выраженности), везикулезную или буллезную (на эритематозно-отечном фоне формируются пузырьки и пузыри, подсыхающие в корки или вскрывающиеся с образованием мокнущих эрозий), некротическую (распад тканей с образованием изъязвлений и последующим рубцеванием). Острые дерматиты сопровождаются зудом, жжением или болью, что зависит от степени поражения. Хронические дерматиты, причиной которых служит длительное воздействие слабых раздражителей, характеризуются застойной гиперемией, инфильтрацией, лихенификацией, трещинами, усиленным ороговением, иногда атрофией кожи.
Одной из наиболее частых разновидностей острого дерматита является потертость, возникающая обычно на ладонях, особенно улиц, не имеющих навыка к физическому труду, и стопах при ходьбе в неудобной обуви. Клинически характеризуется резко вчерченной отечной гиперемией, на фоне которой при продолжающемся воздействии раздражающего фактора возникают крупные пузыри - "водяные мозоли"; возможно присоединение пиококковой инфекции. Омозолелость - хроническая форма механического дерматита - развивается вследствие длительного и систематического давления и трения на кистях при выполнении ручных операций (профессиональная примета), а на стопах - при ношении тесной обуви. Потертость может возникать также в складках при трении соприкасающихся поверхностей, особенно у тучных лиц.
Солнечные дерматиты, клинически протекающие по эритематозному или везикулобуллезному типу, отличаются наличием небольшого (до нескольких часов) скрытого периода, обширностью поражения и исходом в пигментацию (загар);
возможны общие явления. Подобные изменения могут дать также источники искусственного ультрафиолетового излучения. В результате длительной инсоляции, которой подвергаются лица, вынужденные по условиям своей профессии длительное время находиться на открытом воздухе (геологи, пастухи, рыбаки), развивается хронический дерматит.
Лучевые дерматиты протекают однотипно независимо от вида ионизирующего излучения. Острый лучевой дерматит, возникающий от однократного облучения, реже при лучевом лечении (радиоэпидермит), может быть эритематозным, везикулобуллезным или некротическим, что зависит от дозы излучения. Латентный период имеет прогностическое значение: чем он короче, тем тяжелее протекает дерматит. Язвы отличаются торпидным течением (многие месяцы, даже годы) и мучительной болью. Отмечаются общие явления с изменениями состава крови. Хронический лучевой дерматит развивается как результат длительного воздействия ионизирующей радиации в небольших, но превышающих предельно допустимые дозах: сухая, атрофичная кожа покрывается чешуйками, телеангиэктазиями, депигментированными и гиперпигментированными пятнами, гиперкератозами, трофическими язвами, склонными к малигнизации.
Острый дерматит, вызываемый кислотами и щелочами, протекает по типу химического ожога: эритематозного, везикулобуллезного или некротического. Слабые их растворы при длительном воздействии вызывают хронический дерматит в виде инфильтрации и лихенификации различной степени выраженности.
Диагноз простого дерматита основывается на четкой связи с воздействием раздражителя, быстром возникновении после контакта с ним, резких границах поражения, быстрой инволюции после устранения раздражителя.

Дифференциальный диагноз

Аллергический контактный дерматит (везикулы и зуд часто более типичны для аллергического дерматита, чем для простого контактного дерматита). Атопический дерматит. Грибковая инфекция.

Лечение

Устранение раздражителя. При эритематозной стадии - индифферентные присыпки и водно-взбалтываемые взвеси. Пузыри, особенно при потертостях, следует вскрыть и обработать анилиновыми красками. В везикулобуллезной стадии - холодные примочки (см. Экзема). При всех формах и стадиях, за исключением язвенных, показаны кортикостероидные мази, при пиококковых осложнениях-с дезинфицирующими компонентами. При химических ожогах первая помощь заключается в немедленном обильном и продолжительном смывании водой. Лечение язвенно-некротических поражений проводят в условиях стационара.
Профилактика. Соблюдение техники безопасности на производстве и в быту; своевременная санация фокальной инфекции и микозов стоп; применение антибиотиков и других сенсибилизирующих медикаментов строго по показаниям с учетом их переносимости в прошлом.
Прогноз обычно благоприятный, за исключением некротического дерматита химической и особенно лучевой этиологии.
Аллергический дерматит
Аллергический контактный дерматит представ­ляет собой реакцию замедленного типа, которая вызывается контактом кожи с аллергеном. Ал­лергический контактный дерматит является эк­зематозным дерматитом. Для проявления забо­левания необходима сенсибилизация, аллергия является специфичной к определенному хими­ческому веществу; аллергены обычно имеют низкий молекулярный вес, являются липидора створимыми и обладают высокой реакционной способностью.

Типичными аллергенами являются металлы, такие как никель и хром; резиновые добавки в материал перчаток и обуви (карбаматы, тиурамы, меркапто-бензатиазол); консерванты или другие добавки к продуктам, таким как лосьо­ны для кожи, солнцезащитные средства и другие предметы косметики и гигиены; ароматиза­торы и ароматические добавки; красители; формальдегид и родственные ему вещества; до­бавки в лак для ногтей, а также наружные лекарственные препараты (например, бактрацин, неомицин, гидрокортизон).

Патогенез

Первый контакт и первичная сенсибилизация вызывают клиническое воспаление — как правило, через 14—21 день после экспозиции. Кон­такт с химическим веществом необходим для развития аллергии. Время, необходимое для раз­вития клинически очевидного воспаления, у ранее сенсибилизированного человека составляет 12—48 часов, но может колебаться в пределах 8— 120 часов, поскольку высыпания могут несколь­ко запаздывать, считая от времени контакта. После однократного контакта высыпания могут длиться до 3 недель. Аллергия на продукты (кос­метику, наружные лекарства, аллергены, связан­ные с профессий пациента) или же на другие вещества может возникнуть, даже если пациент ранее длительно и без каких-либо затруднений контактировал с ними. Высыпания рецидивиру­ют, если контакты повторяются. Поскольку многие продукты имеют одинаковые или сход­ные по химическому составу ингредиенты, за­мена одного наружного средства другим часто не приводит к разрешению экзематозного высыпа­ния. У некоторых пациентов развиваются контактные аллергии сразу к нескольким аллерге­нам (множественные).

Тщательный анамнез должен включать следу­ющее: время начала дерматита, его возможную связь с работой пациента (а именно: улучшается ли состояние во время выходных или в течение длительного отпуска), тип и специфику контак­та с возможными аллергенами на работе, возмож­ные контакты при занятиях в свободное время или работе по дому, а также сведения о том, ка­кими продуктами ухода за кожей пользуется па­циент. Некоторые вызывающие аллергию веще­ства являются фотоаллергенами: для проявления аллергической реакции необходимо их взаимо­действие с солнечным светом. У лиц, сенсибили­зированных к топическим медикаментам или другим аллергенам, может развиться генерализо­ванное экзематозное воспаление, если лекарствен­ные или другие химические вещества поступают в организм путем употребления внутрь (внутрен­не-наружная реакция). Например, пациент, сен­сибилизированный к наружному дифенгидрамину в форме крема, реагирует генерализованным вы­сыпанием на прием дифенгидрамина внутрь.

Клиническая картина

Клиническая картина аллергического дерматита характеризуется яркой эритемой с резко выраженным отеком. На этом фоне могут появляться многочисленные пузырьки и пузыри, дающие при вскрытии мокнущие эрозии. При стихании воспаления образуются корки и чешуйки, по отпадении которых некоторое время сохраняются синюшно-розовые пятна.

Интенсивность аллергического дерматита зависит от индивидуаль­ной степени чувствительности, концентрации аллергена и от величины экспозиции антигена. Характерными признаками аллергического дерматита являются везикулы, отек, краснота и часто интенсивный зуд. Сильные аллергены, такие как ядовитый плющ, вызыва­ют появление пузырей. Вначале дерматит распро­страняется только на область непосредственно­го контакта. Если этот контакт хронический, аллергический дерматит может распространить­ся за пределы области первичного контакта. Зуд и отек являются ключевыми составляющими анамнеза и могут указывать на аллергию. Для простого ирритантного дерматита более типич­ным является жжение. Дерматит, вызываемый растениями, часто имеет линейную форму рас­пространения. Аллергия на наружный препарат, применявшийся для лица, может проявляться зудящими пятнами эритемы, расположенными асимметрично. При поражении лица везикулы присутствуют редко.

Сильные сенсибилизаторы, такие как ядови­тый плющ, могут вызывать интенсивное воспаление, несмотря на их низкую концентрацию или короткий контакт; слабые сенсибилизаторы могут вызывать только зудящую эритему. Ла­дони, предплечья и лицо — участки наиболее типичной локализации аллергического дерматита. Аллергический дерматит может поражать очень ограниченные участки кожи, такие как веки, тыльную повер­хность ладоней, губы, ступни или гениталии. Аэроаллергены (например, при сжигании ядови­того плюща) могут вызвать дерматит лица (включая веки и кожу за ушами), шеи и других открытых участков тела.

Фотоаллергический дерматит ти­пично поражает открытые участки тела: лицо, шею, предплечья и тыльную поверхность ладо­ней. Участки под подбородком, на верхних ве­ках и за ушами обычно не поражаются. Профес­сиональный аллергический дерматит чаще всего поражает ладони; лицо и веки могут поражаться, если аллерген воздушный или имет место косвенная передача аллергена от рук к лицу.

Лабораторная диагностика

Для подтверждения диагноза используют аллергические пробы.
Лоскутное тестирование показано лицам со стойким или рецидивирующим, несмотря на адекватную терапию, дерматитом. Оно проводится с достаточно широкой панелью аллергенов из сфер профессиональной деятельности и досуга, а также связанных с продуктами ухода за кожей. Если набор аллергенов для лоскутного тестирования ограничен, или же в него не включены аллергены из сферы про­фессиональной деятельности пациента, некото­рые важные аллергены могут быть пропущены. Правильная методика лоскутного тестирова­ния требует трех посещений дерматолога. Пер­вое — для нанесения аллергенного химическо­го вещества в соответствующей концентрации, второе — для снятия теста, прочтения и анали­за результатов, и последнее посещение — для окончательной оценки отсроченных реакций. Если последний этап исключить, идентифика­ция аллергенов может не получиться. Лоскутный фототест следует провести пациентам с распре­делением поражения по типу фотодерматита.

Н а к о ж н ы е п р о б ы:1. К а п е л ь н а я п р о б а. Используется при высокой сенсибилизации, особенно к химическим веществами иногда к лекарствам. Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверхность кожипредплечья наносят каплю аллергена и параллельно, в качестве контроля,каплю растворителя. Оценивают через 20 минут. Оценка капельной пробы

Результат реакции	Условные обозначения	Местная реакция кожи
отрицательный	-	соответствует контролю
сомнительный	+-	небольшая гиперемия
слабоположи тельный	+	гиперемия + зуд
умеренно положительный	++	гиперемия + зуд + волдырь
резко положительный	+++	гиперемия + зуд + волдырь, везикулы

2. А п п л и к а ц и о н н а я п р о б а.Используется для диагностики профессиональной аллергии, контактныхдерматитов.Техника постановки: на сгибательную поверхность предплечья, предварительнообработанную 700 спиртом, наносят марлечку, смоченную в растворе аллергенаи параллельно марлечку с растворителем. Оценивают через 30 минут. Оценка кожной аппликационной пробы

Результат реакции	Условные обозначения	Местная реакция кожи
отрицательная	-	соответствует контролю
слабоположительная	+	гиперемия
положительная	++	гиперемия + волдырь
резко положительная	+++	гиперемия + волдырь + везикулы

Дифференциальный диагноз

Ирритантный контактный дерматит Атопический дер­матит (при дифференциации может помочь тип распределения поражений; у пациентов — атопиков могут быть и часто бывают контактные аллергии). Целлюлит (отек и эритема могут быть похожими, но целлюлит обычно болезненный и без зуда). Заболевание соединительной ткани (стойкая эритема век, отсутствие зуда на пораженной коже и возможная гипертрофия кутикулы при дерматомиозите). Розацеа (распре­деление эритемы, приливы крови к коже и на­личие жжения).

Признаки	Простой ирритантный контактный дерматит	Аллергический контактный дерматит	Экзема истинная
Сенсибилизация	Отсутствует	Моновалентная	Поливалентная
Причина и время высыпаний	После воздействия раздражителя	Развивается через латентный период после контакта с аллергеном	Психоэмоциональные стрессы
Локализация высыпаний	Непосредственно на месте воздействия раздражителя	На месте контакта с аллергеном и за пределами зоны раздражителя	Симметричные высыпания на коже конечностей и лица
Клиническая картина	Последовательная смена стадий (эритематозная, буллезная, крустозная, сквамозная)	Одновременное появление полиморфных высыпаний	Эволюционный полиморфизм (преобладают везикулы, мокнутие)
Прогноз заболевания	Быстрый регресс высыпаний после прекращения действия раздражителя	При отсутствии контакта с аллергеном высыпания полностью регрессируют	Хроническое течение (после устранения воздействия аллергена регресса высыпаний не наблюдается)

Лечение

Для выздоровления необходимо избегать контак­та с аллергеном. Важно правильно идентифици­ровать аллерген (ы). Если причина неочевидна, а это бывает редко, рекомендуется начать лечение, чтобы позже провести обследование и зап­ланировать лоскутный тест. Как врачи, так и пациенты обычно плохо угадывают специфичес­кие для пациента аллергии. Наружное лечение начинают с упрощения до минимума всего, что пациент применяет на коже и с назначения то­пического кортикостероида. Необходимо отменить все увлажнители, лосьоны и наружные средства, за исключением простого вазелина, если он необ­ходим при сухости кожи. Для лечения дермати­та назначают кортикостероидную мазь два раза в день в течение 2—3 недель.

Выбор фармакологической эффективности кортикостероида зависит от того, какой участок тела поражен: слабые кортикостероиды приме­няются для лица, кортикостероиды средней силы действия — для рук, ног и туловища, а корти­костероиды с высокой фармакологической эф­фективностью — для ладоней и подошв. Пред­почтительнее назначать кортикостероидную мазь, а не крем, поскольку добавки в крем мо­гут быть аллергенными. Процедуру ухода за кожей пациенту необходимо упростить, чтобы избежать возможного контакта с аллергеном. Во время лечения нельзя применять никакого дру­гого наружного средства (за исключением про­стого вазелина или прописанного кортикостеро­ида). Гидрокортизон лучше не назначать, поскольку могут иметь место случаи контактной аллергии. В случае тяжелого или генерализован­ного контактного дерматита назначают курс си­стемных кортикостероидов в течение 3-х недель с постепенным понижением дозировки. Некоторые аллергены (такие как в хими­катах для окраски волос и клеях) могут прони­кать через резиновые перчатки, так что такая защита может быть неадекватной. Некоторые аллергены, такие как никель и хром, ассоции­руются с хроническим дерматитом, несмотря на попытки избегать с ними контакта. Следует уделить время для подробного объяснения паци­енту потенциальных источников аллергенных контактов. Когда аллерген определен в резуль­тате диагностического лоскутного теста, внима­тельно изучите список аллергенов и потенциаль­но связанных с ними веществ, чтобы объяснить пациенту, чего он должен избегать и какие аль­тернативы существуют для замены потенциаль­ных аллергенов. Все это является жизненно важ­ным для успешного результата лечения.

Принципы системной и наружной терапии такие же, как при экземе.

Профилактика. Соблюдение техники безопасности на производстве и в быту; своевременная санация фокальной инфекции; применение антибиотиков и других сенсибилизирующих медикаментов строго по показаниям, с учетом их переносимости в прошлом.

ТОКСИКОДЕРМИЯ

Токсикодермия, или токсико-аллергический дерматит, – острое воспаление

кожных покровов и слизистых оболочек, развивающееся под

действием токсического или токсико-аллергического

фактора, который попадает в организм через дыхательные пути,

пищеварительный тракт, при внутривенном, подкожном, внутримышечном

введении. В отличие от дерматитов, этиологический фактор действует не

непосредственно на кожу, а проникает в нее гематогенным путем.

Проблема токсикодермии обострилась в последнее время, что связано с

расширяющимся внедрением бытовой химии, ухудшением экологической

обстановки, появлением новых лекарственных препаратов.

Этиология

В этиологии токсикодермии главную роль играют экзогенные причины, реже –

эндогенные. К экзогенным причинам относятся лекарственные препараты,

пищевые продукты, производственные и бытовые химические вещества,

попадающие в организм через пищеварительные и дыхательные пути. Кроме

того, лекарственные препараты могут вызывать токсикодермию при любом

способе их введения: внутривенном, внутримышечном, подкожном, а также в

результате всасывания через кожу при наружном применении.

Эндогенные причины – это аутоинтоксикации необычными продуктами обмена,

появляющимися в организме вследствие нарушения функции желудочно-кишечного

тракта, печени, почек, щитовидной железы; новообразований, болезней

обмена, глистных инвазий.

Основу патогенеза токсикодермии составляет аллергическая реакция. В

большинстве случаев речь идет о лекарственной токсикодермии. Лекарственная

токсикодермия является проявлением сенсибилизирующего действия

медикамента. В ее патогенезе часто сочетаются токсический и аллергический

компоненты, что и обусловливает развитие характерных для лекарственной

болезни многообразных поражений кожи, слизистых оболочек, нервной и

сосудистой систем, внутренних органов.

Лекарственная токсикодермия может возникнуть как результат длительного

введения медикамента и представляет собой вариант лекарственной болезни.

Причиной развития токсикодермии могут быть самые разные препараты:

антибиотики, сульфаниламиды, барбитураты, амидопирин, галоиды,

транквилизаторы, вакцины и сыворотки, витамины, препараты органического

мышьяка, йод, аминазин, АКТГ, соединения хинина и многие другие. Известны

даже случаи развития токсикодермии к антигистаминным препаратам и

кортикостероидам.

Лекарственные токсикодермии наблюдаются у 2 – 3% госпитализированных

больных и составляют 19% всех осложнений медикаментозного лечения. Для

многих широко распространенных препаратов частота возникновения

токсикодермий превышает 1%. Предсказать появление токсико-аллергических

реакций, как правило, невозможно. Риск возникновения токсикодермии считают

высоким (3 – 5%) при лечении пенициллинами, карбамазепином, аллопуринолом,

препаратами золота; средним при лечении сульфаниламидами, пероральными

сахароснижающими средствами, диуретиками, нестероидными

противовоспалительными (НПВС), изониазидом, хлорамфениколом,

эритромицином, стрептомицином; низким при лечении барбитуратами,

бензодиазепинами, фенотиазинами, тетрациклинами.

Токсическая реакция может быть вызвана употреблением недоброкачественной

пищи, а также попаданием в организм мышьяка, ртути. Причиной токсикодермии

может быть идиосинкразия к какому-либо веществу. Токсикодермии могут быть

вызваны некоторыми аллергенными пищевыми продуктами. К ним относятся:

яйца, мед, орехи, клубника, цитрусовые, шоколад, кофе, чеснок, многие

специи, копчености, маринады, морепродукты и т.д. Среди факторов бытовой

химии нужно выделить стиральные порошки, моющие средства, краски, лаки,

растворители, бензин, керосин, инсектициды, красители для мехов и одежды

(особенно содержащие урсол), синтетические полимерные соединения,

эпоксидные смолы и др.

Патогенез

Аллерген, проникая внутрь клеток кожи и других тканей, вступает в

соединение с функциональными структурами цитоплазмы (нуклеопротеинами,

митохондриями). Поражение кожи может возникнуть в результате подавления

лекарственным препаратом ферментных систем, токсического поражения тканей,

сосудов и изменения реактивности организма. При аллергической

токсикодермии в сыворотке крови появляются антитела. Сенсибилизация, т.е.

приобретение повышенной чувствительности к какому-либо веществу,

определяется количеством аллергена, поступающего в организм, частотой его

воздействия и антигенной активностью; иммунной реактивностью организма.

Способствуют сенсибилизации перенесенные и имеющиеся аллергические

заболевания, наследственная предрасположенность к аллергическим процессам.

Клиническая картина

Токсикодермия в большинстве случаев возникает остро и характеризуется

распространенными, диссеминированными, симметричными и мономорфными

высыпаниями, состоящими из пятнистых, папапулезных, узловатых, везикулезных,

буллезных, пустулезных и папулопустулезных зудящих элементов. В процесс могут вовлекаться слизистые оболочки.

Среди пятнистых токсикодермий можно выделить: гиперемические,

геморрагические (пурпура) и пигментные (токсическая меланодермия от

мышьяка, метациклина, углеводородов нефти или каменного угля). Пятна

гиперемии могут располагаться изолированно друг от друга (розеолезная

токсикодермия) или сливаться, образуя обширные участки гиперемии, доходя

порой до универсального поражения кожи (эритродермия). Высыпания могут

носить кольцевидный характер. При разрешении нередко наблюдается

шелушение, в случае поражения ладоней и подошв возможно полное отторжение

рогового слоя. При возникновении шелушения только в центре розеолезных

пятен клиническая картина напоминает розовый лишай Жибера. Выраженный зуд,

связь с приемом лекарственного препарата или недоброкачественного

продукта, обильные высыпания на конечностях, наличие высыпаний на лице,

рецидивы заболевания – все эти симптомы характерны для токсикодермии.

Для папулезных токсикодермий характерно диссеминированное поражение.

Появляется сыпь из плоских полигональных папул, напоминающих красный

плоский лишай, ее появление может быть вызвано длительным приемом

хингамина, хинина, фенотиазинов, ПАСК, стрептомицина, тетрациклина,

препаратов йода, ртути и т.д.

Узловатые токсикодермии характеризуются образованием болезненных

островоспалительных узлов, слегка возвышающихся над уровнем кожи, имеющих

расплывчатые очертания (острая узловатая эритема).

При везикулезных токсикодермиях сыпь состоит из крупных везикул,

окаймленных узким венчиком гиперемии. Процесс диссеминированный. Возможны

ограниченные проявления везикулезной токсикодермии в области ладоней и

подошв (в виде дисгидротических пузырьков).

Пустулезные токсикодермии обычно связаны с воздействием препаратов брома,

йода, хлора, фтора (галогенов). В их развитии играют определенную роль и

находящиеся в сально-волосяном аппарате стафилококки, активизирующиеся под

влиянием перечисленных препаратов. Эти вещества выделяются из организма с

кожным салом, поэтому проявления токсикодермии сильнее выражены на

участках, более богатых сальными железами (грудь, лицо, верхняя часть

спины). Сыпь состоит из пустул или угрей (бромистые угри, йодистые угри).

Причиной развития угревой токсикодермии могут быть витамины В6, В12,

изониазид, барбитураты, стероиды, литий.

Среди буллезных токсикодермий выделяют локализованную и диссеминированную

формы. Локализованная форма появляется на ограниченном участке и

называется фиксированной. Фиксированная токсикодермия характеризуется

появлением одного или нескольких округлой формы пятен, диаметр их

достигает 2 – 3 см, через несколько дней они приобретают синюшный, а затем

коричневый оттенок. В центре некоторых пятен образуется пузырь.

Излюбленная локализация фиксированной токсикодермии – половые органы и

слизистая оболочка полости рта, также высыпания могут локализоваться на

других участках кожи. При появлении высыпаний на слизистой рта пузыри

быстро вскрываются, образуя эрозии. Фиксированная токсикодермия

развивается в результате приема сульфаниламидов, барбитуратов,

салицилатов, антибиотиков, хлоралгидрата, мышьяка и других препаратов. При

каждом повторном приеме соответствующего препарата процесс рецидивирует на

тех же местах, все более усиливая пигментацию, и постепенно

распространяется на другие участки кожного покрова. Если прием препарата

прекращен, то в течение 7 – 10 дней процесс разрешается, в случае

рецидивов процесс может протекать более длительно.

Клиническая картина распространенной буллезной токсикодермии может иметь

сходство с проявлениями многоформной экссудативной эритемы. В пользу

последней свидетельствуют: преимущественное поражение тыльной поверхности

кистей и стоп, невыраженный зуд, сезонность рецидивов (весна и осень),

общие катаральные явления, отсутствие связи с приемом медикаментов.

Тяжелейшая форма многоформной экссудативной эритемы – синдром

Стивенса-Джонсона – обычно начинается внезапно и остро, с высокой

температурой. На конъюнктиве век образуются ложные пленки, желтые или

бело-желтые, которые можно полностью снять. Они могут занимать конъюнктиву

глазного яблока и роговицу. Исчезают в течение 3 – 6 нед. В осложненных

случаях остаются рубцы конъюнктивы и бельмо роговицы. Почти одновременно с

изменениями конъюнктивы на коже появляются эритематозные пятна, пузыри или

бугорки, отек и кровянисто-серозный экссудат на губах, слизистой оболочке

рта до небной дуги с множественными пленками, со зловонным гнойным

отделяемым изо рта, наружных половых органов.

При тяжелом течении токсикодермии из общих симптомов могут наблюдаться

функциональные нарушения со стороны нервной системы (раздражительность,

сменяющаяся депрессивным состоянием, бессонница, эмоциональная лабильность

и др.), повышение температуры, сопровождающееся общим недомоганием,

разбитостью, преходящими артралгиями, симптомами поражения

сердечно-сосудистой системы, в том числе и мелких сосудов (что

обусловливает развитие геморрагического компонента), а также печени и

почек (лекарственная болезнь). Субъективные симптомы в основном сводятся к

ощущению зуда, жжения, напряжения и болезненности кожи пораженных

участков.

Помимо перечисленных, встречаются и другие, более редкие формы

токсикодермий. Такие лекарственные препараты, как сульфаниламиды,

антибиотики, антикоагулянты, барбитураты, салицилаты могут вызывать

аллергический васкулит. Мышьяк при длительном применении может

способствовать появлению токсикодермии в виде гиперкератоза ладоней и

подошв. Бром и йод вызывают бромодерму и йододерму, которые

характеризуются появлением мягких бляшек синюшно-красного цвета, покрытых

гнойными корками, после их удаления обнажается папилломатозная поверхность

инфильтрата.

Некоторые медикаменты обусловливают характерную именно для них клиническую картину токсикодермии. Вместе с тем одно и то же лекарственное вещество у различных людей может вызвать морфологически разную форму токсикодермии. Почти у всех больных инфекционным мононуклеозом и цитомегаловирусной инфекцией при назначении ампициллина возникает лекарственная сыпь. У 50 – 60% ВИЧ-инфицированных при лечении препаратами, содержащими сульфаниламиды, возникает сыпь. Ампициллин чаще оказывает побочное действие на фоне лечения аллопуринолом.

Если у больного какой-либо препарат раньше вызывал токсикодермию, то при

повторном назначении этого препарата скорее всего она возникнет снова.

Примерно у 10% больных с аллергией к пенициллинам цефалоспорины вызывают

сыпь, обусловленную перекрестной сенсибилизацией. У 20% больных,

сенсибилизированных к какому-либо препарату, содержащему сульфаниламиды,

возникает перекрестная сенсибилизация к другим таким препаратам.

Течение

Течение лекарственной токсикодермии при условии быстрой отмены препарата

обычно непродолжительное. Однако в случае поражения сердечно-сосудистой

системы и внутренних органов прогноз может быть неблагоприятным. По

серьезности прогноза и трудности диагностики на первом месте среди

поражений внутренних органов стоит аллергический миокардит. Иногда

лекарственная аллергическая реакция проявляется в виде медикаментозного

люпоидного синдрома, похожего на системную красную волчанку, но быстро

разрешающегося после прекращения действия лекарственного препарата.

Течение токсикодермий, вызванных экзогенными причинами, обычно острое.

Токсикодермии эндогенного происхождения чаще протекают хронически.

Диагностика

Установить причину токсикодермии нелегко, а зачастую невозможно.

При диагностике лекарственной токсикодермии исключают все другие причины

сыпи, в частности, инфекционные. Сделать это не всегда просто: сыпь при

вирусной инфекции бывает неотличима от сыпи, вызванной каким-либо

препаратом, назначенным до лечения этой инфекции. Оценивают время, которое

прошло от начала лечения препаратом до появления симптомов и эффект отмены

препарата (есть ли улучшение). Выясняют, отмечались ли ранее подобные

реакции на данный препарат.

Для подтверждения причинной роли подозреваемого фактора применяют

различные диагностические пробы, в том числе кожные. Более убедительные

результаты дают провокационные пробы, при которых введение этиологического

фактора осуществляют тем же путем, каким осуществлялся прием препарата,

вызвавшего токсикодермию. Так, если токсикодермия возникла при приеме

препарата внутрь, то и пробу надо проводить перорально, назначая

минимальную терапевтическую дозу препарата. Проба считается положительной

при развитии рецидива токсикодермии. Кожные пробы с этим же веществом

могут быть отрицательными. При фиксированной токсикодермии положительными

могут быть только тесты, проводимые на месте разрешившихся очагов.

Провокационные пробы требуют соблюдения особой осторожности, их не следует

проводить у пациентов, перенесших тяжелую форму токсикодермии.

Существуют диагностические пробы, проводимые вне организма человека, также

позволяющие подтвердить этиологический фактор: реакция агломерации

лейкоцитов по Флеку (реакция основана на феномене склеивания лейкоцитов в нитратной крови), тест дегрануляции базофилов по Шелли (принцип реакции заключается в том, что базофилы способны связывать фрагменты IgЕ-антител сыворотки крови больного, сенсибилизируясь к аллергенам, добавление которых вызывает их дегрануляцию), реакция бласттрансформации лимфоцитов (в основе реакции лежат морфологические изменения лимфоцитов под действием аллергена, вызвавшего заболевание), тромбоцитарные реакции, гемолитические тесты и др. Эти пробы основаны на реакции клеток крови больного с тем химическим веществом, которое вызвало сенсибилизацию. Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные реакции. При биопсии высыпаний чаще всего обнаруживаются периваскулярная лимфоцитарная и эозинофильная инфильтрация.

Дифференциально-диагностическое значение имеет наличие симптомов поражения

внутренних органов, нервной системы, сосудов при лекарственной

токсикодермии. Дифференцировать буллезную токсикодермию на половых органах

(в эрозивной стадии) следует от твердого шанкра, генитального герпеса,

эрозивного баланопостита; розеолезную, папулезную, пустулезную

токсикодермии – от соответствующих сифилидов вторичного периода сифилиса.

Розеолезные проявления необходимо также дифференцировать от сыпи при

краснухе, кори, скарлатине; буллезную форму отличать от ветряной оспы,

пустулезную – от пиодермии.

Лечение

Важнейшее условие лечения токсикодермии – прерывание воздействия

этиологического фактора (отменяют назначенные лекарства, освобождают от

работы, связанной с воздействием профессиональных вредностей, исключают

контакт с бытовой химией, назначают гипоаллергенную диету). Для

ускоренного выведения токсических веществ из организма назначают

мочегонные средства, слабительные; проводят восстановление функции

желудочно-кишечного тракта, печени, почек при токсикодермиях эндогенного

происхождения. Возможно внутривенное введение поливидона, а также

проведение плазмафереза, гемосорбции.

Больных с токсикодермией, сопровождающейся повышением температуры тела и

явлениями общей интоксикации, лучше госпитализировать.

В качестве десенсибилизирующих препаратов применяют растворы глюконата

кальция, тиосульфата натрия внутривенно или глюконата кальция

внутримышечно. Более эффективно чередование двух препаратов через день.

Обязательно назначение антигистаминных средств. В более тяжелых случаях

препараты вводят парентерально.

Желательно проводить энтеросорбцию (активированный уголь и др. сорбенты).

Для улучшения работы желудочно-кишечного тракта назначают ферменты и

эубиотики (бифидум-, коли-, лактобактерин).

Наружное лечение обычно проводят противозудными болтушками,

кортикостероидными мазями (бетаметазон, флуметазон, будезонид и др.),

кремами и аэрозолями. При тяжелой токсикодермии назначают

кортикостероидные препараты внутрь и внутривенно (преднизолон,

дексаметазон, гидрокортизон).