Другие методы биологической (немедикаментозной) терапии

Лечение депривацией (лишением) сна. Метод заключается в не­прерывном бодрствовании больных на протяжении I —3 суток или в сокращении ночного сна до 3—4 часов в течение недели.

Лишение сна используется при депрессиях, преимущественно эндогенной природы. Его лечебный эффект объясняют влиянием на циркадные биоритмы.

Фототерапия (светолечение). При проведении фототерапии больной ежедневно от получаса до 2—3 часов находится в услови­ях искусственного освещения белым светом высокой яркости (2500 люкс и более). Продолжительность лечения — 10—15 дней.

Светолечение применяют при депрессиях, особенно эндоген­ных, сезонного характера. Терапевтический эффект связывают с воздействием яркого света на хронобиологические процессы.

Лазерная терапия. В ходе повторных сеансов кровь больного подвергается лазерному облучению. Метод применяется в терапии затяжных, резистентных к тимоаналептикам тоскливых депрессий и астенических состояний. Вследствие общеегимулирующего дей­ствия, лазерная терапия может усилить имеющуюся тревогу.

Иглорефлексотерапия. Используется при неглубоких депрес­сиях, астениях различной природы, навязчивостях и других не­вротических и неврозоподобных расстройствах.

Перечисленные методы немедикаментозной терапии само­стоятельного значения, как правило, не имеют, применяются в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями.

Психотерапия и социотерапия

Психотерапией называют лечение посредством воздействия психическими факторами — словом, невербальными условными раздражителями, обстановкой, определенными занятиями и т. д.

Социотерапия по сути дела является частью психотерапии, которая использует факторы социально-психологические: влия­ние непосредственно окружающей социальной среды, различные формы социальной активности (например, клубы бывших паци­ентов) или коллективной деятельности.

Психотерапия используется в различных областях медицины. Она особенно важна при заболеваниях, в развитии которых пси­хический фактор ифает ведущую роль (неврозы и другие реактив­ные состояния, психосоматические заболевания), когда болезнь сама по себе ставит пациента в стрессовые условия (например, пред- и послеоперационный период) или становится для него тя-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 161

желой психической травмой (например, приводит к инвалиднос­ти). При неврозах психотерапия является основным методом лече­ния, но она применяется практически почти при всех психических расстройствах. Особенности психотерапии при различных психи­ческих заболеваниях описываются в соответствующих главах.

Методы психотерапии

Все методы психотерапии принято разделять на следующие основные группы: суггестивные, «поведенческие», рациональные (когнитивные) и психоаналитические. Кроме того, в зависимости оттого, с кем проводятся психотерапевтические сеансы, различа­ют индивидуальную, групповую, семейную психотерапию.

Суггестивные методы в различных видах используют внуше­ние (лат. suggestio). Наиболее известно внушение в состоянии гип­нотического сна. Техника гипнотического внушения излагается в специальных руководствах. Пользоваться этим методом может только врач, получивший специальную подготовку по психотера­пии. Слово гипнотизирующего оказывает более сильное дейст­вие, так как во время гипноза оно поступает по единственному не погруженному в сон каналу информации извне. Но поддаются гипнозу далеко не все пациенты. Он лучше действует на страдаю­щих истерическим неврозом и алкоголизмом. Загипнотизировать пациента без его согласия и желания невозможно, как и заставить его в состоянии гипноза совершать поступки, в корне противоре­чащие его личности.

Внушение в состоянии бодрствования достигается путем власт­ного, авторитетного, уверенного заявления психотерапевта. Его широкая известность, слава как «целителя» повышает эффект и расширяет круг поддающихся воздействию.

Суггестивные методы отличаются тем, что у части пациентов, особенно с истерическими чертами характера, они способны в некоторых случаях дать быстрый поражающий эффект, который, однако, обычно отличается нестойкостью. Когда истинная при­чина расстройства бывает не устранена, то рецидив неизбежен.

Аутогенная тренировка (аутотренинг) была предложена не­мецким психотерапевтом И.Шульцем в 1920 г. Она также являет­ся суггестивным методом, но использует самовнушение, которое достигается путем специально разработанных упражнений. Вна­чале пациент обучается «ощущать» тяжесть, тепло, холод в разных частях тела, затем повторяет про себя разные «словесные форму­лы», убеждая себя в достижении необходимого эффекта.

Ллацеботерапия состоит в использовании плацебо-препара­тов, которые по виду, запаху, вкусу не отличаются от определенно-ю лекарства (транквилизатора, снотворного и т.д.), но на самом

162 Часть II. Общая психопатология

деле являются совершенно индифферентными веществами. Ис­пользуется также суггестивный механизм, если пациенту расска­зали об ожидаемом действии, или условнорефлекторный, если он уже ранее испытал действие данного лекарства.

«Поведенческие», бихевиоральные, условнорефлекторные ме­тоды основываются на выработке условных рефлексов. Напри­мер, вырабатывается условный рвотный рефлекс на вид, запах, вкус алкоголя путем сочетания небольшой дозы спиртного на­питка и рвотных средств. Практикуются также другие приемы «научения». Например, больного с навязчивыми опасениями заставляют много раз мысленно представить ситуацию, вызы­вающую страх, вследствие чего чувство страха постепенно уга­сает, затормаживается.

Рациональные (когнитивные) методы адресуются к сознанию больного, его рассудку, основываются на логическом переубежде­нии пациента, разъяснении ему природы расстройств и путей их устранения. Авторитет, престиж и знания психотерапевта важны для директивного подхода (активного убеждения пациента). Для недирективных подходов, когда психотерапевт и пациент выступа­ют как партнеры, совместно оценивая причины расстройств и возможности их преодоления, не менее важной становится спо­собность врача к эмпатйи — умению вчуствоваться в переживания пациента, проникнуться его заботами и тревогами.

Патогенетическая личностно-ориентированная (реконструк­тивная) психотерапия по Мясищеву— Карвасарскому направлена на то, чтобы на основе изучения личности больного, особенностей его системы отношений выявить психогенные механизмы психи­ческих (в основном невротических) расстройств, добиться осо­знания больным причинно-следственных связей между особен­ностями его личностных отношений и возникших нарушений. Но дело не ограничивается тем, чтобы пациент понял суть психоге­неза его расстройств. Задачей является реконструкция системы личностных отношений, жизненных установок, планов на буду­щее, стиля поведения, без чего невозможно выздоровление.

Групповая психотерапия подразумевает психотерапевтические сеансы одновременно с несколькими или даже множеством паци­ентов (групповой гипноз, аутотренинг), а также сеансы, на кото­рых происходит активное взаимодействие членов группы. При­мером может служить групповая дискуссия — совместное обсуж­дение различных проблем, ситуаций, отдельных биографий, по­ведения и переживаний определенных лиц, в том числе участни­ков дискуссии. Другим примером служит разыгрывание ролевых функций. Поочередно в коротких сценках участники группы вы-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 163

ступают в разных ролях — супруга, родителя, подчиненного или начальника по службе и т. д. или практикуются в обращениях с просьбой, требованием, извинениями, с намерением помириться с тем, с кем были в ссоре, пойти на компромисс.

Невербальная групповая психотерапия, примером котором може1 служить психогимнастика, предназначена для обучения умению выражать свои и понимать чужие чувства, желания и мысли бе? слов.

Семейная психотерапия по сути дела является разновидностью групповой, но группу составляет семья. Когда причиной невроза и других реактивных состояний служит внутрисемейный кон­фликт, этот вид психотерапии направлен на нормализацию отно­шении в семье и становится решающим методом лечения. При различных психических заболеваниях семейная психотерапия оказывается полезной для упрочения ремиссий, предотвращения рецидивов, повышения уровня социального функционирования больного. Семья должна научиться понимать проявления психи­ческого расстройства, предъявлять к больному выполнимые для него требования и побуждать его к посильной деятельности.

Психоаналитические методы основываются на учении извест­ного австрийского психиатра, психолога и невролога Зигмунда Фрейда. Суть психоанализа состоит в том, чтобы извлечь из сфе­ры подсознательного вытесненные из сознания, подавленные внутренние конфликты и психические травмы. Еще Фрейдом для этого был предложен анализ сновидений и метод свободных ассо­циаций. Сновидения рассматриваются как символические прояв­ления подавленных, скрытых желаний и страхов. Фрейд среди подсознательных сил ведущей считал сексуальное влечение (ли­бидо). Например, в сновидении всякий продолговатый предмет (столб, дерево, трость и т.д.) символизирует мужской половой член, всякое углубление (от пещеры до открытой кастрюли) — женское влагалище. Свободные ассоциации (больному предлага­ется произносить вслух все, что ему приходит в голову) дают воз­можность подсознательным комплексам прорваться в виде от­дельных неожиданных реплик или оговорок. Важное психотера­певтическое значение придается «трансферу» — «переносу» паци­ентом на психотерапевта подавленных чувств — любви, ненавис­ти, раздражения и т.д., которые он испытывал в отношении роди­телей и других эмоционально значимых лиц. С другой стороны, существует «контртрансфер» — сам психотерапевт «переносит» на пациента чувства родителя, супруга и т.д.

Современный неофрейдизм существует в виде нескольких на­правлений. Все они отличаются от «классического» фрейдизма тем, что в психике человека большая роль отводится сознанию и мень-

164 Часть II. Общая психопатология

шая — сексуальности. Однако практически по-прежнему основное внимание остается сосредоточенным на подсознательном и сексу­альном. Некоторые положения, разработанные преимущественно психоаналитическим направлением, получили довольно широкое признание. К ним относится учение о видах механизмов психологи­ческой защиты, среди которых выделяют следующие.

Компенсация — стремление при ощущении собственной не­полноценности в чем-либо добиться успеха и престижа в другой области. Например, стремление развить физическую силу при умственной недостаточности.

Гиперкомпенсация (или «сверхкомпенсация», «сюркомпенса-ция») — жажда успеха именно в той области, где ощущается соб­ственная неполноценность При сензитивной психопатии боль­ные перебарывают робость и застенчивость, занимая посты, тре­бующие постоянного общения. Пьяницы, бросившие пить, ста­новятся воинственными трезвенниками.

Отрицание — категорическое нежелание признать очевидное, которое кажется непереносимым или ущемляет собственное до­стоинство. При истерической реакции на внезапную смерть близ­кого человека, с которым было связано собственное благополу­чие, «не верят» в его смерть, ведут себя так, будто тот по-прежне­му жив. Умирающий от рака не хочет признать у себя злокачест­венную опухоль, тяжелое состояние готов объяснить другими причинами. Больные алкоголизмом, несмотря на выраженную зависимость от алкоголя, отрицают ее, уверяя других и себя, что если они захотят, то в любой момент могут бросить пить.

Рационализация — объяснение происшедшего нарочито приду­мываемыми логическими доводами или попытка оправдать свое поведение («Начал курить гашиш, так как это повышало творчес­кие возможности — надо было содержать семью, которая висела на шее»).

Конверсия — соматические нарушения, которые как бы симво­лически отражают нежелание примириться с ситуацией. Напри­мер, у оперной певицы, когда ей не дали ту партию, на которую она претендовала, а дали другую, которую она считала непре­стижной, полностью «пропал» голос, она говорила только шепо­том (истерическая афония).

Смещение (или перемещение) — перенос желаний, эмоций, мыс­лей с первоначального объекта, который неприемлем, на его заме­няющий. Например, родители наркомана, для которых невыноси­ма мысль, что основной причиной злоупотребления наркотиками их сыном были неправильное воспитание и внутрисемейные кон­фликты, винят во всем наркологический стационар, куда «поло­жили только на обследование, а оттуда вышел наркоманом».

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 165

Диссоциация — раздвоение личности вследствие непереноси­мой ситуации. Примером могут быть некоторые истерические расстройства. У сельских жителей севера Коми и Архангельской области встречается «одержимость икот кои» Так называют осо­бое существо, якобы вселяющееся в человека, которое говорит его голосом, предъявляет требования окружающим, заставляет себя «ублажать», грозя иначе судорожным припадком у того, в ко­го икотка вселилась.

Идеализация — явное преувеличение способностей, заслуг, преимуществ и всяких других положительных качеств какого-ли­бо лица, общины, организации, движения, к которому данное ли­цо принадлежит или от которого оно зависит. Особенно характер­ны для конформного типа акцентуации характера — в идеализа­ции своего окружения находят душевную опору, оправдание сво­ему поведению.

Идентификация — подсознательное подражание какому-либо кумиру в поведении, взглядах, вкусах и т.д. (если это делается осо­знанно, то называют имитацией) Этот механизм особенно важен для подростков как способ самоутверждения.

Проекция — подсознательное перенесение неприемлемого в самом себе на других. Например, отец охотно находит и неприми­римо относится к тем отрицательным качествам сына, которые не хочет признать у себя. На других переносят свои недостатки («Все пьют» — обычное заявление алкоголика).

Интроекция — механизм, противоположный проекции, что-ли­бо ненавидимое или обожаемое во вне переносится на себя. Напри­мер, в состоянии дисфории вместо агрессии в отношении окружаю­щих, которая может обернуться тяжкими последствиями, проявля­ют аутоагрессию, нанося самоповреждения (обычно неопасные).

Регрессия — переход на инфантильный уровень поведения, ре­агирования, мышления как способ защиты от жизненных невз­год. Примером может служить истерический пуэрилизм (см. гла­ву 28), например в ситуации ареста, судебного разбирательства за совершенные правонарушения ведут себя как маленькие дети.

Сублимация — это состояние, когда инстинктивное влечение, особенно сексуальное, не может быть удовлетворено из-за мо­рально-этических принципов или иных ограничении, самими на себя же налагаемых. Больные с удвоенной энергией устремляют­ся к какой-либо деятельности, социально приемлемой и даже по­ощряемой Например, подавленные сексуальные желания стиму­лируют к художественному творчеству, сочинительству и т.д.

Субституция — подсознательная подмена недостижимой или неприемлемой цели другой, более достижимой и приемлемой.

166 Часть II. Общая психопатология

Например, не имея возможности или способности стать актером, больные готовы выполнять любую работу в театре, киностудии и т.д. Неразделенную супругом любовь переносят на детей.

«Развязывание» (undoing) — снятие внутреннего напряжения, беспокойства, тревоги путем проделывания ритуалов, повторения заклинании и т.д.

Механизмы психологической защиты могут выступать в двоя­кой роли. В одних случаях они лежат в основе невротических рас­стройств — тогда они вскрываются в процессе психоанализа или патогенетической личностно-ориентированнои психотерапии. В других случаях, наоборот, подобные механизмы выполняют дей­ствительно защитную роль (например, сублимация) и в процессе психотерапии укрепляются.

Другие психотерапевтические и социотерапевтические методы включают музыкотерапию (путем прослушивания специально подобранной музыки, хорового пения добиваются определенного эмоционального состояния), библиотерапию (чтение специально подобранной художественной литературы с целью изменить наст­роение или путем сходства описываемых ситуаций и событий в жизни пациента помочь ему найти выход из трудного положения, скорригировать планы и т.д.), игровую терапию у детей, арттера-пию (художественное творчество, в процессе которого пациент имеет возможность «отреагировать» свои подавляемые пережива­ния) и др.

Трудовая терапия — система трудовых процессов — от самых несложных, отвлекающих от болезненных переживаний, позво­ляющих занять время (терапия занятостью), до обучения новым профессиям, если этого требует заболевание. Трудовая терапия является наиболее важным методом социотерапии.

Реабилитация

Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в правах) — система медицинских, психологических и социальных мер, пре­дупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспо­собности и направленных на возможно более раннее и эффектив­ное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.

Лечение болезни может осуществляться без специальных реа­билитационных мер, но реабилитация включает также лечебные средства для достижения поставленных ею целей.

Важнейшей задачей реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружаю­щих) статуса больного — семейного, трудового, общественного.

М.М.Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически больных.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 167

Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздействий указывает на необходи­мость использования системы разнообразных средств и мер — от биологического лечения до разных видов психотерапии и социо-терапии, причем объектом воздействий становятся и сам боль­ной, и его близкие, и окружение. Принцип единства психосоци­альных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни, воздействия на организм больного и реабилита­ции самого больного. Принцип ступенчатости включает поэтап­ный переход от одних реабилитационных мер к другим.

В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.

Первый этап — восстановительная терапия — осуществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психоте­рапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, раз­личные виды социотерапии. От щадящего режима в остром пери­оде болезни переходят к активирующему (самообслуживание, са­модеятельность, участие в больничном самоуправлении).

Второй этап — реадаптация — начинается в стационарных и полустационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности — обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии — адаптация больного к семье и семьи к больному.

Третий этап — реабилитация в собственном смысле слова — включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, во­влечение в активную социальную жизнь.

Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в соответствующих главах.

Основы психопрофилактики

Психопрофилактика представляет собой раздел общей про­филактики, который включает мероприятия, направленные на предупреждение психических заболеваний.

Между психикой человека и его соматическим состоянием имеется тесная связь. От устойчивости психики в определенной степени зависит соматическое состояние. Известно, что при боль­шом эмоциональном подъеме редко возникают соматические за­болевания (примером могут служить годы Великой Отечественной войны). Состояние соматического здоровья также может оказы-

168 Часть II. Общая психопатология

вать влияние на психику человека, вести к возникновению тех или иных психических расстройств или препятствовать им.

В.А.Гиляровский писал, что роль нервного подъема в преодо­лении трудностей для организма и, в частности, для нервной сис­темы, должна быть использована в планировании работ психо­профилактического характера.

Задачами психопрофилактики являются:

1. предотвращение действия на организм и личность болезне­творной причины;

2. предупреждение развития заболевания путем его ранней ди­агностики и лечения;

3. предупредительное лечение и мероприятия, предотвращаю­щие рецидивы болезни и переход их в хронические формы.

В профилактике психических заболеваний большую роль иг­рают общепрофилактические мероприятия, такие как устранение инфекционных заболеваний, интоксикаций и других вредных воздействий внешней среды.

Под первичной психопрофилактикой принято понимать систе­му мероприятий, направленных на предупреждение патогенных воздействий на психику человека и в итоге на предупреждение психических и психосоматических болезней. Все мероприятия, относимые к первичной психопрофилактике, направлены на по­вышение выносливости психики к вредным факторам. К таким мероприятиям относятся правильное воспитание ребенка, борьба с ранними инфекциями и другими биологическими и психологи­ческими стрессами, которые могут вызвать задержку психическо­го развития, психический инфантилизм, снижение устойчивости психики к неблагоприятным влияниям.

Первичная психопрофилактика включает мероприятия по улуч­шению экологической ситуации, социально-экономических усло­вий, психологического климата в обществе, повышению жизненно­го уровня, соблюдению трудового законодательства, совершенство­ванию охраны труда (кабинеты психологической разгрузки), огра­ничению показа фильмов с избыточными сценами насилия. В пер­вичную профилактику также включаются психогигиенические ме­роприятия: чередование труда и отдыха, пропаганда здорового об­раза жизни, развитие физкультуры и спорта, наряду с этим профи­лактика эндогенных заболеваний и умственной отсталости, меди­ко-генетическое консультирование для выявления факторов риска этих психических расстройств; развитие методов воспитания под­растающих поколений: совершенствование общемедицинской по­мощи, охрана матери от вредных влияний на плод и организация родовспоможения, раннее выявление пороков развития у новорож­денных, своевременное применение методов лечебно-педагогичес­кой коррекции на всех этапах становления личности.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 169

Под вторичной психопрофилактикой принято понимать систе­му мероприятий,направленных на предупреждение неблагопри­ятного течения уже начавшегося заболевания. Вторичная профи­лактика включает раннюю диагностику, предупреждение опасных для жизни больного состояний, раннее начало лечения и приме­нение адекватных методов терапии для достижения наиболее полной ремиссии.

Третичная психопрофилактика — система мероприятий, направ­ленных на предупреждение возникновения инвалидности при хро­нических заболеваниях. В этом большую роль играет правильное ис­пользование лекарственных и других средств, применение методов лечебной и педагогической коррекции и систематическое поэтапное использование мер социальной реабилитации и реадаптации.

 

Ill

ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Глава 14. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ

Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и за­крытые. Повреждения головного мозга с конца XVIII века делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (ком­прессии). Среди этих расстройств обычно преобладают сотрясе­ния головного мозга — 56,6%, ушибы составляют 18%, сдавления — 8%. Деление это носит условный характер и в ряде случаев наблю­дается сочетанная травма.

В динамике травматических повреждений головного мозга выделяют 4 основных этапа: начальный, или острейший; острый, или вторичный; реконвалесценции, или поздний, и этап отдален­ных последствий, или резидуальный.

Психические нарушения, возникающие в результате черепно-мозговых травм, принято делить в соответствии с этапами травма­тических повреждений. Психические нарушения начального пе­риода характеризуются главным образом состояниями выключе­ния сознания — комой, сопором, оглушением; в остром периоде наблюдаются преимущественно острые психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, суме­речные. В периоде реконвалесценции или позднем периоде ост­рых травматических расстройств наблюдаются подострые и за­тяжные травматические психозы, которые могут иметь тенден­цию к повторным приступам психозов и принимать периодичес­кое течение. Психические нарушения отдаленного периода ха­рактеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии.

14.1. Клинические проявления

Травматические психозы относятся к симптоматическим пси­хозам и не отличаются от психозов при экстрацеребральных со­матических заболеваниях, отравлениях и мозговых процессах. Опыт двух последних войн и большой опыг, накопленный при ка­тастрофах, расширили представления о динамике травматичес­ких расстройств и закономерностях психических нарушений.

14.1.1. Острые травматические психозы

Острые травматические психозы являются типичной экзоген­ной формой реакции по К.Бонгефферу (1912). Они являются как бы промежуточной стадией между бессознательным состоянием (кома, сопор) и полным восстановлением сознания.

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 171

В.Грезингер и П.Шредер отмечали, что при острых травмати­ческих психозах наблюдается «диссоциация», обусловленная не­равномерным восстановлением психических функций. Считают, что эти психозы не обусловлены непосредственно травмой, а яв­ляются как бы результатом борьбы организма с различного рода вредностями — физическими, термическими, аноксемическими.

Клинически острые травматические психозы могут прояв­ляться различными состояниями измененного сознания: оглу­шенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумереч­ным помрачением сознания. Эти состояния развиваются непо­средственно после выхода из бессознательного состояния. Боль­ной будто бы вышел из бессознательного состояния, начал отве­чать на вопросы, затем появляется возбуждение, он вскакивает, куда-то стремится бежать или видит каких-то людей, чудовищ, ему кажется, что он летит, плывет, качается. Наличие вестибуляр­ных расстройств в клинической картине характерно для травма­тического делирия (В.А.Гиляровский). В этот период возможны не только эпилептиформное возбуждение с суженностью созна­ния и сумеречное помрачение сознания, но и отдельные или се­рийные эпилептиформные припадки.

При более стойком прояснении сознания могут наблюдаться галлюцинозы, чаще имеет место слуховой, но возможны зритель­ные и тактильные.

Больной 28 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы (сбит мотоциклистом) испытывал головные боли, головокружения, к врачу не обращался, продолжал с трудом выполнять обяганности штукатура. По­сле работы ложился в постель и на стене, «как в кино», видел всевозмож­ные меняющиеся картины, которые рассматривал часами Только после того, как предложил приятелям смотреть с ним вместе «кино», был отве­ден к врачу и помещен в больницу.

В ряде случаев после выхода больного из бессознательного со­стояния обнаруживается клиническая картина корсаковского син­дрома с конфабуляциями и псевдореминисценциями и часто чет­кой ретроградной амнезией. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через несколько дней, в других случаях клинические проявления корсаковского синдрома оказываются весьма стойкими и постепенно формируется клиническая карти­на органического слабоумия (психоорганический синдром).

Преходящий корсаковский синдром часто просматривается в картине ретроантероградной амнезии. После исчезновения анте-роградной амнезии можно услышать от больного: «Мне родные говорят, что я был в сознании, их узнавал, отвечал на вопросы, но я не помню сейчас их посещений Мне говорят, что меня перево­дили в это время в другое отделение, делали спинномозговую пункцию, но я этого не помню и вообще те 10 дней как не жил, как будто бы это было не со мной».

172 Часть III. Частная психиатрия

У таких больных обычно в тот период, который впоследствии оценивается как антероградная амнезия, обнаруживаются все признаки корсаковского синдрома. Родственники часто не при­дают значения тому, что больной не запоминает текущие собы­тия, не помнит, когда они его посещали, что он ел и т.д. Врачи, озабоченные травматической, неврологической и соматической симптоматикой, не фиксируют внимания на этой психопатоло­гии. Антероградная амнезия в этих случаях непродолжительна и исчезает через несколько дней или 1—2 недели

14.1.2. Травматические (периодические) аффективные психозы

Через несколько недель или месяцев после перенесенной че­репно-мозговой травмы возможно возникновение травматичес­ких аффективных и аффективно-бредовых психозов. Чаще всего они провоцируются дополнительными экзогенными вредностя­ми (факторами), физической нагрузкой, утомлением, интоксика­цией, инфекционным заболеванием и т.д.

В клинической картине, как свидетельствует название этих психозов, ведущее место занимают аффективные и бредовые расст­ройства, наблюдаются маниакальные, депрессивные и аффектив­но-бредовые расстройства. При депрессивных состояниях появляет­ся ипохондрическая самооценка, при маниакальных возможен экс­пансивный бред величия, и в том, и в другом случае наблюдаются конфабуляции, которые включаются в основную симптоматику.

Маниакальные состояния выявляются чаще, чем депрессив­ные, хотя последние иногда не квалифицируются как болезнен­ные, а оцениваются как адекватная реакция на перенесенную травму, инвалидизацию и т.д.

При маниакальных состояниях травматического генеза пре­обладает эйфория, двигательная активность не столь выражена и продолжительна, как при маниакально-депрессивном психозе. Быстро появляется истощаемость, возникает головная боль, вя­лость, сонливость, однако после отдыха вновь наблюдается подъ­ем настроения с двигательной активностью. Сравнительно часто бывает гневливая мания.

Отвлекаемость, свойственная маниакальным состояниям, имеет место, но она не столь выражена, больные застревают на неприятных переживаниях, с трудом переключаются на другие события, в аффективных расстройствах преобладает злобно-раз­дражительный фон настроения.

При простой эйфории наблюдается пустая гиперактивность с малопродуктивной деятельностью, преобладают некритическая оценка своего здоровья и конфабуляции, особенно при воспоми наниях о ситуациях травмирования.

Глава 14 Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 173

В другой группе больных эйфория менее четкая, на первый план выступают вялость, аспонтанность, однако при расспросах выявляются яркие, живые, полные фантазии конфабуляции. У больных часто в течение дня наблюдается сонливость, во время которой они погружаются в мир сновидении экспансивного ха­рактера, но спонтанно об.этих переживаниях не рассказывают. При расспросах больные сообщают о различных событиях, про­исходящих с ними, фабула меняется, так как предшествующие рассказы забываются На этом фоне могут возникай, бредовые идеи экспансивного характера (идеи величия).

14.1.3. Психические нарушения травматической природы у детей и подростков

Психические нарушения в остром периоде травматическою поражения у детей характеризуются различными расстроис1вами: на фоне повышения внутричерепного давления наблюдаются об­щемозговые и менингеальные расстройства, выраженные вегета­тивные и вестибулярные симптомы и признаки локального пораже­ния мозга Считается, что в ряде случаев наиболее тяжелые симп­томы могут появляться у детей через несколько дней после череп­но-мозговой травмы. Частым симптомом являются пароксиз-мальные расстройства, которые наблюдаются как в остром пери­оде, так и в периоде реконвалесценции

Травматические повреждения мозга у детей, как правило, бы­вают доброкачественными, обратному развитию подвергаются даже тяжелые локальные расстройства. Астения в отдаленном пе­риоде бывает слабовыраженной, у больных преобладают двига­тельная рас торможен ность, эмоциональная лабильность, возбу­димость. Иногда после тяжелых черепно-мозговых травм, пере­песенных в раннем детстве, обнаруживается интеллектуальный дефект, напоминающий олигофрению.

У детей раннего возраста (до 3 лет) полного выключения со­знания обычно не наблюдается, общемозговые расстройства бы­вают стертыми. Четким признаком черепно-мозговой травмы яв­ляются рвота, часто многократная, и вегетативные симптомы по­вышение температуры тела, гипергидроз, тахикардия, головокру­жение и др. Характерным является нарушение ритма сна и бодр­ствования. Ребенок не спит ночью и сонлив днем.

У детей грудного возраста черепно-мозговые травмы бывают бессимптомными, и родители их не замечают, однако в после­дующем у них обнаруживаются эпилептиформные припадки, психопатоподобные расстройства и интеллектуальная недоста­точность.

174 Часть III. Частная психиатрия

14.1.4. Психические нарушения при травме взрывной волной

Травма взрывной волной — это комплексное поражение, включающее в себя сотрясение, ушиб мозга, травматизацию зву­кового анализатора, нарушение мозгового кровообращения, обусловленные резкими колебаниями барометрического давле­ния (напоминающие нарушения при кессонной болезни).

Травма взрывной волной наблюдается при разрывах авиа­бомб, артиллерийских снарядов и поэтому, как правило, наблю­дается только во время военных действий и редко при различных взрывных работах в мирное время.

Пораженный испытывает как бы удар упругим телом в область затылка, внезапно теряет сознание, чаще на непродолжительный срок. Во время бессознательного состояния пострадавшие лежат неподвижно, мускулатура расслаблена, они напоминают убитых, из ушей, носа, рта наблюдается кровотечение. После прояснения со­знания может наблюдаться кратковременное возбуждение, которое сменяется выраженной адинамией: больные малоподвижны, вялы, безучастны к окружающему, предпочитают лежать даже в неудоб­ных позах. Ретро- и антероградная амнезия встречаются редко, по­стоянной жалобой являются головная боль, тяжесть, шум в голове.

Типичным расстройством является сурдомутизм: больные не слышат и не могут говорить.

В тяжелых случаях на длительное время сохраняется адина-мическая астения, больные испытывают физический и психиче­ский дискомфорт, недовольство окружающим, постоянную раз­дражительность, ощущение слабости и бессилия. Относительно постоянны вегетативные и вестибулярные расстройства: голо­вные боли, головокружения, внезапно возникающее чувство жа­ра, затрудненного дыхания, давления в голове или в области сердца. Характерны различные ипохондрические жалобы, повы­шена чувствительность к звукам, свету, запахам. Ухудшение час­то наблюдается по вечерам. Обычно нарушено засыпание, сон с неприятными яркими, часто устрашающими сновидениями с военной тематикой.

Наиболее характерным признаком травматического пораже­ния взрывной волной является сурдомутизм. Слух, как правило, восстанавливается раньше речи, больные начинают слышать, но говорить не могут. Восстановление речи происходит спонтанно под влиянием эмоционально значимых ситуаций.

Свидание с родственниками или сообщение о трагических со­бытиях могут привести к восстановлению речи. В ряде случаев при­ходится прибегать к специально подготовленным процедурам — ра-уш-наркозу и др., но обязательна предварительная психотерапев­тическая подготовка.

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 175

При неврологическом обследовании выявляется легкая рассе­янная симптоматика: анизокория, глазодвигательные наруше­ния, асимметрия оскала, отклонения языка.

Острый период этих расстройств колеблется от 4 до 6 недель, затем появляются другие психические нарушения, в этот период возможны колебания настроения, причем у молодых может на­блюдаться состояние эйфории с повышенной раздражительнос­тью и склонностью к приступам ярости или истерическим при­падкам. У более зрелых пациентов часто преобладает пониженное настроение с дисфорическим оттенком или апатией, часто отме­чаются жалобы на плохое физическое самочувствие, гиперестезия в отношении всех раздражителей.

14.1.5. Психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы

В отдаленном периоде после перенесенной черепно-мозговой травмы наблюдаются различные проявления негативных расст­ройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Выражен­ность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: выраженности черепно-мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она произошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, ус­тановок личности, дополнительных экзогенных вредностей, со­матического состояния и др.

Основным проявлением психических нарушений в отдален­ном периоде черепно-мозговой травмы является психоорганиче­ский синдром с различной его выраженностью. В зависимости от выраженности психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных ва­рианта расстройств, травматическая церебрастения, энцефалопа­тия, включающая различные варианты психопатоподобных нару­шений, эпилептиформные пароксизмальные расстройства трав­матического генеза, травматическое слабоумие. Некоторые авто­ры выделяют травматические эндоформные психозы.

Травматическая церебрастения. Астения — наиболее частое рас­стройство. Она наблюдается в более 60% случаев и является как бы сквозным синдромом (Арбатская Ю.Д. и др.). Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде — раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительнос­ти, как правило, непродолжительны, после реакции раздражения или гнева больные обычно сожалеют о несдержанности У боль­ных часто обнаруживается недовольство собой и окружающими, готовность к эксплозивным реакциям. У больных достаточно по­стоянны вегетативные расстройства, колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потли-

176 Часть III. Частная психиатрия

вость; часто возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон — бодрствование. Больные отмечают ухудше­ние самочувствия при изменениях погоды. В ряде случаев цереб-растенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако выявляется невыносливость к дополнительным нагруз­кам, характеризующая нестойкость компенсации.

Кроме того, характерной является торпидность и ригидность нервных процессов. После сравнительно легких черепно-мозювых травм больные утрачивают способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу приводит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной церебрастенической симптоматики.

Выделяют два варианта травматической церебрастении: с пре­обладанием раздражительности или истощаемости и адинамич-ности. У больных последним вариантом преобладают вялость, медлительность, снижение интересов, жалобы на плохую память, быструю истощаемость и утомляемость. Работоспособность, как правило, нарушена, хотя объективные исследования не выявляют четких нарушений запоминания.

На фоне церебрастенических расстройств часто наблюдаются различные неврозоподобные симптомы, элементарные фобии, истерические реакции, вегетативные и соматические истеричес­кие расстройства, тревога и субдепрессивная симптоматика, веге­тативные пароксизмальные приступы и др.

У детей при травматической церебрастении часто наблюдаются головные боли, которые возникают внезапно или при определен­ных условиях (в душном помещении, при беге, шуме), головокру­жения и вестибулярные расстройства встречаются реже. Собствен­но астения бывает слабо выражена, преобладает двигательная рас-торможенность, лабильность эмоций, возбудимость, вегетативно-сосудистые расстройства выражаются в усилении вазомоторных реакций, ярком дермографизме, тахикардии, гипергидрозе.

Травматическая энцефалопатия. Ведущими являются аффек­тивные расстройства, характеризующиеся усилением и недиффе-ренцированностью эмоциальных реакций, которые включаются в клиническую картину психоорганического синдрома. Однако ин-теллектуально-мнестические расстройства не выражены, а основ­ными проявлениями являются психопатоподобные формы пове­дения и отношения к окружающему. Наиболее часто встречаются истероформные и эксплозивные расстройства и их сочетание.

Условно выделяют травматическую энцефалопатию с психо-патизацией и травматическую энцефалопатию с апатией. У боль­ных с апатическим вариантом энцефалопатии выражены астени­ческие расстройства, причем преобладает истощаемость и утом-

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 177

ляемость. Такие больные вялые, бездеятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной деятельности. Часто больные непродуктивны не столько из-за интеллектуально-мнестических расстройств, сколько из-за истощаемости и аффективной лабильности.

Травматическая энцефалопатия с психопатоподобными рас­стройствами характеризуется преобладанием эмоциональной возбудимости над истощаемостью. Эмоциональные реакции, как правило, непосредственны в ответ на ситуацию и неадекватны по силе и выраженности. Они бывают с истерическим или взрывча­тым радикалом. Интеллектуально-мнестические расстройства обычно негрубые, но из-за аффективных нарушений продуктив­ная деятельность бывает затруднена. Такие больные из-за аффек­тивной насыщенности переживаний часто не могут принять пра­вильное решение и «соскальзывают» на аффективную логику. На­пряжение в интеллектуальной деятельности вызывает недоволь­ство собой и реакции раздражения. Часто наблюдается ослабле­ние запоминания из-за невозможности сосредоточения, затруд­нено и воспроизведение нужных именно в данный момент сведе­ний. У больных обнаруживается инертность и ригидность мыш­ления, склонность к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях.

На высоте аффективной реакции могут возникать истеричес­кие припадки.

У детей и подростков травматическая энцефалопатия также бывает представлена двумя основными вариантами: с апатико-адинамическим и гипердинамическим синдромами. Выделяют синд­ром с нарушениями влечений (Сухарева Г.Е.).

У детей с апатико-адинамическим синдромом наблюдаются вялость, апатия, медлительность, снижение активности и стрем­ления к деятельности, контакты с окружающими обычно ограни­чены из-за быстрой истощаемости, несостоятельности и отсутст­вия интереса. Со школьной программой такие больные не справ­ляются, но дисциплину не нарушают, окружающим не мешают и поэтому не вызывают нареканий у педагогов.

У детей с гипердинамическим синдромом преобладает двига­тельная расторможенность, суетливость, иногда с повышенным настроением с оттенком эйфории. Дети находятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, час­то вскакивают, хватают какие-то веши, но тут же бросают. Их ве­селое настроение характеризуется неустойчивостью и беспечнос­тью. Больные добродушны, внушаемы, иногда дурашливы. Эти состояния в отдаленном периоде могут быть более или менее дли­тельными и стойкими. Наряду с отмеченными расстройствами у таких детей наблюдаются снижение критики, затруднения вусво-

178 Часть III. Частная психиатрия

ении нового материала. Дальнейшее развитие этих расстройств нередко приводит к более дифференцированному психопатопо-добному поведению. Дети плохо уживаются в коллективе, не ус­ваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окру­жающим, терроризируют учителей В связи с тем, что такие боль­ные не предъявляют никаких жалоб на здоровье, неадекватное поведение длительное время не оценивается как болезненное и к ним предъявляются дисциплинарные требования.

В ряде случаев психопатоподобное поведение развивается по­сле черепно-мозговой травмы, не проходя стадии гипо- и гиперди­намических расстройств. На первый план выступают нарушения влечений, грубость, жестокость, наклонность к бродяжничеству, угрюмо-недовольное настроение Интеллектуальная продуктив­ность снижена, утрачивается интерес к чтению, школе и вообще к любой познавательной деятельности, требующей интеллектуаль­ного напряжения. Характерна резко повышенная эффективность.

Эти расстройства наиболее полно характеризуют детский ва­риант травматической энцефалопатии.

Прогноз при этих расстройствах хуже, чем при церебрасте-нии, но, учитывая положительное влияние возрастного фактора и пластичность высших отделов ЦНС с широкими компенсаторны­ми возможностями и активные лечебно-педагогические и реаби­литационные мероприятия, можно надеяться на достаточно хоро­шую компенсацию у большинства детей и подростков

Некоторые авторы наряду с типичными энцефалопатически-ми расстройствами в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы выделяют вариант циклотимоподобных расстройств, счи­тая, что они с достаточным постоянством предшествуют некото­рым формам психозов отдаленного периода. Циклотимоподоб-ные расстройства обычно сочетаются с астеническими или пси-хопатоподобными расстройствами. Субдепрессивные расстрой­ства встречаются чаще, чем гипоманиакальные, но и те и другие сопровождаются дисфорическим компонентом.

Для пониженного настроения характерна обидчивость, слез­ливость, ипохондрическая настроенность в отношении своего здоровья, иногда достигающая сверхценных идей со стремлением получить именно то лечение, которое, по их мнению, необходимо.

Гипоманиакальные состояния могут также сопровождаться сверхценным отношением к здоровью и сутяжным поведением, дисфориями, повышенной взрывчатостью и склонностью к кон­фликтам. Более или менее «чистые» гипоманиакальные состоя­ния характеризуются восторженным отношением к окружающе­му, эмоциональной лабильностью, слабодушием. Продолжитель­ность этих состояний различна, чаще встречаются монополярные приступы. Аффективные расстройства нередко приводят к зло­употреблению алкоголем.

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 179

Эпилептиформные пароксизмальные расстройства (травматиче­ская эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилептиформны-ми припадками). Возникновение пароксизмальных расстройств может наблюдаться в различные сроки после перенесенной че­репно-мозговой травмы, но чаще через несколько лет. Характерен полиморфизм пароксизмальных расстройств, встречаются гене­рализованные джексоновские и малые припадки. Относительно часто наблюдаются бессудорожные пароксизмы: малые припад­ки, абсансы, приступы каталепсии, так называемые эпилептичес­кие сны, разнообразные психосенсорные расстройства (метамор-фопсии и расстройства схемы тела). У некоторых больных наблю­даются четкие вегетативные пароксизмы с выраженной тревогой, страхом, [иперпатиеи и общей гиперестезией.

Сумеречные помрачения сознания чаще возникают после су­дорожных припадков и обычно свидетельствуют о неблагоприят­ном течении заболевания Возникающие сумеречные состояния, не связанные с судорожным припадком, часто обусловлены до­полнительными экзогенными факторами и прежде всего алко­гольной интоксикацией. Сумеречные состояния, обусловленные психической травматизацией, отличаются менее глубоким по­мрачением сознания, при этом с больным удается установить контакт. Длительность сумеречных состояний невелика, но ино­гда достигает нескольких часов.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут на­блюдаться так называемые эндоформные психозы: аффективные и аффективно-бредовые.

Аффективно-бредовые психозы. Эти психозы протекают в виде монополярных маний или депрессий, причем чаще наблюдаются маниакальные состояния. Психоз характеризуется острым нача­лом, типично чередование эйфории с гневливостью, мориоподоб-ным дурашливым поведением Маниакальному состоянию часто предшествуют экзогенные факторы (интоксикации, повторные травмы, оперативное вмешательство, соматическая болезнь)

Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психиче­скими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдаются тревога, ипохондрические переживания с дисфорическои оцен­кой своего состояния и окружающего.

Аффективно-бредовые психозы представляют собой сборную группу. Выделяют галлюцинаторно-бредовые и паранойяльные психозы, деление это условно, так как имеются различные пере­ходные состояния.

Галлюцинаторно-бредовой психоз обычно возникает остро на фоне отчетливых проявлений травматической энцефалопатии с апатическими расстройствами. Провоцируют психоз соматичес­кие болезни, хирургические операции. В ряде случаев развитию

180 Часть III. Частная психиатрия

психоза предшествует сумеречное состояние сознания. Бредовая система, как правило, отсутствует, бред конкретный, простои, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью, аффективные переживания обусловлены бредом и галлюцинациями.

Паранойяльные психозы развиваются чаще у мужчин спустя много (10 и более) лет после черепно-мозговой травмы и встреча­ются в зрелом и позднем возрасте. Типичны сверхценные и бредо­вые идеи ревности с сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Наличие в преморбиде паранойяльных черт необязательно Тече­ние паранойяльного психоза коррелирует с изменениями лично­сти, ригидностью и аффективной насыщенностью переживании, застреванием на аффективных отрицательных ситуациях. Пара­нойяльные идеи ревности могут усложняться паранойяльными идеями ущерба, отравления, преследования Развитие психоза принимает хроническое течение и сопровождается формирова­нием психоорганического синдрома

Травматическое слабоумие. Наблюдается у 3—5% перенесших черепно-мозговую травму, у которых преобладает поражение лоб­ных, лобно-базальных и базально-височных областей мозга (Ар­батская Ю.Д., 1971). У некоторых больных травматическое слабо­умие наступает после травматического психоза или является ис­ходом травматической болезни с прогредиентным течением, обусловленным повторными травмами, или результатом развива­ющегося атеросклероза.

При травматическом слабоумии преобладают дисмнестичес-кие расстройства, наблюдаются снижение уровня интересов, вя­лость, аспонтанность, слабодушие У некоторых больных наблю­даются назойливость, эйфория, расторможенность влечений, пе­реоценка своих возможностей, грубая некритичность.

В 1929 г. H.Martland описал энцефалопатию боксеров После неоднократных травм у боксеров наступает состояние, напомина­ющее легкое опьянение, появляется замедленность и неловкость движении, нарушается равновесие, снижаются интеллектуальные возможности В ряде случаев в отдаленном периоде развиваются паркинсонизм или эпилептиформные припадки.

Психические нарушения в позднем возрасте. Психические нару­шения при черепно-мозговой травме у лиц пожилого возраста обычно сопровождаются потерей сознания. В остром периоде преобладают вегетативные и сосудистые расстройства, голово­кружение, колебания артериального давления, а тошнота и рвота встречаются относительно редко. В связи с неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются внутричерепные крово­излияния, которые могут развиваться спустя некоторое время и

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 181

сопровождаться клинической картиной, напоминающей опу­холь, и проявляться эпилептиформными припадками.

В отдаленном периоде более постоянны стойкие астенические расстройства, вялость, адинамия и различные психопатологичес­кие симптомы. ЧМТ обычно усиливают сосудистую патологию.

14.1.6. Рубрификация состояний по МКБ-10

В МКБ-Ю психические расстройства в связи с травмой голо­вного мозга рассматриваются в разделе «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» F 00—F 09, с уче­том ведущего синдрома.

14.2. Этиология и патогенез

В остром периоде черепно-мозговой травмы все расстройства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой тка­ни, развивающимися гемодинамическими нарушениями и гипо­ксией мозга. Считают, что диффузный невоспалительный отек раз­вивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к сере­дине первой недели. Существует параллелизм между динамикой отека мозга и окончанием травматического психоза (Фауст К.)

Определенное значение придается блокаде проведения им­пульсов в синапсах, сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса.

При легких травмах мозга наблюдается незначительное нару­шение структуры нервных клеток, которое может не привести к их гибели, функция их через некоторое время восстанавливается; при тяжелых травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (гли-озный рубец), либо жидкостью (киста)

В ряде случаев наблюдается нарушение синаптических связей между нервными клетками — травматическая асинапсия

Патогенез психических нарушений отдаленного периода че­репно-мозговой травмы различен, характер и выраженность рас­стройств обусловлены тяжестью травмы, возрастом больного, до­полнительными вредностями Большое значение имеют повтор­ные травмы, присоединившийся алкоголизм и патологический сосудистый процесс.

Возникновение состоянии помраченного сознания и паро-ксизмальных расстройств связано чаще всего с ликвородинамиче-скими нарушениями и локализацией травматического поражения.

14.3. Дифференциальный диагноз

В остром периоде черепно-мозговой травмы психические нару­шения носят типичный экзогенный характер. Диагностические за­труднения возникают при периодических травматических психозах.

182 Часть III. Частная психиатрия

При аффективных приступах диагностическое значение имеет дис-форический характер аффективных расстройств; при аффективно-бредовых приступах бред в отличие от шизофрении характеризуется простотой и конкретностью, более или менее постоянны жалобы це-ребрастенического характера и регредиентное течение заболевания. Для подтверждения травматического поражения делают рент­генографию черепа. На снимках обнаруживаются травматические изменения в костях черепа. С помощью компьютерной томогра­фии мозга выявляют диффузные изменения, кисты, гидроцефа­лию, скопление крови и ликвора в субдуральном и эпидуральном пространствах.

14.4. Распространенность

Среди причин летальных исходов и инвалидизации населе­ния, наступающих вследствие травм вообще, черепно-мозговые травмы занимают первое место. Смертность не единственная причина, которая делает эту проблему весьма актуальной. Травма приводит к тяжелым последствиям, инвалидизации, психичес­ким дефектам, эпилепсии. У 63—75% детей, перенесших черепно-мозговую травму, в дальнейшем возникают различные состояния, которые ведут к социальной дезадаптации как в учебной, так и в трудовой деятельности.

Считается, что у 80% больных перенесенную черепно-мозговую травму можно оценить как легкую, однако у трети таких больных наблюдаются различные психические и неврологические расстрой­ства, мешающие вернуться к трудовой деятельности (Бадалян Л.О.).

Некоторые авторы отмечают, что у 38% больных, перенесших легкую черепно-мозговую травму, умственные показатели ниже среднего уровня, 58% не могут возобновить работу в течение 16 мес. после черепно-мозговой травмы (Uzzeff В.Р. и др.).

Основной причиной роста числа черепно-мозговых травм во всех странах считается быстрое развитие транспорта. Именно транспортным травматизмом в мирное время обусловлено 52,1 % всех черепно-мозговых травм, на втором месте стоит бытовой травматизм (29,6%), на третьем — производственный (17%) (Бого-лепов Н.К. и др.).

Частота психических нарушении зависит от условий и харак­тера черепно-мозговой травмы. Так, во время Великой Отечест­венной войны эти расстройства наблюдались у 70% лиц, перенес­ших черепно-мозговую травму, а в послевоенные годы — только у 25% больных. Несмотря на то, что при катамнестическом обсле­довании через 2—10 лет различные нервно-психические наруше­ния наблюдались у 90,6% перенесших черепно-мозговую травму, на учете в диспансере такие больные через 20 лет после воины со­ставили 10% от общего числа больных.

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 183

14.5. Прогноз

Прогноз болезни при черепно-мозговых травмах неоднозна­чен. Д.Е.Мелехов (1947) сформулировал признаки, свидетельст­вующие о благоприятном прогнозе: I) полное стихание основно­го активного травматического процесса и его осложнений и от­сутствие выраженных общемозговых нарушений; 2) локальность поражения и парциальность дефекта психики (изолированные явления выпадения, единственный синдром или нерезко выра­женные изменения психики); 3) сравнительная сохранность ин­теллекта и социально-трудовых установок личности; 4) молодой возраст больного; 5) отсутствие тяжелых сопутствующих нервных и соматических заболевании и выраженных черт психопатии у больного до травмы; 6) своевременное привлечение к труду в со­ответствии с интересами больного и в доступной профессии.

Показателями прогредиентного течения травматического процесса следует считать следующие: I) продолжающееся сниже­ние интеллекта с наступлением у некоторых больных органичес­кого слабоумия; 2) выраженные, стойкие или нарастающие изме­нения личности по органическому типу; 3) длительные или впер­вые возникающие через многие месяцы и годы после черепно-мозговой травмы психозы с галлюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и депрессивными синдромами; 4) учащаю­щиеся или впервые возникающие через несколько лет эпилепти-формные проявления; 5) усиливающаяся астенизация больного со снижением работоспособности. Однако длительная терапия и правильное трудоустройство и при прогредиентном течении при­водят к стабилизации и обратному развитию отдельных болезнен­ных симптомов (Дмитриева Т.Б.).

Прогноз при последствиях черепно-мозговой травмы ухудша­ется в связи с присоединившимся алкоголизмом.

14.6. Лечение и реабилитация

В острый период черепно-мозговой травмы терапевтические мероприятия обусловлены тяжестью состояния. Перенесшие да­же легкую травму должны быть госпитализированы и соблюдать постельный режим в течение 7—10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пребывании в стационаре.

При симптомах, свидетельствующих о повышении внутриче­репного давления, рекомендуется дегидратация (внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса внутри­мышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозе-пам и др.), для уменьшения гипоксии мозга рекомендуется окси-

184 Часть III. Частная психиатрия

баротерапия. При продуктивной психопатологической симпто­матике и возбуждении назначают нейролептики и большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).

В периоде выздоровления рекомендуется общеукрепляющая терапия, ноотропные средства, витамины, при возбуждении — нейролептики.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необходим комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий, который состоит из психотерапии, адекватного трудоустройства и реабилитации больного в социальном плане. Лекарственная тера­пия назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилепти-формных расстройств рекомендуется противосудорожная тера­пия, при аффективных депрессивных расстройствах — антиде­прессанты и т.д.

14.7. Экспертиза

Трудовая экспертиза. Прогноз психических нарушений зави­сит в значительной степени от того, насколько правильно боль­ной выполняет рекомендации и соблюдает режим. При сотрясе­ниях головного мозга в легкой степени рекомендуется временная нетрудоспособность не менее I мес, при средней степени - 1,5-2 мес, при тяжелой — до 4 мес и более. При проведении экспертизы тру­доспособности необходимо учитывать роль реабилитационных мероприятии. Трудоустройство должно соответствовать состоя­нию больного и его возможностям. После черепно-мозговой травмы длительное время сохраняется инертность нервных про­цессов, поэтому в трудовых рекомендациях это следует учиты­вать. Больные не могут выполнять работу, требующую быстрого переключения с одного вида деятельности на другой, противопо­казаны большие физические и интеллектуальные нагрузки.

В связи с тем, что психические нарушения при травматичес­ких нарушениях характеризуются обычно регредиентным течени­ем, группа инвалидности должна пересматриваться.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Экспертное решение при судебно-психиатрическои экспертизе зависит от клиничес­кой картины психических нарушений травматического генеза при совершении общественно опасных действий. Больные, со­вершившие правонарушение в состоянии травматического пси­хоза, выраженного слабоумия, расстроенного сознания, призна­ются невменяемыми. Гражданские акты, заключенные такими больными, признаются судом недействительными.

Глава 15. АЛКОГОЛИЗМ И АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Алкоголизм — хроническая болезнь, развивающаяся вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками с патологи­ческим влечением к ним, обусловленным психической, а затем и физической зависимостью от алкоголя Термин «хронический ал­коголизм» считается устаревшим, так как острую интоксикацию называют алкогольным опьянением. Алкоголизм сам по себе рас­стройство не психотическое, но при нем могут возникать психо­зы, причиной которых служит как хроническое отравление самим алкоголем, так и вызванные им нарушения метаболизма, в осо­бенности функции печени. Алкогольное опьянение может стать также провокатором эндогенных психозов. На исходной стадии алкоголизма развивается деменция.

15.1. Алкогольное опьянение

Опьянение проявляется психическими, неврологическими и соматическими нарушениями. Их тяжесть зависит не только от дозы алкоголя, но и от скорости его всасывания из желудочно-ки­шечного тракта и от чувствительности к нему организма. Всасы­вание алкоголя происходит в желудке и в тонком кишечнике. Обильная, особенно богатая жиром и крахмалом (картофель) пи­ща замедляет всасывание. Натощак и в присутствии углекислоты (шампанское, газированные напитки) всасывание ускоряется. Чувствительность повышается при утомлении, голодании, недо­сыпании, охлаждении и перегревании Переносимость алкоголя снижена у дегей, инфантильных подростков, стариков и у сома­тически ослабленных людей Она может зависеть от генетических факторов, например от определяющих активность ферментов, перерабатывающих алкоголь. Из-за генетически обусловленной низкой активности этих ферментов некоторым народам Крайне­го Севера присуща крайняя непереносимость алкоголя: от уме­ренных доз у них может наступить опасное для жизни коматозное состояние.

15.1.1. Типичная картина (простое опьянение)

У непьющих эта картина простого опьянения встречается на­иболее часто. В зависимости от тяжести состояния принято выде­лять три степени опьянения.

У лиц с легкой степенью опьянения состояние напоминает ги-поманиакальное и обычно проявляется повышением настроения (эйфория) с чувством довольства, комфорта и желанием общать­ся с окружающими. Люди становятся говорливыми, речь делается громкой и быстрой, мимика утрированной, жесты размашисты­ми, движения порывистыми, но менее точными. Внимание легко

186 Часть III. Частная психиатрия

отвлекается Качество работы, особенно требующей сосредоточе­ния, уху iшлется, но свои возможности человек переоценивает. Отмечаются гиперемия лица, тахикардия, повышение аппетита и растормаживание сексуального влечения. Через 2—4 ч наступает вялость и сонливость. Весь период опьянения вспоминается хо­рошо.

У лиц со средней степенью опьянения отмечаются выражен­ные неврологические нарушения: речь делается смазанной (ди­зартрия), походка — шаткой, при стоянии они покачиваются (атаксия), почерк резко меняется, при пальценосовой пробе про­махивают