Сравнительно-возрастные особенности нарушений сознания

Нарушение сознания у детей зависит от возрастного этапа формирования сознания Так, в период предметного сознания на­рушения малодифференцированны, отчет о них получить не уда-С1ся. О его наличии можно судить только по поведению ребенка. Например, ребенок ночью вскакивает, громко кричит, от кого-то отмахивается, на вопросы и уговоры не реагирует. Через несколь­ко минут состояние проходит, он оглядывается по сторонам, объ­яснить, что с ним было, не может. При таком поведении можно мподозрить сумеречное помрачение сознания.

Для детей в возрасте до 3 лет наиболее характерно состояние оглушенности, для которого типично снижение активности во нсех психических проявлениях. Выраженность оглушенности ча­ще бывает незначительной, поэтому такое состояние оценивается как обнубиляции. В этом состоянии ребенок заторможен, реак­ции замедлены, внимание привлекается с трудом, интереса ни к чему не проявляет, безразличен к приходу матери, игрушкам.

Для индивидуального периода формирования сознания нару­шения более разнообразны, однако, чем моложе ребенок, тем ча­ще наблюдаются состояния оглушенности.

Делирий в этом возрасте отличается стертостью, фрагментар­ностью, меньшей длительностью, отсутствием последовательное-ш в его развитии, наличием иллюзий и галлюцинаций воображе­ния, отражающих аффективно-окрашенные переживания Ребе­нок говорит, будто бы он видел, что на кровати лежала красивая кукла или маленькая собачка, уверяет, что приходила мама Ребе­нок не может ответить, было это во сне или наяву.

Сумеречные состояния в этом возрастном периоде кратковре-менны и не развернуты. Чем моложе ребенок, тем больше в струк-iype сумеречного состояния выражены компонент автоматизиро­ванных движений и действий, что соответствует психомоторному уровню реагирования в этом возрасте Наиболее часто встречают­ся оральные автоматизмы (жевание, глотание, чмоканье, облизы-иание) или однообразные действия руками (поглаживание, пере-бирание пальцами).

130 Часть II. Общая психопатология

На этапе формирования коллективного сознания (9—16 лет) наиболее характерен делириозный синдром В этом возрасте можно выделить стадии в развитии делирия. На пределириозной стадии ребенок становится двигательно-беспокоиным, пугли­вым, обидчивым, затем появляется склонность к иллюзорному восприятию, иллюзии носят устрашающий характер, появляются гипнагогические галлюцинации. Для стадии истинных галлюци­наций типичны мелкие зооптические галлюцинации, больной видит насекомых — мух, муравьев, пчел, иногда кошек, собак. Та­кого рода галлюцинации чаще наблюдаются при различных ин­токсикациях, особенно атропиноподобными препаратами.

Онейроидные состояния в этом возрасте еще не полностью развернуты, чаще имеет место ориентированный онейроид, одна­ко в пубертатном возрасте наблюдаются типичные переживания, когда больные видят себя участниками фантастических событии, на войне, в космосе Воспоминания об этих переживаниях сохра­няются, но чаще носят отрывочный характер

Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто сопро­вождаются аффективными расстройствами, переживанием стра­ха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением.

В юношеском возрасте (5-й этап формирования сознания — 16—22 года) наблюдаются все клинические варианты расстройств сознания, характерные для зрелого возраста.

Нарушения самосознания

Самосознание — выделение человеком себя из объективного ми­ра, это — личное тождество, идентичность, постоянство своею «Я»

Самосознание (частная сторона сознания) — это не только осознание своей личности, но и своего тела, и своих психических функций во всем их разнообразии (мысли, чувства, желания, ин­тересы и т.д.) Оно включает в себя также осознание своею отно­шения к миру, своей деятельности в нем. Создавая в процессе сво­его труда какие-то ценности, человек отличает себя от предметов этой деятельности.

Самосознание, характеризуясь чувством единства собственно «Я», постоянством его, тем не менее сопровождается стремлени­ем к анализу собственных мыслей, поступков, переживаний, спо­собностью оценивать себя, смотреть на себя как бы со стороны Аналитическое размышление по поводу собственных мыслей, пе­реживаний, поступков, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.

Самосознание в процессе онтогенеза формируется постепенно.

И.М.Сеченов в «Рефлексах головного мозга» так охарактери­зовал формирование самосознания: «...из детского самочувствия родится в зрелом возрасте самосознание, дающее человеку воз-

Глава 11. Нарушения сознания и самосознания 131

можность относиться к актам собственного сознания критичес­ки, т.е отделять все свое внутреннее от всего происходящего извне, анализировать его и сопоставлять (сравнивать) с внешним, — сло­вом, изучать акт собственного сознания».

Этап формирования аллопсихического самосознания (спо­собность ребенка выделять себя из окружающей среды) условно начинается с появления в речи местоимения «Я». Это происходит в возрасте 3 ле г.

Этап формирования соматопсихического самосознания (спо­собность оценивать свое физическое «Я») условно начинается с умения ребенка правильно идентифицировать правую и левую стороны применительно к себе и окружающим. Это обычно появ­ляется в 6—7-летнем возрасте.

Полная идентичность, постоянство своего «Я» (самосозна­ние) формируется к подростковому периоду.

К 12—14 годам у подростка появляется способность оценивать свое психическое «Я» — начинает формироваться аутопсихичес-кое самосознание. Знание этапов формирования самосознания необходимо для правильной оценки деперсонализации.

Деперсонализация

Нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя, называется деперсонализацией (от лат. de — приставка, означающая отделение, удаление, отмену, и лат. persona — особа, личность). Чувство отчуждения от собственного «Я» может ка­саться как личности в целом, так и отдельных психических и со­матических функции

Витальная деперсонализация — клинически наиболее тяжелая, когда у больного исчезает само чувство жизни: «я как мертвая», «не пойму, живу я или нет», «я вроде бы и не существую совсем».

Аутопсихическая деперсонализация — отчуждение психических функции, своего «Я» «я стал каким-то другим, чувствую это, а описать не могу», «это и я, и не я», «мысли как в тумане», «мысли не мои», «речь свою слышу как бы со стороны», «не пойму, хочу я спать или нет», «не пойму, спала я или нет», «все чувства куда-то исчезли».

Иногда чувство отчуждения касается какого-то периода жиз­ни больного, а может быть, и всего его прошлого. Например, больная заявляет: «Мое прошлое, это как бы и не мое прошлое».

К кругу аутопсихических деперсонализационных расстройств относится и anaesthesia dolorosa psychica — болезненная психичес­кая нечувствительность (чувство мучительного бесчувствия), ког­да больного ничто не радует, не печалит, его не трогают страдания близких, их успехи и это для него очень тягостно, мучительно.

132 Часть II. Общая психопатология

Больная 43 лет, находясь в клинике, очень ждала приезда своего сына, военного по специальности, которого несколько лет не видела. После свидания с сыном она горько плакала «Он пришел, мои единственный, горячо любимый сын, а во мне никакой радости, я ничего не почувство­вала, была как деревянная, это так ужасно, так мучительно»

Соматопсихическая деперсонализация — выражается в виде чув­ства чуждости собственного тела л ибо отдельных его частей или да­же их исчезновении. Этот вид деперсонализации необходимо диф­ференцировать от патологии в виде «расстройства схемы тела».

При соматопсихической деперсонализации нет ощущения из­менений пропорций или размеров тела, больные просто не чувст­вуют его (или частей его): «ног вроде бы у меня нет», «знаю, что голова лежит на подушке, а как будто бы и нет ее».

Больной не может понять, сыт он или голоден, есть у него по­зывы на акт мочеиспускания или дефекации или нет. Например, больная с длительной задержкой мочи после катетеризации не ис­пытала никакого облегчения, хотя было спущено около 3 л мочи.

Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией, что дало основание некоторым авторам объединить их в единый синдром деперсонализации, называя при этом дереализацию ал-лопсихической деперсонализацией. Это положение имеет исто­рические корни, так как первоначально дереализация была опи­сана в рамках деперсонализации.

Такая идентификация в дальнейшем была вряд ли оправдана, так как дереализация — нарушение перцепции, а деперсонализа­ция — самосознания. Поэтому, когда имеются оба этих феномена, правильнее говорить о синдроме деперсонализации—дереализа­ции (Морозов В.М. и др.).

Деперсонализация в виде отдельных элементов соматопсихи-ческого характера может встречаться у детей с 8—10 лет, но в ти­пичном своем виде феномен отчуждения появляется только с подросткового возраста.

Субъективно деперсонализация всегда неприятна, тягостна для больных. В том или ином виде она может встречаться практи­чески при всех заболеваниях, то существуя длительно, то возни­кая приступами.

В виде отдельных эпизодов феномен отчуждения может встре­чаться и у здоровых людей в связи с перенапряжением, утомлени­ем, волнением, недосыпанием.

Подросток 15 лет, очень волновавшийся перед экзаменами и практи­чески не спавший несколько ночей подряд, вдруг со страхом сказал мате­ри. «У меня отказали ноги, я их не чувствую». Подсевшая к его кровати мать, казалось, находилась где-то очень далеко. Через несколько минут все это прошло.

Глава 12. НАРУШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ

В психологии существует множество определений понятия «личность». Для медицинских целей (психотерапия, психологи­ческая коррекция, психологическая диагностика) в нашей сгране широко используется понимание личности с позиций «психоло­гии отношении», созданной в школе В.М.Бехтерева его ученика­ми—психиатрами и психологами А.Ф.Лазурским и В.Н.Мясищевым. Личность определяется как система, совокупность, «ан­самбль» отношений к окружающему, прежде всего социальному и к самому себе. Каждое отношение вырабатывается в онтогенезе, значительную роль в этом процессе hi рают условнорефлекторные механизмы.

Основой личности является характер. В значительной мере он определяется наследственными задатками, но окончательно формируется под влиянием воспитания, а искажаться может при неблагоприятном воздействии различных факторов — от хрони­ческой психической травматизации до органических поражений головного мозга.