Психиатрические аспекты соматических расстройств

 

Между соматическим и психическим здоровьем существует тесная взаимосвязь. Многочисленными исследованиями доказано, что среди психически больных уровень соматических хронических заболеваний выше, чем в общей популяции. Психически больные не только чаще и тяжелее страдают соматическими заболеваниями, чем лица, не имеющие психической патологии, но и смертность среди них почти в 3 раза выше. Психически больные умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза чаще, от болезней органов дыхания — в 4,5 раза чаще, от травм и отравлений — в 4 раза чаще, чем население в целом.

При рассмотрении феномена взаимодействия соматической и психической сферы акцент делается на аффективных расстройствах. Выявлена четкая корреляция между ухудшением соматического состояния и выраженностью депрессии. Наиболее часто психические нарушения при соматических заболеваниях проявляются астеническими и депрессивными расстройствами. С другой стороны, психическое расстройство может усугублять страдания, причиняемые соматическим заболеванием. При наличии депрессии или тревоги человек более тяжело переносит боль и дискомфорт, чем при нормальном эмоциональном состоянии. У психически больных со склонностью к депрессивным фазам в более раннем возрасте, чем у психически здоровых людей, развивается атеросклероз сосудов, в том числе и мозговых. В свою очередь, присоединение атеросклеротических церебральных изменений вносит атипию в клиническую картину аффективных расстройств, течение заболевания становится злокачественным.

Особое значение придается соматическому заболеванию как провоцирующему фактору манифестации или обострения уже имеющегося психического заболевания (шизофрении, аффективного расстройства и др.). При этом важно не столько наличие физической патологии, сколько ее тяжесть. Психические заболевания обычно нарушают адаптационные механизмы, и при любом неблагоприятном факторе, каким может явиться соматическое заболевание, легко возникают состояния психической декомпенсации.

В общем, оставаясь проявлениями разных сторон деятельности единого целого — человеческого организма, психические нарушения могут в той или иной мере детерминировать вторичные соматические расстройства. С другой стороны, соматические заболевания могут вызывать психические расстройства как функциональной, так и органической природы. Они обусловлены соматовегетативными сдвигами, эндокринными пертурбациями, сосудистыми изменениями, острыми инфекционными и другими заболеваниями.

Взаимоотношения между состоянием психической сферы и физическим здоровьем выражаются в 5 основных вариантах:

1) психологические факторы, психические нарушения оказывают влияние на развитие и течение соматического заболевания;

2) психические отклонения выступают в роли реакции личности на соматическое заболевание;

3) психическое расстройство является результатом физиологических изменений при соматическом заболевании;

4) соматические проявления затушевывают психические нарушения (истерия, маскированная депрессия);

5) в виде психосоматических заболеваний.

Рассмотрим все эти варианты подробнее.

Психологические факторы (психическое расстройство) оказывают влияние на развитие и течение соматического заболевания. Хорошо известно, что непомерная психологическая нагрузка, стрессовое воздействие могут вызвать развитие соматического заболевания — стенокардию, инфаркт миокарда, инсульт, кожную экзему и прочие заболевания. Ухудшить соматическое здоровье или спровоцировать заболевание может и психическое расстройство. Чаще подобную роль играет депрессия. При обследованиях соматически больных нередко из анамнеза выявляется следующая последовательность событий: психотравмирующее жизненное событие —> эпизод депрессии —> ухудшение соматического состояния здоровья.

В психиатрии существует мнение о частоте некоторых форм внутренней патологии при определенных эндогенных психических заболеваниях, а именно: аффективным расстройствам обычно сопутствуют — гипертония, ишемическая болезнь сердца; шизофрении — сердечно-сосудистые заболевания и заболевания желудочно-кишечного тракта; эпилепсии — поражения миокарда; инволюционным психозам — заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.

Однако необходимо помнить, что психически больные могут не обращать внимания на соматическое неблагополучие и не предъявлять жалоб даже при выраженном болевом синдроме или значительной тяжести физического состояния (например, при остром аппендиците, обширном инфаркте миокарда, при нанесении самоповреждений). Исследованиями физического здоровья психически больных установлено, что в половине случаев обнаруженные соматические заболевания им были неизвестны.

Психические отклонения выступают в роли реакции личности на соматическое заболевание. Соматическое заболевание может выступать для индивида в роли психологического стрессового фактора, «нозогении» и вызывать невротическое расстройство. Чаще невротическую реакцию вызывают соматические заболевания — тяжелые, угрожающие жизни (рак, инфаркт миокарда, СПИД), приводящие к дефекту внешности (повреждение лица, потеря конечности), инвалидизирующие. Невротическое расстройство может приобретать настолько выраженный характер, что его лечение представляется не менее важной задачей, чем терапия самого соматического заболевания.

Представление о своем соматическом состоянии и отношение к здоровью зависят от многих факторов: личностных особенностей, возраста, перенесенных ранее заболеваний, психологической устойчивости к стрессам. Еще в 1944 г. Р.А.Лурия предложил термин «внутренняя картина болезни». Под этим термином понималось все то, что испытывает и переживает больной, его ощущения и представления о своей болезни и ее причинах. Позже реакции больных на соматическое заболевание получили в литературе различные определения: отношение к болезни, сознание болезни, реакция на болезнь.

Формирование представления о болезни идет через индивидуальные особенности личности и в зависимости от конкретной ситуации. У больного с ишемической болезнью сердца больше выражен витальный компонент, при косметических дефектах больше значим эстетический компонент и интимный, при травмах с последующей инвалидизацией акцентируются профессионально-трудовой и этический компоненты. Представление о болезни — это сплав социального и личного, оно затрагивает различные сферы жизнедеятельности человека и его интересы. Больной — это страдающий человек с нарушением физического, душевного и социального благополучия, расстройством биосоциальной адаптации. Он лишается многих индивидуальных и общественных связей, зависим от болезни.

Психологи А.В.Квасенко и Ю.Г.Зубарев отмечают характерное отношение к болезни, свойственное разным возрастным периодам.

Молодые проявляют некоторую самонадеянность, беспечность по отношению к здоровью, они недооценивают тяжесть болезни, не верят в инвалидизацию. Для них психологически более значимы эстетические, интимные компоненты заболевания. Переживания обостряются не по поводу самой болезни, а из-за ситуации, которая обусловлена заболеванием, резонанса в кругу знакомых, близких. Они острее воспринимают болевые ощущения и переносят их хуже. Госпитализацию, необходимость пребывания в больнице переживают прежде всего как ограничение социальных контактов.

Зрелому возрасту присуще более адекватное реагирование на болезнь. Но ближе к пожилому возрасту особую значимость приобретают профессионально-трудовой и интимный компоненты психологической картины соматической болезни. В отдельных случаях могут наблюдаться патологические реакции.

В пожилом возрасте происходит снижение адаптационных механизмов и изменение висцеральной регуляции. Нередко возникают ипохондрические, фобические и депрессивные настроения. Повышенное внимание уделяется самоощущениям и вопросам здоровья.

Стариков соматическая патология может отвлекать от внешнего мира, усиливать интравертированность. Им свойственны тревожность, ипохондричность, страхи, преувеличенные и неадекватные.

Выделяют следующие реакции личности на болезнь:

нормогнозия — адекватная оценка тяжести болезни;

агнозия — отсутствие сознания своей болезни;

гипогнозия — недооценка тяжести болезни;

гипергнозия — переоценка тяжести имеющегося заболевания.

Гармоничные личности обычно адекватно воспринимают соматическое заболевание. У акцентуированных личностей реакция на болезнь носит патологический характер.

Нозогении могут проявляться невротическими (тревожно-фобическими, сверхценными, ипохондрическими), аффективными (депрессией, гипоманией, эйфорией) и патохарактерологическими синдромами. Тип реагирования на болезнь определяет поведение больного и, соответственно, психотерапевтическую тактику врача или социального работника, участвующего в реабилитационном процессе.

Психическое расстройство является результатом физиологических изменений при соматическом заболевании. Исследования зарубежных и отечественных ученых показали, что до 35—65 % соматических больных имеют психические нарушения. Наиболее частыми симптомами являются тревога, депрессия и дезориентировка. К другим наиболее частым непсихотическим психическим нарушениям при соматических заболеваниях относят также нарушения сна, гипнагогические и стереогностические галлюцинации.

Психические расстройства, возникающие в результате сосудистых расстройств головного мозга, инфекционных и эндокринных заболеваний, согласно «Международной классификации болезней—10» (МКБ—10) выделены в отдельный класс органических расстройств.

Наиболее распространенными являются психические расстройства, связанные с сосудистыми заболеваниями головного мозга, прежде всего с церебральным атеросклерозом. Особое место занимают психические расстройства при острых расстройствах мозгового кровообращения. В остром периоде инсульта, как правило, наблюдаются расстройства сознания — от оглушения до комы — или психомоторное возбуждение различной выраженности. После того как острый период миновал, развиваются реактивные состояния вследствие осознания наступившей инвалидизации. Формируются различные неврозоподобные, астено-депрессивные, депрессивно-ипохондрические синдромы с идеями ущерба, для их коррекции необходимы психиатрическая, психотерапевтическая и социальная помощь.

Причиной развития соматогенных психозов могут явиться такие заболевания, как инфаркт миокарда, кардиосклероз, ревматический порок сердца, сердечно-легочная недостаточность, ревматическая или гриппозная инфекция, пневмония, острые и хронические воспалительные заболевания внутренних органов, почечная недостаточность, а также хирургические вмешательства, вторичное истощение при опухолевых заболеваниях, хронических воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, пеллагре и других хронических заболеваниях. Клиническая картина соматогенных психозов проявляется в виде дезориентировки, помрачения сознания, делирия, гипнагогических и стереогностических галлюцинаций.

Эндокринные расстройства (гипотиреоз, гипертиреоз, сахарный диабет, нарушение функции надпочечников, гипофиза и гипоталамуса), как правило, сопровождаются психическими нарушениями — чаще невротического уровня, аффективными расстройствами, изменением интеллекта, возможно развитие психоза.

У больных сахарным диабетом почти в половине случаев отмечаются психические нарушения. Одной из характерных черт психики больных сахарным диабетом считаются эмоциональная неустойчивость и невротические реакции. Имеются сообщения о развитии депрессивного состояния, псевдодеменции и различных форм психозов.

Нарушения обмена веществ могут проявляться самыми разнообразными психопатологическими расстройствами — неврозоподобными, психотическими, помрачением сознания, снижением памяти и интеллекта, личностными изменениями. Например, нарушения жирового обмена, как правило, сопровождаются эмоциональными расстройствами, снижением интеллекта и психической активности, расстройствами сна, личностными изменениями в виде тревожно-мнительного развития.

К отдельной группе заболеваний, приводящих к снижению социальной и психической активности, относят нарушения слуха, зрения и опорно-двигательного аппарата. В результате этих заболеваний нарушается общение между людьми, ограничение подвижности затрудняет социальные контакты и самообслуживание, что приводит к ощущению беспомощности, безнадежности, депрессии, нарушения слуха и зрения могут стать фактором возникновения иллюзий и галлюцинаций.

Соматические расстройства затушевывают психическое заболевание. Рассматривая взаимосвязи между психическими и соматическими расстройствами, нельзя не коснуться феномена соматизации содержания психических переживаний, который нашел отражение в развитии концепции маскированных или соматизированных депрессий, системных неврозов, конверсионных (истерических) расстройств. В «МКБ—10» эти состояния отнесены к классу соматоформных расстройств.

По данным ВОЗ, число депрессивных больных достигает 20— 30% среди контингентов, наблюдаемых в общей медицинской практике, причем у 5 % — в виде маскированной депрессии. Уже стало общеизвестным высказывание американского психиатра С. А. Н.Watts о том, что айсберг депрессии в своей подводной, скрытой от глаз специалистов, части составляет 82—85% больных, среди которых основную массу представляют больные со скрытой, маскированной депрессией. Соматизация депрессивных состояний может встречаться не только при эндогенных депрессиях, но и при психогенных заболеваниях — реактивных состояниях, неврозах, невротических развитиях личности.

Предъявляемые жалобы нельзя объяснить какой-либо органической патологией. При этом отмечена высокая частота тех или иных соматических изменений функционального характера в зонах проекции соответствующих патологических ощущений. Этот факт заставляет усомниться в том, что локализация их является чисто случайной или детерминированной лишь психическим состоянием. Значит, в формировании сложной структуры психобиологического симптомокомплекса маскированных депрессий принимает участие и соматическое звено, влияющее как на топографию, так и на клиническую картину.

По преобладанию в клинической картине соматовегетативной патологии при маскированных депрессиях выделяют сердечно-сосудистые, стоматологические и желудочно-кишечные «маски», синдром «острого живота», а также «маски» в виде «неврологической», «гинекологической» патологии, кожного зуда, нарушении сексуальных функций. В пожилом возрасте более распространены депрессивные расстройства, которые проявляются под видом сердечно-сосудистых, церебрально-сосудистых и желудочно-кишечных расстройств.

К другой категории психических расстройств, которые проявляются соматическими феноменами, следует отнести различного вида истерические симптомы — параличи, мутизм, потеря слуха, ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии), летаргический сон.

Психосоматические заболевания. Под понятием психосоматических заболеваний подразумеваются такие соматические расстройства, в возникновении которых немаловажную роль играют психические факторы: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, неспецифический колит, кожные заболевания (нейродермит, псориаз). В развитии и течении подобных заболеваний участвуют генетические, конституциональные, ситуационно-средовые и личностные факторы. Формирование клинической картины психических нарушений зависит от преморбидных (до болезненных) характерологических особенностей личности, пола, возраста, психогенных стрессов и сопутствующих соматических заболеваний. Однако основополагающим является процесс установления все более тесной взаимосвязи между соматическими и психическими расстройствами в течении заболевания.

Роль гипертонической болезни, ишемической болезни сердца в развитии неврозоподобных и аффективных расстройств отмечена многими исследователями. Московским психиатром В. В. Ковалевым предложена схема кольцевой зависимости соматопсихического и психосоматического факторов, которая на примере сердечно-сосудистой патологии выглядит в виде следующей цепочки: сердечно-сосудистое заболевание —> психогенная реакция—> психосоматическое нарушение —> вторичные психогенные расстройства —> ухудшение соматического состояния.

Психопатологические нарушения уже на ранних этапах заболевания бывают тесно связаны с течением гипертонической болезни, с ремиссиями и обострениями соматического процесса, возрастными органическими сосудистыми изменениями. Клиническая картина на начальных стадиях гипертонической болезни и ИБС характеризуется преимущественно неврозоподобной симптоматикой: астено-депрессивными, астено-ипохондрическими, тревожно-обсессивными и депрессивными расстройствами со сверхценными образованиями. Как правило, в первую очередь страдает эмоциональная сфера.

С течением времени возможно патологическое развитие личности. Варианты психосоматического развития при гипертонической болезни и при других психосоматических заболеваниях чаще всего представлены в виде «чистого» астенического, астено-обсессивного, астено-ипохондрического и других синдромов. Основой для психосоматического развития выступает не столько тип соматической патологии, сколько затяжное течение болезни. На более поздних стадиях заболевание проявляется амнестическим слабоумием, бредовыми идеями и симптомами помрачения сознания.

При других психосоматических заболеваниях, например желудочно-кишечного тракта, психозы наблюдаются редко, но прослеживается тенденция развития неврозоподобных расстройств, аналогичных тем, которые выявляются при гипертонической болезни. При язвенной болезни желудка часто обостряются все до-болезненные характерологические черты личности, с одной стороны, и наблюдается формирование стойких невротических реакций — с другой.

При бронхиальной астме психические расстройства наблюдаются довольно часто и выступают в виде: реактивных личностных образований в связи с переживанием болезни, неврозоподобных расстройств, обусловленных соматическими факторами, аномального развития личности. Наиболее частыми являются астено-депрессивные реакции и ипохондрические переживания. При этом существует определенная связь между длительностью течения бронхиальной астмы и частотой ее приступов, с одной стороны, и выраженностью психических изменений — с другой. При средней тяжести течения астмы наряду с описанными неврозоподобными расстройствами возможны циклоидные колебания настроения, а при тяжелой форме — вегетативные нарушения и суицидальные мысли, полярные колебания настроения от апатически-отрешенного до эйфоричного. В некоторых случаях психические расстройства при бронхиальной астме приобретают форму психоза. У пятой части больных бронхиальной астмой признаки аномального развития личности проявляются в виде расстройств обсессивного, астенического типа, реже — ипохондрического типа.

На всем протяжении психосоматической болезни, от начальных ее проявлений до тяжелых стадий, важно обеспечить больному необходимую психиатрическую и психосоциальную помощь.

Вопросы для самоконтроля

 

1. Каковы взаимоотношения между соматическим и психическим здоровьем?

2. Как влияет психическое расстройство на соматическое заболевание?

3. Что такое нозогения?

4. Какие бывают психические расстройства при соматических заболеваниях?

5. Каковы механизмы и клиническая картина психосоматических заболеваний?

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

 

К группе психических расстройств, для коррекции которых необходима не только и даже не столько психиатрическая, сколько социальная помощь и обеспечение, относится умственная отсталость (олигофрения). Неблагоприятный прогноз олигофрении, ведущий к значительному снижению трудоспособности и социального приспособления, выдвигает на первый план социальный аспект этого состояния. Умственная отсталость диагностируется преимущественно у молодых людей, в детском и подростковом возрасте, в связи с началом обучения в школе. В настоящее время в России на психиатрическом учете состоят около 1 млн человек с диагнозом умственная отсталость. Из них дети и подростки составляют 39,2%. Уменьшение зарегистрированных психиатрической службой лиц с умственной отсталостью в зрелом возрасте объясняется двумя причинами: во-первых, с годами происходит социальная компенсация больных с легкой степенью умственной недостаточности, и они уже не нуждаются в наблюдении психиатра; во-вторых, при тяжелых формах олигофрении отмечается довольно высокая смертность, что снижает показатель болезненности взрослого населения. В последние годы происходит увеличение общего количества умственно отсталых по отношению ко всему населению, что связано со снижением смертности детей с аномалиями развития центральной нервной системы и с повышением общей продолжительности жизни, а также с улучшением выявляемости больных в связи с совершенствованием диагностических методов и психиатрической помощи.

Раньше в зарубежных странах и в отечественной психиатрической практике для обозначения врожденного или рано приобретенного слабоумия был принят термин «олигофрения». В зависимости от выраженности слабоумия олигофрению подразделяли на «идиотию» (самую тяжелую форму слабоумия), «имбецильность» (среднюю) и «дебильность» (легкую). Когда эти термины стали рассматриваться как социальное клеймо, их пытались заменить другими — «умственная отсталость», «психическая субнормальность», «неспособность к обучению», «интеллектуальная дифицитарность» и др. Однако термин «олигофрения» еще используется в психиатрии достаточно широко.

Олигофрения (малоумие) обозначает врожденное или рано приобретенное слабоумие, которое выражается в недоразвитии психики, личности и всего организма больного, что затрудняет или делает полностью невозможным адекватное социальное функционирование индивида. Прежде всего слабоумие при олигофрении проявляется выраженной недостаточностью интеллекта, включая недоразвитие познавательных способностей — способности к абстрактному мышлению, нарушениях активного внимания, восприятия, замедлении и непрочности запоминания, сниженной умственной работоспособности. Особенно страдает логическое, опосредованное запоминание, в то время как механическая память может быть сохраненной и даже гипертрофированно развитой. Наблюдается относительно достаточный уровень развития других компонентов психики, связанных с инстинктами и низшей аффективностью.

Особое место в структуре психического недоразвития занимают расстройства речи, которые в большинстве случаев отражают глубину умственной отсталости: чем тяжелее умственная отсталость, тем грубее нарушения речи. В наиболее тяжелых случаях больные не только не говорят, но и не понимают обращенную к ним речь.

Для лиц с умственной отсталостью характерно общее недоразвитие личности и эмоционально-волевой сферы. У маленьких детей на первый план выступают недифференцированность или отсутствие высших эмоций — сочувствия, стыда, личных привязанностей. Дети не проявляют интереса к окружающим предметам и людям, их контакты с детьми ограничены и эмоционально бедны. В поведении отсутствует целенаправленность, отмечается повышенная подражательность, импульсивность и негативизм. У подростков и взрослых более заметна незрелость личности, которая проявляется в повышенной внушаемости, некритичности, неспособности принимать самостоятельное решение в сложных житейских ситуациях, слабости побуждений, безынициативности. Преобладают главным образом непосредственные эмоции, связанные с конкретной сиюминутной ситуацией.

Психическое недоразвитие проявляется также нарушениями моторной активности и мышечного тонуса, диспластичности. Нередко лица с умственной отсталостью страдают дефектами слуха и зрения. В физическом состоянии часто наблюдаются аномалии развития в виде деформации и изменения строения черепа, формы лица, изменения пропорций и строения конечностей (сращение или укорочение пальцев, заячья губа, деформация ушных раковин). Со стороны внутренних органов выявляются пороки сердца, легких, мочеполовых органов. Больные с умственной отсталостью в раннем возрасте больше, чем психически здоровые, подвержены инфекционным и другим заболеваниям. Это, в свою очередь, приводит к декомпенсации психического состояния.

При олигофрении органическая недостаточность мозга носит резидуальный (остаточный) характер и не прогрессирует, что дает основания для оптимистического прогноза. К олигофрениям не относятся случаи отставания в психическом развитии, возникающие вследствие локальных дефектов мозга, в частности проявляющиеся в общем недоразвитии речи. Не относятся к числу олигофренов дети, страдающие прогредиентно текущими (с нарастающей патологической симптоматикой) заболеваниями, которые обусловлены наследственными нарушениями обмена веществ и страдающие слабоумием. Эти дети постепенно деградируют, их умственная отсталость с возрастом становится более резко выраженной.

Согласно «Международной классификации болезней—10», состояние задержанного или неполного развития психики квалифицируют как «умственная отсталость». Понятие «умственная отсталость» является более широким, чем «олигофрения». Оно относится ко всей категории лиц с ранней интеллектуальной недостаточностью, а не только к тем, кому раньше ставился диагноз «олигофрения».

Причины умственного недоразвития в результате поражения мозговых систем могут быть самые различные — наследственные, внутриутробная патология, родовые травмы, заболевания, перенесенные в раннем детстве (до 3 лет, т.е. до полного становления речи). Всего таких причин более двух тысяч.

Больные с наследственными формами составляют 10—20% от общего числа олигофренов. Наследственные заболевания имеют дефект в генетическом аппарате. В зависимости от характера повреждения наследственного аппарата различают молекулярно-генетические и хромосомные болезни. Хромосомные болезни возникают в результате изменения числа или структуры хромосом в одном из периодов развития половых клеток. Среди новорожденных детей частота хромосомной патологии составляет около 1 %.

Известно несколько десятков клинически различающихся хромосомных синдромов, из которых наиболее распространенными являются синдром Дауна, синдром Шерешевского—Тернера, Клайнфелтера и др. Синдром Дауна, возникающий вследствие трисомии по 21-й паре хромосом, в большинстве случаев проявляется тяжелой умственной отсталостью и пороками развития. При заболеваниях, обусловленных нарушениями в системе половых хромосом, слабоумие не является обязательным признаком. Для них более характерны недоразвитие половых желез и аномалии развития вторичных половых признаков.

К другой группе наследственной патологии, приводящей к умственной отсталости, относятся генетически обусловленные дефекты обмена веществ. Среди них особое место занимают мутации, происхождение которых связано с воздействием радиации, экологическими катастрофами, перенесенными родителями тяжелыми инфекциями и интоксикациями, эндокринные нарушения, применение ряда наркотических и химиопрепаратов, а также возраст матери.

К настоящему времени известно более сорока метаболически-генетических форм слабоумия, связанных с поражением различных комплексов обмена: аминокислот, углекислоты, электролитов, витаминов, билирубина. Вредные метаболиты не всегда действуют немедленно и проявляются в виде болезни в разные возрастные периоды жизни. Одной из наиболее распространенных и тяжелых по проявлениям является фенилкетонурия, которая обусловлена нарушением фенилаланинового обмена веществ. Психические нарушения при этом заболевании появляются и заметно прогрессируют на втором году жизни. При своевременном выявлении и лечении нарушений обмена, назначении диеты можно предотвратить патологическое развитие психики ребенка.

Среди экзогенно-биологических факторов можно назвать также перинатальные факторы, действующие на плод во внутриутробном периоде, и постнатальные. К первым относят хронические заболевания матери и тяжелые токсикозы беременности, злоупотребление матери алкоголем и наркотиками[1], недостаточное и неправильное питание матери; интоксикацию в результате загрязнения окружающей среды (например, свинцом), внутриутробные инфекции (коревая краснуха), грипп, инфекционный гепатит, сифилис; родовая травма, несовместимость матери и плода по резус-фактору.

Постнатальными (послеродовыми) факторами, приводящими к умственной неполноценности, могут быть: нейроинфекции, интоксикации, нарушение питания, черепно-мозговые травмы.

На распространенность нарушений интеллекта определенное влияние оказывают социальные факторы. Например, в связи с сокращением количества старородящих матерей (старше 30 лет) стали реже рождаться дети с синдромом Дауна, который, наряду с другими признаками, характеризуется выраженной умственной неполноценностью. С другой стороны, научный прогресс и успехи в медицине, возможность выхаживать детей, родившихся недоношенными, с врожденными физическими дефектами или перенесшими инфекционное заболевание в раннем возрасте, повышает вероятность выживаемости детей, у которых в последующем может проявиться умственная несостоятельность.

Особое значение придается социально-бытовым условиям, в которых растет ребенок. Воспитание в неблагополучной семье или родителями, которые сами имеют отклонения в психическом состоянии, может явиться причиной возникновения пограничной интеллектуальной недостаточности.

Для установления диагноза «умственная отсталость» должны присутствовать несколько признаков: 1) нарушение интеллекта и других когнитивных функций (внимания, памяти, мышления); 2) раннее начало заболевания до наступления зрелости; 3) нарушение социального функционирования.

Для самостоятельной жизни ребенок должен приобрести навыки в пяти сферах деятельности: самообслуживание, ведение домашнего хозяйства, общение, социальные навыки и совладание со стрессом. В зависимости от выраженности умственной неполноценности и приложенных усилий по психокоррекции и специальному обучению уровень социального функционирования умственно отсталых колеблется в широких диапазонах. При умственной отсталости нарушаются также учебные навыки (чтения, письма, счета), однако это не имеет решающего значения для достижения социальной независимости. Согласно зарубежным литературным данным, около половины лиц с умственной отсталостью нуждаются в помощи специальных служб. Во многих зарубежных странах основную заботу об умственно отсталых людях взяли на себя не психиатры, как в нашей стране, а педагоги и социальные работники.

Умственно отсталые (слабоумные) дети — наиболее многочисленная категория аномальных детей. Они составляют примерно 1—3% от общей детской популяции. Среди мужчин умственная недостаточность встречается примерно в 1,5 раза чаще, чем среди женщин. Приблизительно 75 % лиц, относимых к умственно отсталым, имеют легкую степень недостаточности. Соответственно, лица с умеренной и тяжелой умственной отсталостью составляют 20 и 5 %. Для количественной оценки умственной отсталости применяется интеллектуальный коэффициент, разработанный Бине (IQ). Однако недостаточно ориентироваться только на интеллект, так как его уровень не всегда коррелирует с практическими навыками и социальной адаптацией индивида.

Легкая умственная отсталость (IQ 50—70). Лица с легкой умственной отсталостью внешне ничем не примечательны. У них неплохо развита речь, поведение более адекватно и самостоятельно, что в какой-то мере маскирует слабость мышления. Этому способствуют хорошая память и способность к подражанию. Такие дети могут обучаться в обычной школе, но проявляют медлительность и трудности в логическом мышлении, конкретные знания осваивают более успешно. Они, как правило, нуждаются в обучении необходимым для жизни видам деятельности — планировать и обеспечивать здоровое питание, правильно распределять бюджет, вести себя в обществе и общаться. В результате овладения социальными навыками дети довольно успешно справляются с самообслуживанием, работой по дому, приобретают несложные профессиональные навыки и, став взрослыми, в большинстве случаев могут нормально жить в социальном окружении. Однако, оказавшись в новой или сложной для них ситуации, испытывают трудности и нуждаются в помощи. Им также может понадобиться помощь при трудоустройстве, обращении в государственные, социальные или медицинские учреждения, при решении социальных проблем.

Дети даже с самыми легкими степенями интеллектуальной недостаточности поражают своей несамостоятельностью, безынициативностью, внушаемостью и отсутствием личностных позиций. При работе с такими детьми социальному педагогу необходимо учитывать, что они легко поддаются чужому влиянию и могут стать орудием в руках преступников.

В психокоррекционной работе с умственно отсталыми детьми большое внимание уделяется формированию высших психических процессов, особенно — мышления, совершенствованию эмоционально-волевой сферы. Развитие общих психических функций способствует лучшему усвоению знаний, умений и навыков, повышает способность к социальной адаптации учащихся в школе и в обществе.

Обеспечив детям с умственной отсталостью благоприятные социальные условия для жизни и обучения, можно добиться значительных успехов в развитии их интеллектуальных способностей и приобретении социальных навыков. Поэтому значительное место в работе социальных педагогов и работников отводится специальному обучению не только детей, но и их родителей.

Умеренная умственная отсталость (IQ 35—49). Эта группа составляет около 12% случаев умственной отсталости. Речь и другие психические функции таких лиц развиты плохо, эмоции бедны, однообразны, на перемену обстановки могут дать негативную своеобразную реакцию. Люди с умеренно выраженной умственной отсталостью плохо обучаемы, в большинстве случаев нетрудоспособны, им доступны простые формы самообслуживания, гигиены, однако нет навыков ведения домашнего хозяйства, навыков общения, социальных навыков. Как правило, они могут сообщить о своих основных потребностях, многим доступно участие в беседе. В жизни они остаются несамостоятельными и нуждаются в руководстве, надзоре и помощи при выполнении более сложных видов деятельности в быту. При поддержке со стороны семьи могут научиться ориентироваться в окружении, освоить правильные формы поведения и элементарные трудовые процессы, в некоторой степени могут контролировать свои поступки. При отсутствии семьи нуждаются в помощи специализированных учреждений.

Тяжелая (IQ 20—34) и глубокая умственная отсталость (IQ < 20) составляет 8—20% случаев умственной отсталости. Это лица с почти полным отсутствием речи, овладение языком сводится в лучшем случае к пониманию простых команд. Они не в состоянии вести самостоятельный образ жизни. Большинство из них нуждаются в постоянном надзоре и уходе, так как не имеют простых жизненных навыков. Некоторых приходится кормить, одевать, так как они не в состоянии заботиться о своих насущных потребностях. Тяжелые формы умственной отсталости часто сопровождаются массивной аутоагрессией и нападением на окружающих. Не имея возможности придать своей агрессивности социальные формы, больные склонны к самоповреждениям. При наклонности к двигательному возбуждению, стремлению разорвать постельное белье, одежду, поломать игрушки необходимо установление надзора.

Кроме психических нарушений тяжелые олигофрены имеют различные физические дефекты, двигательные расстройства, страдают недержанием и судорожными синдромами. Большинство таких людей пожизненно находятся в специализированных учреждениях.

Социально-медицинская помощь лицам с умственной отсталостью оказывается в учреждениях системы здравоохранения, образования и социального обеспечения. Последние дифференцированы с учетом возраста и степени психического недоразвития. Сеть учреждений включает в себя специализированные ясли и дома ребенка для детей с последствиями органических поражений ЦНС и интеллектуальной недостаточностью, детские сады для умственно отсталых детей, вспомогательные школы и школы-интернаты для обучаемых олигофренов, специализированные профессионально-технические училища, интернаты социального обеспечения для глубоко умственно отсталых.

В работе яслей и домов ребенка основное место уделяется медицинским мероприятиям, диагностике потенциальных возможностей и реабилитации. Реабилитационные усилия направлены на развитие двигательной сферы и речи, привитие навыков самообслуживания, общения, овладения предметными действиями, игровыми методами тренируется приспособленность к жизни. От полученных результатов зависит дальнейший жизненный путь ребенка, выбор образовательного учреждения или интерната.

В детской школе-интернате не только оказывается медицинская и педагогическая помощь, но и проводится социально-бытовая и социально-средовая реабилитация, трудовое обучение и подготовка к посильным видам труда. Необходимо, чтобы умственно отсталые дети развивали практические способности, им следует доверять пользование обычными вещами и предоставлять возможность для овладения повседневными навыками. В последние годы в стране стали создаваться реабилитационные центры для детей и подростков с ограниченными возможностями, главной задачей которых является предоставление социально-медицинской, психологической, социально-педагогической помощи детям и их родителям в обычных жизненных условиях. Большую помощь и эмоциональную поддержку находят родители детей с психическими расстройствами в сообществах, которые они создают между собой.

В зарубежных развитых странах за последние 20 лет все больше признается необходимость расширения социальных и социально-педагогических видов помощи лицам с умственной отсталостью по сравнению с медицинской. Среди новых концепций оказания помощи основным принципом является «нормализация» — идея, разработанная в Скандинавских странах в 1960-х годах. Термин обозначает общий подход к обеспечению жизненной модели, как можно более близкой к нормальной. Дети с меньшей степенью инвалидизации воспитываются в домашних условиях, в своей семье и поощряются к ведению почти самостоятельной жизни, когда становятся взрослыми. Детей с более глубокими нарушениями интеллекта помещают в стационарные учреждения, условия которых по возможности приближены к домашним.

Рождение больного ребенка является тяжелым стрессом для родителей и ставит перед ними ряд проблем социального и психологического характера. Некоторые родители отказываются от детей, особенно если те рождаются с физическими уродствами. Но многие, пережив чувство глубокой депрессии и душевного разлада, привязываются к умственно отсталым детям и испытывают к ним чувство любви и привязанности более сильное, чем к здоровым. Они всецело отдают себя заботам о больном ребенке, жертвуя другими важными аспектами личной жизни.

Однако, несмотря на то что семья много времени и сил уделяет своему умственно отсталому члену, она всегда нуждается в помощи специалистов — педагогов, медицинских и социальных работников. Помощь семье требуется не только в обучении поведению с больным ребенком, но и уходу, присмотру за ним. Необходимо психологически поддержать отчаявшихся родителей, разъяснить им, что каждый умственно отсталый ребенок имеет индивидуальное развитие и надо суметь подобрать оптимальный план для его компенсации и лечения.

Почти у четверти детей с тяжелой умственной отсталостью имеются поведенческие проблемы, затруднения при ходьбе, недержание мочи и кала, с которыми родителям трудно справляться. Такие дети нуждаются в периодической госпитализации, а семья — в отдыхе. Когда ребенок достигнет школьного возраста, необходимо решать такие практические вопросы, как потребность в транспорте и обеспечение соответствующего ухода во время каникул.

Нельзя оставлять без внимания вопросы психосексуального развития, которое для умственно отсталых подростков осложняется социальными требованиями. Необходимо постепенно и доступно разъяснять непонятные больным проявления их собственной сексуальности, желания мастурбировать, прививать нормы социального поведения и общения с сексуальными партнерами. Дети должны получить по возможности более полное образование, профессию или способность трудиться в специализированных учреждениях, приспособленных для работы людей с определенными дефектами.

Семьи с психически неполноценными детьми, а также взрослые люди с умственной отсталостью нуждаются в обеспечении жильем, отвечающим их потребностям. За рубежом практикуется совместное проживание группы взрослых олигофренов в небольших домах, при минимальной опеке над ними со стороны социальных работников.

Рост числа лиц с умственной неполноценностью в населении делает особенно актуальным профилактический подход к решению этой проблемы. Первичная профилактика предполагает генетическое консультирование, раннее выявление аномалий плода во время беременности, благополучные роды. Практически все семьи, в которых имеются умственно отсталые лица среди родственников, при возникновении вопроса о рождении ребенка должны направляться в медико-генетические консультации.

Развитие медицинской генетики позволяет не только определить биохимическую сущность многих наследственных заболеваний, но и с успехом проводить их профилактику и лечение. Для предупреждения рождения больных детей в настоящее время особую актуальность приобрела проблема генной инженерии и генной терапии. При обсуждении социальных аспектов генной терапии возникают вопросы правомерности вмешательства в генотип человека и отдаленных последствий разрешения подобной процедуры для человечества. Однако вмешательство в функционирование генетических систем позволяет исправить репродуктивные функции конкретной семьи с высокой вероятностью рождения здоровых детей.

Главная профилактическая мера против распространения наследственных болезней — первичная профилактика — предотвращение влияния экзогенных вредностей на беременную женщину, планомерное оздоровление условий жизни. Необходимо обучить будущую мать здоровому образу жизни, поведению во время родов и правильному воспитанию ребенка. Важно раннее выявление и лечение заболеваний и дефектов развития у детей.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования инвалидизации с помощью медицинских или психолого-педагогических методов. Последние включают в себя обеспечение оптимальных условий для психического развития умственно отсталого ребенка, своевременную педагогическую коррекцию функциональных отклонений и нарушений психического развития.

Вопросы для самоконтроля

 

1. Дайте определение умственной отсталости в зависимости от степени ее выраженности.

2. Каковы причины проявления умственной отсталости у детей?

3. В чем особенности социальной адаптации лиц с умственной отсталостью?

ГЕРОНТОПСИХИАТРИЯ

 

Проблема психического здоровья в позднем возрасте значима не только для индивидов, организаторов медицинской и социальной помощи, но и для общества в целом. Это обусловлено несколькими факторами. Во-первых, пожилой и старческий возраст составляют практически половину жизни современного человека. Изменения в возрастном составе населения большинства стран проявляются не только увеличением средней продолжительности жизни, но и заметным возрастанием доли пожилых и стариков в обществе. В России лица старше 60 лет составляют 25%.

Во-вторых, к особенностям пожилого и старческого возраста следует отнести повышенный риск развития психических расстройств. Это связано как непосредственно с физиологическими и психическими особенностями старения, так и с воздействием социально-психологических факторов, в частности тех, которые характерны для второй половины жизни (уход на пенсию, ограничение социальных контактов, смерть родных и друзей, социальное одиночество и т.д.). Согласно данным эпидемиологических исследований, среди населения старших возрастных групп частота психических расстройств быстро увеличивается — от 40—50% среди пятидесятилетних до 70 % среди лиц в возрасте 90 и более лет. Сюда относятся и те заболевания, которые возникли в молодости и продолжаются до глубокой старости (шизофрения), и те, которые характерны именно для пожилого возраста (психические расстройства сосудистого генеза, старческие деменции). Основная доля (85 %) психических нарушений носит легкий, непсихотический характер. Поэтому в помощи психиатра нуждаются примерно только 40 % лиц, имеющих психические расстройства, остальные могут наблюдаться и получать необходимое лечение у терапевта или невропатолога.

Признавая, что рост численности пожилых людей означает, вероятно, и увеличение частоты случаев психических расстройств, следует помнить, что многие в пожилом возрасте, а иногда и до глубокой старости сохраняют хорошее психическое здоровье. Психологи говорят об определенном этапе развития личности в этот период, поскольку продолжает происходить формирование новых представлений, понятий, перестройка внутреннего мира и взаимоотношений, выявление компенсаторных возможностей, способствующих адаптации к изменениям в окружающем мире и в себе самом. В старости решающую роль играют характер и образ жизни, который человек вел прежде, структура личности и опыт реагирования на стрессовые ситуации. Степень сохранности психики, состояние и работоспособность мозга во многом определяют качество долголетней жизни.

Психические изменения в период старения. К закономерностям старения можно отнести целый ряд изменений в высших психических процессах, нарушения эмоциональной сферы, понижение резистентности в отношении психических и социальных травмирующих факторов. Этому способствуют также нарастание физической немощности и развитие многих соматических заболеваний. Перечисленные факторы подготавливают почву для возникновения психических расстройств.

Одной из характерных черт стареющей психики является снижение темпа психической активности, что проявляется в замедлении психомоторных реакций, сужении объема восприятия, ухудшении сообразительности, повышенной отвлекаемости, ослаблении памяти. Пожилые люди жалуются на забывчивость и рассеянность, затруднения в усвоении новой информации. Стараясь преодолеть трудности запоминания, они пытаются прежде всего осознать смысл новой информации, суть происходящего, несколько раз повторить ее. Замедленность психических реакций и восприятия бывает связана с ослаблением слуха и зрения. В период старения все труднее ориентироваться в новой обстановке, менять жизненные стереотипы и приобретать новые навыки.

Психологические изменения проявляются в повышенной ранимости, обидчивости, раздражительности, концентрации внимания на ограниченном круге аффективно заряженных представлений. Настроение у пожилых людей становится неустойчивым, преобладают пониженный фон и пессимизм, недовольство окружающим. Легко возникают чувства тревоги и страха.

В оптимальном варианте психического старения предполагается длительное существование в позиции спокойного созерцания, с взвешенными суждениями, сосредоточенностью на главном, беспристрастной оценкой явлений и мудрыми решениями. Привязанности и эмоции становятся избирательными, но глубокими и стойкими, значительно возрастает потребность во взаимопонимании, признании.

Однако нередко происходит нарастание противоречивых личностных черт — сензитивности и эмоциональной ригидности, консерватизма наряду с повышенной требовательностью, нетерпимостью ко взглядам и поступкам окружающих и снижением критичности к собственному поведению. В таких случаях человек воспринимается как упрямый и несговорчивый, а сам он переживает глубокий конфликт между самооценкой и оценкой другими лицами.

В связи с ригидностью мышления пожилые люди как бы застревают на эмоционально негативно окрашенной ситуации, вновь и вновь осмысливают пережитое событие. Отмечается неадекватность реакции на внешние и внутренние факторы. Незначительная, с точки зрения человека среднего возраста, обида, нанесенная пожилому человеку, может привести к эмоциональному срыву и декомпенсации его психического состояния. Любая, даже незначительная оплошность, бестактность, неуважение и черствость со стороны окружающих в пожилом возрасте воспринимаются как тяжелая психическая травма. Старый человек начинает чувствовать себя нежелательным, непригодным, одиноким. Эмоциональный интерес к окружающим ослабевает, нарастают эгоцентризм, недоверчивость, контакты становятся более узкими и формальными. Такие характерологические изменения вызывают затруднения в общении и способствуют возникновению межличностных конфликтов, в первую очередь в собственной семье, с детьми.

В другом варианте, наоборот, происходит сглаживание прежде выступавших черт характера. В наиболее благоприятном виде — это достижение большей уравновешенности, покладистости. Крайние выражения нивелировки личностных черт, наиболее характерные для старческого возраста, проявляются утратой индивидуальных различий и нарастающим сходством между собой лиц, доживающих до глубокой старости. Эти же проявления могут быть предвестниками психических отклонений и заболеваний у пожилых и стариков.

Нередко доминирующее значение в пожилом возрасте приобретают вопросы здоровья. Пожилые люди становятся ипохондричными, фиксируют внимание на физических ощущениях, много времени уделяют медицинским обследованиям и лечению многочисленных недугов.

Перечисленные изменения затрудняют социально-психологическую адаптацию к новым жизненным условиям или событиям. Многие социальные факторы, которые характерны для пожилого и старческого возраста, такие как утрата или серьезное заболевание близкого человека, ухудшение собственного соматического здоровья, семейные конфликты, одиночество, вынужденное изменение привычного уклада жизни, могут вызвать декомпенсацию психического состояния, стать причиной развития психического заболевания.

Душевное равновесие определяется во многом тем, как пожилые люди реагируют на перемены в своем социальном положении, которые неизбежно сопутствуют старению. Озабоченность такого рода нередко возникает еще до наступления старческого возраста. Кого-то больше волнуют физиологические признаки увядания или старения, для других наиболее чувствительным моментом является прекращение профессиональной деятельности, уход на пенсию, потеря престижного положения в профессиональной среде, руководящей роли в семье. Для большинства значимо ухудшение финансового положения.

Поэтому пожилые люди, даже не имеющие явных признаков психического заболевания, нуждаются в психологической помощи и коррекции, в социальной поддержке. Работа с пожилыми людьми должна быть направлена на те стороны их жизни, в которых чаще всего проявляется социальная дезадаптация. Необходимо помочь пожилому человеку утвердиться в новой для него социальной роли, суметь преодолеть усиливающуюся социальную изоляцию, чувство одиночества, приобрести новые интересы и друзей. Социальная помощь и эмоциональная поддержка необходимы людям, попавшим в сложную жизненную ситуацию, из-за смерти близких людей и краха надежд, при решении социально-экономических и психологических проблем, семейных конфликтов.

Кроме психологических моментов факторами, способствующими развитию психических нарушений у пожилых и старых людей, являются соматические заболевания. Столь распространенные в пожилом возрасте сердечно-сосудистые заболевания, заболевания внутренних органов, эндокринные, как правило, сопровождаются нарушениями в сфере психического здоровья. В старости любое острое или инфекционное заболевание, например пневмония, нарушение функции почек, перелом костей нижней конечности, может вызвать развитие психоза.

Психические расстройства позднего возраста. Классификация психических расстройств, возникающих у лиц пожилого и старческого возраста, часто представляет значительные трудности. Многие исследователи даже говорят, что психические заболевания позднего возраста не удовлетворяют критериям нозологического диагноза с точки зрения принципов его определения (установления специфичных для данной нозологической формы клинико-психопатологической картины, течения, этиопатогенеза). Геронтопсихиатрические симптомы и синдромы в значительной мере неспецифичны. Каждый синдром представляет собой комплекс нозологических элементов в соответствии с разнообразными причинами, которые могут его вызвать у индивида, — органическое заболевание, эндогенный процесс, психогения, соматогения. Жизненная ситуация и личность состарившегося человека со всеми его особенностями, чертами и предшествующим опытом, деструктивные изменения мозга, состояние физического здоровья формируют своеобразие клинической картины заболеваний, известных и в других возрастных группах. Именно в этом смысле употребляются термины «старческие депрессии», «шизофрения позднего возраста».

Для пожилого возраста характерными являются такие симптомы и синдромы, как тревога, страх, фиксация на состоянии собственного здоровья и телесных ощущениях (сенестоипохондрические расстройства). Часто возникают депрессивные синдромы и повышенная суицидальность. Для клинической картины психических расстройств в старости характерны тенденция к нивелированию синдромов, сужению круга переживаний, слабая систематизация и простота бредовых идей. Часто возникают галлюцинаторные расстройства, состояния спутанности и когнитивные нарушения.

Психические заболевания, которые наблюдаются в позднем возрасте, могут быть разделены на две большие группы. Первую составляют те, которые могут встречаться в любом возрасте. К ним относятся эндогенные — шизофрения, аффективные расстройства и экзогенные — в виде поздних соматогенных психозов, травматического поражения головного мозга и многих других. Вторая группа — собственно возрастные психические расстройства позднего возраста, не имеющие аналогов среди заболеваний более ранних возрастных периодов. По сути, это болезни старения, представленные органическими заболеваниями (сосудистыми, атрофическими) головного мозга или собственно-возрастными функциональными психозами.

В клинической картине функциональных психозов старости наблюдаются различные промежуточные формы между бредовыми психозами и непсихотическими личностными реакциями. Бредовые идеи ограничиваются узкой областью жизненных интересов, отличаются мелкомасштабностью и обыденностью, касаются лиц из близкого окружения — соседей, родственников («квартирный параноид») и кажутся вполне реальными и понятными. Содержание бреда — идеи ущерба, порчи вещей, отравления, преследования с целью избавиться от больных и завладеть их жилой площадью. Ситуационные и психогенные факторы играют существенную патогенетическую или провоцирующую роль. Начальный этап бреда связан со свойственной старикам подозрительностью и возрастными изменениями сенсорного аппарата, ухудшением памяти. Материал для бредообразования больные берут из субъективных соматических ощущений. Изменение вкуса пищи, ощущение горечи принимаемых лекарств, запах дыма больные связывают с головной болью и другими недомоганиями. Ошибки памяти способствуют зарождению идей воровства. Вне сферы бреда больные сохраняют обычные социальные связи, обслуживают себя, полностью ориентируются в бытовых вопросах.

Единичные иллюзии и рудиментарные галлюцинации могут возникать у психически здоровых пожилых людей. С возрастом число галлюцинаторных расстройств неуклонно растет. Наблюдается преобладание слуховых и зрительных галлюцинаций, чему способствуют расстройства слуха и зрения. Реже беспокоят тактильные и обонятельные обманы. Наплывы галлюцинаций отличаются яркостью образов, повторяемостью и проекцией в реальное пространство. Галлюцинациям свойственно усиливаться в вечернее время, тогда критическое отношение к ним больных утрачивается. Галлюцинации могут быть самостоятельными или сочетаться с бредом.

Сосудистые заболевания головного мозга. Эта группа расстройств в «МКБ—10» отнесена к классу «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». Они наиболее распространены в пожилом и старческом возрасте. Психические расстройства сосудистого генеза составляют примерно третью часть от всех психических нарушений в этот возрастной период.

Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга — это группа патологических состояний, развивающихся вследствие нарушений мозгового кровообращения разной этиологии и патогенеза. Атеросклероз, гипертоническая болезнь, инсульт и другие заболевания могут сопровождаться нарушением психического здоровья.

Клиническая картина психических расстройств сосудистого генеза весьма разнообразна. Чаще они имеют невротический уровень, но не исключены психозы и деменция. Развитие и исход психических нарушений во многом определяются собственно сосудистым процессом, а также влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Обычно психические изменения нарастают медленно, на начальных этапах болезни они носят мягкий характер, с неглубоким поражением психики, часто самим больным и его окружением принимаются за обычные проявления старения. Эти расстройства могут быть субъективно весьма тягостными, мучительными, они ухудшают качество жизни, но обычно не несут угрозы памяти и рассудку. В большинстве случаев такие больные являются пациентами врачей общей практики и к психиатру обращаются только при выраженных нарушениях психики. После перенесенных острых расстройств мозгового кровообращения (инсульт) часто развиваются психотические состояния и деменция.

Основным и ведущим психопатологическим синдромом при сосудистых нарушениях является психоорганический. Он характеризуется повышенной утомляемостью, физической и психической истощаемостью, эмоциональной лабильностью, повышенной раздражительностью и недержанием аффекта (слабодушием). Больные предъявляют жалобы на головные боли, шум в голове, головокружение. Отмечаются повышенная обидчивость, ранимость, снижение реактивности на стресс, в связи с чем у больных часты эмоциональные срывы, депрессивные и тревожные реакции на жизненные события, изменение привычной обстановки.

Могут наблюдаться расстройства сна. В одних случаях затруднено засыпание, в других — сон становится поверхностным, прерывистым, с мучительными яркими сновидениями, с ощущением беспокойства и тревоги, невозможностью вновь уснуть.

Ухудшение кровоснабжения головного мозга вследствие склероза мозговых сосудов постепенно приводит к ослаблению памяти и общей заторможенности психической деятельности. Однако не всегда даже после обширных инсультов наблюдаются выраженные расстройства памяти. Очень многое зависит от зоны ишемического поражения мозга, т. е. места кровоизлияния или спазма сосудов. Слабость памяти в этих случаях затрагивает в первую очередь процессы запоминания и воспроизведения необходимого, сочетается с нарушением внимания и общей замедленностью речи и мышления.

Иногда ишемия мозга происходит внешне бессимптомно, без острых проявлений с парализацией, но явными становятся психические нарушения. Их появление и ступенчатое нарастание связано с повторными расстройствами мозгового кровообращения, нередко «немыми», т. е. малозаметными. Могут наблюдаться расстройства ориентировки, которые, как правило, негрубые и касаются в основном датирования событий. Ориентировка в месте и собственной личности сохраняется длительно. Во время острых нарушений мозгового кровообращения (гипертонических кризов, инсультов) отмечаются помрачения сознания. К ним относятся оглушение (с затрудненным восприятием окружающего) и спутанность. Их глубина и продолжительность являются одним из показателей тяжести нарушения мозгового кровообращения.

Степень выраженности спутанности колеблется от легкой, когда больные несколько заторможены или суетливы, растеряны, до глубокой. Она проявляется двигательным беспокойством, возбуждением, дезориентировкой в окружающем, больные испытывают отрывочные зрительные или слуховые галлюцинации, наблюдается сдвиг сознания в прошлое. Помрачения сознания чаще возникают или обостряются в вечернее и ночное время, в период обострения соматических заболеваний и имеют склонность к рецидивированию.

К другому виду выраженных транзиторных психических расстройств относится Корсаковский синдром. При этом состоянии наблюдается амнестическая дезориентировка, в которой преобладают расстройства памяти на события настоящего при сохранности ее на события прошлого. Больные не знают, где они находятся, не узнают окружающих, в том числе своих родных, не могут найти свою палату, не помнят, о чем они только что говорили. При этом они помнят, что происходило до болезни. Иногда у них возникают конфабуляции (ложные воспоминания). Во время конфабуляций больные рассказывают о событиях, которые в действительности не происходили.

Сосудистые психозы наблюдаются редко. Они проявляются в виде сложных состояний, включающих в себя наряду с бредом и галлюцинациями аффективные расстройства и эпизоды помрачения сознания.

Деменция при церебральных сосудистых нарушениях возникает на поздних стадиях заболевания или после острых, особенно повторных, нарушений мозгового кровообращения. Причин развития слабоумия много, и не всегда можно с точностью их определить. Кроме сосудистых нарушений слабоумие могут спровоцировать хронические инфекционные заболевания, нарушения функции печени и кишечника, выраженное снижение слуха или зрения, ограничение подвижности, депрессия, пребывание в среде, слишком бедной необходимыми стимулами. Такие виды деменции обратимы при оказании целенаправленной медицинской и социальной помощи.

Старческие деменции. Существуют ряд атрофических заболеваний головного мозга, которые приводят к необратимому и выраженному слабоумию. Их объединяют в класс старческой деменции, куда входят болезнь Альцгеймера и другие болезни альцгеймеровского типа. Этот тип деменции свойствен старым людям — если среди лиц 65 лет деменция наблюдается в 5 % случаев, то в возрасте 80 лет и старше — у каждого четвертого-пятого.

Болезнь начинается исподволь с нарушений процессов запоминания и кратковременной памяти на текущие события. Появляются затруднения при выполнении привычной работы, больной может заблудиться в знакомом для него месте. На начальном этапе наряду с ослаблением памяти происходят необратимые изменения характера с утратой индивидуальности, угасанием интересов, проявлением в одних случаях нивелирования личностных черт, эмоционального огрубения — больные становятся эгоистичными, эмоционально черствыми, злобными, ворчливыми, в других — наблюдается заострение свойственных ранее характерологических особенностей, например, бережливость переходит в скупость, аккуратность — в бессмысленный педантизм. Круг интересов резко сужается, вплоть до удовлетворения инстинктов. Часто такие больные становятся неряшливыми, скупыми, у них растормаживаются влечения, появляется обжорство, сексуальная расторможенность. Эти изменения влекут за собой нарушения поведения в социуме. Больные конфликтуют с окружающими, нищенствуют, попрошайничают, роются в мусорных баках, воруют, возможны сексуальные извращения.

В развернутой стадии болезни характерна дезориентировка во времени, месте, ситуации и даже собственной личности. Больные не понимают происходящего, не знают текущего года, числа месяца, дня недели, забывают события своей жизни, нередко «живут в прошлом», называют себя девичьей фамилией или указывают адрес проживания в далеком прошлом. Они не помнят свой возраст, адрес, не узнают хорошо знакомых лиц и предметов. Нарушения когнитивных функций сопровождаются прогрессирующими нарушениями речи, письма, двигательными расстройствами. Вначале больные утрачивают профессиональные знания, позже теряют бытовые навыки и навыки самообслуживания, становятся неопрятны мочой и калом.

Больные не в состоянии самостоятельно одеться, не могут пользоваться столовыми приборами. Постепенно они становятся все более беспомощными, требуют посторонней помощи в одевании, кормлении, соблюдении гигиены, мытья, не ориентируются в собственном доме, перестают узнавать родных. Очень характерный симптом — стремление собирать вещи, увязывать их в узлы, «собираться на работу или ехать домой». В поведении при этом наблюдается суетливость, беспокойство, особенно в ночное время.

В финале заболевания наступает полный распад психики и резкое физическое истощение, несмотря на часто свойственную этим больным прожорливость. Заболевание тянется годами, часто более десяти лет.

На фоне слабоумия и без него в старости могут развиваться психозы — делириозные, галлюцинаторные, бредовые, депрессивные. Для бредовых психозов позднего возраста характерна особая их тематика — с идеями ущерба, воровства, отравления, ревности. Больные могут обвинять сосе