Невротические, связанные со стрессом расстройства

 

Ничто так не зависит от социальных и психологических факторов, как эмоции и аффект. Любые жизненные ситуации — приятные или негативные, социально-экономические изменения в обществе, семейные события, проблемы на работе, межличностные конфликты — влияют на настроение индивида.

По своей природе расстройства настроения могут быть психогенно обусловленными, могут являться признаком эндогенного (самостоятельного) заболевания или выступать вторичным синдромом при многих соматических и психических заболеваниях. Психопатологическая симптоматика может носить невротический или психотический характер.

Расстройства настроения, которые возникают как личностная реакция на стресс, неблагоприятную жизненную ситуацию, на соматическое заболевание, в «МКБ—10» отнесены в классификационную группу «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». В эту нозологическую группу, с иным, классическим названием «невроз», помимо расстройств настроения входят и другие расстройства невротического уровня, такие как неврастения, синдром деперсонализации-дереализации, обсессивно-компульсивное расстройство, истерический, ипохондрический невроз и пр.

Невротические расстройства — это группа психогенно обусловленных болезненных состояний, характеризующихся многообразными клиническими проявлениями, но объединенных тремя основными признаками. Все они относятся к функциональным видам расстройств, т. е. не сопровождаются органическим поражением головного мозга; имеют невротический уровень проявления, т. е. больной независимо от тяжести состояния не утрачивает контакта с реальной действительностью; расстройство имеет четкую временную связь с провоцирующим заболевание фактором.

В клинической картине заболевания часто отражается содержание стрессового, провоцирующего фактора. Но иногда эта связь носит скрытый характер или отчетливо прослеживается только в начальный период заболевания.

Этиология неврозов до настоящего времени точно не определена. Понятно, что возникают они, когда сила стрессового фактора для определенного индивида превышает его защитные возможности, его способность справиться с неблагоприятными жизненными ситуациями. Эти возможности во многом определяются наследственными факторами, особенностями нейрофизиологических процессов. Большое значение имеют также условия воспитания в детстве, особенности формирования личности и выработки поведенческих форм реагирования на возникновение проблемных ситуаций.

Тревожно-фобические расстройства — одна из наиболее распространенных форм психической патологии, относящейся к группе невротических расстройств.

Симптомы тревоги и беспокойства отмечаются в среднем у 5 % населения. В пожилом возрасте частота тревожных состояний резко увеличивается. По данным опроса россиян, 25 % лиц пожилого возраста испытывают постоянное чувство тревоги и страха. Многие из них свою тревогу объясняют неуверенностью в завтрашнем дне в связи со сложившейся социально-экономической ситуацией в стране, невозможностью реализовать свои потребности.

Состояние тревоги и страха проявляется психологическими и соматическими симптомами. Психологические симптомы — это ощущение постоянной недифференцированной тревоги, неприятных предчувствий и мыслей о жизненных событиях, своем здоровье или беспокойство за близких людей. Соматовегетативные симптомы: сердцебиение, приливы жара или озноба, потливость, тремор, чувство «комка» в горле, сухость во рту, затрудненное глотание, ощущение дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта. Больные жалуются на утомляемость, головные боли и головокружения, нарушение концентрации внимания, ухудшение памяти, повышенную раздражительность. Как правило, нарушается сон. Больные подолгу не могут уснуть, постоянно мысленно возвращаются к тревожащим событиям, при засыпании видят неприятные сновидения, часто пробуждаются. Утром чувствуют себя неотдохнувшими. Часто чувство тревоги сопровождается мышечным напряжением, которое проявляется мышечными болями, тугоподвижностью в конечностях, спине.

Внешне человек с генерализованной тревогой выглядит бледным, напряженным, заметно двигательное беспокойство, тремор рук или губ, он готов в любую минуту расплакаться или эмоционально бурно отреагировать на внешний раздражитель, обращенную к нему речь.

Некоторые больные с тревожным расстройством переживают приступы тяжелой неконтролируемой тревоги, которые называются паническими атаками. Эти атаки проявляются выраженным чувством страха смерти, ужаса, предчувствием, что сейчас произойдет какое-то несчастье. Приступ сопровождается бурными вегетативными и соматическими нарушениями — чувством удушья, остановки сердца, стеснения в груди, нехватки воздуха, потливости, тошноты, болей в животе и др. Панические атаки возникают неожиданно и длятся от нескольких минут до нескольких часов. Если приступ возникает несколько раз в одной и той же обстановке, например в метро, то у человека развивается стойкая фобия (навязчивый страх) перед этой ситуацией. Приступы страха повторяются каждый раз, когда человек оказывается в индивидуально непереносимой ситуации, и он всячески стремится ее избегать. К ситуативным фобиям относят страх закрытого помещения (клаустрофобию), полета в самолете (аэрофобию), страх высоты, страх перед грозой. Типичными ситуациями, провоцирующими возникновение агорофобий, т. е. фобий, связанных с определенным местонахождением, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, кинотеатре или другом помещении, где имеется большое скопление людей и затруднен выход.

Постепенно страхи могут разрастаться до такой степени, что человек перестает выходить из дома, или постоянно носит с собой массу лекарственных средств, или старается изменить пугающую ситуацию на более безопасную — например, вместо метро пользуется наземным транспортом. Защитные ритуалы при таких фобиях практически не формируются. Некоторые люди пытаются преодолеть свой страх путем самовнушения, самопереубеждения.

Фобии не всегда связаны с паническими атаками. Многие люди испытывают специфические страхи по отношению к определенным животным, например крысам, змеям, паукам.

Социальные фобии. Социальные фобии часто возникают в подростковом возрасте, когда расширяются социальные связи и для молодых людей более значимым становится то впечатление, которое они производят на окружающих. Социальные фобии обычно возникают остро и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих: например, страх публичных выступлений, встреч с противоположным полом. При этом больные опасаются негативной оценки со стороны присутствующих, испытывают страх показаться смешным, неловким, глупым. Проявляются фобии в определенных ситуациях — при ответах у доски, при сдаче экзаменов, при приеме пищи в общественных местах. У других страх возникает при общении с определенным кругом людей. В основном это лица, стоящие выше по должности, общественному положению или имеющие для больного большое личностное значение (преподаватели, начальники, должностные лица, лица противоположного пола).

Социальные фобии могут возникать транзиторно или иметь тенденцию к хроническому течению. При таком расстройстве человек приходит в неадекватно тревожное состояние, краснеет и испытывает чувство смущения, волнения, что сопровождается внутренней скованностью, напряжением мышц, дрожью, сердцебиением, потливостью. Страх оказаться в ситуации, в которой он не сможет выполнить привычные действия и потерпеть неудачу, заставляет человека избегать конкретных жизненных ситуаций. Вследствие этого социальная активность больного снижается, сужается круг его общения, уменьшаются возможности получения образования и карьерного роста.

Некоторые больные для облегчения симптомов тревоги прибегают к алкоголю, поэтому злоупотребление алкоголем или психоактивными препаратами среди таких больных распространено больше, чем в общей популяции.

Социальные фобии у мужчин и женщин встречаются примерно с одинаковой частотой и составляют среди населения в целом от 1 до 5%.

У лиц с тревожными и фобическими расстройствами часто возникают трудности в социальной сфере или межличностных контактах. Они все более погружаются в затворничество, прекращают трудовую деятельность. В начальном периоде заболевания социальные ограничения, невозможность удовлетворить многие интересы и потребности воспринимаются личностью болезненно. Постепенно больные как бы привыкают к такому положению вещей и уже не пытаются избавиться от страхов. Появляются не свойственные больным прежде психическое однообразие, узость интересов, избирательная общительность, эгоцентризм, деспотичность в семейных отношениях, установки на получение материальной выгоды от своего положения, стремление получить группу инвалидности.

Больные с фобическими расстройствами нуждаются в социальной и психотерапевтической помощи. Основная задача социо- и психотерапевтической работы состоит в том, чтобы установить доверительные отношения с больным и помочь ему повысить самооценку, утвердиться в мнении о ценности его как личности, выработать адекватные формы поведения в проблемных ситуациях, повысить социальную компетентность.

Психотерапевтические методы должны быть направлены на обучение пациента приемам релаксации и психофизической саморегуляции, адекватным формам реагирования и поведения. Когнитивно-поведенческая десенсибилизирующая терапия позволяет преодолеть свои страхи, научиться управлять эмоциями и сопровождающими их вегетативными проявлениями. Социальный работник может помочь решить проблемы семейных и межличностных отношений, трудоустройства, найти ресурсы, которые можно мобилизовать для оказания помощи подобного рода больным.

Реакции на стресс. К невротическим расстройствам относят также реакции на стресс. Они возникают после воздействия экстремального по силе стресса, например стихийного бедствия (пожар, землетрясение), потери близкого человека, насильственных действий, совершенных по отношению к данному человеку, неожиданного печального известия, несчастного случая. Нередко реакции на стресс возникают у солдат, участвовавших в военных действиях. Клиническая картина реакции на стресс характеризуется чувством беспокойства, тревоги, депрессии, гнева, отчаяния или отрешенности, расстройствами концентрации внимания и др. Указанные расстройства возникают у психически здоровых людей и длятся непродолжительное время. Если расстройства проходят в течение нескольких часов или дней, то говорят об острой реакции на стресс, более же продолжительные, до нескольких месяцев, расстройства называют адаптационными реакциями. Наблюдаемая психологическая реакция является вполне понятной, она соразмерна тяжести пережитого стресса и исчезает по прошествии времени, достаточного для адаптации к жизненной перемене.

К адаптационным реакциям относится реакция горя, возникающая при тяжелой утрате. У человека, который недавно потерял близкого человека, развивается депрессивное состояние. В его развитии выделяют три стадии. Первая, в острый период, характеризуется отсутствием эмоциональной реакции, оцепенением, ощущением нереальности происходящего или, наоборот, проявлением ярких негативных чувств — паники, гнева, отчаяния. Длится она от нескольких часов до нескольких дней.

Позже человек как бы осознает потерю и проявляет выраженные эмоции — горюет, печалится, рыдает, замыкается в себе. Нарушаются сон и аппетит, снижается либидо. Ухудшаются когнитивные функции (восприятия, памяти), пропадает интерес к окружающему, все кажется бессмысленным и бесперспективным. Умершего воспринимают как живого, постоянно думают о нем. Нередко у лиц, перенесших тяжелую утрату, возникает чувство вины за то, что при жизни покойного недооценивали, не наслаждались радостью общения с ним, мало сделали для него хорошего. Иногда в том же обвиняют и других людей. Умершего идеализируют, а себя считают недостойным его. Многие видят покойного во сне, ощущают его присутствие, у некоторых возникают скоропреходящие галлюцинации. Расстройства настроения могут сопровождаться соматическими симптомами, снижением реактивности к различным заболеваниям. Среди пожилых вдовцов в первый год смерти супруги наблюдается повышенная смертность.

На третьей стадии (спустя 0,5—1 год) эти симптомы постепенно исчезают, переживший горе начинает искать социальные контакты, примиряется с новой жизнью и своей новой социальной ролью.

Помощь людям в состоянии невротической реакции заключается в проявлении сочувствия, предоставлении возможности рассказать о пережитом стрессе, проведении психотерапевтической беседы, которая поможет правильно оценить ситуацию и найти выход из создавшегося положения, мобилизовать личностные ресурсы.

Посттравматическое стрессовое расстройство. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это более продолжительная по времени реакция на стресс в виде комплекса психических нарушений, который развивается у людей, переживших экстремальное событие.

Первые описания клинических проявлений этого состояния относятся к концу XIX — началу XX в. и связаны с наблюдением за развитием патологических отклонений в психическом состоянии у лиц, переживших железнодорожные катастрофы, землетрясения, а также с изучением влияния военных событий на непосредственных их участников. Оценивая последствия русско-японской войны 1904-1905 гг., Р.К.Дрейлинг отмечал: «Острые впечатления или длительное пребывание в условиях интенсивной опасности так прочно деформируют психику у некоторых бойцов, что их психическая сопротивляемость не выдерживает, и они становятся не бойцами, а пациентами психиатрических лечебных заведений».

Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для активного изучения этой проблемы. После всего пережитого на войне у возвращавшихся солдат наблюдались такие разительные изменения в психике, что даже родители с трудом признавали в них своих детей. Ветераны никак не могли адаптироваться к мирным условиям существования. Страх, агрессивность, подозрительность для многих стали постоянными спутниками жизни. Вероятность оказаться безработными у них в 5 раз превышала среднестатистическую, разводы отмечены в 70% случаев, родительские проблемы возникли у 35%, попали в тюрьму или были арестованы 50 % ветеранов.

В целом, посттравматический стрессовый синдром, по данным американских психиатров, наблюдался у 30,6% участников войны во Вьетнаме, и у 22,5 % из них он был выражен в более мягкой форме.

Экстремальность средовых и психологических воздействий в период военных действий А. Т. Пушкарев определяет сочетанием следующих компонентов:

ясно осознаваемая угроза для жизни;

массивный стресс от вида боевых действий и гибели товарищей, необходимости убивать людей;

воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна);

невзгоды и лишения (отсутствие полноценного сна, питания и т.д.);

необычные для участников войны климат и рельеф местности.

Что касается психогенных расстройств в отечественной армии, то, по экспертным оценкам военных медиков и ведущих специалистов Министерства обороны РФ, картина здесь в целом аналогична общемировым тенденциям. При этом, правда, сказывается современная специфика, связанная с общей ситуацией как в стране, так и непосредственно в армии. Тяжелое положение армии, снижение уровня жизни и бытовая неустроенность офицерского состава, неуверенность в завтрашнем дне, падение престижа военной службы, наличие многочисленных горячих точек в постсоветском пространстве — все это неизбежно ведет к увеличению числа психических расстройств у военнослужащих, что особенно сказывается в боевой обстановке.

Посттравматическое стрессовое расстройство может возникать не только у участников боевых действий, но и у мирного населения, проживающего на территории, где разворачиваются военные события, а также у любого лица, пережившего тяжелое эмоциональное потрясение.

Наиболее часто психологическая травма связана со следующими событиями:

насильственные действия, направленные против личности (покушение на жизнь, изнасилование и пр.);

автомобильные и авиационные катастрофы, кораблекрушения, крушения поездов;

стихийные бедствия — ураганы, землетрясения, наводнения, извержения вулканов;

насильственная смерть или самоубийство близких людей;

детские травмы, связанные с жестоким отношением в семье, сексуальным насилием или со смертью родителей.

По данным различных авторов, показатель распространенности ПТСР среди лиц, перенесших тяжелый стресс, колеблется от 5 до 75%.

Посттравматическое стрессовое расстройство может развиться как непосредственно после психической травмы, так и спустя некоторое время (от недель до нескольких месяцев) и длиться от нескольких месяцев до многих лет. Психические нарушения чаще возникают у лиц с тревожно-мнительным или астеническим складом характера, у физически ослабленных, у детей, у людей пожилого возраста, у тех, кто раньше страдал психическим заболеванием.

Клиническая картина ПТСР проявляется целым набором синдромов. Основным из них являются навязчивые воспоминания. Навязчивые воспоминания возникают без каких бы то ни было внешних стимулов — в сновидениях или во время бодрствования в обстановке, чем-то напоминающей психотравмирующую ситуацию. В памяти пациента внезапно ярко всплывают страшные сцены из прошлого. Они сопровождаются сильным чувством тревоги, страха и вегетативными реакциями. Вследствие чего упорно избегается все, что может быть связано с травмой, — мысли, разговоры, люди, места. Больные отказываются от просмотра телепередач, чтения газет и книг с аналогичным сюжетом.

Изменяются характерологические черты. Появляются подозрительность, немотивированная бдительность, постоянное предчувствие опасности, повышенная раздражительность и импульсивность. Больные становятся агрессивными, грубыми, склонными к приступам ярости. Они часто прибегают к неоправданному силовому давлению на окружающих всякий раз, когда хотят чего-либо добиться.

Эмоции притупляются; кажется, что человеку недоступны чувства радости, любви, сострадания. Больные выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда злобными, конфликтными. Им трудно устанавливать неформальные контакты с окружающими, поддерживать дружеские и семейные связи. Они стремятся к социальной изоляции, уединению, дистанцированию даже от близких членов семьи, не склонны ни с кем делиться своими переживаниями. Чувство одиночества иногда возникает из-за того, что их опыт настолько уникален, что другие просто не в состоянии понять пережитое ими. Окружающие начинают казаться скучными, ничего не понимающими в жизни, их интересы — поверхностными и не заслуживающими внимания. Именно поэтому лица с ПТСР так тянутся друг к другу.

В состоянии посттравматического стресса нередко развивается депрессия с чувством глубокого отчаяния, подавленности, тревоги и тоски. Все кажется бессмысленным и бесполезным, повседневная деятельность — неинтересной, а жизненная перспектива короткой. Ветераны войны не могут найти свое место в жизни, овладеть специальностью мирного времени. По данным Ю. А. Александровского (1996), 12% бывших участников локальных вооруженных конфликтов последних лет хотели бы посвятить свою жизнь военной службе по контракту в любой воюющей армии.

У лиц с посттравматическим стрессовым расстройством нередко возникают идеи виновности — в смерти других, в том, что не помог товарищу. Формируется комплекс «вины выжившего», когда человек испытывает чувство вины только потому, что он остался жив, а другой умер. Его еще называют «синдромом узников концентрационных лагерей». Выживший испытывает невероятную ответственность, ему кажется, что он должен прожить «за себя и за того парня», что ведет к психологическому дискомфорту. Сильное чувство вины иногда провоцирует и приступы самоуничижительного поведения.

Чувство отчаяния, одиночества и тоски, когда не видно никаких способов поправить свое положение, приводит к рождению суицидальных мыслей, намерений, а иногда и поступков. Особенно высока вероятность суицидальных попыток на первых этапах развития посттравматического стрессового синдрома.

Часто беспокоят расстройства сна — трудности с засыпанием, прерывистый, неосвежающий сон с кошмарными сновидениями и страхом уснуть и вновь их увидеть. Регулярное недосыпание приводит к крайнему нервному истощению, которое дополняет картину соматических симптомов посттравматического расстройства.

В 75 % случаев у больных возникают неспецифические соматические симптомы — головные боли, головокружения, физическая слабость, боли и неприятные ощущения в различных частях тела, тошнота, нарушения деятельности внутренних органов. Возможны сексуальные расстройства, что в сочетании с проблемами в межличностных семейных отношениях становится причиной разводов.

Нередко больные с целью эмоциональной разрядки начинают злоупотреблять алкоголем, наркотическими и лекарственными веществами. Патологическая склонность усиливает социальную дезадаптацию: больные легко вовлекаются в криминальную среду или пополняют армию бездомных.

Характерологические изменения: неспособность к гибкости, к компромиссам, неумение разрешать споры мирными методами, склонность к вредным привычкам и антисоциальным эксцессам, — все это воспринимается обществом настороженно, если не отрицательно, что только усугубляет болезненную реакцию тех, кто переживает душевный разлад.

Особую важность для больных приобретает поддержка близких людей, их желание и настойчивые попытки пробиться через преграду отчужденности и непонимания, готовность любить этого «нового» человека.

Терапевтическая тактика со стороны социальных работников и психиатров должна включать психотерапевтические методы (рациональную, поведенческую, личностно-корригирующую, семейную терапию, гипноз) и социальную помощь, направленную на стимуляцию социальной активности, формирование здорового образа жизни, социальную интеграцию.

Цель психосоциальной коррекции — помочь клиенту заново взглянуть на проблему, совладать с болезненными симптомами, уменьшить иррациональные страхи, повысить уверенность в себе, мобилизовать личностные ресурсы, овладеть навыками общения, адаптивного поведения в социуме и в контакте с половым партнером.

Несомненную пользу больным могут принести встречи с людьми, перенесшими аналогичные стрессовые события. Например, существуют общества женщин, подвергшихся насилию, общество ветеранов войн (Афганистана) и т.д.

Как сложится жизнь людей, перенесших тяжелый психологический стресс, во многом зависит от отношения общества к этим категориям лиц и к решению проблемы в целом.

Вопросы для самоконтроля

 

1. В чем состоят сущность и клиническая характеристика невротических расстройств?

2. Какова распространенность к клиническим проявлениям тревожно-фобических расстройств?

3. Каковы клиническая характеристика и социальный прогноз социальных фобий?

4. Какие существуют реакции на стресс?

5. Назовите клинические стадии реакции горя.

6. Что такое посттравматическое стрессовое расстройство и как оно проявляется?

ШИЗОФРЕНИЯ

 

Шизофрения и бредовые расстройства составляют одну из классификационных групп «МКБ-10». Шизофрения диагностируется примерно у 1 % населения. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.

По своим отрицательным социальным последствиям шизофрению необходимо поставить на первое место среди всех прочих психических расстройств. Это связано с ранним началом заболевания — преимущественно в подростковом и молодом возрасте, выраженной социальной дезадаптацией больных, ранней и стойкой их инвалидизацией, снижением частоты и устойчивости браков, отрицательным генетическим влиянием на потомство. В психологическом и социальном аспекте, как правило, страдает не только сам больной, но и его семья, которая не может в полной мере реализовать свой потенциал и вынуждена не только ограничивать круг общения, но и посвящать больше времени больному члену семьи.

Пожалуй, ни одно другое заболевание не вызывает столько разногласий и споров среди специалистов в вопросе определения этиологических факторов, границ, набора психопатологических синдромов и течения расстройств, как шизофрения.

Среди предполагаемых причин этого заболевания не вызывает сомнения влияние генетических факторов. Имеются также указания, что восприимчивость к шизофрении могут повысить факторы окружающей среды. К ним относят неврологические повреждения, имевшие место во внутриутробном развитии или при родах, или воспитание ребенка в семье психически больных. Однако убедительных доказательств этой теории нет.

Провоцирующими неспецифическими факторами могут выступать жизненные события и соматические заболевания.

По своим клиническим проявлениям шизофрения ~ это в большинстве случаев прогредиентное хроническое заболевание с характерными расстройствами мышления, восприятия и медленно развивающимися изменениями личности. Психопатологическую симптоматику при шизофрении разделяют на позитивную и негативную. Позитивные симптомы или симптомы первого типа определяют основное содержание клинической картины болезни. Они могут быть представлены неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными, бредовыми, галлюцинаторными, кататоническими расстройствами, состояниями помрачения сознания.

Бред может носить самостоятельный характер или являться производным патологических переживаний, например галлюцинаций. Часто наблюдается бред воздействия, отношения или преследования. Больным кажется, что на них воздействуют рентгеновскими или другой природы лучами, применяют психотропное оружие; что окружающие относятся к ним с недоверием или с откровенной враждой, устраивают слежку, прослушивают телефонные разговоры, плетут заговоры с целью навредить или уничтожить. Более специфичным при шизофрении является бред, связанный с владением своими мыслями — бред открытости или воздействия: больной убежден в том, что кто-то управляет его мыслями, вкладывает или отнимает их. В зависимости от содержания бреда меняется и поведение больных. Они становятся тревожными, подозрительными, начинают уединяться или применять меры защиты от преследователей.

При дисморфофобическом бреде больные убеждены в своих физических недостатках, уродстве и нередко идут на пластические операции и другие хирургические вмешательства. При бреде реформаторства больной десятилетиями изобретает новые грандиозные устройства, которые в действительности являются псевдонаучными и нежизнеспособными, или предлагает проекты переустройства общества.

Расстройства мышления могут проявляться и другим способом — необычной логикой рассуждений, неверной интерпретацией обыденных вещей. Речь больного отражает непоследовательность его мыслей, иногда отсутствует логическая связь между фразами, характерна своеобразная манера употреблять слова или придумывать новые (неологизмы).

У больных шизофренией часто бывают слуховые галлюцинации. Больные слышат звучание собственных мыслей или голоса Других людей внутри себя или снаружи. Голоса обращаются непосредственно к больному или комментируют его мысли и поступки, говорят непристойности, заставляют его совершать неприемлемые или опасные поступки. Голоса бывают и забавны, так что больной может рассмеяться в самый неподходящий момент.

Зрительные галлюцинации встречаются реже, обычно вместе с галлюцинациями других видов — осязательными, обонятельными, вкусовыми, соматическими. Последние часто могут давать почву для бредовой их интерпретации. Например, неприятные ощущения (сенестопатии) внизу живота могут восприниматься как признак изнасилования преследователем.

Расстройства двигательной активности называют кататоническими. Наиболее яркие из них — ступор с явлениями застывания, восковой гибкостью, негативизм, мутизм, возбуждение.

Больной, находящийся в ступоре, неподвижен, удерживает ригидную позу, молчит и не реагирует на окружающее, хотя и находится в полном сознании. При попытке изменить его положение оказывает бессмысленное сопротивление или движется в противоположную от указанной сторону, т.е. проявляет негативизм. Может наблюдаться восковая гибкость, которая проявляется в виде удерживания частей тела в приданном им, даже крайне неудобном, положении.

Состояние возбуждения проявляется неконтролируемой двигательной активностью и повышенным фоном настроения. Больные пляшут, прыгают, застывают в вычурных позах, бывают агрессивны.

При кататонической форме шизофрении возможно развитие онейроида — особого расстройства сознания, при котором больные видят себя летящими в космосе или общаются с инопланетянами, присутствуют при гибели вселенной.

Расстройства настроения при шизофрении могут выступать и как первичный синдром, и как вторичный, негативный. Они проявляются в виде депрессии, апатии, снижения побуждений, уплощения эмоциональных реакций, бедной мимики. Депрессия также может быть психологической реакцией на осознание своей болезни или следствием применяемой терапии (нейролептиков).

Негативные расстройства приводят к изменению личности в виде аутизма, снижению энергетического потенциала, нарастанию инвервированности, к психическому дефекту и расстройствам поведения.

Аутизм характеризуется погружением больного в свой особый внутренний мир с потерей или ослаблением контакта с окружающей действительностью, утратой интереса к реальности и общению с другими людьми, стремлением к уединению. Иногда возникают аутистические фантазии, которые представляют собой отражение своеобразного мировоззрения и суждения об окружающей жизни. Их больной раскрывает весьма неохотно. Эти черты могут быть выражены нерезко. Более того, при так называемом аутизме наизнанку больной может казаться чрезмерно общительным и бестактным, но контакты с окружающими все равно носят формальный и бессодержательный характер.

Редукция энергетического потенциала проявляется повышенной психической утомляемостью и истощаемостью, нарушением концентрации внимания, что приводит к затруднениям восприятия новой информации, нарушениям интеллектуальной продуктивности и способности пользоваться запасом знаний и как следствие — к снижению профессионального уровня и утрате трудоспособности. Больные пассивны, бездеятельны, ничем не занимаются и не интересуются. Движения замедленны и скупы. При выраженной утрате интересов и побуждений говорят об апатоабулическом синдроме. Иногда у больных развивается сверхценная система щадящего отношения к себе, стремление «сохранить силы».

Эмоциональные изменения при шизофрении отличаются своеобразием. Постепенно нарастает их дефицитарность и парадоксальность. Эмоции уплощаются, бледнеют. Вначале изменяются высшие эмоции — эмоциональная отзывчивость, сострадание, постепенно больные становятся все более холодными, эгоистичными, безразличными к близким людям, даже жестокими. Парадоксальность эмоциональных реакций проявляется их неадекватностью жизненным ситуациям. Несчастье в семье, смерть родственника больные могут воспринять совершенно равнодушно, но бурно отреагировать на ничтожную обиду, некорректное по отношению к ним поведение. Нередко больные могут проявлять глубокую привязанность и полную подчиняемость в отношении одного из членов семьи, чаще к матери, которая проявляет в воспитании гиперопеку.

Более тяжелые изменения личности имеют различные клинические формы. В одних случаях отмечаются эксцентричность, взрывчатость, импульсивность, злобность, конфликтность. В других — на первый план выступают эйфория с благодушием, бестолковость, снижение морально-этических нюансов, аспонтанность, некритичность к поведению. Больные становятся неряшливыми, с грубой расторможенностью инстинктивных влечений в виде мастурбации, прожорливости с поеданием пищевых отбросов, нечистот.

При дефекте с преобладанием волевых расстройств больные становятся пассивно подчиняемыми, безразличными к своей жизни и будущему, недальновидными. Они часто попадают в разные пикантные ситуации, асоциальные группировки, бездумно подчиняются их лидерам, злоупотребляют алкоголем и наркотиками, могут совершить противоправный поступок без всякой выгоды для себя.

Нарушения мышления характеризуются замедленностью и упрощением мышления. Больной мало говорит, с трудом излагает свои мысли, речь бедная, в тяжелых случаях — бессодержательная. Преобладает склонность к абстракции и символике, резонерству, необычным ассоциациям. Типична разноплановость мышления и амбивалентность. Разноплановость проявляется в неоднозначности оценки тех или иных событий, амбивалентность — в невозможности принять решение вследствие одномоментного сосуществования двух противоположных мнений и желаний.

Негативная симптоматика с течением болезни нарастает. Она сопровождает позитивные синдромы, а также после окончания острого психотического приступа выступает как самостоятельный синдромокомплекс. В случае тяжелого, злокачественного течения шизофрении формируется шизофреническое слабоумие, которое обозначается как конечное состояние.

Адекватное отношение к болезни в остром состоянии у больных отсутствует, они не осознают, что симптомы являются следствием заболевания, и требуют лечения. При редукции продуктивной симптоматики возможно восстановление полной или частичной критики. Больные начинают понимать, что воспринимаемое ими отличается от общей для всех действительности, и важно, чтобы болезненные симптомы не влияли на внешнее поведение. Больного можно научить правильно оценивать свое состояние, приближать поведение к адекватному для окружающих и обсуждать терапевтическую тактику.

В зависимости от преобладания той или иной симптоматики в клинической картине заболевания и закономерной смены синдромов различают разные формы шизофрении.

Параноидная шизофрения. Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, преимущественно систематизированным параноидным бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, а также расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены. Негативные симптомы присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине. В основном они проявляются эмоциональной сглаженностью и снижением волевых качеств. Так как интеллектуальная сфера и настроение затронуты незначительно, больной может казаться нормальным до тех пор, пока не раскрываются его патологические убеждения.

Гебефреническая (гебефренная) шизофрения. Эта форма шизофрении относится к злокачественной, так как имеет плохой прогноз из-за быстрого развития негативных симптомов, особенно в виде уплощенного аффекта и утраты побуждений.

Заболевание обычно начинается в подростковом или юношеском возрасте. До клинических проявлений болезни такие больные чаще всего застенчивы и одиноки, характеризуются как образцовые дети. Они практичны, серьезны, послушны, хорошо учатся. В подростковом возрасте отмечаются изменения характера, появляется поверхностное и манерное увлечение религией, философией и другими абстрактными теориями. Развернутая стадия заболевания характеризуется эмоциональными изменениями, безответственным и непредсказуемым поведением. Больные кажутся дурашливыми и инфантильными. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами, гримасами, манерностью, проказами. Бред малосистематизированный, галлюцинации фрагментарны и нестойки. Мышление дезорганизовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски.

Кататоническая шизофрения. Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора или от автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Важным признаком состояния могут быть эпизоды агрессивного поведения.

Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.

Простой тип шизофрении. Эта форма характеризуется постепенным, но прогрессирующим развитием странностей и неадекватностью в поведении. Больные не способны соответствовать требованиям общества, социально отгорожены. Отмечается снижение общей продуктивности, работоспособности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер, как другие формы шизофрении. Характерные негативные признаки шизофрении в виде уплощения аффекта, утраты побуждений развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности могут появиться бродяжничество, абсолютная бездеятельность, бесцельность существования, аутизм.

Остаточная шизофрения. Хроническая стадия в течении шизофрении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии (состоящей из одного или более эпизодов с психотической симптоматикой) к последующей, конечной, которая характеризуется длительно сохраняющимися, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами. Клиническая картина заболевания на данной стадии проявляется сниженной активностью, эмоциональной сглаженностью, пассивностью, отсутствием инициативы. Речь больных бедна, маловыразительна, с элементами, отражающими расстройства мышления. Коммуникативные способности снижены, что особенно проявляется в изменении невербальной коммуникативности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы). Больной утрачивает навыки самообслуживания, социальной и трудовой продуктивности. Контакты ограничены, интерес к общению с друзьями, к супружеской жизни угасает, появляется равнодушие к родным, детям.

Течение шизофрении. Течение заболевания обнаруживает значительное многообразие. Может быть непрерывным или приступообразным и не всегда заканчиваться выраженным дефектом (слабоумием).

Начало заболевания бывает острым, с выраженными нарушениями поведения или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и поведения. Развитию острого психотического эпизода обычно предшествуют продромальные (доклинические) явления. Они продолжаются несколько недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относится утрата интереса к работе, социальной деятельности, своей внешности, гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, легкой степенью депрессии.

В качестве основных форм течения шизофрении выделяют три — непрерывнотекущую, рекуррентную (периодическую) и приступообразно-прогредиентную.

При непрерывнотекущей шизофрении заболевание протекает с постепенным поступательным развитием продуктивной и негативной симптоматики. Степень прогредиентности, т.е. характер и скорость изменения синдромокомплексов в клинической картине, формирования дефекта различна — от вялого (малопрогредиентного) до средне- и грубопрогредиентного (злокачественного).

Для приступообразного течения, которое наблюдается при периодической (рекуррентной) шизофрении, характерно чередование отчетливых приступов и состояний ремиссии. Во время приступов наблюдается острая психотическая симптоматика (онейроидно-кататоническая, аффективно-бредовая), которая в последующем полностью редуцируется (исчезает). Качество ремиссии во многом зависит от вида и частоты приступов, возраста, в котором манифестирует заболевание. Иногда болезнь может ограничиться одним или несколькими приступами, после которых наступает стойкая ремиссия с полностью сохраненными интеллектуальными способностями, хорошей адаптацией в социальном плане, и больной может добиться больших достижений в профессиональной сфере.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения занимает промежуточное место между непрерывнотекущей и рекуррентной формами. При шубообразной шизофрении свойственные непрерывному течению синдромы (неврозоподобные, паранояльные, параноидные) сочетаются с очерченными в период приступа аффективными, аффективно-бредовыми, острыми галлюцинаторно-бредовыми и кататоническими расстройствами. В период ремиссии происходит побледнение продуктивной симптоматики. Остаются и постепенно от приступа к приступу усиливаются изменения личности (эмоциональное обеднение, пассивность) и другие негативные симптомы, нередко остаются колебания аффекта. Степень выраженности дефекта зависит от частоты и длительности приступов, злокачественности процесса.

С развитием психофармакологии произошел заметный патоморфоз в клинической картине и течении шизофрении. Медикаментозное лечение способствует быстрому купированию острых состояний, профилактике повторных обострении и смягчению личностно-интеллектуальных изменений.

Социальное поведение больных шизофренией определяется характером и выраженностью психопатологической симптоматики, как позитивной, так и негативной. Жизнь большинства больных протекает под постоянной угрозой очередного приступа. Хаос и непредсказуемость внутреннего мира ввергает их в тревогу и растерянность. Болезненные образы и патологические ощущения заставляют страдать физически и душевно.

В результате болезни нарушается уровень социального функционирования. Это значит, что человек уже не обнаруживает той работоспособности, той степени участия в социальной жизни и заботы о себе, которые были характерны для него ранее. Значительное воздействие на клиническую картину и социальную активность оказывает уровень социальной стимуляции. Недостаточная стимуляция способствует усилению таких симптомов, как социальная отгороженность, апатия, отсутствие побуждений. Больные могут быть неряшливыми, не придерживаться социальных норм поведения, бродяжничать. Больные шизофренией становятся сверхчувствительными к критике, у них часто возникают конфликты с родителями или супругом. К детям они могут оставаться эмоционально холодными или проявлять жестокость. Нарушаются трудовые навыки и установки. Все это требует вмешательства социального работника и соответствующей коррекции.

Вопросы для самоконтроля

 

1. Назовите позитивные и негативные синдромы в клинической картине шизофрении.

2. Каковы различия в клинических проявлениях параноидной, гебефренной, кататонической, простой и остаточной шизофрении?

3. Назовите клинические и социальные особенности приступообразной, непрерывнотекущей и приступообразно-прогредиентной шизофрении.

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

 

В отечественной психиатрии для данного класса заболеваний более типичным было название «маниакально-депрессивный психоз (МДП)». Согласно «МКБ—10» — термин «аффективные расстройства».

Это расстройства, которые характеризуются изменением настроения в сторону угнетения или подъема. Изменение настроения чаще всего сопровождается нарушением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте расстройств настроения и активности. Выраженность психопатологических изменений может быть различной — легкой, умеренной или тяжелой, что нашло отражение в классификационных рубриках. Дифференциация по степени тяжести заболевания основывается на оценке не только клинического состояния, но и сохранности социальной и трудовой деятельности.

В отличие от невротической депрессии, которая является личностной реакцией на стресс, аффективные расстройства относятся к эндогенным заболеваниям, т.е. наследственно обусловлены. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости. Иногда начало отдельных эпизодов спровоцировано стрессовыми событиями или ситуациями, но чаще они возникают спонтанно, без видимых на то причин. Среди социальных факторов, способствующих рецидиву заболевания, отмечают неблагоприятную семейную обстановку, конфликты на работе, непосильную для данного человека психологическую нагрузку, связанную с жизненными, в том числе материальными, трудностями.

Средний возраст начала заболевания — около 30 лет, хотя этот показатель колеблется в довольно широких пределах. Иногда расстройство возникает в ранней молодости (до 20 лет), нередко — в период инволюции. Классификационный раздел «аффективные расстройства» «МКБ-10» объединяет расстройства настроения во всех возрастных группах, включая детство и подростковый возраст.

Определить распространенность аффективных расстройств трудно по двум причинам. Во-первых, лица с легкими, а порой и с умеренными по тяжести расстройствами за медицинской помощью не обращаются или обращаются к врачам общего профиля, а те не расценивают состояние больного как заболевание.

Во-вторых, практиковались различные диагностические системы по классификации аффективных, преимущественно депрессивных, расстройств — западноевропейская и американская. Одни авторы учитывали депрессивные расстройства любой этиологии — невротические (реактивные) и эндогенные. Другие эндогенные депрессии относили к отдельной группе расстройств:

«большой депрессии» или маниакально-депрессивному психозу. Популяционные показатели распространенности «большой депрессии», согласно разным авторам, колеблются от 3 до 11%, из них на тяжелые формы приходится только 10%. Депрессивным расстройствам больше подвержены женщины, группы населения с низким социоэкономическим статусом, а также разведенные и одинокие.

Депрессия характеризуется нарушениями различных сфер.

К «классическим» депрессиям относят депрессии с глубоким угнетением основных компонентов триады — аффективного, идеаторного (мыслительного), двигательного. Больные выглядят подавленными, с застывшим выражением грусти, печальным взглядом, малоподвижными. Речь тихая и замедленная, мышление и восприятие затруднено, память снижена. В настроении преобладает чувство тоски, тягостное ощущение стеснения, тяжести в груди, больные при этом говорят: «Душа болит». Самочувствие хуже в утренние часы. Окружающий мир воспринимается потускневшим, интересы утрачиваются, будущее кажется бесперспективным. Личностная самооценка снижена, часто высказываются самоупреки, самообвинения.

Но чаще картина депрессивного состояния включает другие аффективные симптомы: тревогу, страх, чувство апатии и полиморфную неврозоподобную симптоматику. В зависимости от синдромальной характеристики аффективного расстройства говорят о простой депрессии, тревожной, апатической или депрессии с тревожно-фобическими, сенесто-ипохондрическими, деперсно-нализационными и другими расстройствами.

В тяжелых случаях возможно появление бреда отношения, греховности, нигилистических идей (когда больной заявляет, что он уже мертв, у него гниют внутренности, окружающий мир не существует).

Порой симптомы нарушения настроения не столь очевидны, а на первый план выступают соматические симптомы. Больные жалуются на боли в области сердца, органов брюшной полости, на головокружения, головные боли и т.д. В таких случаях речь идет о маскированной депрессии. Иногда больные с маскированной депрессией годами безуспешно лечатся у врачей общего профиля, не признавая у себя психических нарушений и не получая адекватной помощи. В соматической практике такие состояния квалифицируются как вегето-сосудистая или нейроциркуляторная дистония, дискенизия желчевыводящих путей, спастический колит, остеохондроз и пр. На фоне субдепрессии возможно возникновение острых приступов страха (кардиофобия, инсультофобия, страх удушья, страх смерти, страх сойти с ума). Раптусы в сочетании с функциональными нарушениями церебрально-сосудистой, сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности и дисфункцией со стороны внутренних органов брюшной полости имитируют приступы стенокардии, инфаркта миокарда, бронхиальной астмы или картину «острого живота».

На протяжении болезни синдромальная картина отдельных приступов отличается разнообразием и непредсказуемостью.

Мания — состояние приподнятого настроения, которое сопровождается гиперактивностью, идеями собственной значимости. Речь ускоренна, многословна. Больные подвижны, разговорчивы, много жестикулируют, легко устанавливают контакты. Сон часто укорочен, аппетит повышен. Сексуальные желания усиливаются, и больные часто начинают вступать в беспорядочные и многочисленные половые связи. В тяжелых случаях, когда речь идет об аффективном психозе, наблюдаются психомоторное возбуждение, бред величия, возможны агрессивность, галлюцинации. Снижение критичного отношения к своему поведению и расторможенность влечений могут привести к совершению антисоциальных поступков.

При нерезко выраженных аффективных расстройствах употребляют термины «субдепрессия» и «гипомания». Иногда наблюдаются смешанные состояния по типу замещения отдельных компонентов аффективной триады одного полюса (депрессии) психопатологическими расстройствами, относящимися к аффективной триаде другого аффективного полюса (мании).

Аффективные расстройства склонны к рецидивам, при которых повторяются однотипные состояния, чаще в виде депрессии (монополярное течение), или чередование депрессии с манией, в таких случаях говорят о биполярном аффективном расстройстве. Продолжительность депрессивных приступов может колебаться от нескольких недель, даже дней, до нескольких месяцев. Но нередко наблюдаются приступы длительностью в два-три и более лет. Затяжное течение заболевания более характерно для пожилого возраста.

У больных с повторяющимися маниакальными приступами длительность каждого последующего эпизода примерно одинакова и составляет 3—6 месяцев. Маниакальные состояния, которые чаще наблюдаются в молодом возрасте, с годами сменяются депрессивными. При биполярном заболевании на протяжении одного приступа можно наблюдать непрерывную смену полярности аффекта. Течение заболевания довольно вариабельно, но каждый приступ обычно заканчивается выздоровлением.

Прогноз аффективных расстройств довольно благоприятный, так как после перенесенного приступа, в состоянии ремиссии, обычно не наблюдается интеллектуальных и личностных изменений. Основное значение для прогноза придается частоте и длительности аффективных фаз, а также полюсу аффекта. Более плохой прогноз отмечен при монополярном маниакальном психозе и наличии в клинической картине бредовых идей.

При манифестации заболевания маниакальными состояниями социально-трудовая адаптация ниже, чаще наблюдается инвалидизация, несмотря на преобладание среди этой группы лиц с высоким образовательным уровнем.

При циклотимии у человека на протяжении всей жизни наблюдаются эпизоды колебаний настроения от гипоманиакального до субдепрессивного. Эта нестабильность настроения обычно развивается в молодом возрасте и принимает хроническое течение, хотя временами настроение может быть нормальным и ровным в течение многих месяцев. Расстройства настроения обычно воспринимаются человеком как не связанные с жизненными событиями. В связи с тем что изменения настроения довольно легкие, а состояния приподнятого настроения приятны, такие лица редко попадают в поле зрения психиатров.

Депрессия и тревога, даже неглубокие, — субъективно очень тяжело переживаемые эмоции. Человек с легким депрессивным расстройством обеспокоен своим состоянием. Он затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, но не прекращает полностью функционировать. В поисках избавления от тягостного чувства тревожности и подавленности больные могут прибегать к употреблению алкоголя или психоактивных веществ, искать забвения в развлечениях и азартных играх.

При более выраженной депрессии, как правило, нарушается социальное функционирование — больные с трудом справляются с выполнением домашних дел, обязанностями родителей или супруга, снижается трудоспособность, интеллектуальная продуктивность. При глубокой депрессии больные испытывают такие тяжелые страдания, что нередко готовы прибегнуть к самоубийству.

Вопросы для самоконтроля

 

1. Каковы причины возникновения и распространенность аффективных расстройств?

2. Назовите клинические особенности и разновидности эндогенной депрессии.

3. Что такое маскированная депрессия?

4. Какие существуют типы течения аффективных расстройств?

5. Как нарушается социальная адаптация при аффективных расстройствах?