Обезболивание при операциях на глотке

Юношеская ангиофиброма носоглотки как объект хирургического вмешательства — опасное заболевание. Следует учитывать, что опе­рация удаления этой опухоли всегда проходит в очень трудных, на­пряженных условиях и требует особого анестезиологического подхо­да, который будет описан ниже.

Премедикация не имеет каких-либо особенностей. Во время введе­ния в наркоз следует помнить о том, что при ангиофиброме носо­глотки нарушено носовое дыхание. Фиксация интубационной трубки после оротрахеальной интубации и тампонада гортаноглотки долж­ны быть очень тщательными. Нельзя рассчитывать только на раз-дувную манжету. Выведение из наркоза проводят с учетом отсут­ствия носового дыхания.

При удалении ангиофибромы носоглотки следует учитывать воз­можность массивной кровопотери в течение короткого промежутка времени и необходимость ее уменьшения путем применения управ­ляемой гипотонии.

Перед операцией производят катетеризацию крупной вены, лучше подключичной. С целью вызвать умеренную гиперволемическую ги-подилюцию до удаления опухоли внутривенно вводят не менее 400 мл коллоидного плазмозаменителя (полиглюкин, реополиглюкин и т. п.), после чего приступают к гемотрансфузии. К моменту уда­ления опухоли необходимо проверить на совместимость и подгото­вить к переливанию не менее 500 мл крови. Для поддержания нар­коза пользуются закисью азота с кислородом и фентанилом, который вводят фракционно. Небольшие дозы (до 5—7,5 мг) дроперидола можно ввести во время или после введения в наркоз. Управляемую гипотонию проводят инфузией раствора арфонада или имехина в другую вену, чтобы не прерывать инфузионно-трансфузионную те­рапию. При необходимости эту вену используют для увеличения объ­емной скорости возмещения кровопотери. Артериальное давление снижают к моменту выделения опухоли и поддерживают его на уров­не 70—75 мм рт. ст. (систолическое). После удаления опухоли вве­дение ганглиоблокатора прекращают. Выведение из наркоза произ­водят так, как описано выше.

Удаление небных миндалин в связи с хроническим тонзиллитом — наиболее часто выполняемая операция в оториноларингологии. Не­смотря на массовый характер вмешательства, вопросы обезболивания при нем клиницисты решают по-разному. У большинства больных тонзиллэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием. При наличии паратонзиллярного абсцесса и обширного спаечного процесса, а также при осуществлении операций маленьким детям показан наркоз. Предложены различные способы проведения нарко­за без интубации трахеи при тонзиллэктомии. В этих случаях нар­коз обычно проводят назофарингеальным или внутривенным мето­дом в положении больного на спине на столе с опущенным головным концом, что обеспечивает профилактику аспирации крови. С нашей точки зрения, этот способ обезболивания имеет определенные пре­имущества по сравнению с эндотрахеальным наркозом только у ма­леньких детей, у которых интубация трахеи может привести к пост-интубационному ларинготрахеиту и стенозу гортани. У взрослых и детей старшего возраста при отказе от применения миорелаксантов и соответственно ИВЛ приходится проводить наркоз на слишком глубоком, токсическом уровне.

Для осуществления наркоза при операциях на ротоглотке, в том числе при тонзиллэктомии, необходимо применение специального ро­торасширителя, снабженного шпателем для отодвигания языка. Для того чтобы интубационная трубка не мешала действиям хирурга, при проведении эндотрахеального наркоза пользуются назотрахеаль-вой интубацией. Видимо, в настоящее время и в ближайшем буду-

»6

Глава

Общее обезболивание в оториноларингологии

IT

щем при тонзиллэктомии будут применять комбинированное обезбо^ ливание. К общему обезболиванию будут прибегать лишь при нали­чии определенных показаний: у маленьких детей, психически неуравновешенных лиц, при абсцесстонзиллэктомии и т. д.

Опухоли ротоглотки, как правило, рано метастазируют в шейные лимфатические узлы. В связи с этим одновременно с удалением пер­вичного опухолевого очага необходимо осуществление операции Край-ля. Эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией не удов­летворяет хирургов на этапе удаления первичного очага опухоли. В этом случае необходим более широкий доступ, чем при обычной тонзиллэктомии, поэтому становятся ощутимыми помехи, создавае­мые интубационной трубкой и роторасширителем. Мы остановились на следующей методике анестезии при операциях подобного рода. Хирургическое вмешательство начинают с выполнения операции ти­па Крайля под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ через введенную оротрахеальную интубационную трубку. Поддержа­ние наркоза — НЛА с закисью азота и кислородом, иногда с добав­лением небольших концентраций фторотана. По окончании опера­ции Крайля, после восстановления спонтанного дыхания и сознания у больного его экстубируют и плавно переводят в полусидячее поло­жение на операционном столе. Удаление первичного очага опухоли глотки выполняют после дополнительной местной анестезии. При этом учитывают достаточно сильное действие препаратов, применяв­шихся при эндотрахеальном наркозе, так что и этот этап вмеша­тельства проходит безболезненно, спокойно, с максимумом удобств для хирурга.

Операции в гортаноглотке выполняют, как правило, по поводу опухолей. При небольших образованиях применяют гипофарингоско-пию, обезболивание при которой описано ниже, в разделе «Обезбо­ливание при эндоскопиях». При операциях, которые производят пу­тем фаринготомии, показан наркоз. Любая фаринготомия сама по себе является сложным и травматичным вмешательством, причем для ее четкого выполнения необходима хорошая мышечная релакса­ция. В связи с этим все операции, при которых показана фаринго­томия, следует производить под эндотрахеальным наркозом с мио­релаксантами и ИВЛ. Вследствие развития послеоперационного оте­ка, который часто приводит к обструкции гортани, подобные операции, как правило, сопровождаются трахеотомией. Ее произво­дят в конце либо, при наличии в гортаноглотке препятствий для интубации трахеи, в начале вмешательства.

Пластические операции закрытия фарингостом, иногда возникаю­щих после удаления гортани, как правило, осуществляют под эндо­трахеальным наркозом, так как требуется хорошая мышечная ре­лаксация. Кроме того, инфильтрация кожно-мышечного лоскута рас­твором новокаина изменяет его конфигурацию и размеры, создавав тем самым дополнительные трудности для хирурга.