Обезболивание при операциях на ухе

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Авторский коллектив: доц. В. Ф. АНТОНИВ, проф. А. А. ГОРЛИНА канд. мед. наук Е. С. ГОРОБЕЦ, канд. мед. наук Н. С. ДМИТРИЕВ, проф С. Н. ЛАПЧЕНКО, проф. В. Т. ПАЛЬЧУН, проф. О. К. ПАТЯКИНА, проф. В. С. ПОГОСОВ, акад. АМН СССР Н. А. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ, канд. мед. наук П. Г. РУДНЯ, канд. мед. наук Л. С. ТАРЛЫЧЕВА, проф. А. И. ЦЫГАНОВ, проф. А. Г. ШАНТУРОВ, проф. Б. В. ШЕВРЫГИН, проф. А. И. ЮНИНА

Редактор-составитель В. Ф. А н т о н и в

УДК 616.21/.28-089 (084.4)

Атлас оперативной оториноларингологии./Под ред. проф. В. С. ПОГОСО-ВА. — М.: Медицина, 1983, 416 с., ил.

Логосов В. С. — профессор, зав. кафедрой оториноларингологии ЦОЛИУВ.

В издаваемом впервые в СССР атласе оперативной оториноларинголо­гии освещены основные способы хирургического лечения ЛОР-больных. В нем описаны методы анестезиологического обеспечения операций, при­ведены показания к применению общего и местного обезболивания, оп­ределено место нейролептанальгезии при оториноларингологических опе­рациях. В атласе изложены хирургические методы лечения заболеваний уха, описаны типичные хирургические вмешательства, направленные на восстановление слуха. Достаточно полно представлены пластические операции, предпринимаемые для устранения врожденных и приобретен­ных дефектов ЛОР-оргапов. В специальных главах описаны операции при травмах и опухолевых поражениях ЛОР-органов. Целый раздел по­священ микрохирургии гортани и гортаноглотки, ъ отдельную главу вы­делена криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов. Рисунки, помещен­ные в атласе, оригинальны, просты и информативны.

Атлас рассчитан на оториноларингологов, хирургов, онкологов.

Рецензенты: проф. Ц. И. Тарасов, проф. К. В. Радугин, докт. мед, наук С. Н. Лапченко, ст. н. с. М. Е. Загорянская, ст. н. с. Г. 3. Пискунов:

Предисловие.................................................................................................... 7

Глава 1. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛО­
ГИИ. В. С. Погосов, В. Ф. Антонив, Е. С. Горобеи.... 9

Общие принципы............................................................................................. 9

Обезболивание при операциях на ухе........ 12

Обезболивание при операциях па гортани...................................... 13

Обезболивание при операциях на глотке................................................ 14

Обезболивание при операциях на шее..................................................... 17

Обезболивание при операциях по поводу заболеваний носа и

околоносовых пазух...................................................................................... 17

Обезболивание при эндоскопии................................................................. 18

Основные принципы анестезиологического обеспечения при

неотложных состояниях в ЛОР-хирургии........................................ 22

Острый стеноз гортани.......................................... 22

Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения.. 24

Глава 2. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ НОСА,

УХА И ШЕИ............................................................................................... 25

Операции при аномалиях развития наружного носа. Б. В. Шевры-

гин...................................................................................................................... 25

Операции при аномалиях развития полости носа............................... 26

Операции при гипергенезиях..................................................................... 26

Операции при дисгенезиях........................................................................... 31

Смещение носовых раковин........................................................................ 31

Операции при атрезиях и синехиях полости носа.... 32

Операции при атрезии хоан................................................................. 34

Операции при свищах и кистах спинки носа............................................... 34

Операции при дистопиях............................................................................. 34

Подслизистая резекция буллезной средней носовой раковины 36
Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой

раковине............................................................................................................ 36

Операции при аномалиях развития уха. С. Н. Лапченко... 36

Хирургическое лечение придатков уха............................................ 37

Хирургическое лечение врожденных фистул и околоушных сви­
щей.......................................................................................................... 39

Хирургическое лечение аномалий развития ушной раковины 40
Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружно­
го и среднего уха..................................................................................... 42

Операции при срединных и боковых кистах и свищах шеи.

Б. В. Шеврыгин...................................................................................................... 53

 

4)21000000—351 ₁₈₅_₈₃ 039(01;-83

© Издательство «Медицина» • Москва • 1983

У

I

Глава 3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ЛОР-ОРГАНОВ МИРНО­
ГО ВРЕМЕНИ. А. И. Цыганов..............................................................

Травмы носа....................................................................................................

Ранение наружного носа.........................................................................

Гематома носовой перегородки....... _......................

61 61 61

Оглавление

Оглавление

 

 

Отрыв кончика носа................................................................

Боковая травма наружного носа............................................

Перелом и вывих четырехугольного хряща
Смещение носа в переднезаднем направлении
Комплексный перелом носа и лобно-лицевой области
Носовая ликворея травматической этиологии
Травмы придаточных пазух носа...........................................

Травмы уха..........................................................................

Частичный отрыв ушной раковины.......................................

Отгематома...................................................................................

Травмы глотки и гортани.............................................................

Г л а в а 4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ УХА....

Операции на среднем ухе при остром и хроническом отите.

В. Т. Палъчун, Н. С. Дмитриев..............................................................

Аптромастоидотомия.........................................................................................

Экстрауральная радикальная (общеполостная) операция на сред­
нем ухе.........................................................................................................

Пластика послеоперационной полости при общеполостной опе­
рации на среднем ухе.............................................................................

Эндауральные операции на среднем ухе...................................................

Аттикоантротомия (слухсохраняющая операция)....
Операции при экссудативных средних отитах. Н. А. Преображен­
ский, О. К. Патякина......................................................................................

Операции при адгезивных (неперфоративных) средних отитах

Тимпанопластика...............................................................................................

Реконструктивные слухулучшающие операции после общепо­
лостной операции на среднем ухе..............................................................

Операции при отосклерозе..........................................................................

Хирургические методы лечения болезни Меньера. В. Т. Палъчун,

Н. С. Дмитриев................................................................................................

Дренирование эндолимфатического пространства....

Хордоплексустомия...........................................................................................

Хирургические вмешательства на лабиринте............................................

Хирургические вмешательства при отогенпых и риногенных внут-

черепных осложнениях. А. Г. Шантуров......................................................

Операции при экстрадуральном абсцессе..................................................

Операции при субдуральном абсцессе.......................................................

Операции при гнойном лептоменингите................................................................

Операции при синустромбозе и сепсисе....................................................

Обнажение сигмовидного синуса.........................................................................

Диагностическая пункция сигмовидного синуса.... Вскрытие сигмовидного синуса и тромбэктомия....

Обнажение луковицы яремной вены.........................................................

Перевязка внутренней яремной вены.,.....................................

Операции при абсцессах мозга и мозжечка............................................

Глава 5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХА­
ТЕЛЬНЫХ И ПИЩЕПРОВОДНЫХ ПУТЕЙ.............................................

Операции при заболеваниях носа и околоносовых пазух. А. А. Гор-
лина.....................................................................................................................

Операции в полости носа............................................................................

Операции на придаточных пазухах носа...................................................

Операции при заболеваниях глотки. В. Ф. Антонив....

Аденотомия......................................................................................................

Тонзиллотомия............................................................................................

Тонзиллэктомия................................................................................................

62 62 62 65 66 71 72 73 73 74

75 75

7&

85 95 98

99 100 103

175 175 177 177

183 185 187 189 192 193 195 198 199 203 206

213 213 227 240 240 242 243

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса.....................................................

Вскрытие заглоточного абсцесса..........................................................................

Микрохирургия гортани и гортаноглотки. В. С. Логосов, В. ф. Ан­
тонив..............................................................................................................

Прямая ларингоскопия................................................................................

Удаление полипов из гортани.............................................................

Удаление гиперпластических узелков................................................

Операции при контактной гранулеме.......

Удаление интубационной гранулемы....................................................................

Операции при папилломе......................................................................

Операции при кистах гортани.....................................................................

^ Операции при выпадении слизистой оболочки гортанного же­
лудочка......................................................................................................

Хирургическое лечение дискератозов и диффузных гиперплазии

Эндоларингеальная хордэктомия........................................................................

Восстановление голосовой функции при одностороннем неком­
пенсированном параличе гортани.........................................................................

Эндоларингеальные вмешательства при двустороннем параличе

гортани............................................................................................................

Удаление врожденной мембраны.........................................................................

Глава 6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОР-ОРГАНОВ..

Операции по поводу рака гортани. В. С. Логосов........................................

Хордэктомия....................................................................................................

Боковая резекция гортани..........................................................................

Переднебоковая резекция гортани.....................................................

Гемиларингэктомия...........................................................................................

Передняя резекция гортани........................................................................

Удаление надгортанника.....................................................................

Горизонтальная резекция гортани.....................................................

Реконструктивные операции.......................................................................

Полное удаление гортани.........................................................................

Операции при метастазах рака гортани.....................................................

Операции при опухолях ротоглотки и гортаноглотки. В. С. Логосов

Операции при опухолях ротоглотки..........................................................

Резекция задней стенки глотки по методу Погосова—Антонива
Операция при поражении наружной поверхности черпало-над­
гортанной складки......................................................................................

Циркулярная резекция глотки с удалением гортани
Методы устранения дефектов глотки, возникающих в связи с ле­
чением больных раком гортани и глотки. В. С. Логосов, В. Ф. Анто­
нив...................................................................................................................

Устранение фарингеальных свищей без хирургического вмеша­
тельства..........................................................................................................

Хирургические методы закрытия дефектов глотки....

Пластика (расширение) трахеостомы.........................................................

Операции при опухолях носа, околоносовых пазух и носоглотки.

В. С. Логосов....................................................................................................

Удаление доброкачественных новообразований носа

Удаление ангиофибромы носоглотки...................................................................

Удаление злокачественных опухолей наружного носа

Удаление наружного носа.........................................................................

Операции при злокачественных опухолях верхней челюсти

Экзентерация глазницы...............................................................................

Операции при опухолях уха. В. Ф. Антонив..............................................................

Резекция ушной раковины.........................................................................

Удаление ушной раковины.........................................................................

Операции при опухолях наружного слухового прохода

248 254

25*

255-

25»

558<

260'

267' 269» 269

271 274

275 275 280 283 287 289 292 297 303 309 315 320 320 321

321 322

324 325 342

342 342 343 344 344 345 350 352 352 355 356

Оглавление

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

Операции при опухолях, не выходящих за пределы среднего уха 356
Операции при гломусных опухолях уха с поражением основа­
ния черепа.................................................................................................. 357

Резекция височной кости и окружающих областей.... 359

Глава 7. КРИОХИРУРГИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛОР-ОРГА­НОВ. В. С. Логосов, В. В. Шеврыгин, В. Ф. Антонив, Л. С. Тар-

лычева, П. Г. Рудня............................................................................... 361

Подготовка к операции................................................................................ 362

Криохирургические приборы......................................................................... 362

Автономные криоприборы....................................................................... 364

Стационарные криоустановки.................................................................. 366

Криовоздействие при хроническом тонзиллите........................................ 367

Криовоздействие при лептотрихозе глотки........................................... 372

Криовоздействие при хроническом фарингите.......................................... 373

Криовоздействие при гипертрофическом фарингите... 373

Криовоздействие при хроническом субатрофическом фарингите 374

Криовоздействие при заболеваниях носа................................................... 375

Криовоздействие при вазомоторном и гипертрофическом рини­
тах............................................................................................................... 376

Криовоздействие при полипозе носа................................................ 377

Криовоздействие при рецидивирующих носовых кровотечениях 378
Криовоздействие при заболеваниях гортани (хронический гипер­
пластический ларингит, гиперкератоз и другие неопухолевые за­
болевания)........................................................................................................ 379

Криовоздействие при опухолях ЛОР-органов............................................ 380

Криовоздействие при опухолях носа и его придаточных пазух 382

Криовоздействие при опухолях полости рта, глотки и гортани 382

Криовоздействие при опухолях уха........................................................ 384

Глава 8. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЛОР-ОРГАНОВ.

А. И. Юнина.................................................................................................. 387

Восстановительная хирургия носа............................................................... 387

Восстановительная хирургия гортани и трахеи....................................... 388

Операции при стенозах (атрезиях) гортани и трахеи.... 393
Операции при хронических рубцовых, или конгломератных, сте­
нозах......................................................................................................... 395

Операции при стенозах дистрофического происхождения.. 398

Операции при стенозах паралитической этиологии.... 398

Операции при дислокационных стенозах.............................................. 399

Операции при дефектах стенок гортани и трахеи.... 400

Пластика дефектов передней стенки гортани и трахеи.. 400

Пластика дефектов боковых стенок гортани и трахеи... 403

Пластика дефектов задней стенки гортани и трахеи... 404

Операции при множественных или субтотальных дефектах. 404

Операции при комбинированных поражениях............................... 404

Операции при сочетанных повреждениях органов шеи.. 406

Восстановительная хирургия глотки и шейного отдела пищевода 406
Восстановительные операции при сужении (атрезии) просвета

глотки и пищевода....................................................................................... 406

Оперативное лечение трахеопищеводных свищей (дефектов).. 412

Восстановительная хирургия уха........................................................... 413

Оториноларингология — дисциплина хирургическая, она харак­теризуется большим разнообразием вмешательств, предприни­маемых по поводу опухолей и других заболеваний ЛОР-органов. За последние 20 лет оториноларингология достигла больших успехов: разработан ряд оригинальных и высокоэффективных хирургических операций, накоплен большой опыт хирургиче­ского лечения больных и послеоперационного ухода за ними. Постоянно совершенствуется мастерство хирургов и анестезио­логов, производящих операции на ЛОР-органах.

Несмотря на достигнутые успехи, в нашей стране до настоя­щего времени нет пособия по хирургической оториноларинголо­гии, а необходимость в нем давно назрела. Этот пробел должен восполнить издаваемый впервые в СССР атлас хирургической оториноларингологии.

В создании атласа принимали участие ведущие оторинола­рингологи страны, обладающие большим опытом хирургическо­го лечения ЛОР-больных, из ЛОР-клиники I Московского меди­цинского института им. И. М. Сеченова, Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа, ЛОР-клиники II Московского института им, Н. И. Пирогова, Киевского науч­но-исследовательского института уха, горла и носа, ЛОР-клини­ки Центрального института усовершенствования врачей, Иркут­ского государственного медицинского института, ЛОР-отделения четвертого главного управления Министерства здравоохране­ния СССР.

Основу книги составляют главы, посвященные операциям при патологии уха, носа, глотки и гортани. В отдельные главы вы­делены анестезиологическое обеспечение операций, устранение врожденных аномалий и пороков развития ЛОР-органов, неот­ложная помощь при травмах ЛОР-органов, операции при ото-генных и риногенных внутричерепных осложнениях, а также вмешательства при опухолях ЛОР-органов, криохирургия в ото­риноларингологии и пластические операции при приобретенных

Предисловие

 

дефектах носа, глотки и гортани. Основным препятствием для успешного развития микрохирургии гортани и глотки долгое время оставалось отсутствие надежного, соответствующего тре­бованиям эндоларингеалыюй микрохирургии анестезиологиче­ского обеспечения, поэтому авторы сочли целесообразным дать в атласе краткое описание методов обезболивания при эндоско пиях и эндоларингеальных хирургических вмешательствах.

Обращено внимание на необходимость при устранении послед­ствий травмы учитывать возможность восстановления функции поврежденного органа. Это в первую очередь относится к оказа­нию помощи больным с травмами шеи, у которых повреждены гортань и шейный отдел пищевода.

При описании отдельных операций кратко обозначен метод обезболивания, приведены показания и противопоказания к его применению. Детально описан ход вмешательства, очень крат­ко — послеоперационное ведение больного.

При наличии множества вариантов одних и тех же хирурги­ческих вмешательств авторы приводят лишь наиболее распро­страненные и эффективные операции. В работе учтены новые перспективные направления в хирургии: микрохирургия гор­тани и глотки, криохирургия в оториноларингологии.

Больше половины объема книги занимают рисунки и схемы наиболее сложных этапов операций. Рисунки просты и инфор­мативны, большинство из них оригинальны.

Атлас рассчитан на оториноларингологов, хирургов, анесте­зиологов и онкологов.

Лауреат Ленинской премии, академик АМН СССР

профессор Н. А. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ.

 

ГЛАВА

Общее обезболивание в оториноларингологии

Общие принципы

Диавдзон хирургических вмешательств на ЛОР-органах весьма ши­рок — от микроопераций с применением хирургического микроскопа (на ухе, в гортани, в полости носа) до обширных онкологических операций.

В оториноларингологии возможно применение трех видов обезбо­ливания: местной анестезии, комбинированного (местная анестезия в сочетании с анальгетиками и транквилизаторами) и общего обез­боливания. Ограниченные возможности местной анестезии общеиз­вестны. С нашей точки зрения, применять ее в «чистом виде» сле­дует лишь при выполнении ограниченных хирургических вмеша­тельств на поверхности тела у взрослых больных с устойчивой психикой. Сочетание местной анестезии с анальгетиками общего дей­ствия, транквилизаторами, антигистаминными препаратами и т. п. значительно расширяет диапазон ее применения, что очень важно, так как этот метод прост, широко доступен и позволяет обеспечить удовлетворительное обезболивание при большинстве операций на ЛОР-органах.

Способ введения препаратов общего действия (внутримышечный или внутривенный) и их дозы в большей степени зависят от общего состояния больного, его возраста и массы, чем от вида хирургиче­ского вмешательства. При проведении комбинированного обезболи­вания следует помнить, что местную анестезию во всех случаях не­обходимо выполнять тщательно и в полном объеме. Дело в том, что о настоящее время не существует препарата или комбинации препа­ратов общего действия, которые при использовании их в дозах, не угнетающих дыхание, могли бы обеспечить полную анальгезию. Вследствие этого при комбинированном обезболивании основным анальгетическим компонентом является местная анестезия, а препа­раты общего действия усиливают ее эффект, обеспечивают психиче­ский покой больного, а также профилактику тошноты, рвоты, вести­булярных расстройств, гиперсекреции и саливации. Многие транкви­лизаторы (дроперидол, седуксен, пипольфен) не только оказывают

Глава I

Общее обезболивание в оториноларингологии

 

 

свое основное действие, но и способствуют нормализации и стабили­зации гемодинамики при артериальных гипертониях, гипертензии малого круга кровообращения, а также дают противошоковый эф­фект в случае возникновения массивного кровотечения или раздра­жения мощной рефлексогенной зоны.

При проведении комбинированного обезболивания у взрослых больных наилучший эффект обычно достигается при введении 0,1— 0,2 мг наркотического анальгетика фентанила, 10—15 мг транкви­лизатора седуксена и 0,3—0,7 мг м-холинолитика метацина или ат­ропина. У психически лабильных больных эта премедикация может быть дополнена нейролептанальгезией (НЛА). При отсутствии пре­паратов для НЛА в качестве наркотического анальгетика можно применить промедол в дозе 20—40мг, а в качестве транквилизатора— мощный антигистаминпый препарат пипольфен (дипразин) в дозе 25—50 мг. Другие антигистамшшые средства — димедрол и супра-стин — обладают значительно менее выраженными седативными свойствами, и их целесообразнее использовать у ослабленных боль­ных, стариков и детей. В зависимости от конкретной задачи, а также наличия тех или иных препаратов, несомненно, можно по-разному комбинировать имеющиеся средства, например промедол с дропери-долом или фентанил с пипольфеном.

Хирургические вмешательства в оториноларингологии, как прави­ло, производят либо на дыхательных путях, либо в непосредствен­ной близости от них. В связи с этим для надежного контроля за функцией внешнего дыхания и изоляции нижележащих дыхатель­ных путей от изливающихся во время операции крови, гноя и т. п. в большинстве случаев при необходимости выключить сознание боль­ного производят интубацию трахеи трубкой с раздувной манжетой. Для этих целей лучше использовать так называемые армированные трубки, в стенке которых находится металлическая спираль, прида­ющая им очень большую поперечную жесткость при очень низкой продольной.

Применение эндотрахеального наркоза требуется при онкологиче­ских операциях на ЛОР-органах ж при хирургических вмешательст­вах по поводу внутричерепных гнойных осложнений. Большинство хирургических вмешательств при опухолях ЛОР-органов отличается тремя основными особенностями: манипулированием на дыхательных путях или рядом с ними, травматичностью (раздражение мощных рефлексогенных зон), обширностью, что обусловлено необходимостью соблюдать требования абластики. В связи с этим обезболивание, при­меняемое при операциях на ЛОР-органах, помимо устранения бо­левых ощущений, должно обеспечивать высокую степень гипореф-лексии, проходимости дыхательных путей на всех этапах операции, профилактику и необходимую коррекцию расстройств гомеостаза, возникающих при кровопотере и раздражении мощных рефлексоген­ных зон. Только многокомпонентное общее обезболивание с исполь­зованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких

(ИВЛ) через интубационную трубку как наиболее полноценный ме­тод защиты организма от операционной травмы позволяет обеспечить надежное и безопасное выполнение хирургических операций в слож­ных условиях. В пользу применения эидотрахеального наркоза с ИВЛ при хирургических вмешательствах по поводу отогенных и ри-ногенных внутричерепных осложнений говорят также следующие важные обстоятельства: наличие отека мозга, при котором даже не­большие нарушения вентиляции могут привести к катастрофическим последствиям, а также большая трудность определения объема вме­шательства до операции. В связи со спецификой хирургических опе­раций на ЛОР-органах анестезиологу нередко приходится решать трудные задачи, связанные с необходимостью применять некоторые нестандартные методы анестезии и отказываться от ряда привычных способов контроля за течением наркоза (глазных симптомов, распо­ложения интубационной трубки и т. п.).

При операциях на ЛОР-органах применяют все три вида интуба­ции трахеи: оротрахеальный, назотрахеальный и через трахеостому. Способ интубации трахеи в определенной степени может повлиять на выбор препарата для вводного наркоза. Перед введением в нар­коз больных, которым предполагается оро- или назотрахеальная ин­тубация, необходимо убедиться в отсутствии препятствий для ма­сочной ИВЛ. Такими препятствиями могут быть отсутствие носового дыхания и дефекты челюстей, особенно при повторных вмешатель­ствах по поводу опухолей верхней челюсти. В первом случае поло­жение может исправить применение ротоглоточного воздуховода, во втором безопаснее произвести прямую ларингоскопию и интуба­цию трахеи под наркозом с сохраненным спонтанным дыханием без применения миорелаксантов. Для этой цели наиболее выгодно ис­пользование фторотана или виадрила, расслабляющих жевательные мышцы, а также мускулатуру гортани и глотки.

Наличие тризма, препятствующего введению клинка ларингоскопа, не должно являться основанием для попыток произвести интубацию трахеи через нос вслепую на фоне миоплегии. Безопаснее наложить такому больному трахеостому в спокойной обстановке в начале опе­рации. В крайнем случае можно попытаться произвести назотрахе-альную интубацию под наркозом с сохраненным спонтанным ды­ханием.

Интубация через наложенную ранее трахеостому не вызывает за­труднений, ее можно производить под местной анестезией или под наркозом. Предпочтительнее применение быстродействующего сом-бревина. Характерная для него фаза гипервентиляции во время ин­дукции позволяет обойтись без вспомогательной вентиляции легких. Для предотвращения кашлевого рефлекса интубационную трубку лучше вводить на фоне действия миорелаксантов.

. Необходимо уделять большое внимание фиксации интубационной _трубки. При интубации через трахеостому мы подшиваем трубку к коже, при оро- и назотрахеальной интуб?ции закрепляем ее лейко-

Глава t

Общее обезболивание в оториноларингологии

 

 

пластырем и тампонируем гортаноглотку, а если операцию проводят вне полости рта, то и всю ротовую полость. Эти мероприятия обес­печивают не только фиксацию трубки, но и надежную профилактику аспирации, а также облегчают туалет полости рта и глотки перед экстубацией.

При выведении больного из наркоза после операций по поводу за­болеваний носа и придаточных пазух, верхней челюсти, глотки и гортани следует обратить особое внимание на тщательный туалет полости рта и глотки, восстановление гортанных и глоточных реф­лексов.

При замедленном пробуждении и восстановлении адекватного спон­танного дыхания лучше отказаться от применения аналептиков, что­бы не истощать компенсаторные возможности организма и не под­вергать больного риску вторичной депрессии дыхания и центральной нервной системы после прекращения их действия. Рациональнее про­водить ИВЛ или вспомогательную искусственную вентиляцию лег­ких (ВИВЛ) до полного пробуждения и восстановления дыхания и рефлексов.

После некоторых операций, производимых в подчелюстной облас­ти, возможно нарушение иннервации мышц языка, мягкого неба, глотки, как правило, в результате сдавления соответствующих нер­вов отечными тканями. В этом случае сразу после экстубации на­блюдается нарушение проходимости дыхательных путей при ясном сознании больного. Применение носоглоточного воздуховода, иногда в течение нескольких суток, позволяет в большинстве случаев под­держивать удовлетворительную проходимость дыхательных путей, не прибегая и интубации трахеи или трахеостомии. Одновременно проводят противоотечную терапию, применяют антигистаминные средства и стероидные гормоны в небольших дозах.

Обезболивание при операциях на ухе

С точки зрения анестезиолога, операции, выполняемые на ухе, удоб­но разделить на четыре группы: радикальная операция на ухе, слухулучшающие вмешательства, операции, предпринимаемые в свя­зи с внутричерепными гнойными осложнениями и гнойным масто­идитом, и операции по поводу опухолей уха.

В первых двух случаях мы отдаем предпочтение комбинированно­му обезболиванию. Оно обеспечивает в большинстве случаев доста­точное устранение болевых ощущений, профилактику вестибулярных расстройств, возникающих при раздражении лабиринта, и в то же время позволяет хирургу контролировать функцию слуха и состоя­ние лицевого нерва. При операции у детей, особенно младшего воз­раста, вопрос, по-видимому, должен быть решен в пользу эндотра-хеального наркоза без миорелаксантов. во всяком случае при выпол­нении радикальной операции.

Хирургические вмешательства, выполняемые по поводу внутриче­репных гнойных осложнений и гнойного мастоидита, а также при опухолях уха (за исключением новообразований ушной раковины), •следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксан-тами и ИВЛ. Это связано с невозможностью обеспечить в указанных случаях удовлетворительное обезболивание применением местной анестезии, даже дополненной наркотическими анальгетиками и ней­ролептиками, а также с тем, что очень трудно определить до опера­ции распространенность и локализацию патологического очага. По­мимо того, необходимость применения эндотрахеального наркоза и ИВЛ в ряде случаев обусловлена тяжестью общего состояния

больных.

При операциях по поводу хемодектом и сосудистых опухолей уха для уменьшения кровотечения может потребоваться применение управляемой гипотонии. В подобных случаях мы проводим умерен­ную управляемую гипотонию арфонадом или имехином, снижая сис­толическое артериальное давление к моменту выделения опухоли до 70—80 мм рт. ст. (у лиц с нормальным исходным артериальным давлением).