Диагностическая программа при дивертикулярной болезни 7 страница

Следует отметить также, что некоторые авто считают миотомию показанной и при дивертикул и""' (I.Rubay, I.Fay, 1971) и даже при остром дивертикулит! (W.Hodgson et.al., 1979).

Рис. 30. Комбиниро­ванная миотомия по Reilly — Hodgson.

С помощью миотомии толстой кишки достигают снижения внутриполостного давления, которое удается сохранить на нужном уровне после операции при соот­ветствующей диете. Резекция пораженных дивертику­лами участков толстой кишки не приводит к снижению общего внутриполостного давления (f.G.Rarks, 1983), Миотомия была выполнена нами 5 больным неосложненным дивертикулезом с выраженными про­явлениями и хроническим ди верти кул итом. Во всех слу­чаях больным выполнялась комбинированная миотомия по В.Д.Федорову с соавт. (1983).

Предоперационная подготовка принципиально не

отличается от подготовки перед резекцией ободочной кишки, но может быть бо­лее кратковременной. Производится нижнесрединная лапаротомия под наркозом. Внешний вид толстой кишки при дивертикулезе описан выше. Операцию начинают с подтягивания и выпрямления сигмовидной кишки, для чего ассистент хирурга захватывает нижний сегмент сигмовидной кишки и удерживает в натянутом со­стоянии. Хирург производит продольный разрез серозной оболочки и наружного мышечного слоя отступя на 2—3 см от переходной складки тазовой брюшины стро= го по средней линии противобрыжеечного края кишки. Важно избегать касатель­ного разреза, поскольку это, как правило, приводит к повреждению конечных вет­вей сосудов кишечной стенки. Далее края рассеченных слоев кишки захватывают­ся зажимами Алиса и раздвигаются в стороны, после чего обнажается внутренний мышечный слой. Циркулярные мышечные волокна - в виде компактных белесова­тых полосок. Они также пересекаются по средней линии до подслизистого слоя. Рассечение слоев кишечной стенки рекомендуется начинать с дистальной части прямой кишки в проксимальном направлении, поскольку в противном случае даже незначительное кровотечение из кишечной стенки значительно снижает видимость операционного поля. Разрез кишечной стенки проводят до места отчетливого раз­деления продольных мышц на две тении (в среднем 15—20см).

Поперечное рассечение среозно-мышечного слоя проводят в шахматном по рядке справа и слева по 3—4 разреза с каждой стороны. Кроме того, производя 5—10 рассечений двух тений проксимальнее продольного разреза на протяжени

ценных дивертикулами сегментов ободочной кишки, Поперечная тениотомия " одится до внутреннего мышечного слоя в шахматном порядке. ^ГР°При правильном выполнении миотомии в ректосигмоидном отделе рана рассе­ки кишечной стенки расширяется до 2,5—3 см, исчезают спазм и ригидность. ^Осложнения во время операции. При продольном пересечении циркулярных мщотмечается незначительное кровотечение, для остановки которого, как пра-^мь ₀ достаточно придааить сосуд тампоном. Другие способы остановки кровоте-^Вения (легирование, электрокоогуляция и др.) не рекомендуются ввиду опасности повреждения слизистой оболочки. Повреждение слизистой оболочки В.Д.Федоров с соавт. (1983) отметил в двух случаях из 16 операций. Образовавшийся дефект слизистой оболочки он рекомендует ушивать кетгутовыми швами и подвязывать

_Пр_ЯДЬ большого сальника.

Дальнейшим усовершенствованием метода серозомиотомии является способ, предложенный В.Д.Федоровым с соавт. (1983). Сущность указанного способа се­розомиотомии заключается в дополнительном иссечении циркулярных мышц.

Для предупреждения повреждения кишечной стенки можно пользоваться сле­дующим приемом. Перед этим последнюю клизму ставят водой с добавлением кра­сителей (метиленовый синий, бриллиантовая зелень). Указанные красители вса­сываются и в основном накапливаются в подслизистом слое, и последний четко определяется при рассечении циркулярного мышечного слоя.

В.Д.Федоров с соавт. (1983) рекомендует дренировать полость малого таза, а дренаж удалять на второй день после операции. В последующие 5—6 дней назна­чают бесшлаковую диету, антибиотики широкого спектра действия, вазелиновое масло внутрь по 30 г 2 раза в день.

В клинике комбинированная миотомия выполнена 25 больным -дивертикулезом ободочной кишки с выраженными моторно-эвакуаторными нарушениями и боле­вым синдромом. Консервативное лечение у этих больных было малоэффективным. Анамнез заболевания у всех больных превышал 8—10 лет. При ирригоскопии и колоноскопии у 9 больных выявлен дивертикулез сигмовидной и нисходящей обо­дочной, а у двух были еще единичные дивертикулы в поперечно-ободочной кишке. Время кишечного транзита у 24 больных составило более 72 часов, у одной боль­ной более 48. При ирригоскопии ранее выявлялся выраженный спазм сегментов, особенно в зоне так называемых физиологических сфинктеров.

Коэффициент тонического состояния толстой кишки в среднем составил 3,75 усл.

Ч- Отмечено резкое уменьшение объема, особенно левого фланга ободочной кишки.

При исследовании внутрикишечного давления отмечено его повышение до 800—

950 мм вод.ст., а в одном случае—до 1250 мм вод.ст. Моторика преимущественно

была гипертонически-гиперкинетической.

После миотомии контрольная ирригоскопия показала значительное увеличе-^н*е овщего объема и особенно левой половины толстой кишки, уменьшение или

ликвидацию спазма.

Коэффициент тонической активности уменьшался в 2 раза и составил в целом J'⁸ Усл. ед. Внутрикишечное давление во всех случаях снизилось в среднем до "0=h30,0 мм вод. ст.

Клинически у всех больных отмечен положительный эффект. У 24 больных чезли боли, у одного они значительно уменьшились, нормализовался стул, у _Ой^Ис' го больного в первые два месяца отмечены поносы (до 3—4 раз в сутки), не пото°' бовавшие в последующем специального лечения.

Обобщая данные о миотомии, следует подчеркнуть особую важность обосно ванного выбора показаний к этой операции. Мы считаем, что при этом следует учитывать два ведущих фактора—степень выраженности внутрикишечной гипер. тензии, находящейся в прямой зависимости от циркулярных мышц кишечной стен­ки, и дезорганизация соединительного каркаса кишечной стенки. В первом случае более обоснованно выполнение миотомии, во втором — резекции ободочной киш­ки. Всестороннее обследование больных позволяет до операции довольно точно установить показания к тем или иным методам оперативного лечения.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДБТК

Рис. 31. Прицельная реограмма бессфинк-терной зоны сигмо­видной кишки. Приме­чание: вверху указана объёмная транстора­кальная реограмма (контроль).

Большинство выявляемых при ДБТК симптомов и данных инструментальных исследований свидетельствует о нарушении тонуса мускулатуры толстой кишки. Кроме этого, хирургические вмешательства на толстой кишке нередко сопровож­даются нарушением её кровоснабжения. Поэтому для выбора лечения и прогнози­рования ближайших и отдалённых результатов операции, по нашему мнению, це­лесообразно исследовать регионарный кровоток толстой кишки. Прицельные ис­следования кровотока слизистой оболочки толстой кишки нами выполнены у 12 практически здоровых лиц, у которых во время колоноскопии не выявлена патоло­гия толстой кишки. Регионарный кровоток определялся в постоянных точках, нахо­дящихся в нисходящей ободочной и сигмовидной кишках в областях сфинктеров Балли, Росси-Мутье и бессфинктерной зоны толстой кишки (рис. 31).

 

 

I - I /
I i\L -			/\
	3 1 I			"V"
/ ^ i-	\ t ^
		/
V^\ f				л
,...J Д -j	\ I \		/	\
t ^ 1	\ / V			л
	г------ ^/ r-^

Качественная оценка полученных реограмм толстой кишки заключалась в изу­чении регулярности пульсовых волн и их внешнего вида - крутизны подъёма и

_а характера вершины, выраженности инцизуры, наличия и выраженности до--пнительных волн, места их расположения на нисходящей ветви кривой. Учиты-^л° _сь симметричность записи различных отделов толстой кишки, реограмма здоровых лиц имела вид регулярных однородных волн с крутым подъё-_м систолической волны, с заострённой вершиной, пологим спуском. Инцизура и волнительная волна выражались слабо и часто отсутствовали. Форма кривых имела Регулярно повторяющийся вид, синхронный с ЭКГ и объёмной реограммой.

Исследования выявили значительные различия в показателях регионарного кровотока слизистой оболочки в различных отделах нисходящей ободочной и сиг­мовидной кишок. Результаты анализа реограмм показывают, что наиболее интен­сивный кровоток наблюдается в области сфинктеров Балли и Росси-Мутье по срав­нению с бессфинктерными зонами сигмовидной и нисходящей ободочной кишки

(табл. 23).

Таблица 23

Реографические показатели у контрольной группы (n-12, M±m)

 

 

 

реографичес-кие показатели	Базальные значения
нисходящая ободочная кишка	сигмовидная кишка
сфинктер	вне сфинктера	сфинктер	вне сфинктера
РИ АЧП Д/А(отн.ед.)	1,05± 0,043 1,22± 0,047 0.6± 0,087	0,66+ 0,032* 0,79± 0,045* 0,47+0,071*	0,96+ 0,076 1,2810,041 0,57± 0,074	0,63+0,81* 0,88± 0,033' 0,4110,061*

*р < 0,05. Изменение достоверно по горизонтали.

Проведённые исследования показали неравномерное распределение у здоро­вых людей регионарного кровотока в слизистой оболочке толстой кишки. Наибо­лее высокая интенсивность регионарного кровотока наблюдается в области сфин­ктеров Балли и Росси-Мутье. Сопоставление средних значений показателей реог­рамм, представленных в таблице, показало, что величина пульсового кровенапол­нения (РИ) в области сфинктеров нисходящей ободочной кишки Балли и Росси-Мутье на 45,9% больше, чем в бессфинктерной зоне, а в области сфинктеров сиг­мовидной кишки на 34,4% выше, чем в бессфинктерной зоне. В сфинктерных зонах отмечено относительное увеличение венозного кровотока в сравнении с бессфин-*^терными зонами. В области сфинктера Балли показатель Д/А был на 21,7% выше ^в отличие от близлежащих отделов, а в зоне Росси-Мутье на 28% выше соответ­ствующих участков сигмовидной кишки.

Объяснение отличий регионарного кровотока можно найти в сравнительно хоро­шо изученных топогрофо - анатомических особенностях васкуляризации различных °^тделов толстой кишки. В сфинктерных зонах толстой кишки длинные ветэи прямых ^СосУДОв достигают противобрыжеечного края не разветвляясь, а огибая его в виде

петель. Самые длинные ветви расположены близко друг к другу и обильн зируют. В выше - и нижележащих участках длинные ветви прямых сосудов ^Наст°^м°-ляются, как правило, не достигая противобрыжеечного края, мало анаст^Развег между собой. Встречаются участки без выраженных артериальных сплетен До операции реографическое исследование кровотока толстой кишк дено у 24 больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки в возрасте о ^ПР°^Ве* 70 лет. Среди них было 18 женщин, 6 мужчин. У16 больных дивертикулы /^45fl0 зовались в сигмовидной кишке, у 8 больных - в нисходящей ободочной кишк°^КаЛ11"

Повышение тонуса крупных сосудов выражалось в уменьшении крутизн^ клона анакроты, уменьшении амплитуды быстрого систолического подъёма и \л*' симальной скорости уменьшения импеданса.

Повышение тонуса сосудов среднего и особенно малого калибра проявляется нарастании длительности анакроты, замедлении средней скорости изменения т педанса, выраженном закруглении вершины, смещении дикротического зубца бли­же к вершине кривой, возрастании в связи с этим значения дикротического и диа-столического индексов до 80-100% (нормальные его значения 40-50%).

При резком повышении тонуса сосудов отмечаются значительное уменьшение амплитуды, двухступенчатый подъём анакроты за счёт снижения вершины отрез­ка быстрого систолического подъёма и возвышение дикротического зубца или по­зднего систолического зубца над основной вершиной кривой, что обусловливает однообразную форму реографической волны. Довольно часто отмечались патоло­гические формы реограмм - пилообразная и аркообразная (рис.32,33). Снижение тонуса сосудов на реограмме проявлялось в следующих признаках: нарастание крутизны подъёма, укорочение длительности анакроты, увеличение амплитуды основной волны, заострение её вершины, смещение увеличенного дикротического зубца к основанию кривой (т.е. резкое уменьшение дикротического индекса). Чем более выражена гипотония, тем ниже (ближе к изолинии) располагался дикроти-ческий зубец. При венозном застое в начальном периоде отмечены затруднения венозного оттока, изменения катакротической ветви кривой с возвышением дик-роты над основной вершиной и образованием систолического плато.

Рис. 32. Прицельная реограмма бессфинк- терной зоны сигмо­видной кишки при ДБТК-внизу. Объём­ная траисторакалъ-ная реограмма (кон­троль)-вверху.

 

 

У\

Рис. 33 Объёмная транс- торакальная реограмма (контроль) - вверху. При­цельная реограмма в зоне сфинктера Росси-Мутъе сигмовидной кишки при ДБТК ('гиперкиттичес-кийтип) -внизу.

резкая степень венозного застоя характеризуется многоступенчатым подъёмом с I ™.«^ чипгпз и -may ппггггигтпшчйгжих волн и заметным возвышением

появлением двух, а иногда и трёх постсистолических волн и заметным возвышением систолической волны. При нарастающем венозном застое в толстой кишке пояаляет-а резко выраженная венозная волна. Для венозной гипотонии характерно появление небольшой венозной волны (незначительное затруднение венозного оттока).

Венозный застой, сопровождающийся отёком слизистой, на реограммах харак­теризуется резким возвышением диастолической волны и значительным увеличе­нием амплитуды реограммы.

Атония сосудов отражается на реограмме очень быстрым подъёмом и спуском пульсовой волны, смещением диакроты к изолинии, появлением венозной волны.?ги изменения являются следствием венозного застоя и отёка слизистой, сопутству­ющих гипотонии. Ишемия слизистой оболочки находит выражение в значительном снижении систолической волны при одновременном увеличении диастолической.

Такие изменения реограмм обусловлены нарушением регуляции сосудистого тонуса (Г.Д.Иоседиани, Р.И.Бокерия, 1980; Д.Г.Мамамтавришвили, 1972). Это под­тверждается отклонением от нормы и количественными показателями РИ у на­блюдаемых больных (табл. 24).

Кровенаполнение сосудов толстой кишки у большинства больных с ДБТК были меньшими, чем у лиц контрольной группы, что в реограмме отражалось уменьше­нием реографического индекса и особенно амплитудно-частотного показателя. Эти показатели в среднем на 46,3% были ниже контрольных цифр (Р<0,05). Наиболее Мзкие показатели пульсового кровенаполнения и объёмного кровотока наблюда­лись у больных с хронической ДБТК, сопровождающейся с патологическими изме-^НеНиями стенки толстой кишки. Прицельное исследование кровотока слизистой обо-^ЛоЧки толстой кишки показало наименьшие его величины вблизи воспаленного ди-^аеРтикула. В области сфинктеров отмечались уменьшение пульсового кровенапол-^НеНия и увеличение степени венозного застоя. Во внесфинктерной зоне пульсовое волнение сосудов было снижено, однако степень венозного застоя была мень-^Шей. Сопутствующие заболевания ДБТК и региональная ишемия могут оказать от-Р^иЧательное влияние на течение послеоперационного периода. Поэтому при выбо-^ре способов хирургического лечения ДБТК необходимо учитывать выраженность °%гствующих изменений регионарного кровотока в слизистой толстой кишки.

Таб;

0.36 ±0,062" 0,48 + 0,057' 0,54 + 0,075'

Реографические показатели у больных с ДБТК

Реографичес-кие показатели

Базальные значения

нисходящая ободочная кишка

сфинктер

вне сфинктера

сигмо видная кишка сфинктер

0,56 ± 0,082* 0,65 + 0,078* 0,73 + 0,055*

0,37 + 0,41" 0,43 ±0,061* 0,68 ± 0,088*

0,51 ± 0,04* 0,69 ± 0,035* 0,72 + 0,01*

РИ

АЧП

Д/А (отн.ед.)

* Достоверно по горизонтали. * * Достоверно по отношению к контрольной группе.

Рис. 34. Аппарат "Surgitron» с антенной.

 

 

Таким образом, при ДБТК происходит повышение тонуса сосудов крупного, сред­него и малого калибра, что проявляется в уменьшении амплитуды быстрого систо­лического подъёма и максимальной скорости уменьшения импеданса, возрастании дикротического и диастол и ческо го индексов, появлении патологических пилооб­разной и аркообразной форм реограмм. Всё это указывает на повышение при ДБТК тонуса гладкой мускулатуры кишечной стенки и сосудов, Полученные при исследо­вании регионарного кровотока стенки толстой кишки при ДБТК данные об умень­шении рео графи ческо го индекса на 46,3% и особенно амплитудно - частотного показателя подтверждают правомочность действий, направленных на хирургичес­кое снижение тонуса гладкой мускулатуры стенки как кишки, так и сосудов.

Одной из задач нашей работы было выяснение возможности использования высоких температур, создаваемых сверхвысокочастотным электромагнитным по­лем, для избирательной невродеструкции в толще стенки толстой кишки, а также изучение изменений, возникающих в тканях, подвергшихся его воздействию.

Для создания сверхвысокочастотного электромагнитного поля использовался радиохирургический аппарат "Surgitron», разработанный корпорацией «Technotreid International» производства "Ellman» США (рис. 34).

Устройство и принцип работы аппарата состоят в том, что радиоволны, выра­батываемые генератором, передаются посредством электрода непосредственно в точку необходимого воздействия. При помощи регулятора производится выбор частоты необходимой волны. В аппарате имеются стандартизированные диапазо­ны волн для работы в 4-х режимах: резания, коагуляции, резания и коагуляиии> а также фульгурации. Необходимым элементом аппарата является антенна, кото­рая устанавливается под спину пациента. В рабочем контактном наконечнике вол­новода имеется электрод (электроды для резания, коагуляции и фульгурации), со­здающий вокруг себя РВ диаметром до 10-12 мм (рис. 35).

t Рис. 35. Электроды для аппарата "Surgitron»,

Для проведения серозомиотомии мы использовали шаровидный волновод диа-"втром 3 мм и операцию производили в режиме «резания и коагуляции», что, по ^нэшим наблюдениям и по данным морфологических исследований, является опти-Иаяьным для достижения «полноты невротомии». При проведении серозомиото-•*и толстой кишки мы исходили из общепринятого взгляда на новое перспектив­ное направление в хирургии, которым является радиохирургия.

При разработке оптимального метода хирургического лечения мы исходили из временного взгляда на патогенез ДБТК, по которому выделяются два варианта ^эт°го заболевания (Тимербулатов В.М.).

1. Гиперкинетический (гипертрофический) вариант, характеризующийся
кинетическим типом моторики, выраженной внутрикишечной гипертензией^ИПбр*
сутствием дезорганизации соединительнотканной стромы стенки толстой т °^Т~
Показатели внутрикишечного давления в среднем составляют 3,4 кП, коэсЫЬ^"
ент тонического состояния толстой кишки больше 3,9 УЕ. ^^и'

2. Гипокинетический (гипотрофический или атрофический) вариант характе зуется гипокинетическим типом моторики, низкими показателями внутрикишечн¹¹' го давления и дезорганизацией соединительнотканной стромы стенки толстой кш°" ки. Внутрикишечное давление 1,2 кП, коэффициент 1,4 УЕ.

В развитии ДБТК большую роль играет гиперкинетическое состояние толстой кишки. Это обусловлено прежде всего гипертонусом парасимпатической нервной системы.

В своей работе мы воспользовались известным избирательным деструктив­ным действием электромагнитных волн в радиочастотном диапазоне - радиоволн (РВ) - на нервную ткань, последняя обладает наименьшим порогом чувствитель­ности на действие РВ и создаваемую ими высокую температуру {J.A.Ritchie, S.C.Truelove, G.M.Ardran, 1971; G.M.Rugtiv, 1975). Известно, что каждая молеку­ла имеет своё электромагнитное поле, сила которого зависит от её величины: чем меньше молекула, тем слабее электромагнитное поле. Высокая чувствитель­ность нервной ткани на воздействие электрическим током объясняется большим содержанием в ней молекул воды и малым количеством крупномолекулярных веществ, наименее подверженных действию РВ.

Известно, что при воздействии на живые ткани РВ вследствие выделения эн­догенного тепла происходит повышение температуры. При этом зона и интенсив­ность повреждения зависят не только от характеристик РВ, но в немалой степени и от вида ткани, оказавшейся в зоне воздействия РВ.

Механизм повреждающего действия РВ заключается в нарушении стабильнос­ти собственных электромагнитных полей молекул ткани: под воздействием внеш­него электромагнитного поля происходят их релаксационные колебания и выделя­ется "эндогенное» тепло. При этом, с одной стороны, чем сильнее интенсивность и. длительность воздействия РВ, тем больше интенсивность релаксационных коле­баний и выше температура ткани, оказавшейся в зоне воздействия. А с другой стороны, чем меньше и легче молекула, тем при меньшей силе воздействующего поля происходят её большие релаксационные колебания.

Радиохирургия - это атравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей без грубого разрушения тканей. Эффект разреза достигается при помощи тепла, выделяемого тканями при воздействии РВ, которые исходят от хирургического элек­трода. Тепло подвергает клетки, находящиеся на пути РВ, распаду, что заставляет ткани расходиться в стороны, как от надреза острым скальпелем. Механическая и термическая травмы тканей при применении РВ минимальны и не могут быть срав­нимы с повреждающим действием механического скальпеля. Электрокоагуляция, в свою очередь, является неиспаряющим способом разрушения клеток. При проведе­нии разреза хорошо видны разъединение тканей, отсутствие выраженного кровоте­чения, визуально термическое повреждение тканей стенки кишки не отмечается.

 

ппя достижения изби­того снятия стойкого

на в зоне сфинктерсв ^;^_т% кишки (ОЪерна-Пи-j-Мутье, Росси-Мутье, нами разработана операции, основу которой составляет дест-_¥Кция нервных образова-ийРВ, принимающих учас­тие в патологической им-пульсации толстой кишки.

После серозомиотомии нашим способом сразу же p_UCi 36. Слизистая оболочка нисходящей обо- отмечается артериальная дочпой кишки собаки через сутки после радио- -ипэремия стенки дисталь- частотной серозомиотомии. Гематоксилин- ной части нисходящей обо- _эо.,_{Ш1 м фото Об 16 ок 34}

ДОЧНОЙ КИШКИ, ПОЯВЛЯЮТСЯ

донышкам крипт р Липучкимиоцитовмышеч-1и«пластинки слизистой обо-"Очки.Вподслизистойосно-"* отмечается заметное ^Лнокровие кровеносных СОсУДОв.

волнообразные сокращения стенки кишки с обычной гаустрацией, устраняется спазм. На препаратах, изготовленных из кусочковткани толстой кишки, взятых в день операции, слизистая оболочка толстой кишки существенных отличий от контроля не имеет (рис.36). Она покрыта однослойным призматическим эпителием, который, по-■ружаясь в подлежащую собственную пластину слизистой в виде трубок, образует часто расположенные глубокие крипты. На поверхности эпи^телия и в просвете крипт имеется слизистый секрет. В составе эпителия преоблада­ют бокаловидные клетки, пе­реполненные слизью. Узкие пространства между крипта­ми заполнены прослойками Рыхлой не оформленной во­локнистой соединительной ткаью собственной пластин­ки слизистой оболочки с кро-^Веносными сосудами, пре­имущественно гемокапилля-Р^ами и мелкими артериола-К донышкам крипт приле-

Рис. 37. Полнокровие сосудов во внутренних слоях мышечной оболочки нисходящей ободоч­ной кишки собаки через сутки после радиочас­тотной серозомиотомии, Гематоксилин-эозин. Микрофото. Об. 16., ок. 3,4

^Во внутреннем шечной б

мышечной оболочки о чается умеренно * женная вазоделят (рис. 37), а

' '"'"/'"Mull

Очаги кровоизлияния (L

Рис. 38. Кровоизлияние между мышечными клет­ками в наружном слое мышечной оболочки нис­ходящей ободочной кишки около раны через сут­ки после радиочастотной серозомиотомии. Ге­матоксилин-эозин. Микрофото. Об. 16., ок. 3,4.

38),награнице_Ссерозн^С_й оболочкой гладкомышеч ные клетки по проекции линии воздействия Рв подвергнуты коагуляцион ному некрозу. В этой зоне в серозной оболочке так­же наблюдается деструк­ция клеточных элементов и фибриллярных структур межклеточного вещества плотной неоформленной волокнистой соединитель­ной ткани (рис. 39).

Рис. 39. Некроз серозной оболочки по краю раны через сутки после радиочастотной се­розомиотомии. Гематоксилин-эозин. Микро­фото. Об. 16., ок. 3,4.

На импрегнированных препаратах отмечаются дегенеративные измене­ния в нервных пучках и во­локнах. Миелиновые не­рвные волокна на протяже­нии имеют неровный кон­тур и неодинаковый диа­метр - участки сужений че­редуются с участками" вздутий. Некоторые не­рвные стволики разволок-нены, встречаются участки с гиперимпрегнацией. Дес­трукции подвергнуты как нервные пучки большого и малого диаметра, так и одиночные нервные волок­на, но преимущественно миелинового типа (рис.40). Признаки деструкции отдель­ных нервных волокон и целых их пучков начинают обнаруживаться в подслизистом нервном сплетении, становятся более выраженными в межмышечном и достига ют максимума по выраженности этого процесса в подсерозном нервном сплетени толстого кишечника.