Диагностическая программа при дивертикулярной болезни 1 страница

1. Определение продолжительности заболевания, оценка клинических симптомов,
моторной активности кишечника, степени нарушений гомеостаза.

2. Определение (констатация) неотложного состояния больных, обусловленно­
го хложнениями дивертикулярной болезни. Обще клинические дополнительные ме­
тоды исследования.

3. Рентгенологические методы исследования:

а) обзорная рентгенография органов брюшной полости;

б) контроль пассажа контрастного вещества по кишечнику;

в)ирригоскопия;

г) количественная оценка моторной (сократительной) активности толстой кишки.

4. Эндоскопические методы исследования:
а)ректороманоскопия;
б)фиброколоноскопия;

в)лапароскопия;

^г) комбинированная лапароскопия.

5. Тепловидение.

6- Электротермометрия.

7> Ультразвуковое исследование.

⁸- Компьютерная томография.

В зависимости от тяжести состояния, форм осложнений и их рас­пространенности применяется тот или иной комплекс методов в плановом или эк-^СтРенном порядке с подготовкой кишечника или же без нее. В табл.15 представлен ^агностический алгоритм при осложненных формах дивертикулярной болезни.

Диагностически алгоритм при осложненных & Оивертикулярной болезни

Диагностические методы

Состояния, не требующие экстренного вмешательства

-------- ' —

Обследование больных по предложенной программе

- I ZZ

Дополнительные методы при сочетаниях заболеваний 0<олецистография, ФГС, УЗИ)

 

Экстренная лапароскопия, ирригоскопия, ФКС

Состояния, требующие экстренного вмешательства

Общеклинические, лабораторные исследования, обзорная рентгено­графия органов брюшной полости, экстренная ректоскопия, УЗИ, электротермометрия, тепловидение

Уточнение осложнений: гистологические, КТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

огненный дивертикулез толстой кишки приходится дифференцировать

Н^еосЛ_оМ раздраженной толстой кишки, хроническим колитом, осложненными

_;СцнДР° _за0-_оЛеваний, опухолями, неспецифическими колитами (неспеци-

формам _{язвеинЬ}|_МИ колитами, болезнью Крона толстой кишки), ишемическим

раздраженной толстой кишки в стадии обострения по клинической н'Гпрактически не отличается от неосложненного дивертикулита. По многим

^}Т!цеским признакам близок к последнему и хронический колит. При дивертику­ле симптомы носят более упорный характер, превалируют нарушения моторно-^еЭ _ат0р_Ной функции толстой кишки, чаще в виде запоров.

При дивертикулезе периодичеАи отмечаются кишечные кровотечения. Дивер­тикулез толстой кишки чаще сочЛется с такими заболеваниями, как грыжи, жел­чнокаменная болезнь, варикозное расширение вен и др. Синдром раздраженной толстой кишки—заболевание преимущественно людей молодого возраста (30— 40 лет) и s два раза чаще встречается у женщин, а дивертикулез—у лиц старше 60 лет. Синдром раздраженной толстой кишки характеризуется функциональными нарушениями, выражающимися болями в животе (чаще в левом подреберье), по­вышенным слизеобразованием, запорами или поносами и отсутствием органичес­ких изменений в кишечнике.

Различают две формы синдрома (M.Gulzow et.al, 1969): спастическая толстая кишка и функциональный понос. Спастическая форма встречается чаще и выра­жается коликообразными болями, запорами, выделениями слизи.

Диагноз устанавливают в результате тщательного исследования, включающе­го эндоскопию и рентгеноскопию, после исключения органических поражений.

При функциональном поносе болевой синдром не выражен, стул жидкий, ка­шицеобразный до водянистого, без примеси крови. Часто приступообразным поно­сам предшествует урчание в животе, чувство дискомфорта, озноб.

Некоторые больные связывают появление боли с употреблением отдельных видов продуктов и нередко они принимают слабительные препараты, часто при­ступы у них обусловлены стрессовыми ситуациями.

При взаимоотношении двух заболеваний дивертикулеза и синдрома раздражен­ной толстой кишки следует отметить, что эндоскопическое и рентгенологическое ^следования, предпринятые и для исключения органических поражений толстой *ишки, имеют определяющее значение в дифференциальной диагностике.

Опухоли толстой кишки. Полипы и злокачественные новообразования (рак) ^ПРиходится дифференцировать с осложненным дивертикулезом. Ввиду частой локализации опухолей и дивертикулов в сигмовидной кишке диагностика этих за­болеваний может представлять большие сложности. Следует иметь в виду неред­кое их сочетание и возможность малигнизации дивертикулов.

Кишечное кровотечение при раке толстой кишки является одним из частых сим-^птомов (до 41—90%) и несколько реже - при дивертикулезе. Профузные кровоте-^Чения при раке встречаются редко, а при дивертикулезах они чаще бывают мае-

4фические колиты. Особый практический интерес представляют две :пецифический язвенный и гранулематозный колит (болезнь Крона тол- |фор*""!'и{ которые встречаются довольно часто и сопровождаются тяжелыми ;Т0Й винями. Указанные заболевания чаще встречаются у лиц в возрасте 20—

сивными, неизмененной кровью, однократными, редко повторными. Диаги^
холи прямой кишки ввиду частой локализации в дистальном отрезке может «^
уточнен при пальцевом исследовании и ректоскопии. " Ч

При локализации опухоли в ободочной кишке, особенно в правой ее поло_в в ранних стадиях диагноз устанавливается при рентгенологическом исслед_Ов_а ^' (ирригоскопии) и фиброколоноскопии. Следует отметить, что ппи пякр тппг-г^,-. ^н^

---......... —-«---------------..«.«, T«.ppnpaiw 'илсТОЙкц_Шк,

диагностические ошибки при ирригоскопии выявляются в 26% случаев (В.Д.ф_ел ров с соавт., 1978; 1982). Рентгенологически и эндоскопически при опухоли чаа отмечали короткий сегмент, разрушение складок, склонность к сужению просвет кишки в период между двумя исследованиями, иногда дефект наполнения, а пои дивертикулите - спазм кишки с широкими поперечными складками, длинный сег­мент, сохраненные складки, наличие дивертикулов.

При дивертикулите ободочной кишки и раке дифференциальная диагностика основывается на всесторонней оценке рентгенологических, эндоскопических (втом числе, лапароскопических) данных. Rowe и Kollmor (1952) выделяют следующее дифференциально-диагностические рентгенологические признаки:

 

	РАК	ДИВЕРТИКУЛИТ
1, 2. 3. 4. 5. 6. 7.	Кишка возле опухоли обычно не изменена Короткий сегмент Складки разрушены Склонность к сужению просвета кишки в период между двумя исследованиями Отсутствие дивертикулов Типичная деформация часто дает вытянутый дефект наполнения Непроходимость обусловлена опухолью	Спазм кишки с широкими поперечными складками Длинный сегмент Складки сохранены Эксцентрическое сужение пораженного участка при двух различных исследованиях Наличие дивертикулов Податливость конусовидных краев в течении исследования Непроходимость без признаков опухоли

Хронический дивертикулит иногда сопровождается выраженной деформацией ободочной кишки, стенозом и клинически мало отличается от рака. В таких случа­ях рентгенологически довольно трудно установить причину стеноза кишки. У таких больных мы проводим интенсивное консервативное лечение, включающее проти­вовоспалительные и спазмолитические препараты, забрюшинные новокаиновые блокады и ирригоскопию, что позволяет выявить определенную динамику патоло­гического процесса после стихания воспаления дивертикулы.

Иногда полипоз толстой кишки принимается за дивертикулез. Как отмечают В.Д.Федоров и М.Х. Левитан (1982), вопрос о природе тенеобразования легко ре­шается при выведении на контур кишки, когда в одной из проекций отчетливо вы­является «шейка» и «мешок» дивертикула. Тень полипа - более стойкое образова­ние, не зависящее от степени контрастирования кишки. Окончательный диагноз устанавливается при фиброколоноскопии.

40^^т' _эТ0Г0 заболевания часто характерны острое и подострое начало с выра­зи клиническими проявлениями интоксикации. В клинической картине пре-^чеиНЬ_юТдиарейный синдром и ректальные кровотечения. При неспецифическом

те боли в животе встречаются относительно редко, а при образовании абдо-^оЛ _ьНЫх инфильтратов, что бывает при болезни Крона, болевой синдром прева-f _{еТ в} клинической картине заболевания. "Типичным для последней являются поражения перианальной области - абсцес-

свищи, трещины, язвы. РешаюцЛши в дифференциальной диагностике являют­ся эндоскопические (ректороманошопия) и рентгенологическиэ исследования. Вы­полнение биопсии слизистой оболочки позволяет проводить тщательное гистологи­ческое исследование, что особенно важно в период ремиссии. В типичных случаях эндоскопически определяются контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, зернистость, отек, гиперемия слизистой оболочки, кровянисто-гнойные вы­деления из просвета кишки. Довольно типичными являются псевдополипы и множе­ственные язвы. При болезни Крона наиболее типичной является слизистая оболочка в виде «булыжной мостовой» с изолированными щелевидными язвами,

Рентгенологически деформация кишечной стенки при неспецифическом коли­те может давать картину псевдодивертикулов, однако, последние не имеют шейки «пилообразной" формы. Наряду с ложными дивертикулами выявляется типичная рентгенологическая семиотика неспецифичеокого колита - равномерно зернистый оельеф слизистой оболочки, двойной контур кишки и трубкообраное сужение; при болезни Крона—слизистая в виде «булыжной мостовой», кишечная стенка ригид­ная, язвенные дефекты в виде глубоких трещин.

Особенно большие диагностические трудности возникают при сочетании ди-вертикулеза и неспецифических колитоа.

Ранние стадии развития этих двух заболеваний сопровождаются толстокишеч­ным спазмом, что создает трудности в диагностике и в установлении ведущего заболевания. Диагноз может быть установлен только при всестороннем обследо­вании на язвенные поражения с обязательным проведением биопсии подозритель-^ных участков слизистой оболочки.

При сочетании дивертикулеза и болезни Крона толстой кишки при имеющихся ди-^ртикулах выявляются перианальные поражения: параректальные свищи, абсцессы, "ФвЩины, значительная распространенность воспалительных процессов в стенке киш-^cq свищами и множественными ответвлениями. Довольно типичными являются на-^ЛИчИе абдоминальных инфильтратов и абсцессов без непосредственной связи с ди-^Ртикулами и признаки внекишечной манифестации: артриты, увеиты. узловатая эри-^а, синдром мальабсорбции и др. О сопутствующем гранулемоторном колите гово-РИт наличие диареи, слизи и гноя, эндоскопической картины слизистой оболочки в виде "булыжной мостовой», морфологические данные биопсийного материала

 

)ере»

Опухоль толстой кишки

Болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит.

Ишемический колит

Ишемический колит. У лиц пожилого возраста при осложненном теч вертикулеза необходимо дифференцировать его с ишемическим колитом г?" всего встречается у лиц старше 50 лет и сочетается с хроническими заболей? сердца, аорты, сосудов, сопровождающиеся синдромом гипотензии. Сосудик рушения встречаются чаще в бассейне нижнебрыжеечной артерии и варьцо^' ограниченных и преходящих изменений до обширных расстройств и гангрены!!^Т| более часто ишемия наблюдалась в левом фланге ободочной кишки—се лезено кривизне и верхнем сегменте сигмовидной кишки, то есть там, где чаще всего лп лизуются дивертикулы. Ишемический колит, как правило, начинается внезапно! шечные кровотечения при этом встречаются редко, но могут быть массивнь особенно после перенесенного гипотонического криза,

В отличие от дивертикулеза анамнез заболевания при ишемическом колите продолжительный. Рентгенологически отмечаются трубкообразное сужение толсто» кишки, симптом «отпечатка пальца»; мешковидные образования, а эндоскопически-подслизистые кровоизлияния, полиповидная узловатость слизистой оболочки, те но-синие мелкие очаги некроза. Указанные изменения могут быть выявлены при да тоскопии. Микроскопическое исследование биопсийного материала позволяет вы вить такие изменения, как фиброз и гемосидероз.

По данным нашей клиники (70 больных) заворот сальникого отростка толстой кишки также нередко приходится дифференцировать с ди верти кул итом, при да ной патологии в 87% случаев страдает сигмовидная кишка.

Общее состояние у таких больных удовлетворительное, отсутствуют явления интоксикации, при пальпации отмечаются локальная болезненность без четкого напряжения брюшной стенки и наличие симптомов раздражения брюшины Харак терно также отсутствие температурной реакции и лейкоцитоза. Кроме того, харак терным для этого заболевания является более молодой и средний возраст боль ных, повышенное питание, отсутствие кишечного анамнеза, острое начало заболе­вания, внезапное возникновение болей среди полного здоровья. Боли носят ло­кальный характер без напряжения передней брюшной стенки.

Самым ценным диагностическим методом является лапароскопия и ее инфор­мативность при выборе правильной лечебной тактики, которая составила 92,6%. Лапароскопически сальниковый отросток темно-багрозого цвета с местной уме­ренно выраженной воспалительной реакцией окружающей брюшины окутан со­седними сальниковыми отростками, припаян к париетальной брюшине (симптом "Присоски»), выявляется незначительный серозно-геморрагический выпот.

В табл.16 представлены дифференциально-диагностические признаки заболе­ваний толстой кишки.

В табл.17 представлены дифференциально-диагностические признаки экстрен­ных хирургических заболеваний брюшной полости.

Таблица 16 иальная диагностика заболеваний толстой кишки

ПРИЗНАКИ

патологические выделения Кровотечения, редко массивные

эндоскопические Спазм,грубые, высокие.частые складки в виде углубления, слизистая оболочка в области шейки дивертикула округлой формы, при осложнении вокруг отек, гиперемия Сужение,ригидность, нарушение складок в области поражения, возле опухоли слизистая не изменена Щелевидные язвы.слизистая в виде 'булыжной мостовой"

рентгенологические

Округлой овальной формы выпячивания шейки тела, асимметрия гаустр, патологическая М сегментация,спада, пилообразный контур

Чаще многократные, редко обильные

Короткий сигмент,сужение просвета,кишка возле опухоли не изменена, дефект наполнения

Слизь, изредка кровь

Ригидность стенки,язвенный дефект в виде глубоких трещин, слизистая в виде "булыжной мостовой"

Кровягнисто-гнойные выделения, слизь

Контактная кровоточивость.отсутств ие сосудистого рисунка,отек,ги перем/я слизистой облочки, псевдополипы,множеств енные язвы

Псевдодивертикулы пилообразной формы.равномерно-зернистый рельеф слизистой оболочки, двойной контур кишки,трубкообразное сужение

Кровь-редко, после гипертонического кризиса не бывает массивных кровотечений

Подсл/зистые кровоизлияния.полипо-видная узловатость слизистой оболочки, темно-синие, мелкие очаги некроза

Трубкообразное

сужение толстой

кишки.симптом

"отпечатка

пальца", мешковидное

образование

85

Дифференциально-диагностические признаки экстренных хирургических заболеваний органов брюшной поло

лапароскопические Отросток отечен, гиперемирован, гиперемия купола слепой кишки, брюшины, мутный выпот Острый холецистит Желчный пузырь отечен,™ лерешрован стенки утолщены, окутаны сальником, желтоватый выпот Резко вздуты петли кишечника, серозный выпот

Перекрут жировых Темно-синий цвет его подвесок изменение зависит от срока ишемии Отечность, гиперемия в области поражения, ригидность стенки толстой кишки, инфильтрация

Изредко определяется гипертермия до 0,5°С

Гиперемия в области поражения, распад температур 1,5-2,5°С

ПРИЗНАКИ

тепловидение

Без особенностей

8 проекции отростка выраженная инфильтрационная гиперемия, распад температур 2,5х2,8°С

В правом подреберье [ Без особенностей интенсивная гиперемия, распад температур I 2,5хО,8°С.

По ходу кишки мелкоочаговая гиперемия,распад температур 0,5хО,8°С

Резко вздутые петлк кишечника, чаша Клойбера, резко гиперемированы уровни отрезка кишки

Без особенностей

Пневмотоз кишечни­ка, спазмирование, пилообразный контур, нечеткие дивертикулы

ГЛАВА 4

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ВОПРОСЫ

ПРОФИЛАКТИКИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ

ТОЛСТОЙ КИШКИ

ПРЕДДИВЕРТИКУЛЯРНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ

ТОЛСТОЙ КИШКИ.

для своевременного выявления состояний, которые являются своеобразными

д_Вестниками возникновения дивертикулов, сделана попытка выявить отличи--ельные и схожие признаки преддивертикулярных состояний и разработать ме­роприятия по их предупреждению.

По литературным данным (гл.1), возникновению дивертикулов способствуют в основном изменения в мышечном слое кишечной стенки, утолщения, патологичес­кие изменения сигмовидной кишки, мышечная гипертрофия, повышение внутрики-шечного давления, сегментарный механизм, дискоординация деятельности продоль­ных и циркулярных мышц кишечной стенки.

Развитию вышеуказанных изменений способствует ряд факторов, таких как ожирение, пассивный образ жизни, нарушение диеты, что немаловажно при со­ставлении плана профилактических мероприятий. Для изучения преддивертику­лярных состояний, в последующем нередко переходящих в дивертикулез, боль­шое значение должно придаваться синдрому раздраженной толстой кишки, по­скольку у них существует много общих клинических и патологических изменений.

С этой целью проведен анализ обследования 130 больных с синдромом раздра­женной толстой кишки, при этом они были разделены на 5 клинических групп.

К первой группе отнесли 22 больных, случайно выявленных при эндоскопичес­ком и рентгенологическом исследовании. При всестороннем сборе анамнеза у этих больных отмечены дискомфорт, периодические боли в животе, связанные с нару­шением стула. Эндоскопически отмечался умеренный спазм в левой половине толстой кишки, рентгенологически -умеренная сегментация, глубокие и мелкие гаустры, особенно в зоне расположения сфинктеров.

Вторую группу составили 18 больных, получавших амбулаторное лечение по поводу хронического колита, При опросе были выявлены жалобы на боли в живо­те, особенно в левой половине, нарушение стула, склонность к запорам. Периоди­чески больных беспокоили боли, купировавшиеся спазмолитиками. При эндоскопи­ческом исследовании у них отмечен выраженный спазм левой половины толстой кишки, особенно в области расположения сфинктеров. Рентгенологически опре­делялись спазмированная сигмовидная кишка, патологическая сегментация, гау-^стРы различной глубины и протяженности.

К третьей группе были отнесены 10 больных, эндоскопически и рентгенологи­чески ранее обследованные, но патологические изменения со стороны толстой киш-^Ки У них не были оценены должным образом. При тщательном опросе этой группы И выяснилось, что в течение 3-5 лет они отмечали преходящие, кратковре-

менные колики в левой подвздошной области, в дальнейшем боли нараст появились устойчивые запоры. Если ранее боли купировались приемом спазмо ков, то в последние годы боли приобрели постоянный характер и спазмо не снимались. Часто боли проходили после дефекции. Несмотря на то, что денных ранее исследованиях патологических изменений выявлено не было, бо из-за усиления болей обращались повторно за медицинской помощью.

Четвертая группа состояла из 20 больных с заболеваниями дистального ла толстой кишки. У13 из них диагностирован хронический геморрой, у з -ческие анальные трещины и у 4 - полипы. В этой группе дополнительные иссле дования проводились для исключения сопутствующих заболеваний, поскольку лосл лечения основного заболевания сохранялись болевой синдром и дискомфорт' этих больных также были выявлены эндоскопические и рентгенологические при знаки, характерные для синдрома раздраженной толстой кишки.

К пятой группе отнесли 60 больных с ранее установленным диагнозом - синд­ром раздраженной толстой кишки. Повторным исследованиям больные подверг­лись по различным причинам: усиление болевого синдрома, запоры, необходимо­сть исключения сочетанных заболеваний и изучение взаимосвязи с дивертикуляр-ной болезнью.

Во всех пяти группах причины обследования были разными, но во всех были обнаружены клинические, эндоскопические и рентгенологические признаки по­ражения толстого кишечника, более или менее выраженные. Наиболее ценным оказалось обнаружение взаимосвязи между продолжительностью синдрома раз­драженной толстой кишки и дивертикулярной болезнью.

Пятая группа из 60 больных, в свою очередь, была разделена на 4 подгруппы в зависимости от продолжительности заболевания. К первой подгруппе (20 больных) отнесли больных с продолжительностью заболевания до 3 лет, из них у 7 отмеча­лись боли упорного характера в левой половине живота, у 5 - боли по всему животу, 8 больных не могли точно указать локализацию боли, и на первый план у них вступа­ла нерегулярность стула. Нарушения стула в виде запоров отмечались у 13 боль­ных, у 5 - чередование жидкого стула с запорами, у 2 - жидкий стул. Следует подчер- • кнуть, что боли в животе и нарушения стула носили не постоянный, а периоди­ческий характер. При эндоскопическом исследовании выявлялся выраженный спазм левой половины толстой кишки, особенно в зоне расположения сфинктеров.

На ирригограммах выявлены патологическая сегментация, чаще более выра­женная со стороны левого фланга ободочной кишки, глубокие и мелкие гаустры, резкий спазм в области расположения сфинктеров (рис. 22).

Вторую подгруппу составили 22 больных с продолжительностью заболевания от 3 до 6 лет. В клинической картине преобладал болевой синдром, боли у 15 больных локализовались в левой половине живота, у 8 носили разлитой характер.

Метеоризм отмечен у 12 больных, запоры - у 17, жидкий стул - у 5, патологи­ческое слизевыделение - у 6 больных. При эндоскопическом исследовании у 1³ больных установлен спазм в зонах расположения сфинктеров. На ирригограммах отмечались сегментарные заполнения толстой кишки, асимметрия гаустраций ^^а стками их снижение и сглаженность заполненных отделов.

 

_рТЬей подгруппе было 10 паци-⁰ продолжительностью заболева-итов ^crgl_Q ю лет. Симптомы болезни '** «упорный, устойчивый характер, У - пуппы больных отмечено сочета-^эТ0Йпмонаков первых двух групп, допол-пьно имелись пилообразные конту-^лстой кишки с мелкими выбухания-

К четвертой подгруппе были отне-- ны 8 больных с длительностью забо-2вания более 10 лет. У этих больных казанные выше клинические данные уяи более постоянными и ин-енсивными. В основном больные этой одгруппы не обходились без слабитель-ых,очистительных клизм, часто прибе-али к спазмолитикам, обезболивающим неоднократно получали амбулаторное

стационарное лечение. У этих боль- _Рис22_ _{Ирригогралша}. Синдром ыхбылиобнаружены дополнительные _{раздражешоптоястойкшики}_ ентгенологические признаки: пи- ' *

ообразные конусы с дивертикулообразными выбуханиями, эндоскопически - су-ение просвета толстой кишки, избыточная складчатость оболочки, транссфинк-

ральный пролапс.

По данным дополнительных функциональных и гистологических исследований в I и II подгруппах больных внутрикишечное давление (2,03 кПа) и тоническая ак­тивность толстой кишки были умеренно повышены, морфологических изменений

не выявлено.

В III подгруппе больных внутрикишечная гипертензия и тоническая активность "олстого кишечника были значительно выше (до 3,52 кПа). Отмечались морфоло-^гические изменения в виде гипертрофии мышечного слоя.

ВIV подгруппе функциональные показатели были примерно такими же, как и в, превалировали морфологические изменения.

Следует отметить, что синдром раздраженной толстой кишки наблюдался в 2 Раза чаще у женщин. Он в большей степени характеризовался функциональными крушениями, выраженными болями в животе, повышенным слизеобразовани-Ч запорами или поносами и отсутствием органических изменений в кишке.

На основе анализа вышеуказанных данных синдром раздраженной толстой Кишки можно рассматривать как преддивертикулярное состояние, так как в зави-^симости от продолжительности заболевания преобладали признаки, характерные

Аля Дивертикулярной болезни.

На рис.23 представлена ирригограмма больного с синдромом раздраженной

кишки с дивертикулярными выбуханиями.