Очікувальне ведення третього періоду пологів

Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1хв. після народження дитини, перетискається та перетинається пуповина. Проводиться ретельний нагляд за загальним станом породіллі, ознаками відшарування плаценти, кількістю кров’яних виділень.

При появі ознак відшарування плаценти – необхідно запропонувати жінці «натужитись», що призведе до народження посліду.

Ознаками відшарування плаценти є:

Ознака Шредера: якщо плацента відокремилась та спустилась в нижній сегмент чи у вагіну, дно матки піднімається вверх і розташовується вище та вправо від пупка; матка набирає вигляду пісочного годинника.

Ознака Чукалова - Кюстнера: при натисканні ребром долоні на надлобкову ділянку в разі відокремлення плаценти матка підіймається вверх, пуповина не втягується у піхву.

Ознака Альфельда: лігатура, яка знаходиться на пуповині у статевої щілини роділлі, при відокремленні плаценти спускається на 8 – 10 см і нижче від вульварного кільця.

Ознака Довженка: жінці пропонується глибоко дихати: якщо при видихові пуповина не втягується у вагіну, то плацента відокремилась.

Ознака Клейна: роділлі пропонується потужитись, якщо при цьому пуповина не втягується у вагіну, то плацента відокремилась.

63,64. Для видалення посліду, який відокремився користуються зовнішніми методами.

Спосіб Абуладзе. Після випорожнення сечового міхура передня черевна стінка береться обома руками у складку таким чином, щоб щільно захватити прямі м’язи живота. Після цього пропонується роділлі потужитися. Послід при цьому легко народжується завдяки значному зменшенню об’єму черевної порожнини.

Спосіб Креде – Лазаровича. Виконується в наступній послідовності:

1) випорожняють сечовий міхур;

2) приводять дно матки в серединне положення;

3) проводять легеньке погладжування матки з метою її скорочення;

4) обхвачують дно матки рукою з таким розрахунком, щоб долонні поверхні чотирьох її пальців розташовувалися на задній стінці матки, долоня на дні матки, а великий палець – на передній її стінці (Мал. 34);

5) одномоментно надавлюють на матку всією кистю у двох направленнях (пальцями – спереду назад, долонею – зверху вниз) у напрямку до лобка до того часу, доки послід не народиться із вагіни.

За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода - проводиться ручне відокремлення і виділення посліду.

В разі виникнення кровотечі - ручне відокремлення та виділення посліду має бути проведено негайно під адекватним знеболенням.

Після виділення плаценти є необхідним її ретельний огляд (переконання у цілісності плаценти з оболонками).

65. Огляд пологових шляхів після пологів (за допомогою вагінальних дзеркал) виконується тільки за наявності кровотечі, після оперативних вагінальних пологів або при невпевненості лікаря за цілісність пологових шляхів (стрімкі пологи, пологи поза лікарняним закладом).

67. Вимірювання крововтрати проводиться за допомогою будь-якої мірної склянки. Середня крововтрата у послідовий та ранній післяпологовий періоди дорівнюється 250-300 мл чи 0,5% від маси тіла жінки, але не більше 500 мл.

Методи визначення величини крововтрати

Метод Лібова

Об'єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров'ю

Об'єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1000 мл)

або

Об'єм крововтрати = В/2 х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)

де В - вага серветок, 15% і 30% - величина помилки на навколоплідні води, дезрозчини.

Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об'єму крововтрати розраховується наступним чином:

0,036 х вихідний об'єм крові/ маса тіла х гематокрит

Вихідний об'єм крові (мл/кг) = 24/0,86 х вихідний гематокрит х І00

3. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту:

Щільність крові, кг/мл	Гематокрит	Об'єм крововтрати, мл
1057-1054	44-40	До 500
1053-1050	38-32
1049-1044	30-22
Менше 1044	Менше 22	Більше 1500

Шоковий індекс Альговера

Шоковий індекс=ЧСС/АТс

де ЧСС- частота серцевих скорочень; АТС - систолічний артеріальний тиск

У нормі індекс Альговера =1.

За значеннями індексу можна зробити висновки про величину крововтрати

 

Індекс Альговера	Об'єм крововтрати (у % від ОЦК)
0,8 та менше	10%
0,9-1,2	20%
1,3-1,4	30%
1,5 та більше	40%

Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою.

Гематокритний метод Мооге

КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) - ГТ (ф) / ГТ (н)

де КВ- крововтрата; ОЦК (н) - нормальний ОЦК; ГТ (н) - гематокрит у нормі (у жінок -42); ГТ (ф) - гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

6. Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливе використання модифікованої формули Мооге:

КВ = (0,42-ГТ (ф)) /М х 75 х 0,42

де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); ГТ (ф) - фактичний гематокрит хворої (л/л).

68. Шкала Апгар — система швидкої оцінки новонародженого малюка.

	0 балів	1 бал	2 бали
Відтінок шкіри	біла чи синюшна (генералізований цианоз)	рожева, кінцівки синюшні (акроцианоз)	рожева скрізь
Серцебиття	відсутнє	<100 ударів на хвилину	>100 ударів на хвилину
Рефлекторна подразливість	немає реакції на подразнення підошв	гримаски чи слабкі рухи	різкі рухи, крик, почав смоктати перші 30 хвилин
М’язовий тонус	відсутній, кінцівки звисають	Знижений, слабкий ступінь згинання кінцівок	високий, активні рухи
Дихання	відсутнє	рідкі, одиничні дихальні рухи	добре, гучний крик

Отже, отримані малюком бали при народженні можна оцінити так:
10-9 - Чудове
8-7 - Оптимально
5-6 - Легкі відхилення в стані здоров\'я
3-4 - Середні відхилення в стані здоров\'я
0-2 - Сильні відхилення в стані здоров\'я

81. Дати поради породілля щодо вигодовування малюка.

Нічні годування У перші місяці життя дитини дуже важливі нічні годування. По-перше, це чудовий механізм підтримки лактації, тому що вночі у жінки в крові міститься найвищий рівень пролактину – гормону, який відповідає за вироблення молока. І якщо малюк смокче вночі, цей гормон виробляється з більшою силою, що допомагає мамі продовжити годування грудьми. По-друге, у мами за ніч можуть так набухнути груди, що малюку вранці буде важко їх узяти.

Зціджування молока Раніше для мам було жахливим випробуванням постійне зціджування молока. їм рекомендували зціджувати його після кожного годування, і до останньої краплі. Тепер лікарі переконалися: ця втомлива і тривала процедура необов’язкова. Якщо дитина постійно з мамою, якщо її прикладають до грудей на вимогу та годують уночі, то зціджувати залишки молока не потрібно взагалі. Молока в материнських грудях згодом стане стільки, скільки потрібно дитині. Якщо у немовляти підвищиться потреба в харчуванні, воно почне смоктати інтенсивніше, й молока поступово стане більше. Зціджування необхідне тільки в тих випадках, коли мама і малюк за медичними показаннями тимчасово розділені (наприклад, дитина перебуває в палаті інтенсивної терапії). В такому разі для підтримки лактації потрібно зціджувати молоко. Головне – не до останньої краплі. Таке грубе, тривале зціджування може травмувати часточки молочних залоз. Ще одна причина, через яку може бути показане зціджування, -лактостаз (набухання грудей). Але якщо у вас проблеми, пов’язані з переповненням грудей молоком, пам’ятайте про існування своєрідного «замкнутого кола»: що більше ви зціджуєте молока, то більше його виробляється.

Як доглядати за грудьми Правильно доглядати свої груди дуже важливо. Жінці необхідний гігієнічний душ (уранці й увечері), якщо немає можливості прийняти душ, потрібно просто омити груди проточною водою. При цьому не можна мити їх з милом: воно сушить шкіру, провокуючи виникнення тріщин. Бажано після кожного годування обробляти ареолу грудним молоком (наприкінці годування воно жирніше). Не слід користуватися зеленкою-це може призвести до пересушування і тріщин.

80. Охарактеризуйте функцію лактації

Під час вагітності молочні залози розвиваються, що дозволяє матері після пологів адекватно забезпечувати харчуванням новонародженого. Розвиток молочних залоз під час вагітності регулюється гормонами пролактином, естрогенами і прогестероном, під дією яких стимулюється розвиток проток, часток і альвеол молочних залоз, а отже, їх підготовка до періоду вигодовування дитини після пологів материнським молоком. Фізіологічні ефекти пролактину на молочні залози включають їх ріст і розвиток (маммогенеза), синтез молока (лактогенезу) і підтримка секреції молока (галактопоез). Пролактин впливає на морфогенез молочних залоз двома шляхами: до першої вагітності гормон контролює розгалуження проток, під час вагітності - безпосередньо контролює розвиток часточок і альвеол. Лактогенезу і галактогенез контролюються пролактином, який секретується лактотрофамі аденогіпофіза. Однак його фізіологічні дію на молочні залози здійснюється тільки в комплексі з іншими гормонами та факторами росту. Наприклад, розвиток молочних залоз до першої вагітності відбувається під впливом на молочні залози пролактину, естрогенів, прогестерону і глюкокортикоїдів. У ранні терміни вагітності гіпертрофія структурних елементів проток, часток і альвеол в молочних залозах відбувається під впливом естрадіолу і прогестерону. Пролактин і інсулін стимулюють ріст тканин. У тканині молочних залоз під час вагітності синтезуються специфічні фактори росту, зокрема епідер-мінімальний фактор росту, трасформіруется в сх-фактор зростання. Молочні залози здатні продукувати молоко з четвертого місяця вагітності, оскільки до цього часу повністю завершується розвиток проток і часткою і відбувається диференціація альвеол. Останні вистелені кубічним секреторним епітелієм, здатним до синтезу і секреції молока за участю міоепітеліальних клітин, які оточують зовні стінку альвеол і вивідні протоки секреторних відділів молочної залози. Основна функція пролактину в процесі лактогенезу - стимуляція транспорту з плазми крові в цитоплазму секреторних клітин альвеол молочної залози амінокислот, синтез секреторними клітинами білків молока (казеїн, сх-лактальбуміну), транспорт глюкози всередину альвеолярних клітин і синтез молочного цукру лактози. В період вагітності пролактин не стимулює секрецію молока в молочних залозах, оскільки естрогени і, особливо, прогестерон гальмують дію пролактину на секреторні клітини молочних залоз (рис. 16.14). Після пологів в плазмі крові матері відбувається зниження концентрації прогестерону, і пролактин починає стимулювати секрецію молока в альвеолярних клітинах. Під час лактації в секреторних відділах секретуються вода, електроліти, жири, альфа-лактоальбумін, казеїн, сироватковий альбумін, лактоферин, лізоцим, лактоза, антитіла IgA. Під час годування дитини грудьми рефлекторно виникає скорочення міоепітеальних клітин альвеол молочних залоз у жінки, що годує, і молоко видавлюється з них в протоки молочних залоз.