Проверка исходного уровня знаний. ü Пищевые отравления

ü Пищевые отравления. Определение. Классификация.

ü Токсикоинфекции.

ü Пищевые токсикозы бактериального происхождения (стафилококковые, ботулизм).

ü Микотоксикозы.

- Гигиена (ред. Г.И.Румянцева, 2000), стр.272-274, 278-283

- Руководство к лабораторным занятиям по гигиене и основам экологии человека (ред. Ю.П.Пивоварова,2004), стр. 132-137

- Лекция. - Учебно-методическое пособие кафедры.

Ознакомление с основными понятиями и положениями темы

3. Практическая работа «Пищевые отравления микробной этиологии, их профилактика. Разбор случаев пищевых отравлений»

Задание студентам:

1) Расследовать описанный случай пищевого отравления, используя данные анамнеза, клиники, результаты лабораторных исследований и данные санитарного обследования предприятия общественного питания.

2) Установить диагноз пищевого отравления, выявить продукт, вызвавший его возникновение, и предложить конкретные меры профилактики (результаты расследований докладывают и обсуждают в группе).

Подведение итогов занятия

Задание на следующее занятие

Основные понятия и положения темы

 

Пищевые отравления – острые (иногда хронические) заболевания, возникающие в результате употребления пищи, массивно обсемененной определенными видами микроорганизмов или содержащей токсичные для организма вещества микробной или немикробной этиологии.

Пищевые отравления объединяются рядом признаков:

- внезапное острое начало с коротким инкубационным периодом;

- каждый случай пищевого отравления связан с употреблением какого-то одного вида пищевого продукта;

- вне зависимости от этиологии пищевые отравления не передаются от больного человека здоровому.

Классификация пищевых отравлений

1.Микробной этиологии 1.1.Токсикоинфекции 1.2.Токсикозы 1.2.1.Бактериальные 1.2.2.Микотоксикозы 1.3. Смешанной этиологии(микст)

Этиология пищевых отравлений, микробной этиологии

1.1.Токсикоинфекции – потенциально-патогенные микроорганизмы: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris; энтеропатогенные, энтероинвазивные: кишечная палочка, клостридия перфрингенс, стрептококк фекалис; другие малоизученные бактерии: цитробактер, гафния, клебсиелла и др.

Токсикозы

1.2.1.Бактериальные – бактериальные токсины, вырабатываемые золотистым стафилококком и клостридией ботулинум

1.2.2.Микотоксикозы – микотоксины, вырабатываемые микроскопическими грибами родов аспергиллюс, фузариум, спорыньей и др.

1.3. Смешанной этиологии(микст) – сочетания: потенциально-патогенных микроорганизмов или потенциально-патогенные микроорганизмов + токсин.

Расследование пищевых отравлений - совокупность мероприятий, направленных на выявление этиологии заболевания и факторов, способствующих его возникновению, с целью осуществления лечения и предупреждения подобных заболеваний.

В расследовании отравления принимают участие санитарный врач по гигиене питания, а также врачи лечебного профиля (участковый врач и врачи-специалисты поликлиники, цеховые врачи медико-санитарных частей и врачи других лечебно-профилактических учреждений).

До прибытия санитарного врача расследование пищевого отравления проводит участковый врач или средний медицинский персонал. Они обязаны:

1. Изъять из употребления остатки подозрительной пищи и взять пробы для анализа в количестве 200-300 г.

2. Собрать рвотные и каловые массы заболевших, промывные воды желудка и мочу в количестве 100-200 мл для бактериологического анализа, взять 10 мл крови из локтевой вены для посева на гемокультуру.

Все пробы для анализа следует собирать в стерильную посуду. В связи с этим в лечебных учреждениях, в первую очередь на станциях скорой помощи, а также в больницах, поликлиниках, должен быть необходимый запас стерильной стеклянной посуды. В случае отсутствия стерильной посуды чисто вымытая стеклянная посуда должна быть прокипячена в воде перед использованием.

3. Направить изъятую пищу, собранные выделения и промывные воды на исследование в санитарно-бактериологическую лабораторию или сохранить их на холоде до прибытия санитарного врача.

4. До выяснения всех обстоятельств запретить реализацию подозрительных продуктов.

5. Немедленно известить о пищевом отравлении по телефону, телеграфу и отослать с нарочным экстренное извещение в местный центр гигиены и эпидемиологии.

Санитарный врач при расследовании пищевого отравления, должен:

1. Провести опрос больных по следующей схеме:

Ф.И.О. ________

Возраст ________

Место работы_________ _________________________________________________________

Чем и где питался пострадавший в течение последних 2-3 сут.____________________________

Имеются ли заболевания среди членов семьи, где и чем они питаются__________________

Дата и время начала заболевания___________________________________________________

Клинические симптомы заболевания: повышение температуры, понос, озноб, судороги, цианоз, головная боль, боль в конечностях, боль в животе, тошнота, рвота_______________________

Какой продукт или блюдо подозревается______________________________________________

Место и время приема в пищу подозрительного продукта_________________________________

Период инкубации____

2. Тщательно проанализировать с участием лечащих врачей всю клиническую картину заболевания с учетом первичных симптомов, дальнейшего течения и исходов. При этом необходимо исключить заболевания иной этиологии, напоминающие по отдельным признакам пищевое отравление.

3. Направить, если это не сделано, на исследование в лабораторию подозрительные продукты и собранные у заболевших выделения.

4. Обеспечить взятие и направление в лабораторию крови заболевших для посева и серологических реакций. Серологические реакции ставятся на 1-3й день заболевания и на 7-10-й день. Если реакции не сделаны своевременно, то они ставятся на 7-10-й день и повторяются на 15-20-й день.

При большом числе пострадавших серологическому исследованию подвергается кровь наиболее тяжело переболевших (рекомендуется взять кровь не менее чем у 15-20 человек), а при небольшом числе пострадавших - желательно у всех заболевших.

В случае летальных исходов принимаются во внимание результаты патологоанатомического вскрытия и производится лабораторное исследование трупного материала: паренхиматозных органов, содержимого желудка и кишечника (200-300 г), крови из сердца (10 мл).

5. Для выяснения путей инфицирования или загрязнения ядовитыми веществами пищевого продукта, послужившего причиной отравления, необходимо проверить санитарные условия перевозки, технологию приготовления пищи, сроки хранения и реализации сырья, полуфабрикатов и готовой продукции, наличие ветеринарно-санитарных удостоверений, возможность инфицирования продуктов бактерионосителями, лицами с гнойничковыми заболеваниями и др.

В процессе расследования санитарный врач принимает необходимые меры:

1. Запрещает использовать или в необходимых случаях устанавливает порядок реализации пищевых продуктов, послуживших причиной отравления.

2. Немедленно отстраняет от работы или переводит на работу, не связанную с переработкой, хранением или транспортировкой пищевых продуктов, лиц, которые могли быть источником инфицирования пищевых продуктов.

3. Предлагает и контролирует осуществление необходимых санитарных мероприятий на предприятии, санитарные нарушения в котором послужили причиной выработки недоброкачественных продуктов (временное или постоянное запрещение эксплуатации, дезинфекция, ремонт пищевого предприятия).

4. Привлекает к административной ответственности или передает материалы расследования в прокуратуру для привлечения к уголовной ответственности лиц, виновных в производстве, выпуске и реализации продукта, вызвавшего пищевое отравление.

 

Практическая работа «Пищевые отравления микробной этиологии, их профилактика. Разбор случаев пищевых отравлений»

Задания студентам:

1) Изучить все 5 вариантов описанных случаев пищевого отравления, произошедшие в течение последних лет в Тюменской области.

Вариант 1

Центром гигиены и эпидемиологии сообщаются результаты расследования пищевого отравления гражданки А… со смертельным случаем.

22 мая гражданка А…, 33 лет, работница ателье мод, купила у другой работницы этого же ателье 2 штуки вяленой семги. Гражданка С… по ее просьбе купила небольшую партию вяленной семги на рынке поселка «Цимлянский».

23 мая в 10-11 часов утра гражданка А… съела кусок этой рыбы с хлебом и яичницей. Другую рыбу гражданка А… взяла с собой на работу (работала во вторую смену) и съела ее.

23 мая в 20-21 час гражданка А… почувствовала недомогание, слабость, тошноту. Была однократная рвота. В 23 часа ей, по словам работников стало хуже, появилось головокружение и усилилась слабость.

В 23 часа врач скорой помощи отвез больную домой, дал ей валерьяновые капли и уложил в постель, поставив диагноз «глубокая истерическая реакция». По словам соседки, больная А… отвечала на все вопросы, не жаловалась на расстройство зрения и голоса. Вместе с гражданкой А… для ухода за ней приехала другая работница ателье, которая пробыла с ней до 14 часов. По ее словам больная проспала до 6 часов утра, а проснувшись, стала жаловаться на общую слабость, ослабление зрения, «туманность» перед глазами, ослабление голоса, тошноту и говорила с трудом.

В 7 часов 24 мая по вызову прибыл врач скорой помощи, ввел ей кофеин и оставил дома, поставив диагноз «сердечный приступ». Ввиду того, что состояние больной ухудшилось, был вызван другой врач, из амбулатории. Последний заподозрил пищевое отравление, а именно ботулизм. В индивидуальной карте амбулаторного больного записано:

В 11 часов 24 мая больная в тяжелом состоянии, на вопросы отвечала правильно, слышит хорошо, видит плохо, не различает деталей, посчитала пальцы на расстоянии, жалуется на онемение конечностей, резкую слабость, приступы удушья, которые проявляются после проглатывания слюны и воды, позже – на рвоту. Соприкосновения с животными не было, что дало возможность исключить бешенство.

В 11 часов 40 мин. была вызвана скорая помощь, которая в 13-14 часов госпитализировала больную в больницу № 2, где установлено: говорит с трудом, во рту сухо, язык сухой, резкий цианоз кожных покровов, веки опущены, зрачки расширены, диплопия, пульс слабый, кровяное давление 100/50, сознание полное. Промыт желудок, дано слабительное, введено 50000 ед. антитоксической сыворотки А и В (по 25000 ед.), введен физиологический раствор с 1% адреналином, состояние больной ухудшилось, появился полный птоз, на вопросы не отвечала, нарушен акт глотания.

Больной повторно произведено вливание физиологического раствора и введено 25000 ед. противоботулиновой сыворотки. В 18 часов 50 мин. больная умерла.

Остаток семги, который послужил источником заболевания гражданки А… был подвергнут исследованию в лаборатории городского центра гигиены и эпидемиологии.

Результаты следующие: биологическая проба, поставленная на мышах с контрольным опытом на нейтрализацию токсина антиботулинистическими сыворотками А и В, установила наличие в рыбе ботулинического токсина. Результаты исследования промывных вод и содержимого кишечника гражданки А…, биологическая проба на мышах – дали отрицательный результат. Биологическая проба на мышах с использованием вытяжки из печени гражданки А… установила наличие в печени ботулинического токсина.

Вариант 2

Центром гигиены и эпидемиологии сообщаются результаты расследования пищевого отравления в Армизонской столовой.

1 августа в 17 часов в районную больницу поступили больные: Федорова А.И. 30 лет и ее дочь Федорова Т.А. 7 лет с диагнозом пищевое отравление.. В этот же период поступило 5 вызовов на дом, которые обслужил дежурный врач больницы П…. Всего обслужено на дому 9 человек. У всех была одна клиническая картина: общая слабость, головокружение, головные боли, тошнота, рвота, боли в животе, озноб, у некоторых холодный пот. Всем был поставлен диагноз: пищевое отравление. Но врач больницы П… о пищевом отравлении экстренно не поставил в известность центр гигиены и эпидемиологии, не собрал промывных вод, рвотных и каловых масс для бактериологического исследования. Всего пострадавших оказалось 11 человек, из них 4 – с отравлением средней тяжести, у остальных клиника протекала в легкой форме. Всего госпитализировано 2 человека, остальным оказана помощь на дому.

В 20.30 заместитель главного врача районной больницы Ф… позвонила на квартиру санитарного врача Б… и поставила в известность о пищевом отравлении. В 21.00 столовая была уже закрыта.

После беседы с зав.столовой С… было выяснено, что все блюда, приготовленные на 1 августа, были реализованы до 19 часов.

Расследованием установлено: из пострадавших 5 человек обедали в столовой, остальные 6 человек брали обеды на дом. Симптомы отравления появились через 1-2 часа после приема пищи. 7 человек покупали только один рассольник, остальные кроме рассольника брали гуляш, рыбу жаренную и чай.

При экспертизе консервированного рассольника, из которого были приготовлены первые блюда, органолептически признаков порчи не установлено, также отрицательными оказались бактериологические исследования продукта.

Но мясо, отпускаемое вместе с рассольником, после рабочего дня было оставлено в теплом помещении до следующего дня и без предварительной проварки отпускалось с первым блюдом.

2 августа с утра, несмотря на постановление о закрытии, столовая работает, так же был приготовлен рассольник. Половина мяса, отпускаемого с рассольником, было не доварено, а вторая половина испорчена, с резким гнилостным запахом. Последнее в течение 12 часов хранилось при комнатной температуре, т.к. при столовой в течение последних трех дней холод отсутствовал. Холодильная камера и холодильный шкаф не работали ввиду неисправного технического состояния.

В момент обследования санитарное состояние столовой неудовлетворительное. Кухонная и столовая посуда моется плохо. Влажная уборка в последние дни совершенно не проводилась, кругом пыль, грязь. Мясорубка после употребления стоит в неразобранном виде, не помыта. Разделочные столы после работы промываются плохо, между швами грязь. Кухонные столы и остальное оборудование и инвентарь запущенный. Санитарные дни в столовой до сих пор не проводятся. Ответственными поварами работают девушки 16-17 лет.

После обследования столовой, ввиду отсутствия холода и неудовлетворительного санитарного состояния столовая закрыта, испорченное мясо уничтожено. Все имеющиеся на складе столовой консервированные овощные продукты, мясо взяты на бак.анализ. До результатов обследования приготовление блюд из них запрещено.

Проведено бактериологическое обследование сотрудников столовой, взяты смывы с оборудования столовой, результаты баклаборатории ожидаются.

В результате клинического, эпидемиологического, санитарного обследования можно сделать выводы: 1)Одномоментность, массовость заболевания при наличии одинаковых симптомов позволяет заключить, что в данном случае имеет место пищевое отравление. 2)Причиной отравления послужил рассольник, который был приготовлен с несвежим мясом, приготовленным накануне. 3)Фактором, способствующим отравлению, явились грубые нарушения санитарных условий, сроков хранения и реализации продуктов, их недостаточная термическая обработка перед реализацией, что дало возможность размножению микробов и выработать токсин, вызвавший отравление. 4)Виновниками в пищевом отравлении считать работников столовой, нарушивших санитарные нормы, условия хранения и сроки реализации пищевых продуктов.

 

Вариант 3

Центром гигиены и эпидемиологии сообщаются результаты расследования пищевого отравления в детском саду.

24 марта в детском саду произошло массовое пищевое отравление. Число пострадавших - 25 человек. Причиной отравления послужило употребление в пищу творога со сметаной, полученных детским садом 24 марта в 11 часов утра с молочного цеха горкоопа Творог в количестве 20 кг, сметана 20кг, молоко свежее 38 л в опломброванных бидонах были доставлены в детский сад шофером – экспедитором А… (накладная № 284). Перечисленные продукты были приняты кладовщиком Д…, которая сразу же отпустила повару Щ… 10 кг творога, 5 кг сметаны отдельно в эмалированные кастрюли. Оставшиеся творог и сметана хранились на холоде.

В 14.30 поваром Щ… из 10 кг творога и 5 кг сметаны в эмалированном тазу была приготовлена смесь, добавлены сахар. Полученная смесь в течение 2 часов находилась на кухне. В 16.30 творог со сметаной был дан на полдник детям во все 3 группы. Пищу раздавали няни К…, Я…, Ч…

Первые признаки отравления появились через 3-5 часа после полдника, когда дети были уже дома. Первым почувствовал себя плохо Д… Вова. В 21.30 машиной скорой помощи он был доставлен в детское соматическое отделение. После этого в течение 2 часов в скорую помощь поступило еще 24 вызова к детям, посещающим детский сад. Всего было госпитализировано в детское отделение 21 человек, 4 детей получили медицинскую помощь на дому. Из всех пострадавших детей отравление средней тяжести было у 2 человек, у остальных отравление легкое.

Все необходимые меры по оказанию помощи пострадавшим детям приняты. Исход отравления – выздоровление.

При обследовании детского сада обнаружено, что в момент обследования была плохо вымыта посуда. Пробы пищи снимаются только в завтрак и обед, проба на полдник снимается вместе с обедом. Проба на ужин для продленной группы не снимается. При проверке рук работников пищеблока гнойничковых заболеваний не обнаружено. На бактериологический и химический анализ были взяты остатки творога и сметаны, суп, пшенная каша, кофе, хлеб с сыром.

Меню на 23 марта: завтрак – оладьи со сметаной, какао; обед - суп мясной с лапшой, рыба жаренная с картофельным пюре, компот из сухофруктов; полдник - молоко, пряники; ужин – каша пшенная с мясом, сладкий чай, хлеб;

Меню на 24 марта: завтрак – каша пшенная с маслом, кофе, хлеб; обед – борщ со сметаной, котлеты мясные с пюре, кисель; полдник – хлеб с маслом и сыром, сладкий чай; ужин – творог со сметаной и сахаром, сладкий чай

В детском саду взяты смывы с оборудования и посуды, со спецодежды на микрофлору. У всех работников взяты мазки из зева и носа на носительство стафилококков и стрептококков.

Подозрительным продуктом явился творог со сметаной. Творог и сметана приготовлены 23 марта в молочном цехе горкоопа из непастеризованного молока. Результаты лабораторных анализов показали, что в сметане выделен стафилококк, не обладающий патогенными свойствами. В твороге, а также в смеси творога со сметаной патогенной и условно-патогенной микрофлоры не обнаружено.

В смывах в детском саду с кастрюли и чистого чайника обнаружен стафилококк, не обладающий патогенными свойствами. В мазках из зева и носа повара Щ…, няни К… обнаружен стафилококк, обладающий патогенными свойствами.

Вывод: отравление в детском саду стало возможным в результате нарушения правил хранения скоропортящихся продуктов в детском саду и несвоевременного прохождения медицинского осмотра персонала детского сада.

Вариант 4

Центром гигиены и эпидемиологии сообщаются результаты расследования пищевого отравления среди детей нескольких детских учреждений.

Заболевания начались внезапно, спустя 3-4 часа после потребления в пищу жирного творога. В местах, где возникли заболевания, приготовление пищи производилось в разных пищевых блоках, разными людьми. Общим для этих учреждений был жирный творог, который давался в одних учреждениях со сметаной, в других с сахаром.

Заболевания возникли в тех учреждениях, в которых творог потреблялся в пищу без термической обработки. Клиническая картина заболеваний: обильная многократная рвота, боли в животе, у некоторых заболевших сердечная слабость, жидкий стул и незначительное повышение температуры до 37,5 бледность кожных и слизистых покровов. Все клинические явления проходили через 3-12 часов после начала заболевания.

В момент расследования все дети здоровы. Всем пострадавшим на месте была оказана медицинская помощь.

Учреждения, в которых возникли заболевания, жирный творог получили с молокозавода. При обследовании молокозавода обнаружен ряд существенных санитарных недочетов. Основным недочетом являются перебои в снабжении электроэнергией, что приводит к прекращению подачи воды из артезианской скважины в цеха и котельную молокозавода, в результате завод лишается холодной и горячей воды, прекращается пастеризация и охлаждение молока и молочных продуктов. Молоко молокозавода нуждалось в особо тщательной пастеризации ввиду того, что с фермы на данный завод поступало молоко от коров, имеющих гнойное заболевание вымени (мастит).

Для анализа в лабораторию направлены рвотные массы, кал, проба творога и сметана. В пробе творога, изъятой из детского учреждения, высеян токсигенный стафилококк. Качественная реакция творога показала, что последний был изготовлен из не пастеризованного, в то время как надпись на крышках тары с творогом указывала, что творог изготовлен из пастеризованного молока.

При расследовании были проведены следующие мероприятия: 1) Оповещены все детские учреждения о запрещении употребления творога без термической обработки. 2) Изъяты подозреваемые продукты (творог, сметана). 3) Пробы подозреваемых продуктов и другие материалы направлены в лаборатории для анализа. 4) Произведена тщательная уборка и дезинфекция пищевых блоков детских учреждений.

Вариант 5

Центром гигиены и эпидемиологии сообщаются результаты расследования пищевого отравления гражданина Е… со смертельным случаем.

Больной Е… 18 лет обратился за медицинской помощью 21 января к лор-врачу с жалобами на сухость в горле, слабость, осиплость голоса. С диагнозом «ларинготрахеит» отправлен к участковому терапевту, который 23 января госпитализировал его с подозрением на дифтерию в инфекционное отделение. 24 января резко ухудшилось состояние больного: появилось затруднение глотания, поперхивание, афония, опущение век, неравномерное расширение зрачков, шаткая походка, двоение в глазах. 25 января – летальный исход.

При расследовании выявлено, что 18 января Е… был на дне рождения, где собирались 13 человек. Среди продуктов обращено внимание на маринованные грибы домашнего приготовления герметично укупоренные и рыбу – муксун холодного копчения. Грибы приготовленные в семье М…, хранились без холода, герметично укупоренные. Рыба приобретена накануне в магазине.

Из присутствующих на дне рождения выявлены 5 человек с симптомами заболеваний: Б… находился с 23 января на амбулаторном лечении с диагнозом «острый бронхит»; С… находился в реанимационном отделении с диагнозом «бульбарная форма полиомиелита». К… обратился за медицинской помощью со схожими жалобами 26 января, вернувшись из командировки. Д… и М… жаловались на плохое самочувствие и снижение зрения. Названные больные госпитализированы в инфекционное отделение с диагнозом «ботулизм». Всем введена поливалентная противоботулиническая сыворотка и назначено лечение по схеме. Остальные 7 человек без симптомов пищевого отравления осмотрены инфекционистом, взяты под контроль.

По данным лабораторных исследований в пробе с грибами домашнего приготовления обнаружен токсин ботулизма. В рыбе токсин ботулизма отсутствовал. Биологическая проба на мышах с трупным материалом больного Е… положительная (токсин Cl.botulinum типа В).

Результаты расследования пищевого отравления:

Клинические проявления заболевания, в частности наличие симптомов бульбарных поражений, позволяют заподозрить отравление ботулиническим токсином. Врач был введен в заблуждение отсутствием случаев заболеваний среди других членов семьи. Не своевременно был собран эпиданамнез, не сразу установлены пострадавшие.

Основное терапевтическое мероприятие, резко снижающее летальность при ботулизме, заключается в раннем введении поливалентной антиботулинической сыворотки, содержащей антитоксины типов А, В, С и Е (10 000 ME). В случаях установления вида возбудителя вводится моновалентная сыворотка. В данном случае необходимо было ввести сыворотку типа В (5000 ME). При отсутствии эффекта через 5 часов сыворотку вводят повторно.

Маринованные грибы – причина пищевого отравления (очевидно были загрязнены спорами Cl.botulinum изначально. В процессе термической обработки грибов, споры из-за высокой термоустойчивости не были уничтожены. Дпльнейшее укупоривание грибов (анаэробные условия), недостоточно кислая среда маринада, длительное и неправильное (без холода) хранение повлекли за собой прорастание спор, размножение культуры Cl.botulinum, выработку и накопление токсина этого микроорганизма в продукте. Повторной термической обработки (10-15 мин) для разрушения токсина не проводилось. Употребление грибов привело к возникновению пищевого отравления. Несвоевременная диагностика заболевания у Е… - летальному исходу.

 

2)Согласно указанного преподавателем одного варианта, описать внеочередное донесение о случае пищевого отравления по следующей схеме: