Объективно: гиперемия в области инъекции, переходящая в цианоз, местный отек. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс – 94 уд. в минуту. ЧДД – 22 в минуту

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку

 

Эталоны ответов

Субъективно:

Жалобы на усиливающуюся боль в месте инъекции.

Объективно: гиперемия в области инъекции, переходящая в цианоз, местный отек. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс – 94 уд. в минуту. ЧДД – 22 в минуту.

Нарушены потребности: спать, общаться, двигаться, быть здоровой, работать, отдыхать

 

Проблемы пациента:

Настоящие:

Пост инъекционный некроз, связанный с попаданием 10% кальция хлорида под кожу.

Приоритетные:

Пост инъекционный некроз

Потенциальные:

Ухудшение состояния

Приоритетная проблема - пост инъекционный некроз

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Устранить боль, связанную с некрозом, создать условия для не возникновения последующих некрозов.

 

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

ПЛАН	МОТИВАЦИЯ
1. Успокоить пациентку (нез.) 2. Вызвать хирурга для консультации (нез) 3. Выполнять назначения врача: обколоть место инъекции 0,5% раствором новокаина (зав.) 4. Холод на место инъекции (незав.) 5. Старшей м/с провести беседу с процедурной м/с об особенностях введения раздражающих лекарственных средств. (нез.)	1. Психологический комфорт 2. Выработка плана последующий действий 3. Обезболить место инъекции     4. Уменьшение кровообращения, всасывания препарата, снятие боли 5. Профилактика пост инъекционных некрозов

5 этап сестринского процесса:

Оценка: Состояние пациента улучшилось, боль прошла.

Долгосрочная цель: Обучить средний медицинский персонал профилактике пост инъекционных осложнений (некроз).

Планирование и реализация:

1. Провести беседу с процедурными мед. сестрами об особенностях введения 10% кальция хлорида: строго в/в, после введения 1 мл. препарата убедиться, что игла в вене. (нез.)

2. Если при введении препарата пациент ощущает боль в вене – прекратить введение в эту вену.

Оценка: персонал обучен профилактике пост инъекционных осложнений.

 

ЗАДАЧА

В реанимационное отделение доставлен пациент. Предъявляет жалобы на затрудненное дыхание, чувство першения в горле, обильное слезотечение. Жалобы появились после приема антибактериальных препаратов. Объективно: отек слизистых глаз, губ, языка, подкожно-жировой клетчатки лица. Дыхание затрудненное, ЧДД 24 в минуту, АД 110/ 50 мм.рт.ст., ЧСС – 86 в минуту.

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.

 

Эталоны ответов

Субъективно:

Жалобы на затрудненное дыхание, чувство першения в горле, обильное слезотечение, появившиеся после приема а/б препаратов.

Объективно: отек слизистых глаз, губ, языка, подкожно-жировой клетчатки лица. Дыхание затрудненное, ЧДД 24 в минуту, АД 110/ 50 мм.рт.ст., ЧСС – 86 в минуту

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать

 

Проблемы пациента:

Настоящие:

Отек Квинке, связанный с приемом а/б.

Приоритетные:

Отек Квинке

Потенциальные:

Ухудшение состояния

Приоритетная проблема – отек Квинке

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Устранить отек Квинке, в течение 24 часов, с помощью назначений врача.

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

ПЛАН

МОТИВАЦИЯ

1. Успокоить пациента (нез.) 2. Вызвать иммунолога для консультации (нез) 3. Отменить все лекарственные препараты, назначенные врачом. 4. Выполнять назначения врача: ввести глюкокортикостероиды в/в– пренднизолов – 120-150 мг; антигистаминные – 2,0 мл тавегила или супрастина в/м; адсорбенты – активированный уголь – 1 гр на 10 кг массы тела (зав.) 5. Холод на место отека(незав.) 6. При ларингоспазме – трахеостома (взаимозав.) 7. Голод и очистительная клизма в последующие дни (зав.)

1. Психологический комфорт 2. Выработка плана совместных действий   3. Профилактика последующих аллергий   4. Купирование аллергической реакции     5. Устранение отека 6. Профилактика удушья     7. Профилактика последующих аллергий

5 этап сестринского процесса:

Оценка: Состояние пациента улучшилось, отек Квинке устранен.

Долгосрочная цель: Обучить пациента профилактике возможных аллергических реакций.

Планирование и реализация:

1. Провести беседу с пациентом о необходимости консультации аллерголога-иммунолога для выявления возможных аллергенов (нез.)

2. Тщательно собирать анамнез пациента перед введением лекарственных средств.

Оценка: Пациент обучен профилактике аллергических реакций.

 

ЗАДАЧА

Пациенту, находящемуся на лечении в терапевтическом отделении, назначены инъекции гентамицина сульфата. Через час после инъекции пациент пожаловался на появление сыпи и сильный зуд кожи.