Принципылечения травматическогошока

Принципу неотложности оказания медицинской помощи при травма­тическом шоке принадлежит абсолютный приоритет. Он продиктован угрозой возникновения необратимых последствий критических рас­стройств жизненно важных функций и, прежде всего, нарушения кро­вообращения, глубокой гипоксии.

Второй основополагающий принцип состоит в необходимости диф­ференцированного подхода при лечении раненых в состоянии травмати­ческого шока. Иначе говоря, лечить следует не шок, как «типовой про­цесс» или «специфическую патофизиологическую реакцию» (оба тер­мина являются устаревшими и неправильными), а конкретного раненого с вполне определенными нарушениями функций, в основе которых всегда лежит «морфологический субстрат» шока в виде тяже­лых морфологических повреждений. В абсолютном большинстве они сопровождаются острой кровопотерей. Тяжелые расстройства жизнен­но важных функций вызываются тяжелыми морфологическими по­вреждениями жизненно важных органов и систем организма. Эти поло­жения при тяжелых травмах приобретают смысл аксиомы и нацелива­ют врача на срочный поиск конкретного патологического «субстрата» -

причины травматического шока. Эффективной помошь при травмати­ческом шоке бывает только при быстрой и точной диагностике лока­лизации, тяжести и характера повреждений.

Лечение раненых и пострадавших в состоянии травматического шока является успешным, если оно строится на основе современной реаниматологической тактики. В организационном плане обязательно одновременное участие в оказании помоши анестезиолога-реанимато­лога и хирурга. От эффективных действий первого зависит быстрое восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, га­зообмена в целом, начало интенсивной инфузионной терапии, обезбо­ливание, медикаментозная поддержка сердечной деятельности и дру­гих функций. Однако истинно патогенетический смысл имеет неот­ложное хирургическое лечение, устраняющее причину травматического шока, а именно: остановка кровотечения, устранение напряженного или открытого пневмоторакса, устранение тампонады сердца и др. Таким образом, ведущее значение и неотложный характер хирургического ле­чения составляют третий принцип лечения травматического шока.

При лечении травматического шока важно соблюдать оптимальные сроки начала неотложных и срочных операций. Так, при ранениях серд­ца или крупного сосуда, приводящих к развитию терминального состо­яния, операцию необходимо начинать сразу после поступления ране­ного в операционную. У раненных в живот с продолжающимся внут­ренним кровотечением, на подготовку к наркозу и операции нельзя затрачивать свыше 20 мин. При тяжелых повреждениях конечностей, благодаря эффективному применению временного гемостаза, создает­ся больший резерв времени, чтобы улучшить гемодинамику (интенсив­ная инфузионно-трансфузионная терапия) и газообмен (ИВЛ). Эти мероприятия уменьшают степень риска при введении в наркоз и про­ведении самой операции.

Современная тактика активного хирургического лечения тяжелора­неного занимает центральное место в программе противошоковых ме­роприятий и не оставляет места устаревшему тезису — «сперва выве­ди из шока, потом оперируй». Подобный подход исходил из неверных представлений о травматическом шоке как чисто функциональном процессе с преимущественной локализацией в ЦНС. Это яркая иллю­страция того, что нет ничего более практичного, чем верная теория, и, наоборот, мистифицированные представления о патогенезе травмати­ческого шока способны нанести непоправимый вред лечению раненых и пострадавших.

При оказании первой и доврачебной помощи (поле боя, МПб) спасе­ние раненых в состоянии шока зависит от их быстрого розыска, оста­новки наружного кровотечения, устранения острых дыхательных рас­стройств и первоочередной эвакуации.

На этапе оказания первой врачебной помощи раненые в состоянии травматического шока должны в первую очередь направляться в перевя­зочную.

Противошоковая помошь в МПп должна ограничиваться необходи­мым минимумом неотложных, мероприятий, чтобы не задерживать эва­куацию в лечебное учреждение. При острых нарушениях дыхания — устраняется асфиксия, восстанавливается внешнее дыха­ние, герметизируется плевральная полость при открытом пневмото­раксе, дренируется плевральная полость при напряженном пневмото­раксе, осуществляется ингаляция кислорода. При наружном кровоте­чении выполняется его временная остановка, а при наличии кровоостанавливающего жгута -- осуществляется контроль жгута.

Важным противошоковым мероприятием является внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидного раствора (лактасол, 0,9% рас­твор натрия хлорида и др.), а при массивной кровопотере (2 л и более) целесообразна дополнительная инфузия коллоидного раствора (поли-глюкин и др.) в объеме 400-800 мл.

Обязательным противошоковым мероприятием первой врачебной помощи является обезболивание. Всем раненым с травматическим шо­ком вводятся наркотические анальгетики. Однако лучшим методом обезболивания являются новокаиновые блокады. По­сле выполнения новокаиновых блокад обязательным мероприятием первой врачебной помощи является транспортная иммобилизация по­врежденных сегментов конечностей, таза и позвоночника.