Клиникаидиагностикаогнестрельныхтравм позвоночникаиспинногомозга

Сортировкураненыхипостановкудиагнозавполевыхусловияхпроводятвойсковыеврачиихирургиобщегопрофиля. Ихзадачамиявляются: I) выявлениежизнеугрожающихпоследствийранениядля своевременногооказаниянеотложноймедицинскойпомощии 2) формулированиедиагнозаранениядляпринятиясортировочногорешения.

ВМПп, омедбдиагностикаогнестрельногораненияпозвоночникаи спинногомозгастроитсянавыявленииобщихиместныхсимптомовогнестрельнойтравмы, симптомовострогонарушенияжизненноважных функциииневрологическихсимптомовповрежденияспинногомозга.

Осмотрраненогоначинаютсоценкитяжестиегосостоянияивыявления общихсимптомовранения. Огнестрельныераненияпозвоночника испинногомозгачастосочетаютсясповреждениямидругихобластей тела (груди, живота, таза, головы). Приэтомраненияпозвоночникаи спинногомозгаредкоявляютсяведущими, инеотложнаяпомощьв основномоказываетсяпоповодусопутствующихповреждений. Поэтомувклиническойкартинечастопреобладаютсимптомыповреждения другиханатомическихобластей, приэтоммогутвыявляться триосновныхсиндрома: синдромострогонарушениядыхания, синдромострыхрасстройствкровообращения, синдромтерминальногосостояния(аналогичноописаннымвглавеII).

Затемоцениваются местныесимптомы. Осматриваютсяраны—их можетбытьнескольковпроекциипозвоночникаивдругиханатомическихобластяхтела. Приосмотрераныопределяетсяеелокализация, глубина, взаимоотношенияспозвоночникомидругимианатомическимиобластями. Следуетотметить, чточасторанырасполагаютсявне проекциипозвоночника. ПрисортировкераненыхвМПпиомедбповязка сранынеснимается, рананеосматривается. Болееточнуюинформацию можнополучить, когдаприосмотрекровоточащейранывперевязочной °медбобнаруживаютсяповрежденныенадостистаяимежостистаясвязки, остистыеотросткипозвоночника, атакжеопределяетсяистечение израныликвора, чтосвидетельствуетопроникающемхарактерераненияпозвоночника. Прикровотеченииизраныуточняетсяегохарактер иисточник. Специальноисследоватьранупозвоночниканеследует* так ^какэтоможетпривестиквозобновлениюкровотечения, появлениюна-РУЖнойликвореиилидополнительномуповреждениюспинногомозга костнымиосколками. Дляпринятиясортировочногорешениянапередо-

выхэтапахмедицинскойэвакуациинаибольшеезначениесредиместныхсимптомовимеютнаружноекровотечениеинаружнаяликворея.

Восноведиагностикиогнестрельнойтравмыпозвоночникалежитактивноевыявлениеневрологическихсиндромовповрежденияспинногомозга.

Симптомыострогонарушенияжизненноважныхфункций (дыханияи сердечнойдеятельности) свидетельствуютораненииверхнешейногоотделапозвоночника, сопровождающемсяповреждениемивосходящим отекомспинногомозгаспереходомнастволголовногомозга. Врезультатевовлечениявпатологическийпроцесспродолговатогомозга, где расположеныдыхательныйисосудодвигательныйцентры, происходит остановкадыхания. Первоначальноэтопроявляетсянарастаниемчастотыинарушениемритмадыхания, происходящиминафоненарастающейбрадикардии, затемдыханиестановитсяпериодическим, переходяв патологическиеритмыБиота, Чейна-Стокса, затем—останавливается. Реанимационныемероприятиябесперспективны.

Двигательныенарушения

Чувствительныенарушения

Нарушенияфункциитазовыхорганов

Техника лапароцентеза.

Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота показан в следующих случаях:

• при множественных ранениях брюшной стенки;

• при локализации раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно;

• в случае сомнительного результата «прогрессивного расширения раны», что происходит нередко, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть извитым;

• при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».

Противопоказанием к выполнениюлапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапарото-мии. В таких случаях альтернативной методикой является микролапаро-томия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4—6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).

Техника лапароцентеза по В. Е. Закурдаеву (рис. 14.1, 14.2, 14.3). Пол местной анестезией по срединной линии живота в 2—3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5—2 см. Присочетании травмы живота с переломами костей переднего полукольца таза лапароцентез выполняется на 2-3 см выше пупка, чтобы избежать проведения стилета через предбрюшинную гематому. Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды брюшной стенки накладываются зажимы.

В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45—60° осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка. После извлечения стилета

в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, который последовательно проводится в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и в полость таза. В указанные области вводится по 10-20 мл 0,25% раствора новокаина или изотонического раствора, после чего проводится аспирация шприцем. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота и является показанием к лапаротомии.

При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере, аспирация розовой жидкости после введения новокаина или изотонического раствора) исследование дополняется диагностическим перитонеальным лаважем. Введенный в малый таз катетер временно фиксируется к коже, по нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) изотонического раствора. После этого катетер наращивается через переходник трубкой от системы для переливания растворов, и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Можно оставить катетер в брюшной полости на сутки для динамического контроля.

Для большей объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10 000 χ 10¹²/л, является показанием для выполнения лапаротомии.

БИЛЕТ 18.