Дневник наблюдения за больной

Г.

Жалобы на наличие объемного образования на передней поверхности шеи, затруднение глотания и дыхания; головную боль, периодически возникающие боли в области сердца и за грудиной сочетающиеся с приступом сердцебиения, связать которые с чем-либо больная затрудняется, общую слабость. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 ⁰С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 18 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 76 /мин. АД 160/100 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

Status localis: при осмотре отмечается наличие объемного образования на передней поверхности шеи, расположенного симметрично относительно срединной линии, размерами 7х10 см, представляющее собой увеличенную щитовидную железу. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены; не спаяны с подлежащим объемным образованием. При пальпации обе доли и перешеек щитовидной железы значительно увеличены, плотные, ограниченно смещаемы. Регионарные лимфоузлы области шеи при пальпации умеренно увеличены, плотно-эластической консистенции, безболезненны, легко смещаемы.

Подпись куратора: ___________________ / Гуляев И.И. /

Г.

Субъективно больная отмечает улучшение состояния. Жалобы на наличие объемного образования на передней поверхности шеи, затруднение глотания и дыхания; головную боль, общую слабость. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 ⁰С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 17 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 75 /мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

Проведен курс химиотерапии, лечение перенесла хорошо. Планируется проведение паллиативного курса лучевой терапии.

Подпись куратора: ___________________ / Гуляев И.И. /

Эпикриз

Больная Букина Екатерина Ивановна (13.02.1927 г.р.) поступила во 2-е хирургическое отделение РОД 12.03.2001 г. по направлению Атяшевской ЦРБ с диагнозом: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр.

При поступлении предъявляет жалобы на наличие объемного образования на передней поверхности шеи, затруднение глотания и дыхания; головную боль, периодически возникающие боли в области сердца и за грудиной сочетающиеся с приступом сердцебиения, связать которые с чем-либо больная затрудняется, общую слабость.

В течение 20 лет больная наблюдается у эндокринолога по месту жительства по поводу диффузно-узлового зоба. Постоянно принимает L-тироксин. С осени прошлого года отмечает увеличение образования области шеи; по данному поводу обратилась в ЦРБ, направлена в РОД с диагнозом: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. 05.02.01 г. в РОД произведена пункционная биопсия щитовидной железы со взятием материала для цитологического исследования. По заключению цитограммы (№ 658/11 от 05.02.01 г.) определяется злокачественный процесс (плоскоклеточный рак?), вторичное воспаление. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (№ 1264 от 06.03.01 г.) определяется единичный метастаз в правое легкое (сегмент S₆). Больная осмотрена консилиумом и диагнозом: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. Метастаз в правое легкое (S₆) направлена для проведения полихимиотерапии в РОД. 12.03.01 г. больная госпитализирована во 2 хирургическое отделение.

В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, диффузно-узловой зоб (в течение 20 лет), гипертоническую болезнь. Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Проведенные прививки назвать затрудняется.

При поступлении состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 ⁰С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Кости: тип телосложения нормостенический. Частота дыхания 18 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует. Расширение границ сердца влево. Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 76 /мин. АД 160/100 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

При проведении лабораторно-инструментальных исследований и консультаций были получены следующие результаты:

► Общий анализ крови (от 12.03.2001):

Гемоглобин (Hb) - 131 г/л;

СОЭ - 8 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты - 11,3*10⁹/л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*10⁹ /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Общий анализ мочи (от 12.03.2001):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 12.03.2001):

сахар крови - 9,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара умеренно повышен.

► Анализ крови на RW (№ 261) и ВИЧ (№ 459) (от 12.03.2001):

RW № 261 - отрицательный;

ВИЧ № 459 - отрицательный.

► Анализ кала на яйца глист (от 12.03.2001):

Яйца глист не обнаружены.

► Биохимический анализ крови (от 12.03.2001):

общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 6,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 39 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л.

Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.

► ЭКГ (от 12.03.2001):

Заключение: ритм синусовый, 76 /мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

► Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 12.03.2001):

время свертывания крови - 6 мин;

кровоточивость - 2 мин.

► Определение группы крови и резус-фактора (от 12.03.2001):

O (I) Rh (+) - положительный.

► Обзорная рентгеноскопия + рентгенография органов грудной клетки, пищевода

с барием № 1264 (от 06.03.2001):

В S₆ справа определяется округлая тень 1,2 см в диаметре, средней интенсивности с четкими, относительно ровными контурами - метастаз. Левое легкое без образований. Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим по всем отделам; контуры его ровные, эластичны. Складки слизистой продольные. Сфинктер функционирует.

Заключение: метастаз в S₆ справа.

► Пункция щитовидной железы с цитологическим исследованием материала

№ 658/11 (от 05.02.2001 г.):

Заключение: цитограмма злокачественного процесса (плоскоклеточный рак?). Вторичное воспаление.

► УЗИ щитовидной железы № 347 (от 20.03.2001 г.):

Щитовидная железа правая доля 4,1х3,0х7,0 см., контуры неровные, структура неонородная. Эхогенность повышенная с анэхогенным центром диаметром 1,9 см. Левая доля размером 8,0х7,7х10,1 см., контуры неровные, структура резко неоднородная, гиперэхогенная. Перешеек 1,1 см.

Заключение: УЗ признаки новообразования левой доли щитовидной железы.

► Консультация терапевта (от 12.03.2001 г.):

Заключение: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. НК I. Вторичная миокардиодистрофия. Сахарный диабет?

► Консультация эндокринолога (от 13.03.2001 г.):

Заключение: учитывая диагноз с супрессивной целью назначен L-тироксин 100 мкг/сут с последующей коррекцией дозы под контролем тиреоидного гормона. Гипергликемию рекомендовано корригировать диетой.

► Консультация оториноларинголога (от 12.03.2001 г.):

Заключение: гиперемия и тек слизистой трахеи. Голосовые связки смыкаются полностью.

► Сканограмма щитовидной железы (от 12.03.2001 г.):

Щитовидная железа резко увеличена в размерах, деформирована за счет образования больших размеров, которое не поглощает ¹³¹J.

Заключение: "холодный" узел больших размеров.

На основании полученных данных был выставлен и верифицирован клинический диагноз: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. (T4N2aM1). Метастаз в правое легкое (S₆). ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Вторичная миокардиодистрофия. Дата установления: 14.03.2001 г.

Было назначено и проводится следующее лечение:

Режим: постельный.

Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов

и снижением потребления углеводов.

Медикаментозная терапия:

Заключение консилиума от 13.03.2001 г.:

Диагноз: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. (T4N2aM1), Метастаз в правое легкое (S₆). Ввиду распространенности процесса оперативное и лучевое лечение больной не показано. Рекомендовано проведение пробного курса химиотерапии или гормонотерапии. После консультации с врачом-химиотерапевтом назначено:

Сусlophosphаnum 0,2 in amp.

S. В/в 1 раз в день по 1 г, в 400 мл физ. р-ра

под контролем анализа крови

Vincristine 0,0005

S. В/в 1 раз в день по 1,5 мг, в 10 мл растворителя

под контролем анализа крови

Doxarubycini 0,05

S. В/в 2 раза в день по 50 мг, в 400 мл физ. р-ра

под контролем анализа крови

Согласно консультации терапевта (от 12.03.2001 г.) назначено:

Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,01) 3 раза в день

Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день

Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30

D.S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки (0,025)

3 раза в день; затем - 1 таблетка (0,025) 3 раза в день

Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30

D.S. По 2 таблетки (0,025) 3 раза в день

Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день

Витаминотерапия:

Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно

Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день

Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 р/д

Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день

Согласно консультации эндокринолога (от 13.03.2001 г.) назначено:

Tab. L-Thyroxini 0,05

S. По 1 таблетке 2 раза в день

В результате проводимого лечения отмечается улучшение состояния больной. В настоящее время продолжает лечение во 2-м хирургическом отделении РОД.

Прогноз заболевания

Ø Прогноз для жизни - сомнительный.

Ø Прогноз для выздоровления - неблагоприятный.

Ø Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный.

Использованные источники

1. Бабакулыева Джемиля // Коррекция гормональных нарушений после хирургического лечения больных с опухолями щитовидной железы по данным радиоиммунологического исследования. Автореф. дис.... канд. М., 1984.

2. Пачес А.И., Пропп Р.М.// Рак щитовидной железы. М., 1995.

3. Пачес А.И.// Опухоли головы и шеи, 3-е изд., 1997.

4. Балаболкин М.И. Эндокринология. М., “Универсум паблишинг“, 1998.

5. H.Cobin, David King Sirota// Malignant tumors of the thyroid. Clinical concepts and antroversies. Springer-Verlag, New-York,1992.

6. Cobin RH, Sirota DK. Malignant tumors of the thyroid. Clinical concepts and controversies. Springer-Verlag, New-York, 1992.

7. Sherman C. Ir., Thyroid Cancer. Manual of Clinical Oncology// Fifth Edition Uicc.- 1990; 204-10.

8. TNM. Классификация злокачественных опухолей. 5-е изд. Перевод и редакция проф. Н.Н. Блинова. СПб. 1998.

9. Курс лекций, читаемых преподавателями кафедры онкологии с курсами лучевой диагностики и лучевой терапии медицинского факультета МГУ им. Н.П. Огарева.

Подпись куратора ______________ / Гуляев И.И. /

29.03.2001 г.