Патогенез (что происходит?) во время Хронического гломерулонефрита

Общепризнано, что в основе развития и прогрессирования ХНГ лежат иммунопатологические процессы (В. В. Серов с соавт., 1992). Так нее, как и при остром гломерулонефрите, различают два варианта иммунологического генеза хронического гломерулонефрита. Обсуждается вопрос о возможном участии в генезе ХГН и третьего, клеточного механизма - иммунных Т- и В-лимфоцитов (см. ОГН).

Из неиммунных факторов в патогенезе хронического гломерулонефрита большое значение придается гиперкоагуляции, повышению внутрисосудистого свертывания крови, выпадению фибрина и продуктов его распада в клубочковых капиллярах, а также повышению в крови концентрации кининов, серотонина, гистамина, ренина, простогландинов и т. п. (А. С. Корзун, А. С. Чиж, 1980; Г. И. Алексеев с соавт., 1980 и др.). Нарушения в системе гемостаза и фибринолиза являются одним из важных патогенетических звеньев развития и прогрессирования гломерулонефрита.

Патологические изменения в почках при хроническом гломерулонефрите касаются всех их структурных элементов - клубочков, канальцев, сосудов, стремы и отличаются большим многообразием. В конечном итоге эти структурные изменения во всех случаях приводят к развитию нефроцирроза и вторичному сморщиванию почек.

Макроскопически при ХГН почки постепенно уменьшаются в размере и массе (менее 100 г), происходит уплотнение их ткани. На ранних стадиях заболевания фиброзная капсула обычно хорошо отделяется от поверхности почек, а в более поздний период она утолщена и с трудом снимается вследствие образования сращений. Поверхность почек чаще мелкозернистая, но иногда остается гладкой. Зернистость поверхности объясняется тем, что участки склероза и атрофии (западения) чередуются с участками гипертрофированных нефронов (выбухание). Уменьшение размеров и массы почки происходит из-за гибели ее паренхимы - почечных нефронов. В результате постепенно, более или менее быстро, уменьшается масса действующих нефронов.

В термсинальной стадии хронического гломерулонефрита развивается так называемая вторично сморщенная почка. Некоторые авторы (В. В. Серов, 1972; А. П. Пелещук, 1974) считают правильнее называть ее нефритически сморщенной почкой. Термин "вторично сморщенная почка" они считают менее удачным, так как сморщивание почки всегда является процессом вторичным независимо от его генеза.

Микроскопически в почках обнаруживаются гиалиноз и запустевание клубочков, атрофия соответствующих канальцев. В далеко зашедшей стадии заболевания сохраняются лишь единичные гипертрофированные нефроны. Встречаются агломерулярные нефроны, как бы "обезглавленные", с сохранившейся структурой канальцевого эпителия. В интерстициальной ткани выявляются массивные лимфоидно-плазматические инфильтраты.

При ХГН наблюдаются также различные по характеру и степени выраженности патологические изменения со стороны сосудов почек. Так, в мелких артериях и артериолах развивается пролиферативный эндартериит с исходом в склероз интимы, сужением или полной облитерацией просвета сосудов. При гипертонической форме ХГН обнаруживается артериологиалиноз и реже артериолосклероз. Возможна и гиперплазия интимы средних и крупных сосудов почки. В результате этих изменений происходит прогрессивно нарастающее снижение почечного кровотока, а затем вторично наступающее запустевание лимфатических сосудов и нарушение лимфообращения.

В строме почек при ХГН развиваются отек, клеточная инфильтрация, склероз, которые раньше возникают и более резко выражены в мозговом веществе почек. В корковом веществе на месте погибших нефронов появляются очаги склероза, которые по мере прогрессирования заболевания сливаются между собой и образуют обширные рубцовые поля (В. В. Серов, 1972).

Внедрение в клиническую практику прижизненной пункционной биопсии почки с гистологическим исследованием биоптата с помощью оптической и электронной микроскопии позволило детально изучить гистоморфологические изменения всех структурных элементов почечной ткани на различных этапах патологического процесса - от ранней фазы до терминальной. Помимо определения морфологических форм хронического гломерулонефрита, гистологические исследования биопсийного материала позволяют оценивать особенности течения и прогноз заболевания, а также выбрать наиболее рациональную терапию. Все это имеет важное практическое значение и подтверждает целесообразность и необходимость морфологической классификации ХГН.

В 1978 г. (Лондон) экспертами ВОЗ разработана морфологическая классификация гломерулонефрита, в которой выделено 10 основных морфологических форм его. В нашей стране широкое распространение в клинической практике получила морфологическая классификация гломерулонефрита, предложенная в 1970 г. В В. Серовым и дополненная им в последующие годы. Ниже приводится краткая характеристика морфологических типов гломерулонефрита в соответствии с этой классификацией (В. В. Серов, 1980; В. В. Серов с соавт., 1992).

1. Минимальные изменения. Основным и характерным признаком этих изменений является деструкция (и исчезновение) малых отростков (педикулы) подоцитов на фоне очагового набухания, разрыхления и утолщения базальных мембран и пролиферации эндотелия лишь в отдельных петлях клубочковых капилляров. Клинически минимальные изменения в клубочках проявляются обычно нефротическим синдромом и чаще всего в виде идиопатического нефротического синдрома или липоидного нефроза. Правильный диагноз этого морфологического типа гломерулонефрита возможен только при электронно-микроскопическом исследовании.

2. Мембранозный гломерулонефрит. Гистологически обнаруживаются резкое диффузное утолщение, набухание и расщепление базальных мембран клубочковых капилляров, которые могут наблюдаться в нескольких либо во всех капиллярных петлях клубочка, в связи с чем различают очаговый и диффузный мембранозный гломерулонефрит. При этом вследствие деполимеризации полисахаридов (в частности, гиалуроновой кислоты), входящих в состав базальной мембраны, происходит увеличение размеров пор, диаметр которых в несколько раз превышает нормальный. С помощью электронной микроскопии на базальной мембране субэпителиально выявляются депозиты, "шипики", состоящие из иммунных комплексов, которые содержат (по данным иммуногистохимических исследований) иммуноглобулин G и комплемент. Полагают, что фиксация иммунокомплексов на базальной мембране является началом ее повреждения и повышения проницаемости гломерулярного фильтра для белков плазмы крови.

3. Пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит. Характеризуется выраженной пролиферацией клеток эндотелия и мезангия при сравнительно незначительных изменениях базальной мембраны клубочков. Этот морфологический тип гломерулонефрита может встречаться при различных клинических формах ХГН.

4. Пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит. Характеризуется наличием полулуний, образующихся вследствие пролиферации клеток эпителия капсулы (нефротелия) клубочка, которые, заполняя просвет капсулы, образуют полулуния, сдавливают капиллярные петли клубочка и нарушают в них кровообращение. Одновременно отмечаются экссудативные яв-

ления и выпадение фибрина в полость капсулы клубочка. В дальнейшем клетки полулуний подвергаются фибропластическим изменениям с развитием соединительной ткани и гибелью клубочка. Экстракапиллярный нефрит составляет морфологическую основу злокачественного (подострого) гломерулонефрита.

5. Мембранозо-пролиферативный гломерулонефрит. При этом типе гломерулонефрита сочетаются признаки мембранозных и пролиферативных изменений в клубочках, которые носят диффузный характер. Клинически он наиболее часто проявляется латентной формой гломерулонефрита.

6. Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит. Представляет собой собирательную эволютивную форму, которой может завершаться течение мембранозного, пролиферативного, пролиферативно-мембранозного и гломерулонефрита с минимальными изменениями. Различают диффузный и очаговый фибропластический гломерулонефрит.

Основными признаками диффузного фибропластического гломерулонефрита являются диффузный склероз мезангия, сосудистых петель клубочков с развитием гиалиноза и склероза их, с образованием множественных сращений между петлями клубочковых капилляров и листками капсулы клубочка. При очаговом фибропластическом гломерулонефрите упомянутые патологические изменения обнаруживаются лишь в небольшой части клубочков. Фибропластическому гломерулонефриту чаще всего клинически соответствуют нефротическая и гипертоническая формы длительно текущего ХГН, и, как правило, он встречается при так называемом терминальном нефрите.

Кроме перечисленных морфологических типов гломерулонефрита, в представленной В. В. Серовым классификации выделяются еще мезангиальный гломерулонефрит в виде мезангиомембранозного, мезангиопролиферативного и мезангиокапиллярного, а также фокальный сегментарный гиалиноз. Мезангиальный тип гломерулонефрита характеризуется отложением иммунных комплексов в субэндотелиальном пространстве базальной мембраны клубочковых капилляров и в мезангии, что приводит к пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток.

Мезамгиомембранозный гломерулонефрит проявляется сегментарным расширением мезангия, очаговым утолщением и расщеплением базальных мембран с возможным образованием на них депозитов и слабой пролиферацией мезангиальных клеток.

Основными признаками мезангиопролиферативного гломерулонефрита являются диффузная либо сегментарная уверенная или выраженная пролиферация клеток эндотелия и мезангия, а также утолщение и расщепление базальных мембран капилляров в сегментарное расширение мезангия.

Мезаигиокапиллярный гломерулонефрит, которому свойственно сравнительно быстрое прогрессирование, характеризуется диффузным утолщением и расщеплением базальных мембран капилляров, диффузной пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток, расширением мезангия, очаговым склерозом сосудистых петель.

Лобулярный гломерулонефрит рассматривается как вариант мезангиокапиллярного и характеризуется диффузным утолщением и расщеплением базальных мембран, склерозом сосудистых петель и диффузным склерозом мезангия, а также теми же возможными признаками, что и мезангиокапиллярный гломерулонефрит.

Исследование биоптатов почечной ткани, полученных с помощью прижизненной пункционной биопсии почек, наряду с преимущественным поражением клубочков позволяет выявить также нарушения структуры канальцев, сосудов, интерстициальной ткани. В канальцах обнаруживаются дистрофические изменения, которые в основном локализуются в эпителии проксимальных отделов, и атрофические - с преобладанием в эпителии дистальных отделов канальцев. При этом наблюдаются различные виды белковой дистрофии (зернистая, гиалиново-капельная, вакуольная). Атрофия эпителия канальцев чаще всего отмечается в дистальных отделах тех нефронов, у которых клубочки не функционируют вследствие их гиалиноза и склероза. Наряду с погибшими, рубцовоизмененными нефронами происходит компенсаторная гипертрофия соседних нефронов. По мере прогрессирования ХНГ все чаще встречаются так называемые агломерулярные нефроны со склерозированными клубочками; атрофические процессы в канальцах начинают преобладать над дистрофическими; все больше нефронов подвергается фиброзному замещению, происходит гибель почечной паренхимы и в конечном счете развивается вторично сморщенная почка.

В заключение следует отметить, что как сам автор классификации, так и другие исследователи, занимающиеся вопросами гистоморфологии гломерулонефрита, подчеркивают, что морфологические типы его не являются стабильными. Они отражают лишь отдельные фазы морфологических нарушений в почечной ткани при ХГН, и один тип гломерулонефрита может переходить в другой. Так, возможна эволюция пролиферативного или пролиферативно-мембранозного в пролиферативно-фибропластический тип при прогрессировании заболевания. Кроме того, морфологическая диагностика гломерулонефрита носит приблизительный характер, поскольку она основывается на гистоморфологическом изучении лишь незначительного числа нефронов (5-10, но не более 30 из 2-3 млн).