Проведение электрокардиографии

Электрокардиография — метод регистрации электрических явлений, происходящих в сердце при его возбуждении.

Так называемые «токи действия» сердца можно уловить приборами — электрокардиографами. Эти приборы воспринимают ”токи действия” и дают возможность записать их на бумаге. Кривая, получаемая при этой записи, носит название электрокардиограммы (ЭКГ). Она представляет сложную кривую, которая даст возможность тонко и точно оценить состояние сердечной мышцы и её проводниковой системы. Это — документ, объективно показывающий нарушения сердечной деятельности.

Электрокардиограмма позволяет установить: а) анатомо-морфологические изменения миокарда — миокардиты, кардиосклероз, осевые изменения, особенно в связи с гипертрофией отдельных отделов сердца; б) изменения в проводниковой системе при нарушениях функций автоматизма возбудимости и проводимости проявляющихся, рядом сердечных аритмий:

Для определения состояния сердца употребляют отведения токов с наибольшей разницей потенциалов по оси сердца и ряду других точек.

В ветеринарной практике в основном пользуются методикой трёх отведений по Р. М. Восканяну;

I отведение. Ток отводится от пястей правой и левой грудных конечностей.

II отведение. Ток отводится от пясти правой передней конечности и плюсны левой задней конечности.

III отведение. Ток отводится от пясти левой грудной конечности и плюсны левой задней конечности.

При II отведении кривая даёт наибольшие зубцы и представляет отведение от оси сердца, дающей токи от всего сердца. Измерение зубцов электрокардиограммы обычно проводят во II отведении.

1 и III отведения необходимы для дополнительной характеристики состояния сердца.

Кроме того, существует методика модифицированных стандартных отведений, разработанная на базе Московской ветеринарной академии Ипплитовой Т.В. в 1978 году. Она заключается в том, что электроды накладываются выше запястного и скакательного суставов. Это имеет ряд преимуществ:

· облегчает фиксацию электродов (особенно актуально при обследовании агрессивных лошадей);

· снижает помехи;

· не отличается от стандартных отведений ЭКГ.

· параметры стандартных отведений зависят от положения конечностей и менее точны в отличии от модифицированных отведений.

Для отведения токов сердца применяют металлические пластинчатые электроды.

После тщательного смачивания (физиологическим раствором хлористого натрия) шерсти в указанных местах конечностей и марлевых прокладок, привязывают электроды.

Более эффективно использование вместо прокладок, пропитанных физраствором, эхогель, который обильно наносили непосредственно на электроды. Его применение снимает необходимость в удалении шерстного покрова в местах наложения электродов на конечностях животных и обеспечивает хорошую электропроводность. Применение эхогеля значительно облегчает и ускоряет процесс снятия ЭКГ.

При записи электрокардиограммы следят, чтобы на каждое I, II и III отведения записать по 6 — 8 сердечных периодов. На этой же электрокардиограмме снимают контрольный милливольт. Ток в один милливольт должен дать зубец в 1 см. При чтении электрокардиограммы производят тщательное измерение зубцов и интервалов на электрокардиограмме (по II отведению) и сравнивают характер и величину зубцов I и III отведений.

При анализе нормальной электрокардиограммы лошади, периодов работы сердца и появления отдельных зубцов электрокардиограммы можно пользоваться схемой, составленной Р. М. Восканян для лошади (рис. 1.). На этой схеме можно отчётливо видеть, какой стадии и каким периодам сердечного сокращения соответствуют зубцы и интервалы электрокардиограммы.

Зубцы кардиограммы принято обозначать буквами P, Q, R, S, Т (рис. 1.).

Вся электрокардиограмма делится на два периода: систолический — от начала зубца Р и до конца зубца T; диастолический —от конца зубца Т и до начала зубца Р.

Систолический период, в свою очередь, разделяется на два основных отдела:

1) предсердный комплекс от начала зубца Р до начала зубца Q.

2) желудочковый комплекс QR.SТ, состоящий из начальной фазы желудочкового комплекса QRS и конечной фазы желудочкового комплекса от начала S до конца Т.

Зубец Р

Зубец Р является положительным и выражает алгебраическую сумму электрических явлений правого и левого предсердий.

У лошадей в состоянии покоя в норме зубец Р всегда положителен, расщеплен или раздвоён. Однако в норме раздвоение и расщепление исчезают после функциональной пробы (при раздвоении неврогенного, внесердечного происхождения).

Величина зубца Р у лошади равна 0,77—2,14 мм. Увеличение его может быть обусловлено или нервным фактором (раздражением симпатического нерва) или органическими изменениями, например, при гипертрофии предсердия вследствие сужения правого или левого атриовентрикулярного отверстия.

Раздвоение и расщепление зубца, не исчезающие после прогонки, указывают на асимметрию в сокращении левого и правого предсердий или удлинения проводимости возбуждения по стенкам предсердия

Отрицательный зубец Р указывает, что импульс сокращения распространяется не сверху вниз, от синусового узла к атриовентрикулярному узлу, а в обратном направлении вследствие того, что источник возбуждения находится вблизи атриовентрикулярных границ. Возбуждение в правом предсердии даёт положительный зубец, а возбуждение, идущее от левого предсердия, отрицательный, Таким образом, если импульс возникает в левом предсердии или вблизи атриовентрикулярного узла, то зубец Р — отрицательный; если импульс возникает в правом предсердии или вблизи синусового узла, то этот зубец положительный.

Зубец Q

Зубец Q соответствует возбуждению внутренней поверхности мускулатуры желудочков, правой сосочковой мышцы, перегородки, верхушки левого желудочка и основания правого желудочка.

Величина зубца Q у лошадей в среднем 1,1 мм с колебаниями от 0,2 до 2,9 мм.

Увеличение зубца Q, главным образом в третьем отведении, а иногда во втором и первом отведениях связано с ранее бывшими инфарктами миокарда.

Интервал Р—Q

Интервал Р—Q, или отрезок от начала Р до начала Q, характеризует время прохождения возбуждения от предсердий к желудочкам. У лошадей в покое отрезок Р – Q равняется 0,29—0,31 секунды.

Изменение прохождения импульса отражается на величине этого интервала. Удлинение интервала Р — Q может быть следствием повышенного тонуса блуждающего нерва или анатомического поражения проводниковой системы. Удлинение интервала Р — Q при органических расстройствах является очень ценным для прогноза и говорит о наступающих серьёзных расстройства. Поэтому при наличии увеличенного интервала Р—Q, для выяснения происхождения (органического или неврогенного), необходимо проверить его путём вторичного исследования животного после физической нагрузки или введения атропина, после которых, если причина неврогенного порядка, этот интервал выравнивается, и в таких случаях мы не придаём значения его удлинению.

Если же интервал Р — Q после прогонки не укорачивается, а остаётся удлинённым или даже ещё больше удлиняется, следовательно, это органическое повреждение проводниковой системы, и ветеринарному врачу необходимо учитывать дистрофические это или дегенеративные изменения сердца.

Значительное укорочение интервала Р — Q обусловливается перемещением исходной точки возбуждения сердца к атриовентрикулярному узлу, как бывает, например, при экстрасистолии.

Зубец R

Величина зубца R связана с изменениями миокарда и изменениями электрической оси сердца.

Высокий зубец R указывает на высокий вольтаж токов сердца, связанный или с хорошим функциональным состоянием мускулатуры или с повышенным возбуждением симпатической нервной системы.

Низкий зубец R указывает или на резкое возбуждение парасимпатической нервной системы или, чаще, на дистрофические изменения миокарда. Расщепление или притупление зубца говорит о глубоких поражениях конечных ветвей проводниковой системы. В последних случаях обычно наблюдают и расширение комплекса QRS. Величина зубца R колеблется по II отведению в пределах 5—8 мм. Отрицательный зубец R указывает на расстройство проводниковой системы в ножках пограничного пучка.

Зубец S

Зубец S состоит из нисходящего и восходящего колен. Записывается, когда волна возбуждения в желудочках достигает своего максимума.

Величина зубца S в среднем равна 1,37 мм (колебания 0,4—2,77). Значение зубца S обычно связывается с характеристикой комплекса QRS,

Интервал QRS

Кривая QRS является суммой потенциалов, возникающих в различных точках правого и левого желудочков при их возбуждении.

Всякое поражение проводниковой желудочковой системы отражается на интервале QRS и изменяет его форму.

Расширение, притупление и расщепление QRS показывают диффузное поражение миокарда, с поражением конечных ветвей проводниковой системы.

Интервал QRS в среднем равен 0,083 секунды (колебания 0,06—-0 11 секунды).

Зубец Т

Зубец T в норме у лошади в I отведении отрицательный, во II и III — положительный. Величина его по II отведению в среднем 3,25 мм (колебания 1,0—7,0 мм). Он указывает на конечную фазу возбуждения желудочков.

Положительный зубец Т бывает при доминировании амплитуды потенциала левого желудочка над конечным потенциалом правого желудочка; отрицательный — наоборот, при доминировании потенциала правого желудочка.

Зубец Т наиболее разнообразен по своим вариациям: он меняется у одного и того же животного под влиянием температурных, токсических и нервных факторов, а также в зависимости от состояния покоя или возбуждения животного. Он бывает увеличен при возбуждении симпатической нервной системы, в связи с общим возбуждением и физической нагрузкой животного, при гипертрофиях сердца, тренировках.

Уменьшение зубца Т наблюдают при раздражении парасимпатической нервной системы, ослаблениях мускулатуры желудочков сердца в силу дегенерации, дистрофии, кардиосклероза. Зубец Т у лошадей нередко бывает двухфазным. После физической нагрузки двухфазность часто выравнивается.

Интервал S—Т

Отрезок S— Т (рис. 29.) соответствует периоду, когда левый и правый желудочки охвачены полностью возбуждением и происходит их сокращение. В норме он находится на изопотенциальной линии; в зависимости же от локализации поражения миокарда он располагается выше или ниже этой линии.

Так, при инфарктах левого желудочка он расположен выше, а при инфарктах правого — ниже этой линии, Расстояние S — Т равно 0,7—0,9 секунды.

Удлинение линии S—Т указывает на замедленный охват возбуждением мышц желудочков, что чаще наблюдается при кардиосклерозе, но может быть и при миокардите и миокардиодегенерации сердца.

Степень поражения миокарда можно выявить повторным получением электрокардиограммы после прогонки лошади (если нет к этому противопоказаний).

У здоровой лошади интервал S — Т после прогонки укорачивается. При заболеваниях миокарда поражение после прогонки определяется величиной удлинения линии S—Т.

Электрокардиограмму, как дополнительный метод клинического исследования, всегда нужно записывать не только в покое, но и после движения животного. Этим путём удаётся дифференцировать функциональные и нервные явления от органических расстройств в миокарде и проводниковой системе.

Гипертрофия правого желудочка характеризуется высоким и положительным зубцом R во II и III отведениях, отрицательным зубцом R в I отведении и глубоким зубцом S в I отведении.

Гипертрофия левого желудочка характеризуется высоким положительным зубцом В в I отведении, большим положительным зубцом R во II отведении, малым зубцом R в III отведении, при глубоком зубце S в III отведении.

Наиболее показательные изменения электрокардиограмм бывают при аритмиях сердца.

Электрокардиограммы при миокардите неодинаковы и зависят от того, когда они получены — в начале заболевания или в период глубоких изменений.

В начале заболевания, когда мышца сердца ещё достаточно сильна, электрокардиограмма напоминает кривую здорового животного при усиленном мышечном напряжении, когда зубцы R увеличены, а систолический и диастолический интервалы укорочены.

На электрокардиограмме у лошади при начальной стадии острого миокардита в связи с гангреной лёгких, регистрируются высокие зубцы R и T и короткие интервалы Р — Q и S— Т. Это указывает на повышенное возбуждение сердечной мышцы, которая истощается, не имея достаточного отдыха при диастоле. Такое состояние не может быть длительным.

Если частота сердечных сокращений не будет снижена, то быстро наступит недостаточность сердечно-сосудистой системы.

Во втором периоде острого миокардита электрокардиограмма даёт пониженные притуплённые зубцы R, высокие Т и удлинение систолического периода за счёт увеличения интервала Р — Q и S — Т, при коротком диастолическом периоде.

За изменением состояния сердечно-сосудистой системы и развитием слабости сердца, как и за осложнениями, следят по ухудшению качества пульса, падению кровяного давления (похолодание кожи конечностей, ушей, слизистых носа, увеличение отёков, цианоз, нарастающая одышка, учащение экстрасистол).

При значительном изменении миокарда может развиваться острое расширение сердца с признаками систолических эндокардиальных шумов от функциональной недостаточности левых атриовентрикулярных клапанов.

Дифференциальный диагноз. Миокардит надо уметь дифференцировать от перикардита, эндокардита и миокардоза.

Сухой (фибринозный) перикардит отличается от миокардита характерными шумами трения, перикарда, а выпотной (экссудативный) перикардит отличается весьма характерным для него синдромом тампонады сердца и во многих случаях шумами плеска.

Эндокардит отличают от миокардита по наличию стойких эндокардиальных шумов.

Нелегко дифференцировать миокардит, особенно во втором периоде развития, от миокардоза.

При миокардозе, в отличие от миокардита, общее состояние животного меньше изменено, температура тела нормальная, нет болезненности сердечной области, частота сердечных сокращений соответствует верхним пределам физиологических колебаний или несколько увеличена по сравнению с выраженной тахикардией при миокардите.

Если для миокардита более характерны аритмии сердца вследствие нарушения функции возбудимости (экстрасистолия, мерцательная аритмия), то для миокардоза — аритмии — от нарушения функции проводимости (атриовентрикулярная блокада, блокада ножки пучка Гиса).

При миокардите застойные отеки развиваются быстро и в тяжелых случаях заболевания резко выражены, а при миокардозе они развиваются медленнее, выражены слабее, часто имеют перемежающийся характер.

Эхокардиография

Методы исследования сердца. Сердце исследуют методом трансторакальной эхокардиографии с помощью секторного ультразвукового датчика 5 МГц, с правой и левой сторон грудной клетки. Животное лежит на специальном столе с проемом внизу или стоит. Шерсть удаляют с 3-го по 6-й межреберные промежутки в местах пальпации верхушечного толчка. Нанеся акустический гель, датчик размещают перпендикулярно поверхности грудной клетки.

Структуру сердца исследуют в двухмерном (В) и одномерном (М) режимах на «замороженных» изображениях, обеспечивающих стандартизацию плоскости сечения и фазы сердечного цикла.

В режиме двухмерного изображения сканирование происходит в двух направлениях: по глубине и горизонтали в реальном времени. Стандартными считают обзоры сечения сердца вдоль длинной и короткой осей.

Обследовать сердце начинают с правой парастернальной позиции вдоль длинного сечения, для чего ультразвуковой датчик размещают с правой стороны грудной клетки в 3...6-М межреберных промежутках. При этом на экране монитора верхушка сердца должна находиться в левой части изображения.

Точный количественный анализ следует выполнять в стандартном одномерном М-режиме, в котором сканирование происходит по глубине в реальном времени. При этом по вертикальной оси на экране прибора отображается расстояние от структур сердца до датчика, горизонтальной осью служит шкала времени. Неподвижные объекты представлены прямой линией, а изменение глубины положения вызывает появление волнистой линии на экране. В данном режиме измеряют сердечные структуры, временные интервалы, получают графическое представление движения сердечных структур по фазам.

При переходе от двухмерного изображения к одномерному переключают соответствующие клавиши на сонографе и ультразвуковой луч направляют перпендикулярно к исследуемой структуре, структуры сердца в М-режиме сканируют исключительно в правой парастернальной позиции.

С помощью УЗИ хорошо диагностируются следующие заболевания.

Приобретенные заболевания сердца. К ним относят кардиомиопатии, эндокардиоз, опухолевые поражения.

Дилатационная кардиомиопатия. Патология наиболее часто встречается у собак крупных пород. Эхокардиографические регистрируется: дилатация левого желудочка и левого предсердия, дилатация четырех камер сердца, стенки желудочков, перегородки истончены или в норме; тромбы в предсердии, ушке или желудочке, сократимость миокарда снижена (индекс сократимости менее 20 %).

Гипертрофическая кардиомиопатия. Данная патология чаще встречается у кошек. Характеризуется следующими эхокардиографическими признаками: симметричная концентрическая гипертрофия межжелудочковой перегородки и стенки левого желудочка; асимметричная концентрическая гипертрофия задней стенки левого желудочка или межжелудочковой перегородки левое предсердие расширено; просвет левого желудочка уменьшен; индекс сократимости левого желудочка в норме или повышен; анормальное движение передней створки в систолу при значительной обструкции кровотока; возможны тромбы в левом предсердии или ушке.

Эндокардиоз створок Митрального клапана. Эхокардиографические признаки патологии следующие: утолщение створок клапана; дилатация левого предсердия, левого желудочка; растяжение или разрыв сухожильных струн.

А нгиосаркома. Ее эхокардиографические признаки такие: новообразование наиболее часто визуализируется в правом отделе; сердца с вовлечением стенки правого предсердия или правого желудочка и имеет вид округлой структуры повышенной эхогенности; перикардиальная эффузия, которая определяется в виде анэхогенных областей вокруг сердца.

Опухоль устья аорты. К ее эхокардиографическим признакам относят следующие: в области устья аорты, между левым и правым предсердиями визуализируется структура повышенной эхогенности; перикардиальная эффузия, как правило, не определяется.

Врожденные заболевания сердца. У собак чаще встречаются незаращение боталлова протока; стенозы — субаортальный и легочной артерии.

Незаращение боталлова протока. Эхокардиографические признаки патологии: дилатация левого желудочка (степень дилатации зависит от размера шунта); дилатация левого предсердия; дилатация легочной артерии; иногда — гипертрофия левого желудочка; правый отдел сердца в пределах нормы; индекс сократимости левого желудочка в пределах нормы или снижен.

Субаортальный стеноз. Его эхокардиографические признаки: определяют гиперэхогенную структуру (фиброзного очага) в левом выносящем тракте, приводящую к его сужению; гипертрофия мышечных волокон в верхней части межжелудочковой перегородки, что вызывает механическое сужение выносящего левожелудочкового тракта; постстенозная дилатация аорты; возможно повышение эхогенности миокарда, особенно субэн-докардиальной зоны и папиллярных мышц; в М-режиме выявляют преждевременное закрытие аортального клапана.

Стеноз легочной артерии. К эхокардиографическим признакам патологии относят следующие: створки клапана могут быть сращены по краям (в двухмерном режиме у них куполообразный вид) или диспластичны (в двухмерном режиме — утолщены и малоподвижны); постстенозная дилатация легочной артерии; клапанное отверстие в пределах нормы или уменьшено в размерах; концентрическая гипертрофия правого желудочка, утолщение стенок и межжелудочковой перегородки пропорционально степени стеноза).

Дефект межжелудочковой перегородки. Эхокардиографические признаки включают в себя: дефект межжелудочковой перегородки; дилатацию левого желудочка, левого предсердия.

Дисплазия трикуспидального клапана. Отмечают такие эхокардиографические признаки: аномалии створок трикуспидального клапана; аномалия папиллярных мышц; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; возможна дилатация правого желудочка и предсердия.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Верхний (передний) отдел.

Носовое истечение: отсутствует, имеется, одно- или двухстороннее.

Количество - обильное, скудное, постоянное, периодическое. Цвет - бесцветное, сероватое, серо-желтое, желто-зеленое, красноватое, красное, вишнево-красное, темно-бурое.

Прозрачность - прозрачное, непрозрачное.

Консистенция - водянистая, слабослизистая, слизистая, гнойная.

Характер - серозное, серозно-слизистое, слизистое, слизисто-гнойное, гнойное, ихорозное, кровянистое.

Примеси - воздух (мелкопузырчатое, крупнопузырчатое истечение), кровь, слюна, кормовые частицы, рвотные массы, паразиты. Выдыхаемый воздух - температура - умеренно теплый, горячий.

Запах - без запаха, гнилостный, уремичный, ацетона.

Придаточные полости - верхнечелюстные и лобные, воздухоносные мешки (у цельнокопытных животных).

Конфигурация - выпячивание, западание костей, симметричные, несимметричные.

Температура - повышена, не повышена (без повышения местной температуры), понижена.

Болезненность - безболезненна, болезненна.

Костная основа - прочная, утолщена, размягчена, истончена, флюктуация.

Перкуторный звук - тупой, притупленный, тимпанический, коробочный.

При исследовании воздухоносного мешка, кроме того, определяют напряженность и консистенцию.

Результаты пробного прокола воздухоносного мешка (при показаниях) - экссудат (какой), транссудат, кровь.

Гортань.

Осмотром определяют изменение положения головы (опущена, вытянута вперед), припухание (имеется, отсутствует). Пальпацией - отечность, опухоль, деформацию хрящей гортани (западение черпаловидного хряща) - деформированы, не изменены.

Болезненность - болезненна, безболезненна.

Местная температура - повышена, не повышена.

Внутренний осмотр гортани. У крупных животных используют шпатель с осветителем, ларингоскоп. Отмечают цвет слизистой оболочки, наложения, припухлость, конфигурацию хрящей. Аускультация гортани, стенотические шумы, ларингиальное дыхание, хрипы.

Трахея.

Наличие припухлости, состояние хрящевых колец -деформированы, переломы, не изменены. Болезненна или безболезненна; местная температура - повышена или не повышена.

Аускультация - трахеальное дыхание - усиленное, умеренное, ослабленное, стенический шум, хрипы - сухие, влажные.

Кашлевой рефлекс.

При отсутствии кашля вызывают кашлевой рефлекс - сохранен, повышен, понижен, отсутствует. Частота — частый, редкий. Продолжительность - продолжительный, приступами, короткий. Сила - сильный (громкий), умеренный, слабый (тихий). Характер - звонкий, глухой, сухой, влажный, хриплый, судорожный, болезненный, безболезненный. Появляется в покое или при движении.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Одновременно с пальпацией гортани и трахеи исследуют щитовидную железу, которая располагается по обе стороны первых 2-3-х колец трахеи. Размер - увеличена, не увеличена. Поверхность - гладкая, бугристая. Подвижность - подвижная, неподвижная. Консистенция - упругая, твердая, мягкая. Болезненность - болезненная, безболезненная.