Дифференциальная диагностика

Инфильтративный туберкулез легких: отсутствует эффект от противомикробной терапии. Рентгенологически инфильтрат имеет округлую или овальную форму с четкими контурами, не редко виден симптом дорожки в виде тонколинейной тени, идущей к корню легкого. Характерно наличие очагов-отсевов. Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяет обнаружить микобактерии туберкулеза.

Периферический рак легкого: прорастание опухоли в плевру сопровождается болевым синдромом. Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем. Часто локализуется в передних сегментах верхних долей. В рентгенологической картине рака легкого выделяют такие характерные признаки, как лучистость контура, увеличение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессировании дает метастазы. Для подтверждения диагноза рака легкого показаны цитологическое исследование мокроты, томография, пункционная биопсия.

Ателектаз легкого характеризуется смещением средостения в сторону поражения, подъемом купола диафрагм и сужением межреберных промежутков на стороне поражения. Над местом поражения отмечается укорочение легочного звука, ослабление дыхания. Рентгенологически определяется повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка, резко ограничена треугольная тень уменьшенного сегмента или доли легкого.

ТЭЛА: чаще развивается у больных, страдающий тромбофлебитом нижних конечностей и таза пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде. У молодых женщин легочные тромбоэмболии иногда развиваются на фоне приема пероральных контрацептивов. Для инфаркта легкого характерна, боль в груди, при полисегментарном поражении - одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия. Аускультация может выявить ослабления дыхания и шум трения плевры. При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой - к воротам легких. Информативно проведение перфузионного радиозотопного сканирования, при котором онаруживают ишемические «холодные» зоны в легких. На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Диета: сбалансированное, калорийное, витаминизированное питание.

2. Антибактериальная терапия:

Rp: Amoxycillini 1000000 ЕД

D. t. d. № 60 in ampulis

S: По 100000 ЕД развести в 2мл 0,5% раствора новокаина, водить в/м 6 раз в сутки в течении 10 дней.

Препарат относят к антибиотикам действующим преимущественно на грамположительные бактерии, стафилококки, не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки пневмококки. Антибиотик широкого спектра действия.

3. Дезинтоксикационная терапия:

Rp: Sol Glucosi 5% - 200 ml

D. t. d. № 5

S: для в/в ведения капельно 1 раз в сутки в течении 5 дней.

С целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации, повышения защитных сил организма.

4. Противовоспалительная терапия:

Rp: Indometacini 0,15

D. t. d. № 15 in tabulettis

S: по 0,15 г 3 раза в день, в течение 5 дней

С целью ликвидации воспалительного отёка, улучшения микроциркуляции и вентиляции лёгких. После окончания антибактериальной терапии, с целью рассасывания инфильтрата легочной ткани.

Обладает противовоспалительным эффектом, анальгетическим, жаропонижающим.

5. Антиоксидантная терапия:

Rp: Acidi ascorbinici 2,0

D. t. d. № 10 in tabulettis

S: По 1 таблетки 3 раза в сутки, в течении 5дней.

Основные эффекты кислоты связаны с ее участием в окислительно-восстановительных процессах. В результате окисления кислоты аскорбиновой в дегидроаскорбиновую. Процесс обратимый и сопровождается переносом водородов. Учувствует в образовании основного вещества соединительной ткани и синтезе коллагена.

Мембраностабилизирующий эффект.

6. Отхаркивающие препараты:

Rp: Tabulettas «Ambrocsolum»№ 30ml

D. S. По 1 таблетки 3 раза в сутки в течении 7 дней.

Муколитическое действие препарата обусловлено деполимеризацией мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, что приводит к ее разжижению. Стимуляция продукции эндогенного поверхностно-активного вещества (сурфактанта), образующегося в альвеолярных клетках. При этом нормализуется секреция бронхиальных желез, улучшаются реологические свойства мокроты, уменьшается ее вязкость, облегчается выделение мокроты из бронхов. С целью улучшения дренажной функции. С целью улучшения дренажной функции.

7. Физиолечение:

Электрофорез с лидазой в течении 10 дней.

ЛФК - дыхательная гимнастика.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Диета: сбалансированное, калорийное, витаминизированное питание

2. Антибактериальная терапия:

Rp: Amoxycillini 1000000 ЕД

D. t. d. № 60 in ampulis

S: По 100000 ЕД развести в 2мл 0,5% раствора новокаина, водить в/м 6 раз в сутки в течении 10 дней.

3. Дезинтоксикационная терапия:

Rp: Sol Glucosi 5% - 200 ml

D. t. d. № 5

S: для в/в ведения капельно 1 раз в сутки в течении 5 дней.

4. Антиоксидантная терапия:

Rp: Acidi ascorbinici 2,0

D. t. d. № 10 in tabulettis

S: По 1 таблетки 3 раза в сутки, в течении 5дней.

5. Отхаркивающее средство:

Rp: Tab. Bromhexini 0008-20

D. S: По 1 таблетке 4 раза в сутки в течении 5 дней.

6. Физиолечение:

Электрофорез с лидазой в течении 10 дней.

ЛФК - дыхательная гимнастика.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Дата	Дневник наблюдения	Назначения
02.09.15.	Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 38,5 °С. Кожные покровы розового цвета, влажность умеренная, лимфатические узлы не увеличены. Жалобы на боль в грудной клетки колющего характера, одышка смешанного характера при подъеме на 4 этаж, слабость. Недомогание, быстрая утомляемость. Объективно: отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания, экскурсия уменьшена, усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в подлопаточной области слева. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи на 2см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, S=1,5см. Тоны выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен, АД=140/90 мм рт. ст, нормокардия, ЧСС= 70 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.	Стол №15. Лечение: амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в день в/м, анальгин 50% -2,0 + димедрол 1% -1,0 2 раза в день в/м, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки. Дополнительные методы исследования: общий анализ крови(для выявления признаков воспаления), общий анализ мочи(для выявления признаков воспаления), биохимический анализ крови(для выявления СРБ и фибриногена), анализ крови на сахар(для выявления скрытой формы сахарного диабета), рентгенография органов грудной клетки(для выявления патологических изменений органов дыхания).
03.09.15	Состояние без динамики средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 38,3 °С. увеличены. Объективно: отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен. АД=130/90 мм рт. ст, нормокардия, ЧСС= 72 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений	Стол №15. Лечение: амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в день в/м, анальгин 50% -2,0 + димедрол 1% -1,0 2 раза в день в/м, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки.
04.09.15.	Отмечается положительная динамика уменьшилась боль в грудной клетке при дыхании. Температура тела 38,0 °С. Объективно: экскурсия грудной клетки равномерная, усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 125/80 мм. рт. ст. ЧСС=68 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.	Стол №15. Лечение: амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в день в/м, цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в день в течении 3 дней, амикоцин 0,5 в/м 2 раза в день, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки..
07.09.15.	Отмечается положительная динамика купировалась боль в грудной клетки при дыхании, уменьшилась одышка, снизилась температура тела 36,8 °С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=70 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.	Стол №15. Лечение: амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в день в/м, амикоцин 0,5 в/м 2 раза в день, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки..
08.09.15.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,7°С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук по всем полям легких, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=73 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.	Стол №15. Лечение: амоксициллин 1000000ЕД 2 раз в день в/м, амикоцин 0,5 в/м 2 раза в день.
09.09.15.	Отмечается положительная динамика сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,8 °С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=65 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.	Стол №15. Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхательная гимнастика
10.09.15.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6 °С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония не изменена по всем полям легких. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=73 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.	Стол №15. Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхательная гимнастика
11.09.15.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6 °С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония не изменена по всем полям легких. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=73 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.	Стол №15. Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхательная гимнастика
12.09.15.	Больной выписан с улучшением прошла боль в грудной клетки при дыхании, уменьшилась одышка, нормализовалась Температура тела 36,8 °С. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония не изменена по всем полям легких. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=73 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.	Стол №15. Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхательная гимнастика

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Мункуев В.В. поступил 28.08. 2015 года с жалобами на боли в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, одышку смешанного характера, периодическая, возникающую при подъеме по лестнице на четвертый этаж и проходящую в покое через 5мин, На повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, быструю утомляемость, слабость.

Объективно: отставание грудной клетки в акте дыхания, экскурсия уменьшена, при пальпации усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при перкуссии определяется притупление в подлопаточной области слева, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в подлопаточной области слева.

По данным лабораторных методов исследования выявлено следующее лейкоцитоз 10,3х10⁹/л, СОЭ - 57 мм/ч, сахар крови 5,8ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки от 28.08.15 показала гомогенное зетемнение легкого слева в нижней доле, интенсивно затемнены элементв корня легкого.

Назначено лечение: амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в день в/м, анальгин 50% -2,0 + димедрол 1% -1,0 2 раза в день в/м, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки.

На фоне лечения: отмечается улучшение состояния, купировалась боль в грудной клетке, уменьшилась одышка, снизилась температура тела. Рентгенография органов грудной клетки от 04.09.15. (Справа без патологии. Слева динамика умеренно положительная. Элементы корня легкого более структурные).

Планируется консультация физиотерапевта и физиолечение.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

По данным лабораторных методов исследования выявлено следующее лейкоцитоз 10,3х10⁹/л, СОЭ - 57 мм/ч, сахар крови 5,8ммоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки от 28.08.15 показала гомогенное зетемнение легкого слева в нижней доле, интенсивно затемнены элементв корня легкого.

Назначено лечение: амоксициллин 1000000ЕД 6 раз в день в/м, анальгин 50% -2,0 + димедрол 1% -1,0 2 раза в день в/м, глюкоза 5% -400мл в/в 1 раз в сутки. Проведено физиолечение.

Рекомендации: наблюдение в течение 1 года, избегать переохлаждения, отказ от курения, санаторно-курортное лечение в лесной зоне, витаминотерапия витрум по 1 таблетки 3 раза в день.

Заключение: Прогноз в отношении благоприятный, для жизни и трудоспособности благоприятный. Больной выписан 12.09.15, исход - выздоровление.