Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больного:

· на боли в грудной клетке колющего характера в нижней доли слева при кашле и глубоком дыхании;

· на продуктивный кашель, беспокоящий преимущественно в дневное время;

· на отделение с кашлем небольшого количества слизисто-гнойной мокроты желтоватого цвета, без запаха;

· на одышку смешанного характера, появляющаяся при значительной физической нагрузке, проходящая в покое в течении 5 минут;

· на повышение температуры тела до 39,5°С, слабость, недомогание, головную боль, быстрая утомляемость

можно предположить что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.

На основании жалоб и объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

· Синдром инфильтрации легочной ткани, т.к у больного имеется одышка смешанного характера появляющаяся при значительной физической нагрузке, боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании. При осмотре отмечается отставание грудной клетки в акте дыхания слева. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания в нижней доли слева, уменьшение экскурсии грудной клетке. При перкуссии определяется притупление звука в нижней доли слева, уменьшена подвижность нижнего легочного края в нижней доли слева. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доли слева.

· Синдром интоксикации, т.к у больного отмечается повышение температуры тела до 39,5°С, слабость, недомогание, снижение аппетита, головная боль, быстрая утомляемость.

· Синдром ДН-1, т.к у больного появляется одышка смешанного характера, появляющиеся при значительной физической нагрузке, проходящая в покое в течении 5ти мин.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни больного можно выделить факторы риска: курение в течение 30 лет, частое переохлаждение, ведущее к возникновению ОРВИ.

Внебольничная, т.к. заболевание началось вне больницы, острое начало.

Пневмония, т.к. имеется синдром инфильтрации легочной ткани, синдром интоксикации.

Нижнедолевая слева, т.к имеется усиление голосового дрожания, бронхофонии в нижней доли слева, притупление звука в нижней доли слева, уменьшена подвижность нижней доли слева.

Средней степени тяжести, т.к температура тела поднималась до 39,5º С, интоксикация умеренно выражена.

ДН-1, т.к имеется одышка смешанного характера, появляющаяся при значительной физической нагрузке (при подъеме на 4 этаж), проходящая в покои в течении 5ти мин.

На основании всего выше перечисленного можно поставить предварительный диагноз: внебольничная левостороння нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести, ДН-1.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

I. Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Клинический анализ мокроты.

5. Бактериологический анализ мокроты.

6. Бактериоскопическое исследование мокроты на туберкулёз.

II. Инструментальные исследования:

1. Рентгенография органов грудной клетки.

2. ЭКГ.

3. Спирометрия.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты лабораторных исследований:

1. Общий анализ крови:

Дата	Hb, г/л	эритроциты * 10¹²/л	лейкоциты 10⁹/л	п/я, %	с/я, %	моноциты,%	эозинофилы, %	лимфоциты, %	тромбоциты	СОЭ, мм/ч
Норма муж	132-164 г/л	4,5 -5,0 * 10¹²/л	4.0-9.0 * 10⁹/л	1-6	47-72	3-11	0,5-5	19-37	180-320 *10⁹/л	2-10
28.08.15			10,3
31.08.15		3,3	7,8				-
04.09.15			5,5

Биохимический анализ крови

дата	билирубин, мкм/л	белок, г/л	альбумины, г/л	мочевина, ммоль/л	креатинин, мкм/л	АСТ, ед/л	АЛТ, ед/л	сахар, ммоль/л	триглицериды, ммоль/л	ЛДГ, ед/л	ЩФ, ед/л
норма	1,7-20,5 –общий 0,86-4,3- прямой 1,7-17,1- непрямой	65-85	33-50	3.33-8.32	53-97	До 31	До 31	3,3-5,5	Менее 2,3	103-227	80-306
28.08.15	13,0 общий			4,2				5,8
31.09.15	4,8 общий			4,9
04.09.15	7,2 общий			7,4

Общий анализ мочи

дата	уд.вес	цвет	прозрачность	реакция	белок	лейкоциты	эритроциты	эпителий
норма	1005-1028	Соломенно-желтый	прозрачная	Нейтральная, слабо-кислая	Отсутствует или следы 0,033	2-4	1-2	единичный
03.09.15		Св/желт	прозрачная	щелочная	-	-	4-7	единичный

4. Анализ мокроты: от 28.08.15

· При микроскопическом исследовании:

Спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена – не обнаружены.

Эозинофилы - не обнаружены.

Эластичные волокна – не обнаружены.

Лейкоциты – в значительном количестве.

Эритроциты – не обнаружены.

Эпителиальные клетки - цилиндрический эпителий, единичный в поле зрения.

Альвеолярные клетки - не обнаружены.

· При бактериологическом исследовании:

Атипичные клетки – не обнаружены.

От 04.09.15