Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб

ЗМІСТ

		Стор.
	ВСТУП ………………………………
Модуль 1	Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб
Змістовий модуль 3	Фізикальні методи дослідження серцево-судинної системи …………..
Тема	Роз­пит та загальний огляд хворих із па­тологією серцево-судинної системи …... Розпит …………………………………... Загальний огляд ………………………………
Тема	Дослідження пульсу (артеріального, венозного, прекапілярного) та артеріального тиску …………………….. Дослідження артеріального пульсу …… Дослідження венозного пульсу ……… Дослідження прекапілярного пульсу … Дослідження артеріального тиску ……
Тема	Огляд та пальпація перед­серцевої ділянки. Перкусія меж відносної та абсолютної серцевої тупості, визначення ширини судинного пучку... Огляд передсерцевої ділянки ………… Пальпація передсерцевої ділянки …… Визначення меж відносної тупості серця …................................................... Визначення поперечнику серця ……… Визначення ширини судинного пучку.. Визначення конфігурації серця …….. Визначення абсолютної тупості серця..
Тема	Аускультація серця. Нормальні серцеві тони, розщеплення та роздвоєння тонів, додаткові тони (ритм перепілки, ритм галопу) …………………………………... Нормальні серцеві тони ……………… Розщеплення та роздвоєння тонів …… Додаткові тони …………………………
Тема	Аускультація серця: органічні та функціональні серцеві шуми …………..
	Алфавітний вказівник …………………..
Додаток 1	Тести для контролю вихідного та кінцевого рівню знань ………………….
	Перелік літератури ……………………...

ВСТУП

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є важливою медико-соціальною проблемою. Вони зумовлюють майже дві третини всіх випадків смерті та третину причин інвалідності серед населення Європейських країн. Саме такі захворювання істотно впливають на тривалість життя населення. У загальній структурі смертності країн Європи та Північної Америки питома вага ССЗ становить 40-50 %, в Україні - більш як 60%.

Аналіз частоти захворювань в Європі, проведений фахівцями ВООЗ у 2008 році, показав, що 60% ССЗ захворювань пов'язано з 7 основними причинами. Серед яких: підвищений артеріальний тиск (12,8%); вживання тютюну (12,3%) і алкоголю (10,1%); підвищений вміст холестерину в крові (8,7%); надмірна маса тіла (7,8%); низький рівень споживання фруктів і овочів (4,4%); та малорухливий спосіб життя (3,5%). Одним з найважливіших чинників ризику, що сприяють розвитку ССЗ, є також діабет.

Незважаючи на те що хвороби системи кровообігу є головною причиною смерті населення економічно розвинутих країн, у більшості з них протягом останніх десятиліть реєструється стійка позитивна динаміка показників здоров’я, пов’язаних із цією патологією. В той же час в Україні спостерігається протилежна тенденція: за останні 25 років поширеність серцево-судинних захворювань серед населення зросла в три рази, а рівень смертності від них – на 45%.

Висока поширеність факторів ризику в популяції свідчить про несприятливу епідеміологічну ситуацію щодо ССЗ захворювань у населення України. Наявність такого профілю ризику не дозволяє найближчим часом сподіватись на помітне зниження смертності населення і свідчить про необхідність ранньої та своєчасної діагностики ССЗ з метою більш активного застосування методів профілактики на популяційному рівні.

Останні десятиріччя відзначаються неймовірно швидким розвитком та модернізацією інструментальних методів дослідження серцево-судинної системи, впровадженням інноваційних технологій в діагностичний процес: ультразвукова діагностика, ультразвукова допплерографія, електрокардіографія (ЕКГ), холтеровське моніторування ЕКГ, визначення варіабельності серцевого ритму, рентгенологічні дослідження, ангіографія, коронарографія, комп'ютерна томографія, магніто-резонансна томографія, тощо.

Однак, незважаючи на це, в Україні основними методами дослідження пацієнтів залишаються: розпит, огляд, пальпація, перкусія, аускультація, тобто так-звані методи безпосереднього дослідження хворих. Ми не зменшуємо діагностичного значення використання інструментальних та лабораторних методів дослідження пацієнтів з кардіо-васкулярною патологією. Ми вважаємо, що лише раціональне сполучення розпиту, фізікальних методів дослідження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація), лабораторних та інструментальних методів дослідження дозволяє покращити якість та своєчасність діагностики ССЗ.

Основу увагу приділено методам, методикам та технікам проведення опиту та загального огляду пацієнтів з ССЗ, огляду та пальпації передсерцевої ділянки, перкусії та аускультації серця з огляду багаторічного вітчизняного терапевтичного досвіду.

Навчальний посібник побудовано згідно програми навчальної дисципліни «Пропедевтика внутрішньої медицини» (МОЗ України, ЦМК з вищої медичної освіти, додаток 2008 р.) для студентів вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації. Матеріал, що наведено є Змістовим модулем 3 « Фізикальні методи дослідження серцево-судинної системи» як фрагмент Модулю 1 «Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб».

Даний навчальний посібник призначено, в перше чергу, для студентів 3 курсу вищим медичних навчальних закладів. Крім, того його можна рекомендувати лікарям-інтернам, лікарям практичного охорони здоров’я: лікарям-терапевтам, лікарям-кардіологам, лікарям загальної практики – сімейної медицини.

 

Модуль 1

Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб

Змістовий модуль 3. Фізикальні методи дослідження серцево-судинної системи

Роз­пит та загальний огляд хворих із па­тологією серцево-судинної системи

Розпит

При розпиті пацієнтів з серцево-судинною патологією увагу слід надавати наступним скаргам, що умовно розділяють на специфічні (біль у ділянці серця, перебої в діяльності серця, серцебиття, задишка, ядуха, кашель, кровохаркання, втрата свідомості, набряки) та неспецифічні (лихоманка, підвищена пітливість, схуднення, головний біль, запаморочення, безсоння, порушення зору і слуху, зміна голосу, дисфагія, диспепсичні явища, спрага, болі в животі, болі в суглобах).

Специфічні скарги

Біль у ділянці серця. При наявності у пацієнта болісних відчуттів в ділянці серця слід детально з’ясувати локалізацію (за грудиною, на верхівці, зліва від грудини), інтенсивність (слабка, помірна, сильна, вкрай сильна), характер (поверхневий чи «глибокий», тип болю: давлючий, сжимаючий, колючий, пекучий, тощо), періодичність (постійний чи нападоподібний), частота (рідко, кожний тиждень, кожний день, декілька разів на день (вказати скільки разів)), тривалість (вказати секунди, хвилини, години), розповсюдження (ліве плече, ліва рука, ліва над- та підключична ділянка, ліва сторона шиї, нижня щелепа, спина, ліва лопатка, між лопатковий простір, права половина грудної клітини), чим супроводжуються (страх смерті, серцебиття, перебої у роботі серця, задуха, слабкість, відчуття браку повітря, запаморочення, озноб, судоми, посилення сечовиділення), причину виникнення чи посилення (фізичне навантаження: звичайне, незначне, у стані спокою; емоційне навантаження; вживання алкоголю; паління; надмірне харчування; без видимої причини), та причину послаблення чи зникнення болю (стан спокою, зміна положення тіла, прийом медикаментів (вказати яких саме, дозування, час після якого наступає полегшення (секунди, хвилини)).

Перебої в діяльності серця обумовлені порушенням ритму серця і сприймаються хворим як «завмирання», «зупинка», «безладні скорочення» серця. Необхідно встановити постійні або періодичні дані скарги. Уразі періодичності, слід запитати пацієнта щодо частоти (рідко, кожний тиждень, кожний день, декілька разів на день (вказати скільки разів)), тривалості (вказати секунди, хвилини, години), чим супроводжуються (страх смерті, серцебиття, задуха, слабкість, відчуття браку повітря, запаморочення, озноб, судоми, посилення сечовиділення), причин появи (фізичне навантаження: звичайне, незначне, у стані спокою; емоційне навантаження; вживання алкоголю; паління; надмірне харчування; без видимої причини), та причину послаблення чи зникнення (стан спокою, зміна положення тіла, прийом медикаментів (вказати яких саме, дозування, час після якого наступає полегшення (секунди, хвилини)).

Серцебиття – суб’єктивне відчуття прискорених і посилених скорочень серця, що може бути постійним або нападоподібним. Діагностичне значення мають інтенсивність (слабка, помірна, сильна, вкрай сильна), тривалість (секунди, хвилини, години), чим супроводжується (страх смерті, задуха, слабкість, відчуття браку повітря, запаморочення, озноб, судоми, посилення сечовиділення), причини появи (фізичне навантаження: звичайне, незначне, у стані спокою; емоційне навантаження, вживання алкоголю, паління, надмірне харчування, без видимої причини), та причини послаблення чи зникнення серцебиття (стан спокою, зміна положення тіла, прийом медикаментів (вказати яких саме, дозування, час після якого наступає полегшення (секунди, хвилини)).

Задишка – характеризується порушенням глибини, частоти і ритму дихання. Під час розпиту пацієнта слід з’ясувати коли саме виникають труднощі під час вдиху (інспіраторна задишка), під час видиху (експіраторна задишка) або і під час вдиху і під час видиху (змішана задишка). Крім того, клініко-діагностичне значення мають причини виникнення задишки (фізичне навантаження: звичайне, незначне, у стані спокою; емоційне навантаження).

Ядуха сприймається пацієнтом як складність або неможливість зробити повноцінний вдих і видих, що зазвичай супроводжується почуттям страху. При цьому важливо запитати у пацієнта час появи ядухи (вночі, вранці, вдень, ввечері), причини послаблення чи зникнення ядухи (стан спокою, зміна положення тіла, прийом медикаментів (вказати яких саме, дозування, час після якого наступає полегшення (секунди, хвилини)).

Кашель. При розпиті пацієнтів щодо кашлю необхідно визначити час появи впродовж доби (ніч, ранок день, вечір), причини появи (фізичне та/або емоційне навантаження, певне положення тіла, посилюється в положенні лежачи), сухий чи з мокротинням. Уразі наявності мокротиння слід визначити його характер (слизистий, слизисто-гнійний, гнійний) та наявність домішок крові.

Кровохаркання – домішка в мокротинні крові у вигляді прожилок, згустків.

Непритомність – це короткочасна втрата свідомості, що настає в результаті ішемії мозку.

Набряки або пастозність є однією з характерних скарг пацієнтів з кардіоваскулярною патологією. При цьому, важливо детально розпитати щодо симетричності (односторонні, двосторонні), локалізації (гомілки, до коліна, нижні кінцівки, лице, шия, тощо), в який час доби з'являються (вранці, ввечері), як довго тримаються (часи, дні, тижні, місяці), після чого зменшуються або зникають (самостійно, прийом сечогінних засобів: яких саме, дозування).

Загальний огляд

Загальний оглядпацієнтів із патологією серцево-судинної системи вимагає дотримання певних правил щодо освітлення, техніки та плану.

Освітлення. Огляд найкраще проводити при розсіяному денному світлі, яке може бути прямим або бічним. Останнє особливо важливе для виявлення рельєфу, контурів різних частин тіла і видимої пульсації на його поверхні. Штучне освітлення, що дає багато жовтих променів, утрудняє оцінку кольору шкірних покривів і склер.

Техніка огляду: хворий, цілком або частково роздягнутий, знаходиться на відстані 2-3 кроки від лікаря. Поступово повертаючи хворого перед собою, лікар послідовно оглядає його при прямому і бічному освітленні. Огляд грудної клітки краще проводити у вертикальному положенні.

План огляду:

– оцінка загального стану;

– стан свідомості;

– положення хворого;

– шкіра і видимі слизові оболонки;

– огляд обличчя і шиї;

– визначення набряків;

– кістково-м'язова система.

Загальний стан. Критеріями оцінки стану пацієнта є такі показники: свідомість; положення; постава; хода; вираз обличчя; маса тіла; психічний статус. Стан хворого залежить від ступеня вираженності захворювання та може бути задовільним, середньої тяжкості, тяжким, вкрай тяжким.

Свідомість оцінюють за наступними критеріями: орієнтація в навколишньому оточенні і адекватність поведінки; сприйняття світу (адекватність та своєчасність відповідей на питання); стан рефлексів (чуттєвих, сухожильних, больових) і реакція зіниць на світло (жвава, млява, відсутня). Розрізняють ясну і порушену свідомість.

Ясна свідомість характеризується правильною орієнтацією в просторі та адекватною поведінкою, своєчасними і правильними відповідями на запитання, збереженням всіх рефлексів.

В основі порушення свідомості лежать патологічні процеси, що викликають зміни в центральній нервовій системі (пригнічення або збудження).

Положення вказує на тяжкість захворювання, а також може бути обумовлене специфікою захворювання. У кардіальних хворих положення може бути активне, пасивне, вимушене.

Шкіра і видимі слизові оболонки значно змінюються при захворюваннях серця. Важливе діагностичне значення має колір шкіри і слизових оболонок, який необхідно оцінювати при денному світлі.

Огляд обличчя, шиї надає цінну діагностичну інформацію у пацієнтів з серцево-судинною патологією.

Набряки виявляють за допомогою огляду, пальпації, визначення маси тіла пацієнта та контролю діурезу (табл.3.1).

 

 

Таблиця 3.1

Методи виявлення набряків

Метод	Ознаки
Огляд	Збільшення частин тіла за рахунок накопичення рідини в підшкірній клітковині, згладжуються вигини шкіри, кісткові виступи, шкіра розтягнута, напружена, можуть виникати розриви, пухирі, з яких витікає рідина
Пальпація	При натисканні пальцем тканин в ділянці внутрішньої поверхні гомілок, тильної поверхні стопи залишається ямка, яка повільно вирівнюється
Зважування пацієнту	Збільшення маси тіла
Контроль діурезу	Кількість випитої рідини перевищує кількість виділеної сечі

Для визначення порожнинних набряків використовується також перкусія, аускультація, рентгенологічний та ультразвуковий методи дослідження.

Еталон відповіді (норма): при загальному огляді стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, шкіра ти видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, вираз обличчя спокійний осмислений, шия звичайної форми і розмірів, симетрична, шкіра не змінена, видима пульсація в ділянці шиї відсутня, рухи голови вільні, набряки відсутні, кістково-м’язова система розвинута відповідно статі та віку, без видимих деформацій.

 

Дослідження пульсу (артеріального, венозного, псевдокапілярного) та артеріального тиску

Пальпація судин здійснюється в такій послідовності:

– оцінка стінки судин;

– дослідження пульсу на променевій артерії;

– дослідження інших периферичних артерій:
а) порівняння величини пульсу на однойменних артеріях,
б) порівняння величини пульсу на верхніх і нижніх кінцівках;

– дослідження вен (яремних, вен нижніх кінцівок).

Дослідження периферичних артерій проводиться в таких місцях пальпації (табл. 3.2).

Таблиця 3.2

Пальпація периферичних судин

Артерія	Місця пальпації
Променева	Згинальна поверхня зап'ястя ближче до латерального краю
Ліктьова	Згинальна поверхня зап'ястя ближче до медіального краю
Плечова	Ліктьовий згин медіальніше сухожилля і черевця двоголового м'яза плеча
Стегнова	Під паховою зв'язкою на середині відстані між передньою верхньою остю клубової кістки і лобковим симфізом
Підколінна	Підколінна ямка
Тильна артерія стопи	Тильна поверхня стопи з латерального краю сухожилля довгого розгинача великого пальця
Задня гомілкова артерія	За медіальною щиколоткою

 

Дослідження артеріального пульсу

Артеріальний пульс – періодичне, синхронне з діяльністю серця, коливання стінок артерій, яке визначається при огляді, пальпаторно і при реєстрації сфігмограми.

Дослідження артеріального пульсу пальпаторно здійснюють на променевій артерії між шилоподібним відростком променевої кістки і сухожиллям внутрішнього променевого м'яза. Топографічна особливість розташування променевої артерії безпосередньо під шкірою та над вищезазначеною кісткою дозволяє притиснути артерію до кістки, що полегшує визначення властивостей артеріального пульсу. Рутинна методика дослідження артеріального пульсу полягає у притисненні артерії чотирма пальцями до максимального відчуття пульсації (рис. 3.1). Пальпацію артеріального пульсу слід розпочинати одночасно на двох руках з метою порівняння характеристик пульсової хвилі. В нормі пульсація однакова, тобто пульс симетричний. У цьому випадку пальпація пульсу проводиться на любій руці. Уразі наявності неоднакового коливання стінок артерій (pulsus differens) дослідження пульсу слід продовжувати на тій руці, на якій пульсові хвилі більш виражені.

 

 

Рис. 3.1. Пальпація артеріального пульсу

 

Крім симетричності, оцінюють наступні характеристики артеріального пульсу в певній послідовності (табл. 3.3).

Таблиця 3.3

Дослідження артеріального пульсу

Характеристики
Послідовність визначення	Фактори, що визначають властивості пульсу	Норма
Симетричність парних артерій	Ступінь наповнення артерій	Симетричний
Ритм	Діяльність серця	Ритмічний – p. regularis
Частота пульсу (ЧП)	Частота серцевих скорочень (ЧСС)	60-80 за хвилину¢
Співвідношення ЧСС і ЧП	Скорочувальна здатність серця	ЧСС = ЧП
Напруга	Величина АТ у великому колі кровообігу	Задовільної напруги
Наповнення	Об'єм циркулюючої крові	Задовільного наповнення
Величина	Ударний об'єм крові, наповнення артерій	Середньої величини
Швидкість	Швидкість наростання і падіння внутрішньоартеріального тиску	Середньої швидкості
Форма	Ударний об'єм крові, швидкість зміни АТ під час систоли і діастоли	Середньої величини і швидкості, рівномірний – p.aegualis

 

Ритм пульсу визначається роботою лівого шлуночка серця та є відображенням серцевого ритму. В нормі артеріальний пульс – ритмічний або правильний (pulsus regularis).

Частота пульсу дорослої людиниу стані спокою становить 60-80 ударів за хвилину. Якщо ритм пульсу правильний, дозволяється рахувати частоту пульсу впродовж 15 секунд та помножити на чотири. Якщо ритм пульсу не правильний, необхідно рахувати частоту пульсу не менше однієї хвилини.

При зростанні частоти серцевих скорочень (ЧСС) більш за 90 ударів за хвилину (тахікардія) відповідно визначається прискорення частоти артеріального пульсу (pulsus tachus, pulsus frequens). Частий пульс визначається у здорових осіб при фізичному та емоційному навантаженні, вживанні кофе, міцного чаю, алкоголю, гарячої їжі чи напоїв, перцю, часнику та при тютюнопалінні.

При сповільненні ЧСС менш за 60 ударів за хвилину (брадікардія) відповідно має місце зменшення частоти пульсу (pulsus rarus, pulsus bradus). Фізіологічні причини повільного пульсу: вроджена брадікардія, під час сну, у положенні лежачи, після прийому їжі, добре треновані атлети.

Співвідношення ЧСС та частоти пульсу визначають шляхом підрахунку ЧСС на верхівці серця та частоти артеріального пульсу на променевій артерії. У здорових осіб частота пульсу дорівнює ЧСС, тобто всі пульсові хвилі доходять до променевої артерії. Якщо ЧСС перевищує частоту пульсу, говорять про наявність дефіциту пульсу (pulsus dificiens). Наприклад, ЧСС 82 уд/хв., частота пульсу – 72 уд/хв.:

82-72=10, тобто дефіцит пульсу 10 уд/хв.

Напруга пульсу визначається за силою, з якою необхідно натиснути на артерію, щоб повністю припинити її пульсацію. Напруга пульсу залежить від рівня артеріального тиску (АТ) у великому колі кровообігу. Якщо рівень АТ у межах норми, необхідна помірна сила для притиснення артерії. У цьому разі визначається пульс задовільної напруги.

Наповнення пульсу залежить від кількості крові, що викидається в аорту з лівого шлуночку, тобто від наповнення артерій кров’ю. При стисканні пальцями артерії з різною силою можна отримати відчуття об’єму її наповнення під час систоли та діастоли лівого шлуночку. У здорових осіб, при фізичному навантаженні визначається пульс задовільного наповнення, так-званий повний пульс (pulsus plenus).

Величина пульсу визначається його напругою та наповненням. Величина пульсу залежить від ударного об’єму та від наповнення артерій кров’ю. В нормі при пальпації визначається пульс середньої величини.

Швидкість пульсу залежить від швидкості наростання і падіння внутрішньо артеріального тиску залежно від фаз серцевого циклу, у здорових осіб пульс середньої швидкості.

Форма пульсової хвилі або характер пульсової хвилі іноді відчувається пальпаторно як підйом та падіння різної швидкості.

Еталон відповіді (норма): при пальпації пульс симетричний (p. differens відсутній), ритмічний, частота 72 уд/хв, дефіциту пульсу немає, задовільної напруги та наповнення, середньої величини і швидкості.

Пульсація судинної стінки записується у вигляді кривої – сфігмограми. Нормальна сфігмограма має різкий підйом – анакротична хвиля, пік кривої, дикротична хвиля (репульсація крові від закритих аортальних клапанів під час ранньої діастоли), та поступовий спуск – катакротична хвиля (рис. 3.2).

 

 

Рис. 3.2. Нормальна сфігмограма.

АБ – анакротична хвиля (анакрота);

БВ – катакротична хвиля (катакрота);

дикротична хвиля (дикрота) вказана стрілкою.

 

Дослідження венозного пульсу

Венозний пульс – наповнення і спадіння венозної стінки за один серцевий цикл, обумовлений динамікою відтоку крові в праве передсердя з магістральних вен у різні фази систоли і діастоли.

Венозний пульс найчастіше досліджують на яремних венах при огляді, пальпації і графічній реєстрації.

Огляд яремних вен. У здорових осіб в положенні лежачи на спині, зі злегка піднятою головою, яремні вени наповнені в межах нижньої третини всієї шийної ділянки вени. При натисненні пальцем на судину над ключицею вся вена відразу ж наповняється. У вертикальному положенні тіла вени на шиї спадаються на всьому їхньому протязі.

При огляді, пальпації яремних вен паралельно з аналізом сфігмограми можна робити висновок про діяльність правих відділів серця. При одночасному записі флебограми і сфігмограми максимальному підйому кривої сфігмограми в нормі на флебограмі відповідає негативне відхилення, тому що при систолі шлуночків і вигнанні крові в артеріальну систему починається діастола передсердь і відтік у них крові з вен. Тому в здорової людини венний пульс є негативним (рис. 3. 3).

Рис. 3.3. Нормальна флебограма.

a,c,v – позитивні хвилі; x,y – негативні хвилі; a – скорочення правого передсердя, переповнення яремних вен; с – початок систоли правого шлуночка, закриття тристулкового клапана і його випинання в праве передсердя; х – систолічний колапс – систола шлуночків, наповнення правого передсердя, спадіння яремних вен; v – кінець систоли шлуночків, наповнення кров’ю правого передсердя, верхньої порожнистої вени та яремної вени; y – діастолічний колапс – відкриття тристулкового клапана, швидке спорожнення правого передсердя і надходження крові в правий шлуночок, приплив крові з вен і їх спадіння.

Судини вислуховують у наступних точках (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Місця вислуховування судин:

1 – сонна артерія; 2 – хребетна артерія; 3 – підключична артерія і брахіоцефальный стовбур; 4 – аорта; 5 – аортальний клапан; 6 – черевна аорта і черевний стовбур; 7-8 – ниркові артерії; 9 – черевна аорта; 10 – клубова артерія; 11 – стегнова артерія.

При аускультації артерій не слід натискати фонендоскопом, тому що штучне звуження судин може привести до появи стенотичного шуму. Сонну артерію варто вислуховувати біля внутрішнього краю грудинно-ключично-соскового м'яза на рівні верхнього краю щитовидного хряща; підключичну артерію – в підключичній ямці; плечову артерію – в ліктьовому згині при витягнутій руці; стегнову артерію – в паху під пупартовою зв'язкою в положенні пацієнта лежачи на спині.

На артеріях можна вислухати тони і шуми. На магістральних артеріях, котрі розташовані поблизу серця (підключичні, сонні, хребетні), вислухуються два тони. Перший тон виникає в результаті напруги артеріальної стінки під час проходження крові при систолі шлуночків, другий тон обумовлений закриттям півмісячних клапанів аорти в період діастоли. На віддалених від серця артеріях (плечова і стегнова), вислуховується один тон. На віддалених від серця артеріях меншого калібру в нормі тони не вислухуються.

Шум, що вислухується над судиною без натиснення фонендоскопом, вважається патологічним.

Дослідження прекапілярного пульсу

Прекапілярний (капілярний) пульс - синхронне з роботою серця розширення мілких артеріол, що визвано значним та швидким коливанням їх наповнення під час систоли та діастоли. Виявляється як ритмічне, в фазу систоли почервоніння, а в фазу діастоли поблідніння при легкому натисненні нігтьового ложа (рис.3.5 а).

Капілярний пульс також проявляється у зміні забарвлення лоба, якщо його потерти рукою чи рушником. Капілярний пульс можна виявити при легкому натисканні предметним склом на слизову оболонку губи (рис. 3.5 б). Капілярний пульс можна спостерігати у молодих осіб після теплових процедур.

 

 

Рис. 3.5. Визначення капілярного пульсу на нігтьовому ложі (а) та нижній губі (б).

В нормі пульсова хвиля затухає вже в мілких артеріях та не доходить до капілярів та вен. При сильному скороченні лівого шлуночка та ослабленні тонусу артеріол ця хвиля досягає й мілких артерій, частково і до капілярів та викликає феномен «капілярного пульсу». Однак, слід зазначити, що капіляроскопічні дослідження показали, що капіляри зазвичай не залучаються до пульсації. І тому, більш правильно називати це явище «прекапілярним пульсом» (пульсом артеріол).

Дослідження артеріального тиску

Артеріальний тиск (АТ) – це сила, з якою кров тисне на стінки артерій та на рідину, яка розташована нижче.

Створення методів дослідження АТ має значну історичну давнину. Вперше пряме внутрішньо артеріальне вимірювання АТ було здійснено англійським дослідником С. Гейлом (Stephen Hales) в 1769 році за допомогою катетера, який був розташований в сонній артерії коня.

Один з перших способів неінвазивного визначення АТ у людини був запропонований в 1876 році дослідником Є. Мареєм (E. Marey). Але внаслідок складності в реалізації (водяний плетизмограф в варіанті авторів) та нерівнозначній трактовці результатів він довгий час не знаходив практичного застосування. В подальшому розвиток засобів вимірювання АТ здійснювався в напрямку пальпаторного методу з використанням запропонованої в 1896 році Ріва-Рочі (S. Riva-Rocci) оклюзивної манжетки та ртутного сфігмоманометра (Рис. 3.6). За допомогою цього пристрою з’явилась можливість вимірювати систолічний артеріальний тиск під час пальпації пульсу на артерії, яка розташована нижче від манжетки.

 

 

Рис. 3.6. Ртутний сфігмоманометр

 

Широке впровадження вимірювання АТ почалось завдяки запропонованому в 1905 році М.С. Коротковим аускультативного методу визначення як систолічного, так і діастолічного АТ на підставі вислуховування під час проходження пульсової хвилі по артерії при її стисненні манжетою звукових явищ та співставлення їх появлення та зникнення з показниками манометра (Рис. 3.7).

 

 

Рис. 3.7. Малюнок М.С. Короткова, що пояснює принцип вимірювання АТ.

 

В теперішній час існують прямі та непрямі методи виміру АТ. Прямі методи застосовуються в кардіохірургії. В клінічній практиці загальноприйнятим є аускультативний метод за допомогою ртутного сфігмоманометра, який є найбільш точним. Поряд з цим були створені та отримали розповсюдження анероїдні сфігмоманометри (Рис. 3.8).

 

 

Рис. 3.8. Анероїдний сфігмоманометр та стетоскоп

 

та електронні моделі різних модифікацій для виміру АТ (Рис.3.9).

 

Рис. 3.9. Електронні моделі пристроїв для вимірювання АТ

Автоматичний засіб для довготривалого визначення АТ був застосований D. Shaw в 60 роках. Метод, який отримав назву “Oxford”, здійснював реєстрацію АТ за допомогою мікрокатетера, встановленого в плечову артерію з записом кривої АТ на магнітній стрічці. Але в зв’язку з технічними складнощами, потенційним риском розвитку ускладнень, цей метод не знайшов застосування в клінічній практиці. Вперше метод неінвазивного напівавтоматичного виміру АТ був описаний в 1962 році D. Hinman і співавт. Методика складалась з накачування повітря в манжету самим пацієнтом, а реєстрація тонів Короткова здійснювалась за допомогою мікрофона, розташованого над плечовою артерію та приладу з магнітним носієм. В 1968 році R. Schneider і співав. була створена апаратура для автоматичного виміру АТ на підставі аускультативного методу реєстрації тонів.

Разом з тим, існують технологічні системи, які реалізують осцилометричний метод реєстрації АТ. Принцип методу більшості апаратів різних модифікацій заснований на використанні класичної манжети, в яку через задані інтервали часу подається повітря мікрокомпресором, який носить хворий. Частота вимірювань, а таким чином, параметри (включення сигналу попередження про вимір для хворого, об’єм результатів дослідження) програмуються на спеціальному мікрокомп’ютері.

Методика вимірювання артеріального тиску ( Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Робоча група з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів, 2009):

• Вимірювання АТ повинно проводитися у спокійному оточенні після 5-хвилинного відпочинку.
• Протягом 30 хв до вимірювання пацієнт не повинен курити чи пити каву.
• Манжета має охоплювати не менше ніж 80 % окружності плеча і покривати 2/3 його довжини. Використання занадто вузької або короткої манжети призводить до завищення показників АТ, занадто широкої – до їх заниження. Стандартна манжета (шириною 12–13 см та довжиною 35 см) використовується в осіб з нормальними та худими руками. В осіб з мускулистими або товстими руками повинна застосовуватися манжета довжиною 42 см, у дітей віком до 5 років – довжиною 12 см.
• Розміщують манжету посередені плеча на рівні серця, щоб її нижній край перебував на 2–2,5 см вище ліктьової ямки, а між манжетою і поверхнею плеча проходив палець.
• Спочатку визначають рівень САТ пальпаторним методом. Для цього необхідно визначити пульс на a.radialis і потім швидко накачати повітря в манжету до 70 мм рт. ст. Далі необхідно накачувати по 10 мм рт. ст. до значення, при якому зникає пульсація. Той показник, при якому вона з'являється знову під час випускання повітря, відповідає САТ. Такий пальпаторний метод визначення допомагає уникнути помилки, пов'язаної з «аускультативним провалом» (зникненням тонів Короткова відразу після їх першої появи). Повторно повітря накачують на 20–30 см вище значень САТ, які були визначені пальпаторно.
• Випускають повітря повільно – 2 мм за 1 с і визначають І фазу тонів Короткова (появу) і V фазу (зникнення), які відповідають САТ і ДАТ. При вислуховуванні тонів Короткова до дуже низьких значень або до 0 за ДАТ вважають рівень АТ, що фіксується на початку V фази. Значення АТ закруглюють до найближчих 2 мм.
• Вимірювання слід проводити не менше 2 разів з інтервалом 2–3 хв. При розбіжності результатів більш ніж на 5 мм рт. ст. необхідно зробити повторне вимірювання через декілька хвилин.
• При першому вимірюванні АТ слід визначати на обох руках, а також у положенні сидячи, стоячи і лежачи. До уваги беруться більш високі показники, які точніше відповідають внутрішньоартеріальному АТ.
• Вимірювання АТ на першій та п'ятій хвилинах після переходу в ортостаз необхідно обов'язково проводити у хворих похилого віку, а також у хворих з цукровим діабетом і в усіх випадках наявності ортостатичної гіпотензії або при підозрі на неї.

Таким чином, систолічний артеріальний тиск (САТ) визначається при появленні I фази тонів Короткова. Діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) – рівень, при якому вислуховується останній чіткий тон (V фаза тонів Короткова) (Рис. 3.10).

Різниця між систолічним і діастолічним артеріальним тиском називається пульсовим артеріальним тиском (ПАТ). АТ виражають у міліметрах ртутного стовпчика. САТ в нормі не перевищує 140 мм рт.ст., ДАТ – 90 мм рт.ст. ПАТ в нормі дорівнює 40-50 мм рт.ст.

У 80-х роках минулого століття у клінічну практику було впроваджено метод амбулаторного моніторування АТ, який дозволяє визначати його рівень протягом робочого дня пацієнта, а також у нічний час. Середні значення, отримані при амбулаторному моніторуванні, точніше визначають рівень гіпертензії у хворого, оскільки застосування амбулаторного моніторування дозволяє нівелювати вплив на тиск таких стрес-факторів, як тривожне очікування лікаря, реакції на обстеження. Особливо важливим є те, що ураження органів-мішеней у хворих з гіпертензією тісніше корелює з добовим чи середньоденним рівнем тиску, ніж з його одноразовими вимірюваннями в умовах клініки.

 

Фази тонів Короткова
I фаза	АТ, при якому вислуховуються постійні тони. Інтенсивність звуку поступово наростає по мірі здування манжети. Перший з у крайньому разі двох послідовних тонів визначається як САТ
II фаза	Поява шуму при подальшому здуванні манжети
III фаза	Період, під час якого звук нагадує хруст та наростає по інтенсивності
IV фаза	Відповідає різкому приглушенню, появі м’якого звуку. Ця фаза може бути використана при визначенні ДАТ, якщо тони вислуховуються до нульового значення
V фаза	Характеризується зниканням останнього тону и відповідає рівню ДАД

Рис. 3.10. Звукові явища при вимірюванні АТ.

 

Під час процедури проведення добового моніторування артеріального тиску за допомогою автоматичних пристроїв необхідно звернути увагу на такі положення (Рис. 3.11):

– в процесі вимірювання рука пацієнта повинна бути розташована паралельно тулубу в розслабленому стані;

– якщо вимірювання призводять під час руху, необхідно зупинитись, витягнути руку і почекати закінчення вимірювання;

– в день проведення дослідження не слід займатися інтенсивним фізичним навантаженням;

– необхідно заборонити хворому спостерігати та записувати результати, які з’являються на дисплеї пристрою, тому що це викликає реакцію тривоги;

– рекомендована частота вимірювання для денного часу – кожні 10-15 хвилин, для нічного періоду – кожні 30 хвилин.

 

Рис. 3.11. Добове моніторування АТ.

 

Для нормального добового профілю АТ в осіб з нормальним або підвищеним тиском характерні більш високі значення вдень та зниження в нічний період, коли пацієнт спить (Рис. 3.12).

Рис. 3. 12. Добовий ритм артеріального тиску людини

 

Найчастіше аналізують середні значення САТ і ДАТ за добу, день та ніч, індекс періоду гіпертензії (відсоток показників АТ, що перевищують норму) та площу під кривою денного та нічного АТ, що перевищує нормальні значення. Визначають також варіабельність АТ у зазначені періоди доби (визначають за стандартним відхиленням), добовий індекс (ступінь зниження нічного АТ щодо денного), величину та швидкість ранкового підвищення АТ. Денним АТ вважається тиск у період з ранку до нічного сну (як правило, з 7.00 до 22.00), нічним – у період нічного сну (найчастіше з 22.00 до 7.00). Удень тиск вимірюють кожні 15–30 хв, уночі – кожні 30–60 хв.

Значення АТ, отримані при амбулаторному моніторуванні, дещо нижчі, ніж отримані при вимірюванні у клініці.

Величина АТ в організмі визначається взаємодією ряду факторів, що класифікуються як гемодинамічні серцеві і судинні механізми – ударний об'єм крові, периферичний судинний опір, пружне напинання стінок аорти і магістральних артерій (ємність цих судин і в'язкість крові). Такий взаємозв'язок забезпечується нейрогуморальними пресорними і депресорними механізмами.

Показники, отримані при вимірюванні АТ, незалежно від часу доби і від зовнішніх факторів, без особливої підготовки хворого, характеризують АТ, що розглядається як випадковий. Базальний або основний АТ варто визначати ранком, натщесерце, в стані основного обміну.