Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Ребенку 11 мес. 6 страница

Однако:

- при бронхиолите притупление определяется с обеих сторон (поражаются бронхио­лы обоихлегких), что малохарактерно для пневмонии (чаще бывает односторон­ней);

- главное отличие в том, что после кашля v ребенка с таким видом бронхита приту­пление исчезнет, а у больного с пневмонией — нет (перкуторный звук будет сгла­живаться постепенно в течение 10-15 дней)

Ангина

Ангина — это общее острое инфекционное заболевание, при котором вос­палительные изменения локализуются в лимфаденоидной ткани глотки. В большинстве случаев видимым очагом поражения являются небные мин­далины, поэтому в широкой медицинской практике под названием «анги­на» имеется в виду ангина небных миндалин.

Этиология: стрептококк, чаще В-гемолитический, реже — зеленящий, у детей грудного возраста нередко ангина вызывается стафилококком.

При осмотре ребенка выясняется глубина и степень поражения ткани миндалин и на основании этого устанавливается форма ангины — ката­ральная, фолликулярная, лакунарная, язвенно-некротическая и др.

Основные морфологические и клинические признаки фолликулярной и лакунарной форм ангины небных миндалин следующие:

- если визуально на небных миндалинах определяются небольшие (1-2 мм) округлой формы налеты желтовато-белого цвета в виде то­чек или пузырьков, представляющие собой гнойные фолликулы, ко­торые просвечивают через слизистую миндалин, — фолликулярная анги на;

- если налеты больших размеров, в виде островков или покрывают миндалину полностью (они исходят из лакун миндалин) — лакунар­ная ангина:

- объем небных миндалин увеличен;

- гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;

- выраженные признаки интоксикации — общая слабость, раздражитель­ность, сонливость, гипертермия — температура 39-40° С, головная боль;

- увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфати­ческих узлов.

Аденоидные вегетации

Аденоидные вегетации — это заболевание детей раннего н школьного возра­ста, в основе которого лежит разрастание носо-глоточной миндалины. Это

приводит к постепенно прогрессирующему затруднению прохождения воз­духа через соответствующий участок дыхательных путей. Основные внешние и клинические признаки:

- постепенно носовые ходы все меньше принимают участие в акте ды­хания;

- спавшиеся крылья носа;

- разрастание ткани в медиальной части скуловой кости;

- ребенок ходит и спит с открытым ртом;

- похрапывание (англ. snore) во время сна;

- «аденоидное» выражение лица — «аденоидный габитус» (рис. 103);

- данные анамнеза жизни — так как носовые ходы не принимают учас­тия в акте дыхания и главные функции слизистой оболочки носа не выполняются, воздух через ротовую полость поступает в дыхательные пути неочищенным, холодным и сухим; это приводит к частым воспа­лительным заболеваниям дыхательных путей;

Рис. 103. «Аденоидный габитус» (из Э.Керпель-Фрониус, 1983)

- осмотр зева — часто имеются признаки хронического тон­зиллита (гипертрофия неб­ных миндалин);

- задержка умственного разви­тия — результат продолжи­тельной гипоксии.

Лечебная тактика — консерва­тивное лечение, иногда аденоидэк-томия.

Пневмония

Острая пневмония — это острый воспалительный процесс в легочной ткани.

Этиология — заболевание чаще вызывается пневмококком и стафило­кокком; у детей грудного возраста нередко патология бывает вирусно-бак-териальной этиологии.

Основной путь попадания инфекции в легкие — по дыхательной систе­ме сверху вниз. Часто заболевание развивается как осложнение ОРВИ (по­сле поражения верхних и средних дыхательных путей инфекция распрост­раняется на паренхиму легких). У грудных детей возможно инфицирование легочной ткани из кишечника через лимфатическую систему.

Поражение обычно бывает односторонним, чаще — правосторонним (вспомните анатомические особенности бронхов).

Клинические признаки:

1) жалобы: кашель (сухой, влажный), насморк, гипертермия до 37,5-39°С, плохой аппетит, вялость;

2) внешние признаки: одышка, бледность кожных покровов, пери-оральный цианоз;

3) пальпация грудной клетки — при поверхностной и глубокой пальпа­ции патологии нет; могут быть изменения голосового дрожания;

4) перкуссия: локализованное укорочение (притупление) перкуторного звука (коробочный звук является признаком осложняющего синдрома — обструктивного);

5) аускультация легких:

- дыхание ослабленное или жесткое;

- хрипы могут быть сухие и разнокалиберные влажные (бронхи при пневмонии, как правило, тоже поражены), патогномоничным при­знаком является крепитация в определенном участке.

Ревтгеиодиагаостика является необходимым условием для подтверждения диагноза пневмонии: на рентгенограмме определяется инфильтрация в виде очаговых теней на пораженном участке с нечеткими контурами (рис. 91,93-97).

Плеврит

Плеврит — это воспаление плевры, сопровождающееся образованием на ее поверхности или накоплением в полости выпота (англ. effusion, epanchement). Чаще бывает вторичным, т.е. развивается как следствие острых и хроничес­ких заболеваний легких. По характеру выпота плеврит бывает сухой и экс-судативный (=выпотной).

Сухой (фибринозный) плеврит обычно является осложнением пневмонии и встречается преимущественно у детей старшего возраста. В зависимости от локализации патологического процесса различают несколько видов су­хого плеврита: пристеночный (костальный), междолевой (интерлобарный), верхушечный (апикальный), диафрагмальный (базальный) и медиасти-нальный.

Основные клинические признаки сухого пристеночного плеврита:

- кашель сухой, болезненный;

- боль в грудной клетке на пораженной стороне;

- усиление боли при наклоне в здо ровую сторону:

- пальпация — боль при глубокой пальпации пораженной стороны:

- аускультативно — ослабленное дыхание, шум трения плевры на стороне заболевания (проведите дифференциальный диагноз с крепитацией).

Экссудативный плеврит характеризуется накоплением значительного ко­личества выпота в разных отделах плевральной полости — от 0,3-0,4 л до 1,5-2 л у детей старшего возраста. По локализации различают такие же ви­ды экссудативного плеврита, как и сухого. По характеру экссудата выделя­ют серозный, серозно-фибринозный, гнойный и геморрагический плеврит.

Основные к, .иническис гп.ч,яьи е ниа экссу ату иного серимого (сеуозно-Фибринозного) пристеночного плеврита:

- кашель сухой, болезненный;

- тахипноэ;

- цианоз;

- асимметрия грудной клетки — изменения на пораженной стороне:

• отставание ее в акте дыхания;

• расширение и выбухание межреберных промежутков;

• увеличение подкожно-жировой складки;

- пальпация — боль при глубокой пальпации пораженной стороны;

- перкуссия — тупой звук в месте поражения, характерна линия Эллиса-Соколова-Дамуазо;

- аускультация — дыхание ослабленное или отсутствует (зависит от ко­личества жидкости); шум трения плевры (Внимание!) определяется только в начале появления выпота и при его рассасывании.

Рентгенография органов грудной клетки (рис. 98). Характерными призна­ками экссудативного плеврита являются: нечеткий контур (вплоть до зри­тельного исчезновения) и деформация реберно-диафрагмального синуса. обшее снижение прозрачности легочного поля, увеличение межреберных промежутков, а также объема соответствующей стороны грудной клетки.

Уважаемые студенты!Старайтесь сами отдифференцировать плеврит от пневмонии на основании жалоб, внешних признаков, данных осмотра и обследо­вания.

Общие правила ухода;

- соблюдение правил закапывания носа и наружного слухового прохо-

- по назначению врача на определенные участки грудной клетки при­кладываются горчичники: методика следующая:

• вначале нужно внимательно осмотреть кожные покровы, так как горчичники укладываются только на здоровую кожу;

• фланелевую (англ. flannel) ткань или марлю в 3-4 слоя размером на 2 см шире и длиннее применяемых горчичников смочить в пастери­зованном подсолнечном масле, выжать и уложить на необходимый участок грудной клетки. Внимание!'Нельзя класть в проекции позво­ночника, сердца и мало пользы от прикладывания на лопатки. По­этому чаще всего 2 горчичника (размером в зависимости от возрас­та ребенка) находятся сзади в нижних участках грудной клетки с обеих сторон. Спереди — только справа внизу, в проекции гортани и трахеи;

• горчичники окунуть в горячую воду и стороной с порошком поло­жить сверху на ткань;

• желательно завернуть ткань лишними участками поверх горчични­ков (в таком случае последние не будут выступать за пределы ткани, и горчица раньше времени не будет печь кожу);

• сверху горчичники прикрыть пленкой из целлофана или полиэтилена;

• ребенка тепло укутать;

• горчичники находятся на коже до тех пор, пока ребенок не станет капризничать, а старший не скажет, что его печет. Признаком эф­фективности процедуры является гиперемия кожи на месте горчични­ка. Все три слоя (ткань, горчичник, пленка) снимаются, кожа обти­рается тканью, смоченной теплой водой, смазывается масляным

УХОД ЗА РЕБЕНКОМ

да;

- лечебные горячие

кремом; несколько часов после процедуры ребенок должен быть хо­рошо укрыт;

- борьба с гипертермией;

- доврачебная помощь ребенку с дыхательной недостаточностью:

• освободить дыхательные пути от слизи;

• положение ребенка — поднять верхнюю часть туловища;

• для предупреждения застойных явлений в легких периодически ме­нять положение больного, ребенка раннего возраста чаще брать на руки;

• дать увлажненный кислород;

• вызвать врача;

• по показаниям — искусственная вентиляция легких.

Неотложная помощь при остановке дыхания

При остановке дыхания проводится искусственная вентиляция лег-ких=ИВЛ. Порядок и правила И В Л следующие. Оперативность работы (!).

Положение ребенка — срочно положить на спину, для профилактики за-падения языка и обеспечения максимальной проходимости дыхательных путей голову сильно запрокинуть назад, а под лопатки положить скручен­ное в виде валика полотенце, простыню или другую ткань.

Освободить грудную клетку от плотной одежды.

Очистить ротовую полость и глотку от слизи (в больнице — электроотсо­сом, при отсутствии — пальцами с салфеткой, марлей). Методика дыхания:

- на рот или нос, в зависимости от техники, положить марлевую или д ругую хорошо воздухопроницаемую ткань:

- одну руку расположить на лбу, другую — под шеей больного:

- существует 2 вида техники искусственного дыхания:

1) «изо рта в рот» — сделать вдох. Затем, зажав носовые ходы ребенка пальцами руки, установленной на его лбу, прижаться губами ко рту ребенка и сделать вы дох в его ротовую полость. Необходимо постараться сделать та­кой выдох в дыхательные пути ребенка, чтобы в его легкие не попадала по­следняя часть выдыхаемого воздуха, так как в ней находится наибольшее количество двуокиси углерода.

Открыть нос и освободить губы ребенка — это сопровождается пассив­ным выдохом больного. В это время поднять голову и снова сделать вдох для следующего дыхания в ротовую полость ребенка;

2) «изо рта в нос» — воздух вводится в носовые ходы, а ротовая полость больного при этом закрывается; другие правила аналогичны методу «изо рта в рот».

Скорость дыхательных движений равна возрастной частоте дыхания.

Признаки эффективности:

- шумный выдох:

- улучшение цвета кожных покровов — цианотичные участки бледне­ют, приобретают естественный цвет;

- визуально заметны движения грудной клетки во время вдоха. Отсутствие у ребенка самостоятельного дыхания является показателем

для перевода на автоматические способы ИВЛ.

Доврачебная помощь при кровохарканье и кровотечении

Положение больного — в кровати с приподнятой верхней половиной ту­ловища, максимально ограничить движения ребенка.

Освободить грудную клетку и область пояса от сдавления одеждой. Психологически успокоить больного. Дать per os 1 ч.л.-1 ст.л. 5-10% раствора хлористого кальция. Срочно вызвать врача.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Органы пищеварения состоят из отдельных подразделений, связанных друг с другом. И (Внимание!) чем меньше ребенок, тем больше выражена эта связь, и патологический процесс носит более генерализованный характер.

Ротовая полость

Ротовая полость ребенка грудного возраста имеет ряд отличий, большин­ство из которых обеспечивают приспособление к акту сосания. К особенно­стям относятся:

- ротовая полость относительно мала;

- в центре верхней губы имеется выступающий вперед валик (= мозоль) размером 3-4 мм (рис. 104);

- поперечная складчатость на губах у новорожденного;

- хорошо развиты жевательные мышцы и мышцы губ;

- слизистая оболочка ярко-красного цвета, обильно васкуляризирована;

- функция слюнных желез (околоушных, подчелюстных, подъязыч­ных) начинает проявляться после рождения ребенка, однако слюны образуется мало. Поэтому у новорожденного слизистая оболочка отно­сительно сухая. С 4-6 месяцев секреция значительно увеличивается, часто дети не успевают ее глотать, и слюна вытекает наружу (Физиоло­гическое слюнотечение — рис. 46);

- по краю челюстных отрезков имеется дупликатура (англ. dupli­cate) слизистой оболочки (она при сосании плотно охватывает грудь матери);

- в толще щек у новорожденного хорошо выражены плотные жи­ровые подушечки — так называе­мые комочки Биша (французский анатом, физиолог и врач XVIII ве­ка); в них много твердых жирных кислот, они упругие, что способ­ствует акту сосания;

Рис. 104. Валик (мозоль) на верхней губе У ребенка 2 месяцев

- язык относительно больших размеров, он почти полностью заполняет небольшую ротовую полость. Работа языка во время акта сосания на­поминает действие поршня в шприце — язык прижимается к твердо­му небу и отодвигается назад, нижняя челюсть опускается, создается отрицательное давление, и ротовая полость заполняется молоком;

- вспомните порядок прорезывания зубов.

Физиологической особенностью ротовой полости доношенного зрелого ребенка является акт сосания, состоящий из 3 фаз:

I — Фаза аспирации (захватывание материнской груди);

II — Фаза сдавливания соска и ареолы (при каждом сосательном движе­нии молоко поступает в ротовую полость);

III — фаза проглатывания (одно проглатывание после нескольких соса­тельных движений).

Акт сосания обеспечивается безусловными рефлексами — сосательным и глотательным. У здорового доношенного зрелого ребенка рефлексы хоро­шо выражены сразу после рождения. Отсутствие глотательного рефлекса является признаком значительной незрелости новорожденного.

Пищевод

Особенности пищевода у детей раннего возраста:

- более выражена воронкообразная форма (англ. funnel-shaped);

- вход в пищевод у новорожденного расположен между III и ГУ шейны­ми позвонками, с возрастом опускается и в 12 лет — на уровне VI-VII позвонков;

- характерна хорошо выраженная васкуляризация;

- недостаточное развитие мышечных волокон и эластической ткани;

- относительно большие размеры:

• новорожденный — 10 см (1/2 длины туловища),

• 5 лет — 15 см,

• 15 лет — 20 см,

• взрослый — 25 см (1/4 длины туловища).

Для некоторых видов обследования и лечения необходимо знать расстояние от зубов до кардиального отдела желудка, который =|1/5 длины тела (см)+6,3 см. |

Желудок

Форма желудка (рис. 105) у детей грудного возраста бывает разная:

- блюдцеобразная (англ. saucer)= плоская — а;

- ретортообразная (англ. retort) — б, в;

- грушевидная (англ. pear) — г;

- овальная — д и др.

Рис. 105. Формы желудка у детей раннего возраста Обозна­чения в тексте

Форма часто зависит от объема и консистенции принятой пищи: например, на рис. 105 е — желудок после плотного картофельного пюре, 105 ж — после приема молока с большим количеством белка («ги­гантский» — англ. titan]ic — желудок).

Обычно, как видно на рисунках, в раннем возрас­те желудок расположен горизонтально. В 9-12 меся­цев, когда малыш начинает ходить, желудок приобре­тает вертикальное положение.

Наиболее интенсивный рост желудка, особенно дна и пилорического отдела, происходит в течение первого года жизни. Окончательно формирование за­канчивается в 7-12 лет.

Объем желудка с возрастом увеличивается:

новорожденный — с 7 мл после рождения до 80 мл на 10 день,

3 мес. - 100 мл, 1 год - 250 мл, 3 года - 500 мл, 12 лет - 1500 мл. Его объем обусловлен количеством принимаемой пищи, особенно ребенком первого года жизни.

Мышечный слой желудка в раннем возрасте недостаточно развит. Осо­бенно слабо развит у новорожденного сфинктер кардиального отдела, где вы­ражено зияние (англ. hiatus) желудка. Мышцы привратника, наоборот, выра­жены сильно, что способствует развитию пилороспазма.

Зияние кардиального отдела, а также нарушение техники вскармлива­ния ребенка, несовершенство регуляции пищеварительного аппарата со стороны нервной системы у новорожденного часто приводят к аэрофагии и срыгиванию. Аэрофагия — это заглатывание избыточного количества возду- ха во время приема пищи. После этого в связи с открытым кардиальным от­делом у ребенка часто наблюдается срыгивание — воздух и молоко в неболь­шом количестве выделяются наружу. Для профилактики аспирации (поступ­ления этой пищи в дыхательные пути), что может привести к летальному исходу, необходимо придерживаться следующих правил:

- после кормления подержать ребенка 8-10 минут под углом 45 градусов (выйдет воздух);

- затем положить малыша на бок (в случае срыгивания пища выйдет наружу).

Интересующимся студентам. В последнее время в литературе появились статьи педиатров, в которых указывается, что класть ребенка на бок с та­кой целью не только не нужно, но и опасно. Считается, что из такого поло­жения малыш во время срыгивания может оказаться в положении на живо­те, из которого ему, будучи в пеленках, с еще недостаточно развитой мото­рикой, тяжело повернуться. А значительное прижатие лица к кровати мо­жет привести к летальному случаю. Кроме того, как пишут авторы, объем пищи при срыгивании небольшой, что не является настолько опасным для жизни малыша.

Слизистая оболочка желудка обильно васкуляризирована, относительно толстая. Количество желудочных желез при рождении сравнительно неве­лико — 2 млн., с возрастом количество увеличивается и в 1 год их 10 млн., в 10 лет — 20 млн., у взрослого человека — 25 млн.

Слизистая оболочка новорожденного характеризуется следующими гис­тологическими особенностями:

- недоразвитие главных клеток, выделяющих пепсин;

- снижена функция обкладочных клеток, выделяющих соляную кислоту; количество их достаточное:

* - мало бокаловидных клеток, представляющих собой нерастворимую защитную слизь, которая покрывает всю поверхность слизистой обо­лочки.

С двух лет гистологический состав соответствует взрослому человеку.

Секреторная функция желудка. Ферментный состав желудочного сока у ребенка аналогичен составу взрослого человека, однако значительно от­личается возрастными особенностями.

Пепсин, который способствует перевариванию белка в желудке, образу­ется в кислой среде (лучше всего при рН 1,5-2,5). Однако содержимое же­лудка у новорожденного в связи со сниженной функцией обкладочных кле­ток имеет рН 6,5-8, у грудных детей рН 5,8-3,8. Так как после рождения ре­бенка желудочного сока выделяется мало (примерно 20 мл) и кислотность его низкая, расщепление белка пепсином отсутствует. Оно постепенно раз­вивается до конца первого года жизни, когда рН уменьшается и в разгар пи­щеварения составляет 1,5-3. В дальнейшем со второго года жизни рН 1,5-2 (как у взрослого человека). В целом активность пепсина увеличивается от 2-16 ед. в грудном возрасте до 16-32 ед. у старших детей.

Однако расщепление белка в значительной мере в желудке все-таки про­исходит. Этому способствует сычужный фермент (=химозин=реннин), ство­раживающий молоко в мелкие хлопья. Химозин лучше всего действует в слабо кислой среде (рН 6-6,5), но может действовать в нейтральной и сла­бо щелочной. Активность сычужного фермента с возрастом увеличивается (16-32 ед. у новорожденного и 256-512 ед. у ребенка 1 года и старше).

Содержимое желудка включает фермент, который осуществляет перева­ривание жиров, — липазу. Фермент лучше действует на хорошо эмульгиро­ванные жиры. В материнс ко м молоке имеете.: со бсл^еннал липаза, а ж'геы р ней эмульгированы. Этим объясняется хорошее переваривание липидов у детей, находящихся на естественном (ребенок получает материнское моло­ко) вскармливании (до 50% всего липолиза). Оптимальное действие этой ли­пазы происходит при рН 7. Когда рН меньше 5, активность фермента тормо­зится. Потому у детей старшего возраста липолиз в желудке не происходит

Соляная кислота. У новорожденного слабокислая реакция в желудке поддерживается не соляной, а молочной кислотой. Затем вступает в дей­ствие соляная кислота. Степень кислотности содержимого желудка зависит от возраста ребенка, а также от вида вскармливания, характера принятой пищи. При получении материнского молока желудочный сок выделяется с наименьшей кислотностью и активностью ферментов. Если же ребенок получает искусственные смеси и коровье молоко, то желудочный сок содер­жит намного больше соляной кислоты и ферментов.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа у детей раннего возраста недостаточно диффе­ренцирована, более подвижная. Вес ее у новорожденного составляет 3 г, у 15-летнего ребенка — 50 г. Секретирует поджелудочная железа сок в кишеч­ник и выделяет инсулин в кровь.

В 12-перстную кишку выделяется панкреатический (=поджелудочный) сок. Он богат органическими (альбумин, глобулин) и неорганическими ве­ ществами (натрий, калий и железо), а также следующими ферментами:

- трипсин, химотрипсин, карбоксиопептидазы, эластаза (расщепляют белок);

- амилаза (расщепляет крахмал и гликоген до образования мальтозы);

- мальтаза (расщепляет мальтозу);

- липаза (расщепляет эмульгированные жиры).

Печень

Печень — это самая крупная железа в организме человека, принимаю­щая участие в:

- процессе пищеварения;

- обмене веществ;

- системе кровообращения;

- осуществлении ферментативных функций;

- выполнении экскреторных функций.

Анатомо-Физиологические особенности печени:

- печень после рождения функционально незрелая;

- у детей она относительно большая (соответственно у новорожденного и взрослого 4,4% и 2,8% массы тела);

- у новорожденного больших размеров левая доля печени, которая умень­шается в возрасте 1,5 года;

- у новорожденного нечетко выражена дольчатость печени, формируется _ она к концу 1 года жизни; _

- в норме нижний край печени до 7 лет по правой среднеключичной линии пальпируется ниже края правой реберной дуги:

• до 6 мес. — на 2-3 см,

• 6 мес.-2 года — на 1,5 см,

• 3-7 лет — на 0,5-1 см,

•далее — не выступает из-под реберной дуги; _

- по срединной линии живота с 7 лет печень не опускается ниже верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком;

- у грудных детей печень характеризуется обильной васкуляризацией, не­полноценной дифференциацией паренхиматозной и слабым развитием соединительной тканей; гистологическое строение печени ребенка со­ответствует взрослому в 8 лет.

Одна из главных функций печени — желчеобразование — у грудных де­тей происходит не так интенсивно, как у старших. Действие желчи следующее:

- нейтрализует состав в 12-перстной кишке;

- эмульгирует жиры;

- активирует липазу поджелудочной железы;

- растворяет и способствует всасыванию жирорастворимых витаминов;

- усиливает перистальтику толстой кишки.

Тонкая кишка

Тонкая кишка у новорожденного относительно длины тела больше, чем у взрослого человека, и в зависимости от возраста это соотношение составляет: новорожденный — 8,5:1,

1 год - 7,5:1,

16 лет -6,5:1,

взрослый человек — 5,5:1.

Тонкая кишка состоит из 12-перстной кишки (7-10 см после рождения и 25-30 см у взрослого человека, т.е. увеличение ее длины относительно не­большое), тощей и подвздошной кишок (составляют соответственно 2/5 и 3/5 обшей длины тонкой кишки).

Слизистая оболочка тонкая, обильно васкуляризирована. Клетки эпите­лия быстро обновляются. По сравнению с взрослыми кишечные железы бо­лее крупные.

В тонкую кишку поступает смесь, в состав которой входят: пищевое со­держимое желудка, желчь, поджелудочный и кишечный соки. Вся эта смесь называется химус (англ. chyme).

В щелочной среде тонкой кишки под влиянием ферментов поджелудоч­ной железы, кишечного сока и др., благодаря разнообразному действию желчи происходит полостное (дистантное) пищеварение. В его процессе про­исходит гидролиз большинства больших молекул белков, жиров и углево­дов, и таким образом идет их подготовка к следующему типу пищеварения.

Перевариванию белка в первую очередь способствует пепсин желудоч­ного сока. Одним из главных кишечных Ферментов является энтерокиназа, активирующая все протеолитические ферменты панкреатического сока (трипсин и др.). В результате действия этих ферментов в полости тонкой кишки из крупных белковых молекул и полипептидов образуются низкомо-лекулярные пептиды и небольшое количество аминокислот.

Гидролиз углеводов — это расщепление части крахмала на декстрин и мальтозу амилазой слюны и гидролиз полисахаридов до дисахаридов под влиянием а-амилазы поджелудочного сока. Имеет значение соляная кисло­та, под действием которой клетчатка углеводов размягчается.

Значительную роль в гидролизе жиров под влиянием липазы поджелу­дочной железы (до ди- и моноглицеридов жирных кислот) играет печеноч­ная желчь. Активность этой липазы в процессе созревания значительно не изменяется, так как уже в первые месяцы жизни происходит расщепление практически всего жира.

Ферменты в составе химуса проходят по тонкой кишке, доходят до тол­стой кишки, в которой их разрушает микрофлора.

Образовавшиеся продукты гидролиза перемешиваются в результате по­стоянного сокращения мускулатуры тонкой кишки и прикасаются к слизи­стой оболочке — зоне пристеночного (мембранного) пищеварения. Наиболее активно этот процесс протекает в верхней трети тонкой кишки.

Пристеночное пищеварение осуществляется с помощью ферментов, на­ходящихся на структурах клеточной мембраны микроворсинок кишечных эпителиоцитов. По происхождению есть два вида таких ферментов: фер­менты желез пищеварения из химуса, которые абсорбируются на кайме эн-тероцитов, и более 20 собственно кишечных ферментов, синтезируемых ки­шечными эпителиоцитами. структурно связанными с мембраной. Под вли­янием мембранного пищеварения в тонкой кишке происходит завершение гидролиза пищевых веществ и начинается этап всасывания: образовавшие­ся аминокислоты, моноглицериды и моносахариды абсорбируются в крове­носную и лимфатическую системы.

У детей грудного возраста более значительную роль выполняет мембран­ное пищеварение по сравнению с полостным, что обусловлено слабым функционированием пищеварительных желез. На протяжении первых 15-20 дней жизни у малыша существует три типа пищеварения, из которых пристеночное занимает промежуточное положение между внеклеточным полостным и внутриклеточным пищеварением. Последнее происходит в специальных вакуолях пищеварения в виде поглощения твердых веществ, то есть фагоцитоза, и жидких веществ, то есть пиноиитоза. К концу указан­ного возраста внутриклеточное пищеварение не происходит, так как кишка приобретает функцию иммунологического барьера.

Толстая кишка

Толстая кишка к рождению незрелая. Так, формирование слепой кишки заканчивается к концу 1 года жизни. Восходящая часть ободочной кишки до 4 лет больше нисходящей части. Поперечная часть занимает горизон­тальное положение только в 2 года. Сигмовидная кишка у новорожденного очень длинная и подвижная, до 5 лет расположена в брюшной полости, а затем опускается в малый таз. Строение толстой кишки соответствует кишке взрослого человека только в 3-4 года.

Формирование и роль бактериальной флоры в кишечнике