Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Ребенку 11 мес. 5 страница

После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) или увеличиться (часть содержимого альвеол передвинулась в мелкие бронхи).

Влажные гу*i»rпу-шрц.угир хрипы тчыию» т в Сюнхах сг е^нето калиб­ра и выслушиваются во время вдоха и вы nova. По звуковым размерам они больше, чем мелкопузырчатые. По количеству их меньше (иногда можно сосчитать). При продуктивном кашле жидкость часто передвигается вверх, что может способствовать уменьшению среднепузырчатых влажных хрипов и появлению крупнопузырчатых.

При аускультации они единичные (англ. single, unitary), часто исчезают по­сле продуктивного кашля.

Этиология и патогенез образования средне- и крупнопузырчатых влаж­ных хрипов аналогичны мелкопузырчатым.

Кроме использования указанного деления, при аускультации необходи­мо оценить звучность (англ. sonority) хрипов, так как они бывают звучные и незвучные. Звучные, с высоким тоном, иногда с металлическим оттенком, хрипы определяются в таких случаях:

- если рядом с бронхом расположена уплотненная легочная ткань, по­ щаженная иытжанн^й инфильтрацией гпи тяжелом rj Г,П?1пТУ "ДО™ процессе (пневмония). Это приобретает большое значение у детей не­онатального периода, особенно недоношенных, когда крепитация возникает редко, и предшествующий диагноз пневмонии ставится главным образом на основании выраженной звучности влажных хри­пов;

- в полостях с гладкими стенками (каверна, бронхоэктазы больших размеров);

- звучные хрипы с характерным звуком треска (англ. crash, crack) воз­никают при хронической пневмонии.

Хрипы без приведенных признаков (высокий тон, металлический отте­нок звука) называются незвучными.

Гуунр урипы (англ. dry rales) возникают при накоплении в дыхательных пу­тях густой, вязкой мокроты, свисающей со слизистой оболочки бронхов в виде пленок (англ. film) или нитей (англ. thread), протягивающихся меж­ду стенками. Движение воздуха приводит к их дрожанию. Аускультативно это определяется как сухие хрипы. Их возникновению способствует также неравномерная отечность слизистой оболочки бронхов, вдоль которой воз­дух проходит с завихрениями (англ. turbulence).

Сухие хрипы бывают гудящие, жужжащие и свистящие.

Сухие гудяшие хрипы (гудеть — англ. buzz) возникают в крупных бронхах. Выслушиваются во время вдоха и меньше во время выдоха. По количеству гудящих хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве.

Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме.

Сухие жужжащие (англ. buzz, drone) хрипы возникают в бронхах средне­го порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжа­щих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всей поверхностью легких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогичная гудящим хрипам.

Сухие свистящие хдипы (англ. sibilant rales) возникают в мелких бронхах - и бронхиолах. Их звучание похоже на писк (англ. peep) комара (англ. gnat), свист (англ. whistle). Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Наличие свистящих хрипов является одним из главных, можно сказать, патогномо-ничным признаком спазма узких дыхательных путей, отека и накопления экс­судата (обструктивный синдром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме).

Итак, сухие и влажные хрипы являются аускультативным признаком по­ражения бронхов.

Уважаемые студенты! Даже если тем из Вас, кто знает музыкальную ' терминологию, сказать, что гудящие хрипы — низкого тембра («басовые»),

а жужжащие — более высокого тембра, все-таки словами описать звучание хрипов невозможно. Существует только единственный способ научиться диф­ференцировать разные виды аускультативных данных — слушать, слушать и еще раз слушать легкие у детей.

При заболеваниях легочной ткани возникает еше один вид патологичес­кого звука — крепитация (англ. crepitent rales). Вспомните значение сурфак-танта (не позволяет стенкам альвеолы во время выдоха спадаться). Пневмо­ния и отек легких характеризуются неполным (!!!) накоплением соответст­венно экссудата или транссудата в альвеолах. При выдохе, когда объем аль­веолы уменьшается, стенки ее благодаря жидкости соединяются. А в конце вдоха (и только!!!), или, как часто говорят, на высоте его, когда воздух дохо­дит до альвеолы, она расширяется, и разлипание (рассоединение) ее соеди­ненных стенок выслушивается в виде к репитации. Звуки наиболее мелкие, по количеству — не сосчитать (альвеол же много!).

Выслушали крепитацию над легкими — значит, в альвеолах есть жид­кость. Крепитацию можно назвать патогномоничным признаком пневмонии.

Следует отметить, что при незначительном количестве жидкости (альве­олы не соединяются при выдохе) и при чрезмерном количестве жидкости (альвеолы не разлипаются в конце вдоха) крепитации нет, то есть отсут­ствие крепитации при аускультации не является признаком отсутствия пневмонии-у ребенка.

Отличительным признаком крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипов (кроме того, что она выслушивается только на высоте вдоха) являет­ся ее неизменность даже после кашля больного. Постепенное уменьшение крепитации отмечается лишь на фоне благоприятного течения заболевания.

Запомните характерные проявления крепитации при так называемой крупозной пневмонии:

- она появляется в первые дни патологического процесса, когда назы­вается crepitatio indux:

- затем несколько дней не выслушивается;

- а в дальнейшем ее повторное возникновение, crepitatio redux. являет­ся показателем конца заболевания.

Ш ум тр дн чя плевры — это звуки, выслушиваемые аускультативно над по­раженной пгеврой (сухой плеврит, начальная и конечная стадии экссуда-тивного пгеврита, туберкулез, значительная дегидратация). Вспомните! У здорового ребенка при дыхании висцеральный листок плевры прикасает­ся к париетальному листку. Однако аускультативно это не определяется: трение незначительное, так как стенки увлажненные и гладкие.

При указанных заболеваниях возникают отек и фибринозное наслоение на листках, а при дегидратации они становятся сухими и шероховатыми. Трение таких поверхностей плевры друг о друга при дыхании, что определяется аус-

культативно, и является шумом трения плевры. По звуку шум напоминает шелест листов бумаги при аналогичном трении.

Шум трения плевры аускультативно похожий на крепитацию. Для их дифференциации существует несколько признаков и дополнительных ме­тодов (табл. 13). Уважаемые студенты, необходимо не просто запомнить, а подумать и объяснить механизм их образования.

Таблица 13

Дифференциальный диагноз крепитации и шума трения плевры

Дифференциальный при­знак	Крепитация	Шум трения плевры
Время выслушивания	Только в конце вдоха	Во время вдоха и выдоха
Наиболее частое место вы­слушивания	На любой поверхности грудной клетки	Средняя подмышечная ли­ния, в нижнем отделе груд­ной клетки
Имитация* дыхания	Крепитации нет	Выслушивается
Изменение шума при более плотном надавливании фо­нендоскопом	Нет	Усиливается
Изменение при наклоне в здоровую сторону	Нет	Усиливается
Ощущение звуков при пальпации грудной клетки	Нет	Может быть
Боль при глубокой пальпа­ции в месте аускультации	Нет	Часто бывает

* Имитация (англ. imitation) - это фальшивое физическое изображение дыхательных движений, то есть соответствующие движения грудной клетки без прохождения воздуха по дыхательным путям (нос и рот при этом закрыты)

Бронхофония

Метод определения бронхофонии (проведения звука голоса из бронхов на грудную клетку) заключается в следующем. Фонендоскоп укладывается на симметричные участки грудной клетки и во время аускультации ребенок произносит слова, в которых больше букв «ч» и «ш> («чашка чая»). У здоро­вого ребенка сказанные слова четко выслушиваться при этом не будут.

Усиленная бронхофония (слова будут четко слышны на пораженном уча­стке) является признаком уплотнения легочной ткани, а также признаком наличия в ней полостей — резонаторное распространение звука (туберку­лез, пневмония, абсцесс, каверна, бронхоэктатическая болезнь и открыты^ пневмоторакс).

Ослабленная бронхофония (звук почти или вообще не выслушивается) может быть у здорового ребенка, занимающегося спортом (хорошо развиты мышцы), при повышенной упитанности. В патологических случаях брон-хофония будет ослаблена при накоплении жидкости или большого количе­ства воздуха в плевральной полости, а также при эмфиземе, когда значи­тельное количество легочной ткани заполнено воздухом.

Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни

Левочке 11 лет.

ЧД— 20 в 1 мин. Носовое дыхание несколько затруднено, выделений из носа нет. Голос чистый.

Форма грудной клетки симметричная, тип нормостенический. Тип дыхания грудной. При поверхностной и глубокой пальпации патология не выявлена. Го­лосовое дрожание несколько усилено справа, ниже угла лопатки. Резистент­ность грудной клетки по срединной линии и по бокам удовлетворительная.

При сравнительной перкуссии определено притупление перкуторного звука сзади справа ниже угла лопатки, на остальной поверхности — ясный легочный звук. Границы легких соответствуют нормативным показателям. Экскурсия нижнего края правого легкого — 3 см, левого — 4 см. Аускультативно над мес­том притупления выслушиваются ослабленное дыхание и крепитация, на ос­тальных участках дыхание жесткое, единичные сухие гудящие и влажные мел­ко- и среднепузырчатые хрипы. Бронхофония несколько усилена справа ниже угла лопатки.

Предварительный диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония. ПОНЯТИЕ О ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Процесс дыхания состоит из 4 этапов (1 — внешнее, легочное дыхание, 2-4 — внутреннее):

1) внешнее дыхание — это прохождение воздуха по дыхательным путям от носа до альвеол и процесс газообмена между внешней средой и организ­мом; внешнее дыхание выполняет 2 функции — обогащение крови кисло­родом (артериализация) и выведение двуокиси углерода;

2) транспорт кислорода от легких к тканям;

3) тканевое дыхание — в сосудах микроциркуляторного русла кислород отдается тканям;

4) транспорт двуокиси углерода от тканей к легким.

Под дыхательной недостаточностью (ДН) подразумевается недостаточ­ность функции внешнего дыхания, что приводит к развитию пшоксемни — не­достаточного количества кислорода в артериальной крови. Таким образом, ДН — это состояние, при котором не обеспечивается нормальный уровень кислорода в крови.

В результате гипоксемии развивается гипоксия — недостаточное количе­ство кислорода в организме.

Однако не забывайте, что причина гипоксии может быть и другого ха­рактера:

- анемическая гипоксия — в крови мало гемоглобина;

- пиркуляторная гипоксия — в артериальной крови имеется достаточ­ное количество кислорода, но поступление его к тканям замедлено и в недостаточном количестве;

- тканевая гипоксия — кислорода в крови достаточно и движение крови полноценное, но ткани не способны в полной мере его ис­пользовать, что часто развивается при нарушении обмена ве­ществ.

Дыхательная недостаточность является одним из нередких осложнений заболеваний дыхательной системы. В зависимости от выраженности кли­нических признаков различают 3 степени ДН (табл. 14).

Таблица 14

Степени дыхательной недостаточности

 

 

Сте­пень ДН	Основные клинические признаки	Насы­щение крови кисло­родом
ЧД	АД	Часто­та пульса: ЧД	Участие вспомо­гатель­ных мышц	Цвет кожи	Само­чувст­вие	Потоот­деление
I	Незначительные признаки появляются только при физической нагруз­ке (небольшое тахипноэ без участия вспомогательной мускулатуры, бледность. АД нормальное или умеренно повышенное, ЧП:ЧД= 3,0-2,5:1). В спокойном состоянии нарушения показателей отсутствуют	90-100%
II	На 25-50% > нормы	>нор-мы	2-1,5:1	+	Акроциа-ноэ	Вя­лость	Повы­шено	70-90%
III	Более чем на 50% > нор­мы, патоло­гические ти­пы дыхания	<нор-мы	Разное	++ИЛИ (-)	Общий цианоз, мрамор­ность кож­ных покро­вов	Созна­ние подав­лено, судо­роги	Липкий* пот	<70%

* англ. sticky

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Рнвттуиа гишфич органов t ру.'яой клетки — необходимый объективный ме­тод обследования, позволяющий хорошо изучить структуру легких, вы­явить патологические отклонения, провести сравнительную оценку изме­нений легких в динамике.

Способ является обязательным для подтверждения предполагаемых (англ. supposition) заболеваний: пневмонии, плеврита, опухоли и других (рис. 91,93-98).

Рис. 93. Больной Я., 5,5 лет. Право- Рис. 94. Больной Л., 1,5 года. Правосторон-сторонняя моносегментарная D₃ няя нижнедолевая пневмония пневмония

Рис. 95. Больной О., 2 года 7 мес. Право- Рис. 96. Больной 3., 7 лет. Левосто-сторонняя верхнедолевая пневмония ронняя моносегментарная S₆ пнев-

мония

Рис. 97. Больной П., 1 год. Левосторон- Рис. 98. Больной Л., 16 лет. Правосторон­няя пневмония ний экссудативный плеврит

Рис. 99. Легочные объемы и емкости. Обозначения: ДО — дыхательный объем; О ЕЛ — общая емкость легких; ЖЕЛ — жизненная емкость легких; РО вд — резервный объем вдоха; РО выд — резервный

объем выдоха

Бронхоскопия заключается во введении в дыхательные пути (включая бронхи) специально оборудованного зонда, благодаря которой можно:

- визуально оценить состояние внутренней поверхности трахеи и брон­хов;

- выявить наличие инородного тела, гноя, крови и освободить дыха­тельные пути от них;

- диагностировать наличие опухоли, аномалии;

- сделать биопсию слизистой оболочки, новообразования, взять содер­жимое для биохимического обследования;

- ввести в дыхательные пути лекарственные препараты.

Спирография — это метод графической регистрации дыхательных движе­ний, отражающих изменения легочного объема.

Суть аппарата — спирографа — заключается в том, что ребенок необхо­димое время, в зависимости от пробы, дышит в пределах замкнутой систе­мы и полученный результат — спирограмма — регистрируется на специаль­ной ленте.

Правила спирографии: утром, натощак, в спокойном состоянии.

Для оценки состояния внешнего дыхания определяются многие показа­тели, основными из которых являются: частота дыхания (ЧД), дыхательный объем (ДО), минутный объем дыхания (МОД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), резервный объем вдоха (РО вд) и выдоха (РО выд).

Методика и оценка показателей спиоограммы. Вначале в течение 3-5 мин. проводится запись спокойного дыхания (скорость движения лен­ты — 50-60 мм/мин). На полученной спирограмме (рис. 99) проводится рас­чет показателей:

ЧД — число дыхательных движений в 1 минуту. В норме показатель за­висит от возраста ребенка.

ДО — эту объем д-.ихаемого и в ы. шхаемого вш, ухапии нормальном ^и- Шщ. Показатель характеризуется возрастной зависимостью (чем моложе ребенок, тем меньше ДО), а также он связан с полом и ростом ребенка. Для оценки результатов обследования существуют специальные таблицы нормативных данных, с которыми сравниваются результаты расчета.

МОД — ко личество B oi.vxa. выдыхаемого и вдыхаемого геб енком за 1 минуту. МОД = ДО х ЧД (допустимые отклонения от средних норматив­ных цифр в сторону уменьшения и увеличения — 20%).

После записи спокойного дыхания на протяжении 3-5 минут регистри­руется ЖЕЛ. Ребенок (старше 5 лет) должен сделать максимальный выдох после максимально глуГоюого а>оха. Ж ЕЛ — это м ак симальный оОт-ем воз-. «^кдтщл&щкет дн пахнул Г^ГСНПЕ 1ГМЖ щ""-»"*""-""™ В те-

чение 3-5 минут проба повторяется 2-3 раза. Во внимание берется макси­мальный показатель, который необходимо сравнить с нормативными циф­рами (допустимые колебания — 20%).

РОвд — это разница между объемом воздуха, который ребенок может максимально в юхнуть после обычного в ы. иа. и дгхательн ым объемом (по­казатель указывает на запасной объем легочной ткани, который при нор­мальном дыхании в нем участия не принимает).

РОвыд — это разница между объемом воздуха, который ребенок может максимально выдохнуть после обычного вдоха, и дыхательным объемом (по-казатель указывает на запасной объем легочной ткани, из которого при нормальном дыхании воздух не выходит). Методика выполнения этих про­цедур звучит в определении показателя.

Объективным методом оценки проходимости дыхательных путей являет­ся проба Тиффно (французский ученый). Особенно необходимым является такое обследование больным с обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, в патогенезе которых имеет место спазм мелких бронхов и бронхи­ол, что сопровождается гиповентиляцией.

Проба Тиффно — это определение объема воздуха, который выдыхает ре­бенок м единицу времени mm мтмипмал ыюм ьыдохе пое л* максимального мп-ха. На полученной спирограмме (движение ленты для удобства зрительно­го восприятия ускорено — 10 мм/сек) ЖЕЛ принимается за 100%, после че­го проводится расчет коэффициента Тифф но: показатель проходимости брон­хов, представляющий собой отношение (в %) объема воздуха, выдыхаемого за первую секунду форсированного выдоха, к жизненной емкости легких.

Нормативные данные:

за 0,25 сек - 30-35%,

за 0,5 сек _ 70-75%,

1 за 1 сек-75-100%; |

за 2 сек - 87-100%,

за 3 сек - 93-100%.

При обструктивном синдроме данные пробы Тиффно уменьшаются.

Рис. 100. Спирограмма ЖЕЛ в норме (1) и при обструкции (2). Обозначения: OOBi — объем форсированного выдоха за 1 секунду

Например: в норме за 1 сек должен быть сделан полный выдох, или не менее 75%; у больного бронхиальной астмой за это время будет выделено лишь 40-50% от ЖЕЛ. Чем тяжелее патологический процесс, тем меньше цифра.

ПРИМЕР —рис. 100.

Пневмотахометрия — это способ определения бронхиальной проходимости, нарушение которой является признаком обструктивного синдрома.

Обследуются только дети школь ного возраста.

Методика: нос ребенка обязательно плотно закрывается зажимом, после чего обследуемый Зраза делает в трубку форсированный максимально бы­стрый выдох (с определенными интервалами). После этого ребенок делает 3 таких же Сыстрих максимальных вдоха.

В результате во внимание берется 1 (наибольшая) из трех цифр и сравни­вается с нормативными данными (табл. 15; представлены средние данные у мальчиков и девочек, так как разница между числами несущественная — англ. insignificant).

Допустимые отклонения показателей мощности в сторону увеличения и уменьшения — 20%.

Таблица 15

Показатели пневмотахометрии у здоровых детей (л/с)

Возраст (лет)	Мощность форсированного вдоха	Мощность форсированного выдоха
8-9	1,4-1,5	1,8-2,1
10-11	1,6-1,9	2,2-2,5
12-13	2,4-3,2	2,9-3,6
14-15	2,9-3,4	3,3-3,9

Рис. 101. Измерение ПСВ. Обозначение: А-бегунок

На обструктивный харак­тер нарушения вентиляции указывает снижение показа­телей пневмотахометрии.

Пикфлоуметрия — это не­сложное современное сред­ство диагностики степени обструкции дыхательных путей современным прибо­ром пикфлоуметром. Прибор впервые предложен около 40 лет назад Райтом (англий­ский врач) и модернизован в дальнейшем, простой для применения (рис. 101), недорогой и может быть использован больными на обструктив­ный бронхит, бронхиальную астму даже в домашних условиях.

Суть прибора и метода: пикфлоуметр представляет собой трубку, откры­тую с обеих сторон, в одну из которых больным делается выдох. При этом обследовании измеряется пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ, или Peak-Flow=PEF) в л/мин, что обозначено вдоль шкалы прибора, по ко­торому от «0» на протяжении выдоха движется бегунок. ПСВ владеет корре­ляцией с ОФВ1, что измеряется спирометрически. Правила определения ПСВ:

- обычно измерение проводится 2 раза в день (утром после сна и вече­ром перед сном), иногда — больше, по назначению врача (перед и по­сле приема препарата);

- положение больного — сидя или стоя;

- в пикфлоуметр вставляется мундштук; больной держит прибор в го­ризонтальном положении, не прикрывая на нем шкалу с цифрами и выходную часть. Бегунок при этом должен быть на «0» показателе;

- после максимального вдоха больной плотно обхватывает пикфло­уметр и делает в прибор максимально быстрый выдох;

- цифра, возле которой после этого остановился бегунок, и есть пока­затель ПСВ;

- процедура выполняется 3 раза с кратким промежутком времени и во внимание берется максимальный показатель.

Полученные в течение дня данные отмечаются на специальном графике (рис. 102).

Трактовка результатов:

1) врачом учитываются показатели ПСВ на графике и сравниваются с нормативными данными (см. «Приложения №6. Пульмонология». Обра­

Рис. 102. Графическая методика оценки пикфлоуметрии. Обозначения в тексте

тише внимание: до 11 лет показатели зависят только от пола и роста, с 15 лет — от пола, роста, а также еще от возраста). В норме цифры обсле­дованного должны составлять не менее 80% от средних нормативных пока­зателей;

2) сравниваются утренние и вечерние данные ПСВ — в норме они почти одинаковы, или вариабельность между ними не превышает 20% (рис. 102-1); изменение на протяжении дня больше 20% называется суточ­ным колебанием (рис. 102-2);

указанные показатели являются характерными критериями в современной классификации степени тяжести бронхиальной астмы v детей старше 5 лет:

1 степень — ПСВ=>80% долженствующего показателя, вариабель­ность — < 20%;

2 степень — ПСВ=>80%, вариабельность — 20-30%;

3 степень — ПСВ=>60% — <80%, вариабельность — >30%;

4 степень — ПСВ=< 60%, вариабельность — >30%;

3) выясняется разница между утренним показателем и вечерним накану­не (англ. the day before) — если она больше 20%, то это является признаком гиперреактивности бронхов и называется «утренний провал» (рис. 102-3).

При исследовании мокроты определяются следующие данные:

1) количество за сутки:

2) общий вид (серозный, гнойный, кровянистый);

3) микроскопическое исследование (лучше взять утреннюю мокроту) заключается в определении форменных элементов, эпителиальных клеток и слизи, имеющих диагностическое значение:

- кристаллы Шарко-Лейдена (французский невропатолог XIX века, не­мецкий невропатолог ХГХ-ХХ века) — образующиеся при распаде эо-зинофилов — признак бронхиальной астмы:

- спирали Куршмана (немецкий врач ХГХ-ХХ века) — образования сли­зистого характера — показатели астматического бронхита и бронхи­альной астмы:

- эластические волокна выявляются при туберкулезе, абсцессе (проис­ходит распад легочной ткани);

- клетки опухоли и др.;

4) бактериологическое исследование (наличие пневмо-, стафилокок­ков, возбудителей туберкулеза и др.).

При исследовании плевральной житткпсти устанавливается генез процес­са — ш^сгштещ{^Лшктвос]1аШ1§МН^-

Характерными признаками экссудата (воспаление есть) являются:

- удельный вес более 1015;

- количество белка — более 2-3%;

- положительная реакция Ривальта (итальянский патолог ХГХ-ХХ ве­ка) — помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксус­ной кислоты (в норме реакция отрицательная):

- наличие нейтрофилов — признак острого воспалительного процесса;

- наличие лимфоцитов — указывают на туберкулез.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Острые респираторно-вирусные инфекции

Отр ые респиукагори >-вирусные ивфишия (ОРВИ) — это группа заболева­ний верхних и средних дыхательных путей, чаще всего вирусной (грипп, пара­грипп, адено- и риновирусы, вирусы ECHO и др.), иногда микробной (В-ге-молитический стрептококк группы А, пневмококк) этиологии. Локальными проявлениями ОРВИ являются: ринит, фарингит, ларингит; в большинстве случаев бронхиты у детей тоже представляют собой проявление ОРВИ.

Острый ринит — воспаление слизистой оболочки иоса чаще всего вирусной этиологии.

Клинические признаки:

- чиханье;

- затрудненное носовое дыхание;

- выделение слизи из носа (вначале серозной, водянистой, затем более густой);

- кашель (обусловлен раздражением задней стенки глотки стекающей из носа слизью);

- общие признаки — слабость, головная боль, повышение температу­ры, в грудном возрасте — затрудненное сосание.

Острый фарингит — воспаление слизистой оболочки ротоглотки — может быть как вирусной, так и бактериальной этиологии. В последнем случае часто вызывается (3-гемолитическим стрептококком группы А, что может быть фактором ревматической лихорадки, гломерулонефрита.

Клинические признаки:

- гиперемия оболочек зева;

- увеличение фолликул на задней стенке ротоглотки — симптом «бу­лыжной мостовой» (англ. cobble-stone road);

- боль при глотании;

- покашливание;

- общие признаки интоксикации.

У детей раннего возраста ОРВИ часто осложняется отитом (объясните анатомическую причину).

Острый ларингит — воспаление слизистой оболочки гортани вивусно-бак-териальной этиологии. У детей до 3 лет при ларингите происходит стеноз (т.е. сужение) просвета гортани, что обусловлено анатомическими особенностя­ми в этом возрасте (вспомните!)- Развивающийся синдром называется лож­ный круп, а диагноз — стенозирующий ларинготрахеит.

Клинические признаки:

- лающий кашель;

- сиплый голос, в тяжелом случае — афония;

- инспираторная одышка (объясните причину и ее признаки);

- тахикардия;

- возбуждение;

- общие нарушения, характерные для интоксикации.

Развитие ложного крупа является опасным для жизни ребенка, так как в запущенном состоянии прогрессирующий стеноз может привести к ас­фиксии — угрожающему для жизни патологическому состоянию в виде уду­шья (англ. suffocation). Одновременно тахикардия сменяется брадикардией, а затем наступает остановка сердца. Единственный способ лечения — инту­бация или трахеостомия.

Острый бронхит — это воспаление бронхов любого калибра, чаще вирус­ной этиологии. В зависимости от локализации патологического процесса и клинических признаков выделено 3 вида: острый (простой) бронхит, ост­рый обструктивный бронхит и острый бронхиолит.

Острый (простой) бронхит — это воспаление бронхов всех долей обоих легких.

При остром обструктивном бронхите воспаление бронхов сопровождает­ся чрезмерной секрецией слизи, воспалительной инфильтрацией, отеком сли­зистой оболочки, утолщением бронхиальной стенки, а также синдромом в ви­де бронхоспазма.

Острый броихиолит — воспаление главным образом бронхиол.

Клинические признаки — таблица 16. Кроме указанных в таблице диф­ференциальных признаков, для всех видов бронхита характерны общие признаки интоксикации (они менее выражены при остром, более — при об­структивном бронхите и бронхиолите).

Таблица 16

Клинические признаки бронхита

 

 

 

 

 

Диагноз	Характер­ные жалобы	Данные объективного осмотра	Ос­лож­нения
Одышка	Данные аускультации	Данные перкуссии
Острый бронхит	Кашель (су­хой, через 2-3 дня стано­вится влаж­ным)	Может быть не­большое тахип-ноэ	Жмткпе пыхяиие, жужжащие сухие хрипы через 2-3 дня сменяются разнокалиберны­ми влажными	Измене­ний нет	Нет
Обструк- тивный бронхит	Сухой, бо-	Экспи-	Удлиненный выдох, жесткое дыхание, сухие свистящие хоипы	Коробоч­ный звук	ДН
лезненный кашель	раторная
Брои­хиолит	Кашель (су­хой, затем влажный)	Экспи­раторная	Удлиненный выдох, жесткое дыхание, значительное коли­чество мелкоптзырчатых (на выдохе могут быть сухие свистящие хрипы)	Обычно* коробоч­ный отте- нок	ДН

* Только для интересующихся студентов. Здесь не ошибочно сказано «обычно». Ино­гда при тяжелой форме бронхиолита во время разгара заболевания и скоплении боль­шого количества мокроты в бронхиолах над легкими может быть укорочение перку­торного звука — в таком случае возникает мысль о пневмонии.