Препаратів при операційних втручаннях

№ п/п	Операційні втручання	Вид когулопатії	Необхідна доза фактора (МО)
1.	Об’ємні	Гемофілія А	80 000-100 000
Гемофілія В	60 000-72 000
2.	Середні	Гемофілія А	40 000-50 000
Гемофілія В	30 000-36 000
3.	Малі	Гемофілія А	20 000-30 000
Гемофілія В	12 000-18 000
4.	Екстракція зубів	Гемофілія А	10 000-12 000
Гемофілія В	6 000-9 000

5.6. Гемостатична терапія.

Гемостатична терапія дитині, хворій на гемофілію, призначається після встановлення діагнозу і при геморагічних проявах (за винятком профілактичного лікування).

Основним принципом лікування є проведення своєчасної адекватної замісної гемостатичної терапії концентратами факторів зсідання крові VIII/IX (плазматичні/рекомбінантні), які застосовуються для збільшення концентрацій його у плазмі крові до рівня, який забезпечить ефективний гемостаз.

 

Формула розрахунку разової дози препарату для гемофілії А:

при тяжкій формі:

Х = М ´ L ´ 0,5

при середній і легкій формі:

Х = М ´ (L – Р) ´ 0,5

Формула розрахунку разової дози препарату для гемофілії В:

при тяжкій формі:

Х = М ´ L ´ 1,2

при середній і легкій формі:

Х = М ´ (L – Р) ´ 1,2

де, Х – доза фактора зсідання крові для одноразового введення (МО);

М – маса тіла хворого, кг;

L – відсоток бажаного необхідного рівня фактора у плазмі крові

пацієнта;

Р – вихідний рівень фактора плазми крові у хворого до введення препарату.

 

При цьому треба враховувати, що 1 МО фактора VIII, введеного на 1 кг маси пацієнта підвищує вміст фактора VIII на 1,5-2,0%, а 1 МО фактору ІХ – підвищує вміст фактору ІХ на 0,8%.

При легкій формі гемофілії А ефективним є застосування десмопрессину переважно у вигляді внутрішньовенних, підшкірних ін’єкцій та інтраназального спрею.

Застосування кріопреципітату у дітей повинно бути вкрай обмежене через незначну концентрацію фактора VIII у препараті, що не дає можливості досягнути необхідного рівня гемостазу, ненадійну вірусну інактивацію і можливі посттрансфузійні реакції і дозволяється тільки в умовах трансфузіологічного кабінету медичної установи або закладу. Кріопреципітат не повинен використовуватися для профілактичного та домашнього лікування.

 

Домашнє лікування.

Домашнє лікування полягає у тому, що батьки і діти (особливо страші), хворі на тяжку та помірну інгібіторну форму гемофілії після навчання та інструктажу у лікаря-гематолога дитячого навчаються розпізнавати ранні ознаки кровотечі і вводять необхідну кількість концентратів факторів зсідання крові або антиінгібіторні препарати для зупинки кровотечі у домашніх умовах, яка вже розпочалася. Може проводитися як профілактичне лікування, так і терапія по факту виникнення кровотечі.

Домашнє лікування є найбільш ефективним, тому що значно скорочується проміжок часу між виникненням крововиливу і початком його лікування, що для дитини, хвору на гемофілію, відіграє вирішальну роль. Домашнє лікування дозволяє скоротити як тривалість лікування так і кількість введеного антигемофільного препарату. Його проведення значно покращує якість життя дитини.

 

Профілактичне лікування

Профілактичне лікування полягає у регулярному внутрішньовенному введенні концентратів факторів зсідання крові для попередження кровотеч та крововиливів. Мета профілактики: перевести тяжку форму гемофілії у помірну, досягнувши мінімального рівня дефіцитного фактора > 2,0 %, а в деяких випадках і в легку – > 5,0 %, що дозволяє попередити розвиток гемофілічної артропатії, зменшити частоту загострень і ризик розвитку тяжких ускладнень. Розрізняють первинну профілактику – тривале лікування, яке застосовується у дітей з тяжкою формою гемофілії А і В. Вона може розпочинатися у віці 10 міс. - 2 роки до перших проявів клінічних симптомів захворювання (первинна профілактика, детермінована віком) або діти старші 2 років, які мають не більше ніж один крововилив у суглоб (первинна профілактика, детермінована першою кровотечею). Вторинна профілактика передбачає тривале лікування у тих випадках, коли не дотримуються умов первинної профілактики.

Дітям молодшого віку, які раніше не ліковані, бажано проводити раннє профілактичне лікування, дотримуючись режиму імунної толерантності, що відповідає ІІ-ІІІ ступеню доказовості (Mancuso M.E., Graca L., Auerswald G., Santagostiono E., Jorn. of Hemophilia, 2009; 15: 8-14; Dumochele D.M., Goldberg I., Foukkes M. Jorn. of Hemophilia, 2010; 16: 29). Такий підхід мінімізує розвиток інгібіторних антитіл до факторів зсідання крові. Він передбачає введення 250 МО фактору зсідання крові 1 раз на тиждень при перших проявах крововиливів у шкіру/м’які тканини і продовжувати до тих пір, поки не виникне перший прояв крововиливу у суглоб. З урахуванням тенденції виникнення кровотечі, слід перейти на високодозовий режим введення концентратів факторів зсідання крові, а саме 25-30 МО 2-3 рази на тиждень (графік, наведений нижче).

Під час проведення первинної профілактики необхідно дотримуватись умов, які мінімізують виникнення інгібіторних антитіл:

- запобігати інтенсивному введенню концентратів факторів зсідання крові більше 5 днів поспіль;

- запобігати високодозовому введенню концентратів факторів зсідання крові більше 50 МО/кг;

- запобігати необґрунтованим хірургічним втручанням (постановка центральних катетерів тощо);

- запобігати введенню вакцин у день введення концентратів факторів зсідання крові.

 

Кровотечі

Вік (міс.)

 

Профілактичне лікування починають з обов’язкового визначення:

- вихідного рівня фактора зсідання крові (не раніше ніж через 72 дня після останнього введення FVIII, та не раніше ніж через 10 днів після останнього введення FIX);

- визначення періоду напіврозпаду FVIII/FIX (простежується динаміка концентрації вмісту факторів зсідання крові через 4, 6, 8 год. після їх введення);

- визначення інгібіторних антитіл до FVIII/FIX.

Крім того, упродовж усього профілактичного лікування такі показники слід визначати після кожного 20 введення концентрату факторів зсідання крові приблизно щопівроку, а при потребі – щоквартально і частіше.

Діти, які відповідають критеріям вторинної профілактики, отримують високодозовий режим введення концентратів факторів зсідання крові, а саме, 20-40 МО/кг тричі (дефіцит FVIII), або двічі (дефіцит FIX) на тиждень, що відповідає ІІІ рівні доказовості (Manco-Johnson et al., New Eng. Jorn. of Medicine, 2007;357:535 -544).

Діти, які знаходяться на профілактичному лікуванні щепляться планово (за календарем), однак вакцини слід вводити підшкірно і не в день введень концентрів факторів зсідання крові.