Принципи опеації при проривній виразці шлунка

Показання:проривні виразки при перитоніті.

Виконують верхню серединну лапаратомію. Виявляють проривний отвір та зашивають його вузловими серозно-м*язовими швами в поперечному до осі шлунка напрямку з подальшим накладанням другого ряду серозно-м*язових швів у тому ж самому напрямку.

Також застосовують пластику проривного отвору чепця на ніжці за Опелем-Полікарповим. За цією методикою ділянку чепця на ніжці, розмір якої відповідає діаметру проривного отвору, прошивають у кінцевому відділі кетгутовою ниткою. Кінці ниток проводять через проривний отвір і прошивають стінку шлунка зсередини назовні. Під час зав*язування ниток чепець увертають у просвіт шлунка і тампонують проривний отвір.Додатковими вузловими швами із захопленням чепця прикривають проривний отвір і вузол кетгутової лінатури.

Гастростомія, види.

Показання: неоперабельний рак стравоходу та кардіальної частини шлунка, по­ранення, опіки та звуження стравоходу.

Розрізняють тимчасові гастростомії (трубчасті) та постійні (губоподібні Оперативний доступ: трансректальна лівобічна лапаротомія (розріз завдовжки 10 см від ребрової дуги вниз).

Тимчасова гастростомія за Вітцелем. Шлунок виводять в операційну рану. До передньої стінки органа, посередині між малою та великою кривиною, вздовж довгої осі прикладають гумову трубку так, щоб кінець її лежав у ділянці воротарної частини.

Над трубкою накладають 6—8 серозно-м’язових шовкових швів, після зав'я­зування яких її вкривають стінкою шлунка. У ділянці воротаря з нижнього краю раніше накладених швів виконують кисетний шов, усередині якого розрізають стін­ку шлунка. Вільний кінець трубки вводять у просвіт органа, після чого затягують Шов. Поверх нього накладають 2—3 серозно-м’язові шви.

На стінку шлунка по обидва боки від трубки накладають два серозно-м’язові Шви, які беруть на тримачі. Скальпелем роблять невеликий розріз шкіри по зовніш­ньому краю лівого прямого м’яза живота під контролем лівої руки, заведеної в черев ну порожнину. Корнцангом або іншим затискачем проколюють решту м’яких тканин черевної стінки, захоплюють обидва тримачі та вільний кінець трубки і виводять їх на передню черевну стінку через виконаний отвір. Виведеними нитками прикріплю­ють трубку до шкіри. Стінку шлунка 4—5 вузловими швами, накладеними на відстані 1—1,5 см від краю розрізу очеревини (гастропексія), фіксують уздовж утвореного каналу до пристінкової очеревини. Рану черевної стінки зашивають наглухо.

Гастростомія за Топровером є постійною (мал. 228, а, б). Черевну порожнину розкривають лівим трансректальним розрізом завдовжки 6—8 см. В операційнувиводять передню стінку шлунка у вигляді конуса, на верхівку якого накладають дм шовкові лігатури на відстані 2 см одна від одної. Нижче тримачів на витягнуту стінку шлунка накладають три концентричні кисети і шовкові шви: перший — на від­стані 1,5—2 см від тримача, другий і третій — на відстані 1,5 см один від одного. їх не затягують, а беруть на затискачі. Стінку шлунка розрізають між тримачами на 1 см. В отвір уводять гумову трубку відповідного діаметра. Кисетні шви зав’язують по черзі, починаючи з першого, унаслідок чого трубка опиняється в штучному ка­налі, утвореному із стінки шлунка. Останню на рівні нижнього кисетного шва вуз­ловими швами фіксують до пристінкової очеревини (гастропексія). Краї розрізу пристінкової очеревини на протязі рани наглухо зшивають з очеревиною шлунка. На рівні другого кисетного шва стінку шлунка пришивають до апоневрозів піхви прямого м’яза живота. Третім рядом швів її пришивають до шкіри так, щоб слизову оболонку шлунка, яка випинається, можна було накласти на шкіру та підшити до неї під час формування постійної губоподібної нориці. Шкірну рану поруч зі сфор­мованою норицею зашивають і витягають трубку зі шлунка.

Спосіб Штамма—Сенна—Кадера.Тимчасову гастростому застосо­вують переважно у дітей. На передню стінку шлунка по колу накладають кисетний шов діаметром 5—6 см, у центрі якого роблять отвір, через який уводять гумову трубку діаметром 1 см. Кисетний шов затягують і зав’язують. Відступивши від нього на 1—1,5 см до периферії, накладають послідовно ще два кисетні шви, якими зану­рюють раніше накладений. Після зав’язування швів трубка опиняється в серозному каналі. Проводять гастропексію, як за способу Вітцеля.

Гастроентеростомія, види.

Накладання співустя між шлунком та тонкою кишкою. Залежно від способу з'єднання петлі тонкої кишки зі шлунком і проведення петлі тонкої кишки з ниж­нього поверху черевної порожнини у верхній можливі чотири варіанти шлунково-кишкового співустя:передня передободова гастроентеростомія, передня позадуободовагастроентеростомія,задня позадуободовагастроентеростомія,задня передободовагастроентеростомія.

Показання: неоперабельні злоякісні пухлини воротарного відділу шлунка, рубцеве звуження воротаря в ослаблених хворих, вроджені атрезії та стеноз дванадця­типалої кишки і воротаря, стискання кишкової трубки кільцеподібною підшлунко­вою залозою, пілоростеноз після невдалої пілоропластики, ускладнені виразки шлунка та дванадцятипалої кишки з грубими деформаціями і запальними інфіль­тратами.

Оперативний доступ: верхня серединна лапаротомія.

Передня передободовагастроентеростомія за Вольфлером. Великий че­пець з поперечною ободовою кишкою беруть у ліву руку та виводять у рану. Праву руку вводять у черевну порожнину по брижі поперечної ободової кишки до хребта, зісковзують з останнього вліво і захоплюють розташовану тут першу петлю порожнь­ої кишки. Від початку кишки (зв’язки Трейтца) відміряють ділянку завдовжки 50 см. Кишкову петлю підводять до передньої стінки шлунка попереду великого чепця та поперечної ободової кишки. Привідну петлю (мала петля) фіксують шовковим швом біля малої кривини ближче до кардіальної частини, відвідну (велика петля) - біля великої кривини, ближче до воротарної частини шлунка (так зване правило двох “М" і двох “В”), після чого накладають задній ряд серозно-м’язових швів. Нитки зрізають, за винятком двох крайніх. Розрізають спочатку шлунок, а потім тонку кишку, відступивши від серозно-м’язового шва на 0,75 см. Вміст шлунка від­смоктують, висушують просвіт кишки та накладають непереривний кетгуговий шов через усі шари на задній край (губу) анастомозу та шов Шмідена — на передній край.

Видаляють серветки, міняють інструменти та рукавички, після чого накладають другий ряд чистих вузлових шовкових серозно-м’язових швів на передній край (губу) анастомозу.