Теоритичні основи і техніка кишкових швів.Ушивання ран кишки

Кишкові шви відрізняються один від одного насамперед тим, через які шари порожнистого органа вони проходять.Розрізняють кишкові шви, що захоплюють усі шари стінки порожнистого органа або захоплюють тільки окремі шари, що проникають у просвіт органа (брудні), і що не проникають у просвіт(чисті), безперервні, обвивні і переривчасті.

Серозно-серозний шов(зіставлення двох серозних оболонок), серозно-м*язів(зіставлення серозної і м*язової оболонок), наскрізний шов(через усі оболонки порожнистого органа): наскрізний безперервний обвивний,ввертаючий шов.

Різновиди кишкового шва:

§ Матрацний наскрізний безперервний шов(після закріплення нитки, кожний край органа, який зшивають, прошивають двічі:спочатку ззовні всередину, а потім у зворотному напрямку)

§ Безперервний матрацний шов із затягуванням нитки зсередини(одну сторону розрізу прошивають з боку слизової оболонки, 2 – з боку серозної, далі нитку затягують і знову прошивають на тій же стороні розрізу з боку слизової.Після цього повертаються на сторону розрізу, де був зроблений 1 укол голки і прошивають з боку серозної оболонки.Нитку затягують зсередини.

§ Серо-серзні герметизуючи шви (шви затягують до зіткнення з*єднуваних поверхонь, туге затягування – недопустиме)

§ Кисетний та напівкисетний шви(безперервний циркулярний серозно-м*язів шов. Ділянки стінки порожн. Органа, що знаходяться всередині шва, під час його затягування занурюються пінцетом у просвіт органа)

§ Z-подібний шов(накладають 2 серозно-м*язових стібки з одного боку ділянки, яку потрібно занурити, потім з другого, йдучи назустріч. Шов затягують)

Резекція кишки

Показання: пухлини кишки або її брижі, некроз кишки при гострій кишковій непрохідності, ущемленій грижі, тромбозі артерій кишки, а також множинні пора­нення, виразковий коліт.

Обсяг резекції визначають за такими основними чинниками:

-вище і нижче від пухлини має бути видалено принаймні 10 см здорової кишки;

-лінія відсікання кишки має проходити по одній з рухомих її ділянок, повніс­тю вкритих очеревиною (поперечна ободова, сигмоподібна кишки), щоб анастомоз можна було накласти без натягу;

-усі ділянки кишки, на яких було розрізано судини, що її живлять, потрібно видалити і зберегти лише відрізок кишки з добрим кровопостачанням;

-за можливості радикально видаляти ланцюжок лімфатичних вузлів і прилеглі до них судини.

Способи резекції ділянок з пухлинами, розташованими на лівому та правому боці товстої кишки, значно відрізняються. Правий бік товстої кишки забезпечує кров’ю верхня брижова артерія, яку не можна перетинати, оскільки це призведе до некрозу всієї тонкої кишки. Лівий бік товстої кишки постачають кров’ю гілки ниж­ньої брижової артерії. У більшості випадків може бути перерізаний і головний ар­теріальний стовбур безпосередньо біля місця його відходження від аорти.

Враховуючи зазначені принципи та допустимі межі резекції товстої кишки, залежно від локалізації пухлини виділяють кілька типів операцій: резек­ція правої половини товстої кишки (правобічна геміколектомія), резекція поперечної ободової кишки, резекція лівого (селезінкового) згину ободової кишки, резекція лівої половини товстої кишки (лі­вобічна геміколектомія), резекція сигмоподібної кишки.

Резекція правої половини товстої кишки (правобічна геміколектомія). Мобілізують праву половину товстої кишки. Праворуч паралельно товстій кишці розрізають пристінкову очеревину на протязі від печінкового згину до верхівки сліпої КИШКИ. За допомогою тупфера висхідну ободову кишку разом з її брижею відсепаровують усередину так, щоб низхідна та горизонтальна частини дванадцятипалої кишки, а та кож права вена яєчка і правий сечовід залишилися на задній черевній стінці. Потім мобілізують печінковий згин ободової кишки завдяки пересіченню печінково-ободовокишкової та правої половини шлунково-ободовокишкової зв’язок (на протязі 6—7 см). Перед розрізанням зв’язки лігують. Згин тупо відокремлюють справа на ліво.

На наступному етапі операції розрізають брижі кінцевої ділянки клубової киш­ки та правої половини ободової кишки. Печінковий згин і сліпу кишку асистент підтягує догори. Розріз брижі починають у ділянці клубової кишки, на відстані 10 см від клубово-сліпокишкового куга. На рівні майбутнього перерізання клубової киш­ки під неї підводять гумовий тримач, за допомогою якого кишку виводять з черевної порожнини. Лігуютьклубово-слшокншкову та праву ободовокишкову артерії. Ос­новний стовбур середньої ободовокишкової артерії за можливості не перетинають а лігують лише невеликі його гілки, що йдуть до правої половини поперечної обо­дової кишки. Якщо правобічну геміколектомію виконують при раку печінкового згину ободової кишки, то основний стовбур середньої ободовокишкової артерії перев'язують, а поперечну ободову кишку мобілізують на значному протязі (окрім 1 лівої третини).

Спочатку між затискачами розрізають клубову, потім поперечну ободову киш­ки. Таким чином відділяють усю праву половину товстої кишки разом з червоподіб­ним відростком і ділянкою клубової кишки завдовжки близько 10 см. Кінці обох кишок лігують і занурюють за допомогою кисети их швів. Між клубовою та попереч­ною ободовою кишками формують анастомоз.

У більшості клінік застосовують три типи тонко-товстокишкових сполучень, “кінець у кінець”, “бік у бік”, “кінець у бік”. Конструкція Т-подібного анастомоз) технічно виправдана з позиції законів фізики, оскільки математична модель антирефлюксногокінце-боковоготонко-товстокишкового спів устя є найбільш вдалою та науково обґрунтованою конструкцією.

Резекція лівої половини товстої кишки (лівобічна геміколектомія). Після виконан­ій попередніх етапів операції (див Щілину між брижею останньої петлі клубової кишки та частиною брижі попе­речної ободової кишки, що залишилася, зашивають вузловими серо-серозними швами. Дефект очеревини на місці видаленої правої половини товстої кишки усува­ютьзавдяки накладенню непереривного серо-серозного шва, який захоплює бічний край очеревини задньої черевної стінки та присередній край кукси брижі висхідної ободової кишки. Операцію закінчують пошаровим зашиванням розрізу передньобокової стінки живота.

Резекція поперечної ободової вишки. Мобілізують ділянку кишки, що підлягає видаленню. В окремих ділянках перетинають і перев’язують шлунково-ободово- кишкову зв’язку на протязі всього відділу поперечної ободової кишки, який потріб­но видалити (не менше 6 см у кожний бік від пухлини). Потім двома поздовжніми розрізами згори вниз розкривають великий чепець. Відсічений з обох боків цент­ральний відділ чепця підводять догори, відокремлюють від поперечної ободової кишки та видаляють. На частину кишки, що її видаляють, з обох боків від пухлини в косому напрямку (щоб протибрижова стінка була відсічена на більшому протязі) накладають розчавлювальні кишкові затискачі, а на залишені ділянки кишки на відстані 2,5 см від затискачів по вільному та брижовому краю — шви-тримачі У разі клиноподібного відсікання брижі потрібно зберігати основний стовбур середньої ободової артерії (перев’язують лише паралельну судину та гілки, що йдуть до центра кишки). Кишку перетинають по краю затискачів. Непереривність травного тракту найчастіше відновлюють завдяки накладенню анастомозу “кінець у кінець”. Опера­цію завершують зашиванням отвору в брижі поперечної ободової кишки, країв час­тин великого чепця та дефекту шлунково-ободовокишкової зв’язки, шо залишили­ся. Після закінчення формування кишкового співустя пошарово зашивають рани передньобокової стінки живота.

Резекція лівого (селезінкового) згину ободової кишки. Після лапаротомії та ревізії мобілізують сигмоподібну ободову (в межах резекції), низхідну ободову та лівий згин ободової кишки завдяки пересіченню перехідної складки очеревини лівого бокового каналу, діафрагмово-ободово кишкової та частково шлунково-ободовокишкової Зв’язок і зміщення кишки вправо. Пересікають брижу. У разі залучення в пухлинний процес її пересікають у вигляді трикутника в межах кишки, яку планують видалити, відступивши в проксимальному напрямку на 12 см, у дистальному — на 8 см з ура­хуванням того, що анастомоз накладуть між поперечною ободовою кишкою та сиг­моподібною ободовою. Ділянку кишки, що підлягає видаленню, беруть на тверді затискачі. Кишку між ними перетинають і видаляють, як під час резекції попереч­ної ободової кишки. Накладають трансверзосигмоанастомоз типу “кінець у кінець”, і з’єднуючи куксу поперечної ободової з частиною сигмоподібної ободової кишки 1о анастомозу зазвичай підводять дренажну трубку.

Резекція лівої половини товстої кишки(лівобічна геміколектомія).Післявиконаня попередніх етапів операції, мобілізують ліву половину товстої кишки, для чого розсікають пристінкову очере­вину по лівому краю низхідної ободової кишки з перев’язуванням гілок нижньоїбрижової артерії. Накладають затискачі на ліву частину поперечної ободової кишки та ділянку між прямою і сигмоподібною ободовою кишками. Пересікають кишку, між затискачами, а зріз її кукси обробляють розчином йод он ату. Видаляють единимблоком ліву половину товстої кишки (її брижу, частину шлунково-ободовокишково] та діафрагмово-ободовокишкової зв’язок з гілками нижньої брижової артерії, вени та лімфатичні вузли). Накладають трансверзоректоанастомоз типу “кінець у кінець” з'єднуючи куксу поперечної ободової кишки з кінцевою частиною сигмоподібної ободової або надампульним відділом прямої кишки. Для запобігання розходженню швів деякі хірурги (Н.ї. Махов, О.О. Шалі мов та ін.) запропонували накладати на сліпу кишку норицю за Вітцелем, щоб розвантажити анастомоз. Після витягування трубки нориця або закривається самостійно, або її зашивають.

Якщо виконати геміколектомію з накладанням прямого трансверзоректоанастомозу неможливо, операцію завершують формуванням протиприродного відхідника.

Резекція сигмоподібної кишки. Мобілізовану петлю сигмоподібної кишки підні­мають з глибини черевної порожнини та намічають лінію резекції. За наміченою лінією брижу сигмоподібної кишки відсікають між лігатурами, кишку відрізають за допомогою електроножа Між двома мобільними товстокишковими куксами накла­дають анастомоз “кінець у кінець”. Кількома серозними швами закривають отвір на брижі сигмоподібної кишки. Черевну порожнину закривають наглухо пошарово, без дренування.

Апендектомія

Операція при гострому апендициті полягає у видаленні запаленого червоподібного відростку.

Знеболювання: місцева анестезія, ендотрахеальний наркоз.

Розріз за Волковичем-Дьяконовим. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, листки поверхневої фасції. Перемізій вн.косого м*яза живота 2 зоднами Кохера тупо розшаровують за ходом волокон.Розрізають поперечну фасцію і передочеревинну клітковину. Складку очеревини при піднімають і росікають кінчиками ножиць. Сліпу кишку виводять в рану. За м*язовою стрічкою виявляють червоподібний відросток. Роблять мобілізацію відростка. Після цього на його основу накладають жорсткий затискач, знімають його і по утвореній борозні перев.*язують ниткою. Вище накладають затискач, пересікають між затискачем і лігатурою. Куксу припікають розчином йоду і занурюють в стінку сліпої кишки, затягують кисетний шов. Сліпу кишку занурюють в черевну порожнину, проводять контроль на гемостаз і пошарово зашивають.