Тематическая вставка 7: Источник боли – рефлекторный или местный?

Пальпация области, в которой пациенты жалуются на болезненность как правило, дает повышенную чувствительность или вызывает неприятные ощущения, если источник боли находится именно здесь. Вместе с тем, если пальпация не вызывает такого ощущения повышенной чувствительности, то довольно сильно возрастает вероятность того, что боль является отраженной, и источник ее находится где-то в другом месте.

Но где именно?

Знание системы вероятных целевых распределений симптоматики триггерных точек может позволить мягко сфокусироваться на тех областях, в которых и надо искать основной источник (если боль на самом деле порождена мышечно-фасциальными триггерами).

Однако чувство дискомфорта может быть вызвано и радикулярным симптомом, идущим от позвоночника. Грегори Грив (Gregory Grieve, 1984) пишет следующее:

Если боль отражается в конечности и связана с проблемами позвоночника, то чем дальше она удалена от источника, тем труднее и труднее быстро подобрать и применить подходящее лечение.

Дворак и Дворак (1984) подтверждают это:

Пациенты с острыми радикулярными симптомами большой трудности по части диагностики не представляют. Совершенно иной случай – пациенты с хроническими болями в спине; здесь особенно важна некоторая дифференциация для дальнейшего лечения, хоть это и не всегда простое дело.

Отмечая, что обычным делом является смешанная клиническая картина, Дворак и Дворак далее говорят следующее:

При исследовании радикулярного синдрома особое внимание следует обращать на двигательные расстройства и рефлексы от глубоких сухожилий. При обследовании на сенсорные радикулярные нарушения, внимание должно быть направлено на повышенную болевую чувствительность.

Кроме того, источником боли может быть даже и не триггер в позвоночнике. Келлгрен (Kellgren, 19238, 1939) показал, что:

Поверхностные фасции спины, отростки позвонков и надпозвоночные связки при стимуляции индуцируют местные боли, а стимуляция поверхностных отделов межпозвоночных связок и поверхностных мышц дает более диффузную (разлитую) боль.

Ясно, что связки и фасции следует рассматривать как источники отраженной боли, что было показано Брюггером (Brugger, 1960), описавшим значительное количество синдромов, при которых суставно-мышечные компоненты давали рефлекторные болевые ощущения. Это относят на счет болезненной стимуляции тканей (места прикрепления сухожилий, суставные сумки и так далее), распространяющих боль в мышцы, сухожилия и покрывающую их кожу.

В качестве примера. Воспаление и повышенная чувствительность в районе грудины, ключиц и прикрепления ребер к грудине, вызванные причинами, связанными с повседневной деятельностью или положением тела, будут оказывать влияние или вызывать болевые ощущения в межреберных, лестничных, грудино-сосцевидной, большой грудной и шейных мышцах. Повышенный тонус этих мышц и возникающие в результате перегрузки могут приводить к проблемам спондилогенного характера в шейном отделе и к дальнейшему распространению симптоматики. В конечном счете этот синдром может вызывать хронические боли в шее, голове, грудной клетке и руках (и даже имитировать сердечные заболевания).

Дворак и Дворак составили схематическое описание того, что они назвали «спондилогенными рефлексами», источником которых являются (преимущественно) межпозвоночные суставы. Определяемые пальпацией изменения характеризовались как:

Болезненные опухания, чувствительные при надавливании и разделяемые при пальпации, располагающиеся в мышечно-фасциальной ткани в топографически хорошо очерченных зонах. Средние размеры – от 0,5 до 1 см, а основным характерным признаком является абсолютно синхронизированная и качественная связь со степенью функционально аномального положения (сегментарная дисфункция). Пока существует нарушение, зоны возбуждения/воспаления легко идентифицируются. При устранении нарушения они немедленно пропадают.

Двораки рассматривают также изменение механики позвонка как причину «рефлексогенных патологических изменений мягких тканей, наиболее важным из которых является определяемый пальпацией «мионтендиноз».

Некоторые оспорили бы тот факт, что изменения в мягких тканях предшествуют изменениям в состоянии позвоночника, по крайней мере, в некоторых случаях (неправильная осанка, перегрузки, недостаточные нагрузки, неправильные нагрузки).

Вне зависимости от ваших отношений к подобного рода дебатам, этот краткий обзор некоторых мнений по поводу того «откуда исходит боль» явно указывает на то, что в уме надо держать много возможных вариантов.

Когда мы проводим пальпацию и диагностику, нам постоянно следует спрашивать себя – «какой из симптомов, наблюдающихся у пациента – боль или другие формы нарушения функций – является результатом рефлексогенной активности, такой, как триггерные точки?»

Иначе говоря, какие есть поддающиеся пальпации, измерению и идентификации доказательства, связывающие то, что мы можем видеть, тестировать и пальпировать с симптоматикой (боль, ограничения, утомление и т.д.), наблюдаемой у данного пациента?