Клавиатура межличностного давления

Представьте себе клавиатуру, на которой «клавишами» служат разные ответы психотерапевта, как на рис. 4.1.' Чтобы освоить метафору в полном объеме, мы можем представить, что весь диапазон межличностного давления делится на четыре октавы. Как и на музыкальной клавиатуре, восьмая нота одной октавы является первой нотой следующей. Это подчеркивает то, что между разными сегментами общей шкалы нет резких границ. Точно так же нам необходимо помнить, что существует бесконечное количество возможных градаций и вариаций. Черные клавиши на клавиатуре представляют некоторые из них.

ТРЕБОВАНИЕ ИНСТРУКТИРОВАНИЕ РУКОВОДСТВО СЛУШАНИЕ Рис. 4.1 Клавиатура межличностного давления и четыре основные октавы (виды)

интенсивности давления

Каждая октава состоит из ответов, которые содержат примерно одинаковое «количество» (степень) воздействия. Таким образом, мы говорим о первой четверти клавиатуры как о такой, в которой психотерапевт в основном слушает. Вторая организуется вокруг попыток руководить, третья включает инструктирование, и наиболее интенсивно давление в той четверти, где психотерапевт требует от пациента каких-то изменений. Эти термины скорее обозначают, чем ограничивают, т. е. не каждый ответ в соответствующей октаве будет соответствовать этим характеристикам.

Вербальное и невербальное

Как уже говорилось в первой главе, большая часть моих предположений относится к вербальной части психотерапии. Она лучше поддается описанию в книге. Но необходимо четко понимать: невербальная коммуникация является принципиально Неотъемлемой частью реального разговора. Внимательные психотерапевты знают, что

¹ Клавиатура читается справа налево по номерам октав. Это связано с тем, что октава слушания ассоциируется с сопрано, а октава требования — с басом; эстетически это оправданно, Но слегка непривычно для нашего обычного направления чтения (слева направо). — Примеч. авт.

78 Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

их собственный язык тела — мимика, жесты, позы, характеристики речи — очень много рассказывают пациентам о самих психотерапевтах, и они очень внимательно следят за коммуникацией своих пациентов по тем же самым каналам.

Слова о важности невербального приобретают особую значимость, когда мы приступаем к концептуальному разговору об обычных степенях давления в различных ответах психотерапевтов. В реальном клиническом использовании всякий конкретный ответ может быть выражен так, что будет принадлежать к любой точке шкалы. Часто невербальное сопровождение произносимых слов меняет степень вложенного давления. Например, молчание, самая слабая «клавиша», временами может оказывать очень сильное давление.

К-А. Док, я в отчаянии. То есть вы должны помочь мне. Я не могу больше. Пожалуйста, скажите мне, что делать. Пожалуйста! П-А {бесстрастное молчание).

Хотя трудно себе представить случай, когда такое молчание можно счесть подходящим ответом для этого обезумевшего пациента, пример демонстрирует, что молчание, т. е. отказ ответить открыто, может быть сам по себе сильным межличностным давлением.

ТАБЛИЦА 4.1 Краткое содержание шкалы межличностного давления

Первая октава: слушание

• Функции. Расположить пациента к себе, побудить его говорить; получить рассказ пациента без искажений со стороны психотерапевта.

• Примеры. Получение деталей переживаний пациента, слушание для эмоционального катарсиса, выяснение взглядов пациента на его собственную жизнь или на то, как он определяет для себя цели.

Вторая октава: руководство

• Функции. Дать направление и поддержку рассказу пациента, удержать его в колее, выявить другие аспекты.

• Примеры. Исследование понимания пациентом ситуации, отношений или проблемы; развитие готовности узнать новые аспекты или получить обратную связь.

Третья октава: инструктирование

• Функции. Передача информации или указаний, имеющих рациональное и/или объективное обоснование.

• Примеры. Назначения, советы, инструкции, описание сценария изменений в жизни.

Четвертая октава: требование

• Функции. Привнесение психотерапевтом своих личностных и эмоциональных ресурсов, позволяющих побудить пациента измениться.

• Примеры. Субъективная обратная связь, похвала, наказание, награда, усиленная пропаганда взглядов психотерапевта.

Глава 4. Межличностное давление 79

Основные отличительные черты шкал межличностного давления кратко представлены в табл. 4.1. Теперь мы рассмотрим каждую из октав, чтобы проиллюстрировать возможные ответы и их использование. Внутри каждой октавы примеры ответов расположены по мере возрастания давления.

ПЕРВАЯ ОКТАВА: СЛУШАНИЕ

Наиболее фундаментальным умением психотерапевта является продуктивное слушание. Все остальное, что делает психотерапевт, опирается на его развитую способность слышать одновременно на многих уровнях. Такое слушание представляет собой нечто существенно большее, чем пассивное фиксирование — это динамическая готовность, которая включает многие модальности чувств, а также интуицию, рефлексию и специально развиваемую эмпатию.

Эту октаву межличностного давления определяют по форме ответов, в которых буквальное содержание вторично по отношению к содержащемуся в них мощному посланию к пациенту. Психотерапевт призывает его использовать психотерапевтическую возможность наиболее полно сказать то, что ему нужно высказать.

Основные характеристики этой октавы

Скрытое послание психотерапевта: «Мне интересно то, что ты хотел бы сказать. Я пытаюсь понять это полностью. Я принимаю сейчас твои слова без того, чтобы обязательно согласиться или не согласиться. Просто скажи все это так, как ты хочешь».

Соотношение количества высказываний: пациента побуждают говорить значительно больше, чем говорит психотерапевт. Последний в основном старается поддержать наиболее полное самовыражение пациента и редко привносит в разговор свои собственные взгляды и размышления.

Субъективность: пациент сам в целом определяет, насколько глубоко ему погружаться в субъективное, хотя психотерапевт может выборочно отвечать на возникающие моменты погружения (см. раздел III «Влияние на субъективное»).

Открытое убеждение: психотерапевт избегает любых таких попыток, специально стараясь продемонстрировать свободу пациента продолжать то, что он выбрал.

Роль психотерапевта: задачи психотерапевта состоят в том, чтобы стимулировать самовыражение пациента, добиваться, чтобы оно было как можно более подробным, показывать искреннее принятие права пациента на собственные взгляды, а также получить такую информацию и составить себе такое впечатление, которые были бы полезны на других этапах работы.

Примеры типичных форм ответов

Молчание: психотерапевт не говорит, но всем своим поведением старается передать принятие и понимание, которые должны помочь самовыражению пациента.

Наведение мостов: это звуки, которые мы все произносим, когда внимательно слушаем, и которые мягко дают говорящему понять, что его поддерживают: «Угу». «Мммм». «Я понимаю». «Да» (не как ответ на вопрос).

80 Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

Перефразирование: психотерапевт возвращает пациенту некоторые из его последних высказываний. Часто это сопровождается использованием синонимов некоторых слов пациента, хотя это никоим образом не является необходимым. Эта форма ответа особенно полезна, когда пациента захлестывают эмоции, но она же может быть и совершенно непродуктивна, если используется попугайски, монотонно, механически.

В этом разделе примеры представляют собой высказывания одних и тех же людей в пределах одного и того же содержания, чтобы дать читателю возможность ухватить контекст. Только не надо считать, что этот диалог представляет собой образец желательного или нежелательного использования ответов этих уровней в реальной практике.

Вот один из примеров приемлемого использования перефразирования:

Эпизод 4.2

К-3. Я пыталась. Бог свидетель, я старалась, как могла, но, мне кажется ничего не помогает

(вздыхает, качает головой). П-3 (понимающий тон). Кажется, что ничего не помогает. П-4. Ну да. Честно говоря, иногда мужество меня совершенно покидает, и я чувствую, что все

безнадежно.

Подведение итога: психотерапевт сводит воедино несколько связанных положений из того, что рассказал пациент, и возвращает их пациенту, чтобы продемонстрировать понимание.

П-5. Джой, ты много раз пыталась, и тебе кажется, что ты не можешь до него достучаться. Ты думаешь о том, чтобы уйти, чтобы все бросить. Иногда ты просто впадаешь в отчаяние. К-5. Ох да, все так. Именно так все и обстоит.

Рис. 4.2. Примеры форм ответов, типичных для слушания, или первой октавы межличностного давления

Глава 4. Межличностное давление 81

Иногда психотерапевт пытается учить или интерпретировать пациента, используя суммирующие высказывания. Хотя временами это, конечно же, возможный шаг, необходимо осознавать, что, поступая так, выходишь за пределы слушания. Это оказывает гораздо больше давления (происходит переход на инструктирование, т. е. на третью октаву).

Побуждение говорить: психотерапевт дает общие подбадривающие комментарии, которые не ведут в каком-то определенном направлении, а побуждают пациента продолжать процесс: «Вы делаете это прекрасно, продолжайте...», «Я понимаю, вы выражаетесь отчетливо и ясно».

Отражение очевидного: психотерапевт понятными словами выражает чувства или отношения пациента, которые были видны в его поведении, но до этого момента лишь подразумевались, а не выражались явно. Это особенно полезно с теми пациентами, которые с трудом осознают собственные эмоции или взгляды. Кроме того, нужно отдавать себе отчет в том, что использовать эту форму, для попытки раскрыть неосознаваемый материал — значит выйти за рамки слушания. В этой октаве говорить можно лишь о тех переживаниях пациента, которые проявляются настолько явственно, что пациент с готовностью признает их, если психотерапевт их называет.

К-6. Вчера вечером я с ним снова разговаривала, но он даже не захотел пошевельнуться. Он действительно меня даже не слышал (тяжело вздыхает). Я еще ужасно не хочу сдаваться, потому что... ну, иногда мы...

П-6. Когда ты так разочарована, как сейчас, ты думаешь о том, как это бывает в другие моменты.

Предложение расширить высказывание: психотерапевт обращается к тому, что пациент уже затронул в разговоре и побуждает пациента больше сказать по этой теме или об этом чувстве. Если психотерапевт не хочет переходить границ слушания, ему нужно позаботиться о том, чтобы оставаться в рамках сказанного пациентом, и не вводить какие-то новые темы.

П-7. Джой, ты говоришь, что иногда чувствуешь «отчаяние». Не могла бы ты сказать об этом побольше?

Открытые вопросы: это вопросы, которые почти не ограничивают ответ пациента — ни прямо, ни косвенно: «Что, как вы считаете, мне важно понять о вас?», «Скажите, о чем вы думали с тех пор, как мы с вами разговаривали последний раз?» (приглашение, которое по форме не содержит вопроса, но, по сути, является именно вопросом).

Резюме

Слушание — это такой способ ведения беседы, при котором основная нагрузка в разговоре приходится на пациента, тогда как психотерапевт ограничивается подбад-

82 Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

риванием, принятием и наблюдением (для себя). Так как достоинство слушания заключается в том, что оно дает наименее искаженный вмешательством извне взгляд на то, как пациент представляет себя и видит свой мир, этот подход приносит пользу на многих этапах глубинной психотерапевтической работы, особенно часто в следующих трех случаях:

а) когда психотерапевт собирает информацию об окружении клиента, его заботах, эмоциональной жизни и тому подобных вещах;

б) когда психотерапевт осмысливает то, что уже сделано к этому моменту, наблюдает эффекты каких-либо интервенций или пытается выбрать направление дальнейших действий;

в) когда пациент научился производить внутреннее исследование и не нуждается в частых вмешательствах психотерапевта.

ВТОРАЯ ОКТАВА: РУКОВОДСТВО¹

Многие из преимуществ слушания присутствуют и в этой октаве. Однако, используя эту октаву, психотерапевт идет на компромисс — некоторое повышение возможности следовать за клиентом за счет некоторой потери спонтанности собственной презентации пациента. Тем не менее шкала здесь очень подвижна, и умелый психотерапевт может варьировать соотношение цена — выгода в своих интересах и в интересах клиента.

В общем, желательно, чтобы руководство разговором было ненавязчивым, побуждающим ко все большему погружению и чутким к потребностям пациента в данный момент. Часто встречаются случаи, когда психотерапевту нужно подвести пациента к важным, но отвергаемым темам или чувствам, а бывает, что руководство используется в основном, чтобы помочь пациенту быть достаточно последовательным в приобретении свежего взгляда на знакомые проблемы.

Основные характеристики этой октавы

Скрытое послание психотерапевта: «Я хочу, чтобы ты рассказал мне о том, что заботит тебя, о чем ты хочешь, чтобы я знал. Ты будешь вести наш разговор, но я буду время от времени делать предложения относительно того, как это будет происходить».

Соотношение количества высказываний: пациент обычно говорит больше, чем психотерапевт, а активность психотерапевта может изменяться от редких высказываний до частых вмешательств. Однако необходимо осознавать, что чем чаще происходят вмешательства психотерапевта, тем выше давление, независимо от формы вмешательства.

Субъективность: в своем самораскрытии психотерапевт ограничен, но он может побуждать пациента к раскрытию его внутренних переживаний. Это не односторонняя манипуляция, но попытка отдать приоритет потребностям и переживаниям па-

¹ Таким образом переведено слово guiding — в данном случае, это нечто среднее между «сопровождением», «ведением», «помощью» и «руководством». — Примеч. перев.

Глава 4. Межличностное давление 83

циента. Руководство часто используется, чтобы помочь пациенту перейти от отстраненных отчетов о себе к более личностному и эмоциональному раскрытию.

Открытое убеждение: усилия психотерапевта повлиять являются относительно мягкими и отчетливо связанными с тем, что уже предоставил пациент. Оставаясь в рамках руководства, можно привнести новый материал, оказывающий влияние на пациента, не выходя за границы этой октавы.

Роль психотерапевта: психотерапевт выражает искренний интерес в том, что хочет сказать пациент и использует руководящие высказывания, чтобы углубить и расширить этот отчет. Очевидно, психотерапевт имеет некоторый общий взгляд относительно того, что требует особого внимания, и старается усилить это направление.

Рис. 4.3. Примеры форм ответов, типичных для руководства или второй октавы

межличностного давления

Примеры типичных форм ответов

Открытые вопросы: это та же самая форма ответов, что обсуждалась в конце октавы слушания. Типичный вопрос на этом уровне: «Нарисуйте мне общую картину того, что заставило вас обратиться к психотерапии», «Какие у вас есть соображения о том, что с вами происходит в последнее время?»

Выбор части: психотерапевт выбирает из того, что говорит пациент, один из аспектов, требующий дальнейшей проработки. Это похоже на «предложение расширить тему» в октаве слушания; разница заключается в том, что в октаве руководства психотерапевт выбирает аспект высказывания пациента, который сам пациент не выделяет явно.

К-8. Я годами убеждала его кого-нибудь повидать, буквально годами. Я знаю, что ему нужна

помощь, но я не могу помочь ему. П-8. Что впервые натолкнуло вас на мысль, что ему нужна помощь?

84 Раздел II. Базовое искусство ведения беседы

фактическое информирование: психотерапевт дает пациенту информацию, которая имеет отношение к тому, что он сказал, но прямо не говорит о том, что пациент должен делать с этой информацией.

П-9. Иногда людям нужно перепробовать все, что они могут себе сами вообразить, прежде чем они захотят обратиться за помощью.

Непосредственное структурирование: структурирование — это такие высказывания, в которых психотерапевт предлагает способ использования самого разговора. Непосредственное структурирование относится к тому, что происходит в момент, когда делается предложение.

К-10. Всегда одно и то же. Мы начинаем нормально, а потом... ну, как прошлой ночью... Ох, зачем все это?

П-10. Джой, сейчас просто расскажи мне о прошлой ночи, придержи свое беспокойство о других вещах на потом.

Равноценные альтернативы: психотерапевт выделяет открытые для пациента возможности, не выдвигая аргументы в пользу какой-либо из них. Это искреннее открытое приглашение рассмотреть альтернативы, а не скрытая попытка заставить его принять тот курс, который психотерапевт считает наилучшим.

П-11. Как я понимаю, вы можете или остаться с ним до тех пор, пока не проработаете все проблемы здесь, или на время уехать и посмотреть, станет ли вам хоть немного легче. Что вам кажется более реальным?

Общее структурирование: этот тип структурирования определяет более общую часть психотерапевтической работы — всю сессию или даже более длительную фазу работы.

П-12. Мы достигли точки, с которой работа может пойти лучше, если вы возьмете на себя больше ответственности за то, чтобы рассказывать мне обо всех своих мыслях в эти дни, когда вы пытаетесь решить, что делать. А я буду слушать и иногда подбрасывать мысли или предложения, но не буду говорить столько, сколько говорил до сих пор. Таким образом, вы сможете более глубоко исследовать сами себя, чтобы быть уверенной в том, что ваше решение настолько четкое, насколько это вообще возможно. Вам это подходит?

Предложение тем: психотерапевт предлагает тему, которую пациент, может быть, хочет обсудить. Подразумевается, что предложенное будет полезно, но, очевидно, что пациент может не согласиться или выбрать себе какую-нибудь другую задачу, если захочет.

П-13. Что сейчас может быть полезно, Джой, так это если бы ты выбрала один из этих вопросов, которые, как ты говорила, тебя «достают», и исследовала его как можно более полно. Ты упомянула раздел по суду, совместную поездку, визит к консультанту по семейным вопросам и еще несколько возможностей. Какое из предложений, как тебе кажется, имеет смысл сейчас проанализировать?

Глава 4. Межличностное давление 85

Заметьте, что психотерапевт дает ряд возможных тем.

Мягко сфокусированные вопросы: на то, что можно считать приемлемым ответом, накладываются некоторые ограничения. В зависимости от контекста вопроса, они могут быть явными или скрытыми. «Какими были ваши сестры, когда вы были молоды?» «Какие у вас мысли по поводу источника этого постоянного чувства тревоги?» Сравните эти реплики с открытыми вопросами октавы слушания или еще более ограничивающими вопросами конца третьей октавы: «Хелен, как вы ладили с вашей сестрой?»

Резюме

В сравнении с октавой слушания, октава руководства ставит психотерапевта в откровенно активную позицию, хотя основная ответственность за течение разговора все еще лежит на пациенте. В этой октаве психотерапевт выбирает (из того, что предоставляет ему пациент) те аспекты, которые он считает наиболее плодотворными. Большая часть контроля разговора может осуществляться без жесткого вторжения в погружение пациента. Искусство тактичного, но твердого руководства состоит в том, чтобы подвести пациента к большему осознанию себя, и является знаком истинной виртуозности психотерапевта.