Лечение нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия – ухудшение течения стенокардии, выражающееся в увеличении частоты, продолжительности приступов, снижении толерантности к физической нагрузке, уменьшении эффективности антиангинального лечения.

Диагностические критерии, механизм развития, главные направления интенсивной терапии, опасности и осложнения при нестабильной стенокардии совпадают с таковыми при инфаркте миокарда без патологического зубца Q. Поэтому нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без патологического зубца Q обозначают единым термином острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST. ОКС - временный диагноз. После непродолжительного периода наблюдения и диагностики, обычно не превышающего 24 ч, становится ясно, о каком именно варианте обострения ИБС идёт речь: нестабильная стенокардия, ИМ без подъёма сегмента ST, ИМ с подъёмом сегмента ST; либо коронарную природу болей исключают.

Основная причина нестабильной стенокардии – пристеночный тромбоз коронарной артерии. Поскольку развитие острого коронарного синдрома непосредственно угрожает жизни больного, после оказания неотложной помощи необходима экстренная госпитализация, по возможности – в палаты интенсивного наблюдения специализированных кардиологических отделений.

Медикаментозное лечение. Для выбора лечебной тактики у пациентов с острым коронарным синдром без подъёма сегмента STи ангинозной болью важно оценить реакцию на в/в введение нитроглицерина. При полном прекращении ангинозной боли на фоне в/в введения нитроглицерина возможно проведение консервативной терапии. При сохранении или рецидивах ангинозной боли на фоне в/в введение нитроглицерина необходимо рассмотреть возможность хирургического лечения.

Цели лечения.

§ Восстановление/улучшение кровотока в поражённой коронарной артерии.

§ Профилактика окклюзии артерии.

§ Уменьшение или устранение симптомов.

§ Профилактика и лечение осложнений.

§ Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение ИМ и ВСС).

Для достижения этих целей проводится медикаментозное лечение, которое включает следующие препараты:

§ антиагреганты (антитромбоцитарные препараты);

§ антикоагулянты (антитромбиновые преапараты);

§ нитраты;

§ блокаторы ß – адренорецепторов;

§ блокаторы медленных кальциевых каналов;

§ статины.

При лечении больных с острым коронарным синдромом очень важно не допускать чрезмерного снижения перфузионного коронарного, а значит артериального давления!

В случае развития артериальной гипотензии в первую очередь необходимо уменьшить дозу, а если этого недостаточно, то полностью отменить лекарственные средства, способствующие снижению артериального давления.

Так как возникновение ОКС без подъема сегмента STпреимущественно связано с нарастающим пристеночным тромбом, особое значение в его лечении отводится использованию антитромбоцитарных средств (антиагрегантов) и антикоагулянтов.

Антиагреганты (антитромбоцитарные препараты) – АСК,клопидогрел, блокаторы IIb /IIIa рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид).

Антиагреганты ингибируют агрегацию и адгезию тромбоцитов.

АСК назначают всем больным при отсутствии противопоказаний. Для быстрого начала действия АСК, первую дозу обычного «некардиологического» аспирина (160—325 мг) следует разжевать и проглотить или принять в растворённом виде. Поддерживающая доза составляет 75 – 150 мг в сутки.

К достоинствам аспирина относится его быстрое действие (через 1 ч после перорального приёма) и стабильность эффекта.

Для длительного лечебного или профилактического применения в целях снижения риска возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта используют специальные «кардиологические» формы аспирина: кишечнорастворимую (аспирин кардио, тромбо-асс), содержащую 50 - 150 мг ацетилсалициловой кислоты, или сочетание 75 мг ацетилсалициловой кислоты с 15,2 мг гидроксида магния (кардиомагнил), либо сочетание 150 мг ацетилсалициловой кислоты с 30,39 мг гидроксида магния (кардиомагнил форте).

Считается, что около 40% пациентов резистентны к антитромбоцитарному действию аспирина. Поэтому больным с ОКС одновременно с АСК назначают клопидогрел (плавикс). Нагрузочная доза – 300 мг клопидогрела (плавикса). Далее препарат назначают по 75 мг/сут. Клопидогрел (производное тиклопидина) больные лучше переносят, чем тиклопидин, он реже вызывает нежелательные побочные реакции. Кроме того, клопидогрел обладает более выраженным антитромбоцитарным действием. Тиклопидин назначают при отсутствии или непереносимости клопидогрела (плавикса). Нагрузочная доза – 500 мг, поддерживающая – 250 мг 2 раза в сутки. Существенным недостатком тиклопидина следует считать медленное наступление эффекта. Эффект наступает только на 3 – и сутки.

Блокаторы IIb /IIIa рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид) в настоящее время – наиболее мощные антитромбоцитарные препараты; они воздействуют на конечную стадию агрегации тромбоцитов. Абциксимаб – препарат короткого действия. Для поддержания его постоянной концентарации в крови необходима в/в инфузия. Также можно использовать отечественный препарат монофарм, который по силе антиагрегационного действия не уступает абциксимабу.

Показания:

§ раннее лечение ОКС без подъёма сегмента ST на ЭКГ(тирофибан, эптифибатид);

§ профилактика тромботических осложнений при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) на коронарных артериях (абциксимаб или эптифибатид).

Противопоказания: недавние кровотечения, крупное хирургическое вмешательство или травма; геморрагический инсульт в анамнезе; использование непрямых антикоагулянтов; тромбоцитопения; тяжёлая неконтролируемая АГ; тяжёлая почечная недостаточность, кормление грудью.