Инородные тела мочевого пузыря

Рис. 1. Инородное тело в мочевом пузыре. Покрытая солями изогнутая дамская шпилька для волос. Слизистая пузыря темно-вишневого цвета, совершенно лишена рисунка сосудов - явления жестокого щелочного цистита.	Рис. 2. Обломок резинового катетера в мочевом пузыре. В слизистой мочевого пузыря явления значительной гиперемии, отечность слизистой дна пузыря.
	Рис. 3. Оторвавшаяся головка петцеровского катетера, местами уже покрытая солями. Слизистая пузыря

Свищи мочевого пузыря (пузырно-влагалищные)

Рис. 1. Резко выраженная гиперемия и отек собранной в грубые складки слизистой мочевого пузыря. Между переплетающимися складками свищевое отверстие, над ним в поперечном направлении идет гряда буллезного отека. Мелкие хлопья фибрина.	Рис. 2. Организованный пузырно-влагалищный свищ. Резко выраженная деформация мочевого пузыря с отеком слизистой и полным исчезновением рисунка дна пузыря. На уровне "10 часов" видно деформированное устье правого мочеточника.
Рис. 3. Послеоперационный пузырно-влагалищный свищ. В центре свища видна инкрустированная солями шелковая лигатура. Грубая складчатость и отечность слизистой в области свища.	Рис. 4. Выраженная деформация мочевого пузыря с образованием радиарных и поперечных рубцов в окружности свища.
Рис. 5. Пузырно-влагалищный свищ, пропускающий три пальца. Цистоскопия под постоянным током промывной жидкости. Видна отечная с кровоизлияниями, воронкой уходящая вниз слизистая мочевого пузыря. В глубине воронки определяется продольная щель с некротической тканью.	Рис. 6. Пристеночный, в виде белой плиты камень, организовавшийся вокруг шелковых лигатур после безуспешного закрытия пузырно-влагалищного свища. Слизистая в состоянии выраженного воспаления собрана в радиарные сладки.

ПАРАЦИСТИТЫ

Характерную картину внутрипузырных изменений вызывают гнойно-воспалительные процессы, разыгрывающиеся в ополопузырной клетчатки или в близлежащих органах брюшной полости и малого таза. К ним относятся парациститы, возникающие после грыжесечений, абсцессы аппендикулярного происхождения и в особенности гнойные сальпингиты или нагноившиеся дермоидные кисты яичника с выраженной тенденцией к вскрытию или уже вскрывшиеся в мочевом пузырь. При подостро или хронически протекающих парациститах, связанных с панцирной инфильтрацией околопузырной клетчатки, видимой простым глазом или ясно определяемой при пальпации области мочевого пузыря, источник пиурии распознается легко. Выделение же гнойной мочи при воспалительных процесса в тазовых органах с перфорацией гнойника в мочевой пузырь в подавляющем большинстве случаев является предметом диагностических ошибок. Особые диагностические затруднения возникают при так называемой перемежающейся пиурии, источник которой чаще всего относят к почкам. Тщательно проведенное цистоскопическое исследование позволяет тотчас выяснить причину тотальной пиурии, не поддающейся ни местному, ни общемедикаментозному лечению. Как мы уже указывали, в подобных случаях пузырь отмывается с большим трудом, что уже само по себе является признаком, заставляющим подозревать непрерывное поступление гноя из вскрывшегося в мочевой пузырь гнойника или выделения гноя из мешка пионефроза. После того как мочевой пузырь удается отмыть от гноя и добиться достаточной прозрачности среды, можно видеть очень характерную картину пролабирования стенки мочевого пузыря. При этом вдающийся в полость пузыря участок стенки его имеет самые разнообразные очертания: или в виде шаровидного образования, окруженного грубыми складками отечной слизистой, или массивного, но строго ограниченного пузырчатого отека, или в виде собранной причудливой формы складки слизистой пузыря. Однако все эти внешние, как будто резко отличающиеся друг от друга реактивные явления со стороны слизистой мочевого пузыря объединены одним общим признаком — наличием перфорационного отверстия, из которого выделяется гной. В некоторых случаях перфорационное отверстие окружено грануляциями наподобие организованного отверстия, сообщающегося с очагом продолжающейся секвестрации тканей в малом тазу. В тех же случаях, в которых наблюдаемая картина все же представляется недостаточно убедительной, следует по установлении цистоскопа в позицию наилучшей видимости всего подозрительного участка свободной рукой надавить на область мочевого пузыря. В этот момент из перфорационного отверстия выделится гной, что уже будет служить неоспоримым доказательством наличия околопузырного гнойника, вскрывшегося в мочевой пузырь.

Парациститы

Рис. 1. Слепое ранение таза. Перфорация абцесса в мочевой пузырь. Ограниченный отек правой верхне-боковой стенки пузыря. В верхнем квадранте косо поперечно расположенная щель - место перфорации гнойника. Слизистая в окружности умеренно гиперемирована, сосуды расширены.	Рис. 2. Ранение таза. Гнойный парацистит. Перфорация абсцесса в мочевой пузырь.На правой задне-боковой стенке мочевого пузыря, ближе к его верхушке, стекловидно отечная слизистая оболочка собрана кисетом в грубые складки. Воронкообразное углубление заполняет шаровидное выпячивание, в центре которого видно место перфорации, окруженное венчиком некротической ткани.
Рис. 3. Перфорация аппендикулярного абсцесса в мочевой пузырь. На правой задне-боковой стенке мочевого пузыря неправильной формы образование, покрытое стекловидно отечной слизистой, лишенной рисунка сосудов. На боковой стенке две продольно идущие складки, уходящие под описанное выше образование, покрывающее место перфорации гнойника. В остальных отделах слизистая без особых изменений.
Рис. 4. Перфорация гнойника параметрия в мочевой пузырь.Выраженные явления цистита - слизистая резко гиперемирована. В ограниченном участке стенка пузыря собрана полукисетом и образует нишу, в которой виден сгусток гноя зеленовато-серого цвета.	Рис. 5. Перфорация гнойника в мочевой пузырь. Воронкообразное углубление с отечной слизистой мочевого пузыря, собранной кисетом. На дне воронки свищевое отверстие с разросшимися грануляциями.

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Какой бы характерной ни была клиническая картина при камнях мочевого пузыря, точная диагностика возможна только посредством цистоскопического исследования.

Применявшееся в прежние времена для определения камня в пузыре исследования щупом с характерным звуком удара инструмента о камень и специфического шума — шороха от трения щупа о конкремент или широко применяющаяся в настоящее время рентгенография области мочевого пузыря не может заменить цистоскопического исследования при этом страдании. Помимо своей травматичности, отрицательные данные при исследовании пузыря щупом не указывают на фактическое отсутствие камня в мочевом пузыре. В то же время и отсутствие изображения камня на рентгенограмме может иметь место при наличии в пузыре камней, не задерживающих рентгеновы лучи, чаще всего уратов, реже цистиновых и еще реже ксантиновых камней. Равным образом, путем рентгенологического исследования редко и мало убедительно выявляются так называемые “мягкие” камни, основой которых являются инкрустированные мочевыми солями сгустки крови или комки фибрина. Кроме того, даже в положительных случаях обнаружения камня в мочевом пузыре можно допустить ряд грубых ошибок, если при выборе метода лечения руководствоваться только одними данными рентгенографии. Так, за камень может быть принята инкрустированная солями распадающаяся опухоль мочевого пузыря, камни предстательной железы или камень, ущемленный в интрамуральной части мочеточника или выполняющий мешок уретероцеле. Не менее важную роль имеет хотя бы грубо ориентировочное определение химического состава конкремента. Большая или меньшая интенсивность изображения камня на рентгенограмме подвержена настолько частым случайностям, связанным с техникой рентгенографии, плотностью окружающих тканей, степенью наполнения мочевого пузыря мочой и т. д., что не позволяет в большинстве случаев высказать определенное суждение о химической структуре конкремента.

В то же время большой ошибкой было бы приступить к камнедроблению, основываясь только на данных цистоскопического исследования и не сделав предварительного рентгеновского снимка. Особое значение приобретает этот метод при цистоскопическом обнаружении камня после огнестрельных ранений мочевого пузыря, когда ядром камня может оказаться металлический осколок или осколок кости при одновременном повреждении и костей таза. Цистоскопическим исследованием удается установить причину возникновения гематурии после тряской езды, объяснить внезапные задержки мочи во время мочеиспускания, обусловленные, как выясняется при цистоскопии, одним или множественными камнями мочевого пузыря. Не менее важным представляется определение величины, формы и химического состава камня. О последнем, свидетельствует наружный вид и окраска камня. Естественно, что определяется химический состав только наружного слоя камня мочевого пузыря. Так, камни белого цвета состоят преимущественно из солей фосфатов, оксалаты окрашены в буро-коричневый цвет. Ураты же имеют ярко-желтую окраску. Это в подавляющем большинстве камни с гладкой поверхностью, плоской или яйцевидной формы. Шиповатые камни чаще всего состоят преимущественно из щавелековислого кальция. Множественные камни вследствие постоянных сокращений мочевого пузыря все время перемещаются, труся друг о друга, образуя фасетки и луночки. В некоторых случаях можно видеть результаты внутрипузырных расщеплений камня, из-за которых при цистоскопии обнаруживается слоистое строение конкремента (рис. 8).

Помимо установления наличия камня в пузыре, большое значение имеет осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря, области предстательной железы. Так, выраженные явления воспаления слизистой или наличие выступающей в полость пузыря аденомы или рака предстательной железы является прямым противопоказанием к камнедроблению. Противопоказанием к последнему являются одновременно обнаруживаемые в некоторых случаях опухоли или дивертикулы мочевого пузыря.

Таким образом, цистоскопическая диагностика не может ограничиваться только установлением одного факта присутствия камня в пузыре, но должна заключать в себе оценку всей картины заболевания в целом, что позволит выбрать и наиболее целесообразный, применительно к данному случаю, метод лечения — камнедробление (после соответствующей подготовки больного) или сечение мочевого пузыря.

Камни мочевого пузыря

Рис. 1. Множественные камни (ураты) мочевого пузыря. Видно, как из отдельных мелких гранул формируются более крупные конкременты. Слизистая пузыря нормальная.	Рис. 2. Умеренно выраженный хронический цистит. Множественные, то более крупные, то мелкие камни-фосфаты неправильной формы.
Рис. 3. Одиночный камень мочевого пузыря - оксалат. Резко выраженная трабекулярность стенки пузыря. Слизистая умеренно гиперемирована, сосуды расширены.	Рис. 4. Три больших фосфата, образующих пирамиду в мочевом пузыре. Слизистая пузыря резко гиперемирована, рисунка сосудов почти не видно. Умеренная трабекулярность стенки мочевого пузыря.
Рис. 5. Множественные яйцевидные формы камни-ураты. На несколько гиперемированной слизистой россыпи более мелких камней и кристаллов солей уратов.	Рис. 6. На отечной вишнево-красного цвета слизистой камень беловато-серого цвета, состоящий как бы из склеенных вместе отдельных камешков продолговато-овальной формы.
Рис. 7. Большой камень-фосфат в женском мочевом пузыре. Интенсивный воспалительный процесс слизистой дна пузыря с отдельными очагами кровоизлияний.	Рис. 8. Множественные смешанные камни мочевого пузыря с выраженной слоистостью. По-видимому, имело место внутрипузырное спонтанное дробление одного большого камня на несколько меньших камней.