Ответ: Спинальный тип расстройства. Проводниковый спинальный синдром????

Методика исследования мышечного тонуса

Методика исследования коленных рефлексов удар молоточком по собственной связки надколенника ниже коленной чашечки. Результат - сокращение 4главой мышцы бедра и разгибание голени (Дуга L2-L4).

Методика исследования клонуса стопы – удержание одной рукой на весу голени больного, а другой рукой взятие стопы за дистальную часть и быстрое разгибание в голеностопном суставе. Клонусы – стойкие и длительные, быстро затухающие.

Методика исследования патологического рефлекса Бабинского – штриховое раздражение подошвы (экстензорный рефлекс) – отведение большого пальца стопы, разведение всех остальных в виде веера.

Задача № 8

Больной Ш.,45 лет поступил в неврологическое отделение с жалобами на шаткость при ходьбе, нарушение координации и речи. В неврологическом статусе выявлены снижение мышечного тонуса, интенционное дрожание, атаксия при выполнении пяточно-коленной пробы справа. Нистагм, скандированная речь. В позе Ромберга отклоняется вправо.

Ответ: Мозжечковая атаксия. Динамическая. Поражение полушарий мозжечка.

Методика исследования пяточно-коленной пробы - больному предлагают достать пяткой одной ноги до колена другой, и провести пяткой по голени вниз до стопы, затем вверх до колена. При поражении мозжечка обнаруживается промахивание и соскальзывание пятки с большеберцовой кости в стороны. При одностороннем поражении - на стороне поражении.

Методика исследования координации в позе Ромберга простой и усложненной - предлагают стоять с вытянутыми руками с открытыми, затем с закрытыми глазами. Усложненная проба – 1. стоять, выставив одну ногу перед другой (пяткой к носку), 2. стоять со сдвинутыми ногами, наклоняя голову в стороны, 3. стоять на носках, 4. стоять на одной ноге.

Методика исследования диадохокинеза - вытянуть перед собой руки, растопырить пальцы и делать поочередно супинацию и пронацию кистей в возможно более быстром темпе. При поражении –адиадохокинез - движения размашистые, замедленные, неловкие. Больше выражен на стороне поражения.

Определение нистагма - предлагают фиксировать взгляд на молоточке, который отводят в стороны. Наблюдается ритмическое их подергивание (интенционное дрожание глазных яблок – горизонтальный нистагм).

 

Задача № 9

У больной Я., 17лет, выявляются быстрые, аритмичные, непроизвольные движения конечностей и туловища. Она гримасничает, причмокивает, высовывает язык. Тонус мышц конечностей снижен.

Ответ: Хореический гиперкинез. Поражение наружного членника чечевичного ядра (скорлупа), или поражение мозжечковых рубро-таламических связей.

Методика исследования мышечного тонуса на верхних конечностях

Методика исследования симптома «глаз и языка» - просят больного одновременно высунуть язык и закрыть глаза, больному не удается удержать язык в этом положении в точении 10-15 сек.

Исследование походки – предлагают пройти по комнате вперед и назад по одной линии, и стороны (фланговая походка) с открытыми и закрытыми глазами. Пьяная походка – широко раставленные ноги, неуверенно покачиваясь. Поражение червя – покачивание в разные стороны. Поражение полушарий – в сторону поражения.

Методика исследования симптома Вестфаля – феномен стопы – врач максимально разгибает стопу больного лежащего на спине. В норме – стопа возвращается в исходное положение, при акинетико-ригидном синдроме – застывание стопы в приданном поражении. При гиперкинезах – больной не может удержать долго ногу из-за избыточных движений.

 

Задача № 10

Больной Д., 64 лет, ходит мелкими шагами, туловище наклонено вперед, руки и ноги полусогнуты. Лицо маскообразное, речь тихая, монотонная. Гипертонус, стереотипный тремор типа «счета монет».

Ответ: акинетико-ригидный синдром (амиостатический, паркинсонизма). Поражение бледного шара и черной субстанции. На фоне общей скованности и бедности произвольных движений, часто наблюдается мелкий ритмичный тремор кистей, напоминающий движение пальцев при счете монет или катание пилюль. Иногда дрожание головы да-да, нет-нет. Дрожание век, языка, нижней челюсти, реже – тела. Дрожание в покое, усиливается при волнении, стихает при целенаправленном движении.

Методика исследования статики и походки -

Методика исследования почерка – при акинетико-ригидном синдроме – мелкий, нечеткий, затухающий – микрография.

Методика исследования дисметрии - больному предлагают взять со стола потом вернуть на место предмет. При этом обнаруживаются излишне резкие, несоразмерные движения на стороне поражения.

Методика исследования диадохокинез - вытянуть перед собой руки, растопырить пальцы и делать поочередно супинацию и пронацию кистей в возможно более быстром темпе. При поражении –адиадохокинез - движения размашистые, замедленные, неловкие. Больше выражен на стороне поражения.

Задача №11

В приемный покой поступил больной с признаками спастической тетраплегии.

Ответ: Поражение спинного мозга на уровне С3-С4. Травма шейного отдела спинного мозга.

Методика исследования мышечной силы в верхних конечностях

Методика исследования тонуса нижних конечностей

Определите рефлексы: локтевой-разгибательный – удар по сухожилию трехглавой мышцы плеча, что приводит к ее сокращению и разгибанию предплечья в локтевом суставе. Рефлекторная дуга: кожно-мышечный нерв, VII и VIII шейные сегменты и корешки спинного мозга., локтевой-сгибательный - при ударе неврологическим молоточком по сухожилию двуглавой мышцы в локтевом сгибе. Рефлекторная дуга: кожно-мышечный нерв, V и VI шейные сегменты и корешки спинного мозга. Ответная реакция - сокращение мышц и сгибание руки в локтевом суставе.

Определите коленный рефлекс - удар молоточком по собственной связке надколенника ниже коленной чашечки. Результат – сокращение 4хглавной мышцы бедра и разгибание голени. Дуга замыкается на уровне L2 – L4.

 

Здача№12

В приемный покой поступил больной с тетраплегией. При обследовании выявлен периферический паралич рук и центральный паралич ног.

Ответ: поражение спинного мозга на уровне шейного утолщения С5-С8.

Техника исследования мышечной силы с верхних конечностей

Техника исследования мышечного тонуса в нижних конечностях

Рефлекс Оппенгейма – проведение с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз. Результат – разгибание большого пальца стопы, разведение всех остальных пальцев в виде веера. (Экстензоный патологический рефлекс).

Рефлекс Бабинского - штриховое раздражение подошвы. Результат – разгибание большого пальца стопы, разведение остальных пальцев в виде веера. (Экстензорный патологический рефлекс).

Выявить патологические стопные рефлексы Жуковского - удар молоточком по подошве под пальцами. Результат – сгибание 2,3,4,5 пальцев стопы. (Флексорный патологический рефлекс).

 

Задача№13

В отделение неврологии поступил больной с нижней параплегией периферического характера.

Ответ: поражение периферического неврона кортико-мускулярного пути с двух сторон, то есть идет поражение передних рогов спинного мозга, передних корешков, сплетений и периферических нервов.(поражение спинного мозга на уровне поясничного утолщения).

Методика исследования мышечной силы

Методика исследования тонуса конечностей

Определите коленный рефлекс – удар молоточком по собственной связке надколенника ниже коленной чашечки. Результат – сокращение 4хглавной мышцы бедра и разгибание голени. Дуга замыкается на уровне L2 – L4.

Методика исследования ахиллова рефлекса – удар молоточка по ахиллову сухожилию. Результат – сокращение 3хглавой мышцы голени и подошвенное сгибание стопы. Дуга на уровне L5- S2.

Задача №14

В отделение неврологии поступил больной с нижней параплегией центрального характера.

Ответ: При спастическом парапарезе (параплегии) наблюдаются гиперрефлексия, спастичность, патологические рефлексы, синкинезии, защитные рефлексы. Поражение происходит на уровне центральных невронов кортико-мускулярного пути, то есть идет поражение в коре передней центральной извилины. (поражение спинного моза на уровне грудных сегментов,)

Методика исследования мышечной силы

Методика исследования тонуса конечностей

Определите коленный и ахиллов рефлекс – коленный рефлекс - удар молочком по собственной связке надколенника ниже коленной чашечки. В ответ – сокращении 4хглавой мышцы бедра и разгибание голени. Дуга – L2-L4. Ахиллов рефлекс – удар молоточка по ахиллову сухожилию. В ответ - сокращение 3хглавой мышцы голени и подошвенное сгибание стопы. Дуга – L5-S2.

Задача №15

В приемный покой поступил больной с подозрением на менингит.

Ответ: клинические проявления менингиального синдрома: головная боль диффузного характера, усиливающаяся при громких звуках, ярком свете; боли в затылочной области и по ходу позвоночника; рвота, не связанная с приемом пищи; повышенная чувствительность к различным раздражителям.

 

Методика исследования ригидности мышц затылка - врач кладет руку под затылок больного и пытается согнуть голову, ему это не удается, т.к. мышцы затылка рефлекторно напрягаются, между подбородком и грудиной остается зазор в 1-3 поперечных пальца.

Методика исследования симптома Кернига - врач сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, затем пытается разогнут ь ногу только в коленном суставе. При положительном симптоме этого не удается из=за рефлекторного напряжения сгибателей голени.

Методика исследования симптома Брудзинского:

верхнего – при попытке согнуть голову больного у него сгибаются ноги;

среднего – при надавливании на лобок у больного сгибаются ноги;

нижнего – при исследовании симптома Кернига с одной стороны сгибается другая нога.

Методика исследования скулового рефлекса Бехтерева – при постукивании молоточком по скуловой дуге появляется головная боль и болевая гримаса этой же половины лица.

 

Задача №16

Больной находится в стационаре с диагнозом «Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Правосторонний корешковый синдром».

Исследование симптома Нери – сгибание головы вперед вызывает боль в пояснице.

Исследование симптома Ласега (1 фаза) - у лежащего на спине больного поднимают вверх выпрямленную ногу за пятку. При этом возникает усиление боли в поясничной области, по ходу седалищного нерва и тоническое защитное напряжение разгибателей ноги.

Исследование симптома Ласега (2 фаза) - боль исчезает при сгибании ноги в коленном суставе вследствие уменьшения натяжения седалищного нерва.

Исследование симптома Мацкевича – у больного, лежащего на животе, сгибают ногу в коленном суставе, появляется боль по передней поверхности бедра.

Исследование симптома Вассермана – при максимальном разгибании прямой ноги у больного, лежащего на животе, появляется боль по передней поверхности бедра.

Задача № 17

Больной Ш, 40 лет, перенес инсульт в результате чего возникло нарушение речи. Обращенную речь понимает, но не говорит.

Укажите очаг поражения. – задние отделы нижней лобной извилины слева (поле 44).

Назовите вид афазии. – моторная афазия.

Исследование импрессивной речи – предлагают показать названные предметы, обращаются к больному с просьбой (закрыть глаза, показать язык), отличает ли правильные и неправильные по смыслу Фразы с однотипным звучанием (слон больше мухи, муха больше слона), исследует фонематический слух (близкие по звучанию слоги (ма-па, та-да).

Исследование экспрессивной речи – исследование отраженной речи (повторять слова, слоги, буквы), исследуют автоматизированную речь (счет от 1 до 10, буквы алфавита, месяцы года), исследуют повествовательную речь (рассказать жалобы, пересказать событие, кинофильм).

Исследование праксиса - просят повторять действия врача, просят застегнуть пуговицу, зажечь спичку, Просят покказать как пользоваться воображаемыми предметами. Просят сложить из спичек домик или геометрическую фигуру.

Исследование счета - Серийный счёт: просят пациента выполнить серийное вычитание семи из 1 00 (вычесть семь из 100, затем последовательно вычитать семь из остатка ещё 3-5 раз) либо три из 30. Отмечают количество ошибок и время, необходимое пациенту для выполнения задания.

 

Задача №18

В неврологическое отделение поступил больной с дтагнозом «Геморрагический инсульт».

Проведите исследование патологических (флексорных) стопных рефлексов и патологических симптомов (клонус стопы и коленной чашечки) у больного перенесшего геморрагический инсульт.

Методика исследования патологического рефлекса Россолимо - вызывается коротким энергичным ударом по кончикам пальцев (2-5) стопы больного пальцами врача. Результат – сгибание 2,3,4,5 пальцев стопы. (Флексорный патологический рефлекс стоп).

Методика исследования патологического рефлекса Бехтерева – 1 – постукивание молоточком по тылу стопы на уровне 4 пальца = сгибание 25 пальцев стопы. 2- постукивание молоточком по пятке или по тенару = сгибание пальцев стопы или кисти.

Методика исследования патологического рефлекса Жуковского – удар молоточком под пальцами по подошве = сгибание2-5 пальцев стопы. Флексорный патологический рефлекс стопы.

Методика исследования клонуса стопы и клонуса коленной чашечки:

клонус стопы – одной рукой врач удерживает на весу голень больного, а другой рукой берет за дистальную часть стопы и быстро разгибает в голеностопном суставе. М.б. стойким и длительным, либо быстрым затухающим.

клонус коленной чашечки – осуществляют резкое смещение коленной чашечки книзу у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами = сухожилие 4хглавой мышцы бедра растягивается, возникает ритмическое сокращение мышц и быстрое колебание коленной чашечки вниз и вверх.

 

Задача № 19

У пациента выявлено дисфагия, дизартрия, назолалия, гипофония, парез мягкого неба, фибриллярные подергивания мышц левой половины языка.

Определите синдром. – псевдобульбарный паралич, двустороннее поражение центральных двигательных невронов бульбарных нервов.

Исследование языкоглоточного нерва – осматриваем открытый рот больного
(оцениваем положение язычка и мягкого неба, степень их подвижности). Проверяем глоточный рефлекс, рефлекс мягкого неба. Исследуем звучность голоса. Наблюдаем акт глотания, исследуем вкус на корне языка справа и слева растворами горького и соленого.

Исследование подъязычного нерва – просим показать язык, обращаем внимание на положение языка, толщину, наличие фибриллярных подергиваний в мышцах языка. Исследуем артикуляцию речи (скороговорки).

Исследование блуждающего нерва – аналогично исследованию языкоглоточного нерва + определяем частоту и ритм пульса и дыхания.

Методика исследования тонуса трапецевидной мышцы - исследуем тонус путем прощупывания мышцы с обеих сторон, осматриваем с целью выявления атрофии.

Методика исследования силы мышц ключично-сосцевидной мышцы – просим больного повернуть голову в стороны.

 

Задача № 20=22

Больной утром заметил асимметрию лица. При осмотре выявлена асимметрия носогубных складок, опущение угла рта, положительный симптом «паруса», положительный симптом «восклицательного знака», положительный симптомы Белла.

Укажите уровень поражения. – поражение периферического неврона лицевого нерва.(канал лицевого нерва ниже барабанной струны)

Какой нерв поражен? - лицевой нерв

Назовите характер пареза. – периферический парез мимических мышц на стороне очага.

Определите «симптом паруса» - просим больного надуть щеки – щека парусит.

Определите симптом «восклицательного знака» - просим оскалить зубы, угол рта оттягивается кзади и возникает его перекос в здоровую сторону (паралич m. risorius).

Определите симптом «Бела» - при закрывании глаз глазное яблоко поворачивается вверх и в зияющей глазной щели видна лишь белочная оболочка.

Определение симптом «ресниц» - при зажмуривании глаз на здоровой стороне ресницы полностью вбираются в зажмуренные веки, а на стороне поражения – их кончики видны.

 

Задача № 21

У больного с пневмонией на фоне лечения резко повысилась температура до 39,5 С. Наросла симптоматика в виде выраженной головной боли, свето- и звукобоязнь. При осмотре выявлены положительные менингеальные симптомы.

 

Проверьте менингеальные симптомы.

Ригидность затылочных мышц - врач одну руку подкладывает под затылок больного и пытается согнуть голову. При наличии ригидности - это не удается, так как мышцы затылка рефлекторно напрягаются, между подбородком и грудиной остается зазор в 1-3 поперечных пальца.

Симптом Кернига - врач сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах, затем пытается разогнуть ногу в коленном суставе. Этого не удается сделать при положительном симптоме.

Симптом Брудзинского - верхний – при попытки согнуть голову, у него сгибаются ноги. Средний - при надавливании на лобок у больного сгибаются ноги. Нижний – при проверке симптома Кернига с одной стороны, сгибается другая нога.

Симптом Менделя – надавливание на переднюю стенку наружного слухового прохода вызывает боль и болезненную гримасу на половине лица, даже у больного в бессознательном состоянии.

Симптом Бехтерева - при постукивании молоточком по скуловой дуге появляется головная боль и болевая гримаса этой же половины тела.

 

Задача № 22

У больной скандированная речь, нистагм, двухстороннее интенционное дрожание, двусторонний адиадохокинез, «пьяная походка».

Где располагается патологический очаг? - мозжечок, поражение полушарий мозжечка.

 

Исследование нистагма – слежение взглядом за молоточком.

Исследование пробы на диадохокинез – просят вытянуть перед собой руки, растопырить пальцы и делать поочередную супинацию и пронацию в возможно более быстром темпе. При поражении мозжечка эти движения становятся размашистыми, замедленными, неловкими. Больше выражен на стороне поражения.

Проба на соразмерность - на стороне поражения мозжечка отмечается избыточная ротация кисти - дисметрия (гиперметрия) при повороте ладонями вниз кистей вытянутых ладонями кверху рук.

Методика исследования координаторных проб - позы Ромберга, слепой и фланговой походки, пальце-носовой пробы, адиадохокинеза.

 

Задача № 23

У больного внезапно развилась шаткость при ходьбе, головокружение. При осмотре: в позе Ромберга неустойчив, координаторные пробы выполняет с дисметрией с обеих сторон (при закрытых и при открытых глазах), адиадохокинез.

 

Какой выявлен синдром у больного? – мозжечковая атаксия.

Укажите очаг поражения. – мозжечок.

Методика исследования позы Ромберга – предлагают стоять с вытянутыми руками с открытыми, затем с закрытыми глазами. Усложненная проба – 1. стоять, выставив одну ногу перед другой (пяткой к носку), 2. стоять со сдвинутыми ногами, наклоняя голову в стороны, 3. стоять на носках, 4. стоять на одной ноге.

Методика исследования пальце-носовой пробы – предлагают дотронуться указательным пальцем до кончика носа с открытыми, затем с закрытыми глазами. На стороне поражения - промахивание, интенционный тремор кисти, гипометрия, гиперметрия.

Методика исследования пяточно-коленной пробы - больному предлагают достать пяткой одной ноги до колена другой, провести пяткой по голени вниз до стопы, затем вверх до колена. При поражении мозжечка - промахивание, соскальзывание, при одностороннем поражении – симптомы на стороне поражения.

Методика исследования дисметрии - больному предлагаю взять со стола, а затем вернуть на место какой-либо предмет, при этом обнаруживаются излишне резкие несоразмерные движения на стороне поражения.

Исследование нистагма просят посмотреть больного на молоточек, который отводят в стороны, вверх и вниз. При отведении глаз в стороны наблюдается ритмичное подергивание (интенционное дрожание глазных яблок).

 

 

Задача № 24

Больного беспокоят боли в пояснице с иррадиацией в левую нижнюю конечность. При осмотре: сглаженный поясничный лордоз, напряжение мышц спины, болезненность при пальпации паравертебральных точек в области поясницы, больше слева. Положительные симптомы натяжения, рефлексы с нижних конечностей живые, S=D.

 

Укажите уровень поражения. – поражение седалищного нерва (остр. люмбоишалгия).

 

Симптом Ласега - врач поднимает ногу больного, лежащего на спине, и появляется боль в пояснице и по ходу седалищного нерва.

Симптом Нери – сгибает голову больного и появляется боль в пояснице.

Симптом Вассермана - при максимальном разгибании прямой ноги у больного, лежащего на животе, появляется боль по передней поверхности бедра.

Симптом Штрюмпеля-Мацкевича – у больного, лежащего на животе, сгибают ногу в коленном суставе, появляется боль по передней поверхности бедра.

Симптом Сикара - резкое тыльное сгибание стопы вызывает боли по ходу седалишного нерва.

 

Задача № 25

Больного беспокоят жгучие неприятные боли в левой половине грудной клетки, сопровождающиеся пузырьковыми высыпаниями и покраснением кожи в межлопаточной области слева и на уровне левого соска.

 

Определите тип нарушения чувствительности - периферический тип нарушения чувствительности (ганглионарный вариант)!! корешковый синдром с одновременным поражением межпозвоночного ганглия.

Укажите уровень поражения – Th4-Th5. (спинальный ганглий Th5 слева)

 

Методика исследования кинестетического чувства - врач берет пальцами складку кожи больного и перемещает ее вверх, вниз, вправо, влево. Больной должен определить направление движения складки.

Методика исследования трехмерно-пространственного чувства – стереогностическое чувство – узнавание предметов на ощупь.

Исследование болевой чувствительности на торсе – острием булавки наносит легкие уколы в симметричные участки туловища. Больной должен реагировать ответом «остро», «тупо».

Исследование температурной чувствительности на торсе – берется 1 пробирка с горячей водой в 40 гр., другая – с холодной 18 гр. Поочередно пробирки прикладывают к симметричным участкам туловища. Больной реагирует – больно или холодно.

Исследование тактильной чувствительности на торсе – врач прикасается кисточкой или ваткой к симметричным участкам туловища.

 

Задача № 26

 

Больной доставлен в приемное отделение больницы в возбужденном состоянии, с выраженной головной болью, тошнотой, рвотой. Объективно: гиперемия кожных покровов, температура тела 37,5, АД 220/140 мм рт.ст., резко положительные менингеальные симптомы.

 

Предположительный диагноз? Менингит.

Необходимый для постановки диагноза метод исследования? исследование СМЖ.

 

Исследуйте менингеальные симптомы.

 

Симптом Бехтерева - при постукивании молоточком по скуловой дуге появляется головная боль и болевая гримаса этой же половины тела.

Симптом Менделя - надавливание на переднюю стенку наружного слухового прохода вызывает боль и болезненную гримасу на половине лица, даже у больного в бессознательном состоянии.

Симптом ригидности затылочных мышц - врач одну руку подкладывает под затылок больного и пытается согнуть голову. При наличии ригидности - это не удается, так как мышцы затылка рефлекторно напрягаются, между подбородком и грудиной остается зазор в 1-3 поперечных пальца.

Симптом Кернига - врач сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах, затем пытается разогнуть ногу в коленном суставе. Этого не удается сделать при положительном симптоме.

Симптом Брудзинского - верхний – при попытки согнуть голову, у него сгибаются ноги. Средний - при надавливании на лобок у больного сгибаются ноги. Нижний – при проверке симптома Кернига с одной стороны, сгибается другая нога.

 

Задача № 27

Больного доставили в больницу с внезапно развившимися слабостью и онемением в левых конечностях, выпадением левых половин полей зрения на фоне приступа мерцательной аритмии.

Назовите синдром – церебральный капсулярный синдром(поражение заднего бедра внутренней капсулы). (левосторонний гемипарез, левосторонняя гемианопсия)

Укажите уровень поражения - внуренняя капсула с правой стороны.

Методика исследования локтевого сгибательного рефлекса – при ударе неврологическим молоточком по сухожилию двуглавой мышцы в локтевом сгибе. Рефлекторная дуга: кожно-мышечный нерв, V и VI шейные сегменты и корешки спинного мозга. Ответная реакция - сокращение мышц и сгибание руки в локтевом суставе.

Методика исследования локтевого разгибательного рефлекса - удар по сухожилию трехглавой мышцы плеча, что приводит к ее сокращению и разгибанию предплечья в локтевом суставе. Рефлекторная дуга: кожно-мышечный нерв, VII и VIII шейные сегменты и корешки спинного мозга.

 

Патологические рефлексы с верхних конечностей – кистевый патологические рефлексы.

1. Кистевой аналог симптома Россолимо – врач наносит кончиками пальцев короткий, отрывистый удар по кончикам пальцев кисти больного, находящейся в положении пронации – в ответ рефлекторное медленное сгибание пальцев кисти.

2. Симптом Жуковского - удар молоточка по середине ладони больного – в ответ медленное сгибание пальцев кисти.

3. Симптом Якобсона-Ласка – удар по шиловидному отростку – медленное сгибание пальцев кисти.

 

Сгибательные стопные патологические рефлексы – сгибание 2,3,4,5 пальцев стопы:

1. Симптом Россолимо – короткий энергичный удар по кончикам пальцев стопы больного.

2. Рефлекс Бехтерева 1 – постукивание молоточком по тылу стопы на уровне 4 пальца.

3. Рефлекс Бехтерева 2 - постукивание молоточка по пятке или по тенару больного.

4. Рефлекс Жуковского – удар молоточка по подошве под пальцами.

 

Задача № 28

Пациент обратился с жалобами на шаткость при ходьбе и нарушение координации в нижних конечностях, возникающие в темное время суток. Объективно: отсутствие вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства в обеих нижних конечностях. Болевая и температурная чувствительность сохранена. Дисметрия при выполнении координаторных проб и неустойчивость в позе Ромберга при закрытых глазах.

 

Назовите синдром – сенситивная атаксия.

Укажите уровень поражения – при полиневритах, поражении задних корешков и задних столбов спинного мозга, при поражении зрительного бугра.(задние столбы спинного мозга на уровне грудного отдела)

 

Определите диадохокинез – больного просят вытянуть перед собой руки, растопырить пальцы и делать поочередно супинацию и пронацию кистей в возможно более быстром темпе. Симптом более выражен на стороне поражения.

Определите синергию Бабинского – лежащему на спине больному предлагают сесть. Ноги при этом должны быть расставлены, а руки скрещены на груди.

Методика исследования вибрационной чувствительности – врач ставит ножку вибрирующего камертона на те участки тела, где кости располагаются поверхностно (лодыжки, надколенник, гребень подвздошных костей, остистые отростки, шиловидные отростки, локтевой отросток, ключицы, сосцевидные отростки черепа) – апаллестезия или гипопаллестизия.

Методика исследования мышечно-суставного чувства – врач проводит пассивные движения в суставах конечностей больного, начиная с концевых фаланг пальцев, при этом спрашивает какой палец взят и куда направлено движение. Затем переходит к проксимальным суставам.

Ходьба с закрытыми глазами

 

Задача № 29

После имплантации зубов в верхней челюсти слева у пациента развился пародонтоз и появились сильные приступообразные боли во всей левой половине лица. Приступы не купируются нестероидными противовоспалительными препаратами, провоцируются жеванием твердой пищи, зеванием.

 

Предположительный диагноз? поражение корешка или ветвей тройничного нерва. (невралгия тройничного нерва слева).

 

Методика исследования кинестетического чувства на лице – берет складку кожи больного и перемещает ее в разные стороны.

Пальпация точек выхода тройничного нерва - прощупывание надглазничной, подглазничной и подбородочной точек тройничного нерва. (верхние точки Валле).

Болевая чувствительность на лице - острием булавки наносит легкие уколы на симметричные участки лица.

Тактильная чувствительность на лице – ваткой или кисточкой на симметричные участки лица.

Температурная чувствительность на лице – 2 пробирками с горячей 40гр. и холодной водой 18гр. поочередно на симметричные участки лица.

 

Задача № 30

 

Больной жалуется на слабость, потемнение в глазах при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное, неустойчивый стул, повышенную потливость, особенно ладоней и стоп, низкое АД.

 

Назовите синдром - синдром вегето-сосудистой дисфункции.

Укажите характер дисфукции – по парасимпатическому типу.

 

Методика исследования ортостатической пробы - возникает при переходе из горизонтального положения тела в вертикальное; в норме пульс учащается на 10-12 ударов в минуту. Более выраженное учащение пульса свидетельствует о преобладании тонуса симпатической нервной системы, урежение пульса – о ваготонии.

Методика определения дермографизма - вызывается штриховым раздражением кожи тупым предметом. В норме – появляется красная полоса, окруженная узкой белой коймой. Если повышен тонус сосудов – то появляется белая полоса.

Методика исследования пробы Даньини-Ашнера – после подсчитывания пульса в покое (исходный фон), подушечками пальцев осуществляется надавливание на оба глазные яблока до появления легкого болевого ощущения. Экспозиция 15-20сек. Затем снова подсчитывается пульс. Норма – замедление на 9-12уд. в 1 мин. Повышенная ваготоническая реакция – замедление более 12 уд. Слабая ваготоническая реакция – замедление менее чем на 9 уд. Нет реакции. Инвертированная реакция - ускорение пульса.

Методика исследования солярного рефлекса - вызывают надавливанием на подложечную область в течение 30 секунд. В норме число сердечных сокращений уменьшается на 4–12 в минуту. Повышенная ваготоническая реакция – замедление более 12 уд. Слабая ваготоническая реакция – замедление менее чем на 4 уд. Нет реакции. Инвертированная реакция - ускорение пульса.

 

Задача № 31

 

Больной предъявляет жалобы на боли и онемение в стопах и пальцах рук. Больной страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 15 лет. Объективно: снижение всех видов чувствительности в стопах и пальцах рук.

 

Назовите синдром – полинейропатический синдром.

Укажите тип нарушения чувствительности – периферический тип, полиневритический вариант.

 

Методика исследования мышечно-суставного чувства - – врач производит пассивные движения в суставах конечностей больного, начиная с суставов пальцев кисти (сгибание, разгибание, приведение, отведение). При этом у больного спрашивают – какой палец взят и куда направлено движение.

Методика исследования чувства локализации - врач прикасается ваткой или кисточкой или наносит легкий укол на симметричных участках тела и просит указать своим пальцем точное место прикосновения после каждого раздражения.

Методика исследования болевой чувствительности на верхних конечностях – укола на симметричные участки кожи верхних конечностей.

Методика исследования температурной чувствительности на верхних конечностях – 2 пробирки с холодной 18 и горячей 40 водой на симметричные участки кожи верхних конечностей.

Методика исследования вибрационной чувствительности – ставят ножку вибрирующего камертона на участки, где выступают кости (лодыжки, надколенник, гребень подвздошных костей, остистые отростки позвоночника, шиловидные отростки, локтевые отростки, ключицы, сосцевидные отростки черепа).

Задача № 32

 

Больного беспокоят слабость и онемение в правой кисти. Симптомы появились вчера утром, после того как пациент проспал на полу в состоянии алкогольного опьянения. Объективно: затруднено разгибание кисти и пальцев, а также отведение большого пальца. Снижена чувствительность на тыльной поверхности 1-3 пальцев правой руки.

 

Какой нерв поражен? – лучевой нерв.

Укажите тип нарушения чувствительности – периферический тип нарушения чувствительности, мононевритический вариант.

Методика исследования суставно-мышечного чувства – врач производит пассивные движения в суставах конечностей больного, начиная с суставов пальцев кисти (сгибание, разгибание, приведение, отведение). При этом у больного спрашивают – какой палец взят и куда направлено движение.

Методика исследования кинестетического чувства - врач берет складку кожи больного и перемещает ее в разные стороны. Больной должен ответить в каком направлении перемещается складка кожи.

Тест разведения ладоней и пальцев - Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладонной поверхности здоровой кисти, возникает при поражении лучевого нерва.

Методика исследования болевой чувствительности на верхних конечностях – наносят уколы острием булавки на симметричные участки кожи верхних конечностей.

Определение объема движений в кисти и пальцах

 

Задача № 33

 

Больной обратился с жалобами на перекос лица. Объективно: АД 190/110 мм рт.ст. Лобные складки симметричны, брови на одном уровне, симптом «ресниц» отрицательный, сглажена левая носо-губная складка, опущен левый угол рта.

 

Укажите характер паралича – центральный паралич справа.

Где располагается очаг поражения? – поражение центрального неврона лицевого нерва.

 

Методика исследования симптома Белла - глазное яблоко при закрывании глаз поворачивается вверх и в зияющей глазной щели видна лишь белочная оболочка.

Выявление симптома Хвостека -- сокращение мимических мышц, возникающее при раздражении лицевого нерва при постукивании по коже лица в зоне его проекции.

Методика исследования симптома «паруса» - при надувании щек, пораженная щека парусит.

Методика исследования симптома «восклицательного знака» - при оскаливании зубов, угол рта на стороне поражения остается неподвижным, а на здоровой стороне – растягивается.

Методика исследования симптома «ресниц» - Больного просят плотно зажмурить глаза - на стороне пареза ресницы выступают в большей степени - положительный симптом «ресниц». Регистрируют, на сколько мм выступают ресницы

 

Задача № 34

 

Больной отклоняется в позе Ромберга влево, промахивается при выполнении координаторных проб слева, при выполнении пробы на диадохокинез наблюдается размашистость и некоординированность движений в левой верхней конечности.

 

Локализуйте очаг поражения – Левое полушарие мозжечка.

Определите вид атаксии – мозжечковая атаксия.

Методика исследования синергии Бабинского - лежащему на спине больному предлагают сесть. Ноги при этом должны быть расставлены, а руки скрещены на груди.

 

Методика исследования пальце-носовой пробы – предлагают дотронуться указательным пальцем до кончика носа с открытыми, затем с закрытыми глазами. На стороне поражения: промахивание, интенционное дрожание, гипо или гиперметрия.

Методика исследования пробы Ромберга - больному предлагают стоять с вытянутыми руками, с открытыми, затем с закрытыми глазами. Усложненные пробы: 1 – предлагают стоять выставив одну ногу впереди другой (пяткой к носку на одной линии), с открытыми, затем с закрытыми глазами; 2 – стоять со сдвинутыми ногами с открытыми и закрытыми глазами, наклоняя голову попеременно в стороны; 3 – стоять на носках; 4 – стоять на одной ноге с открытыми и закрытыми глазами. При поражении полушарий мозжечка - покачивается или падает в сторону поражения. При поражении червя - падение разные стороны, чаще назад.

Методика исследования пяточно-коленной пробы - больному предлагают достать пяткой одной ноги до колена другой, и провести пяткой по голени вниз до стопы, затем вверх до колена. При поражении мозжечка обнаруживается промахивание и соскальзывание пятки с большеберцовой кости в стороны. При одностороннем поражении - на стороне поражении.

Методика исследования пробы на диадохокинез - вытянуть перед собой руки, растопырить пальцы и делать поочередно супинацию и пронацию кистей в возможно более быстром темпе. При поражении –адиадохокинез - движения размашистые, замедленные, неловкие. Больше выражен на стороне поражения.

 

Задача № 35

 

Больной обратился с жалобами на перекос лица. Объективно: АД 190/110 мм рт.ст. лобные складки симметричны, брови на одном уровне, симптом ресниц отрицательный, сглажена левая носо-губная складка, опущен левый угол рта.

 

Какой нерв поражен? – лицевой нерв.

Укажите характер паралича – центральный паралич.

Определите силу круговой мышцы глаза - предлагают больному сильно зажмурить глаза; обследующие старается приподнять верхнее веко, определяя силу сопротивления.

Определите силу круговой мышцы рта - больному предлагают надуть щеки, врач надавливает на них. При слабости круговой мышцы рта на пораженной стороне воздух выходит из угла рта.

Определите надбровный рефлекс - вызывается ударом молоточка по внутреннему краю надбровной дуги на 1 см выше брови; при этом молоточек следует держать не перпендикулярно и не косо по отношению к линии глазной щели, а параллельно, чтобы избежать дополнительных воздействий на орган зрения. Ответная реакция – легкое сокращение круговой мышцы глаза.

Определите симптом Хвостека - сокращение мимических мышц, возникающее при раздражении лицевого нерва при постукивании по коже лица в зоне его проекции.

Определите вкус – капают на язык капли растворов – сахара, соли, соляной кислоты и горечи.

 

Задача № 36

Больной обратился с жалобами на перекос лица, слабость в правых конечностях. Объективно: АД 210/110 мм рт.ст. лобные складки симметричны, брови на одном уровне, симптом ресниц отрицательный, сглажена левая носо-губная складка, опущен левый угол рта; глубокие рефлексы справа оживлены, сила мышц в правых конечностях снижена до 3 баллов, положительный рефлекс Бабинского справа.

 

Больной обратился с жалобами на перекос лица, слабость в правых конечностях. Объективно: АД 210/110 мм рт.ст. лобные складки симметричны, левая бровь ниже правой, симптом ресниц (+) слева, сглажена левая носо-губная складка, опущен левый угол рта; глубокие рефлексы справа оживлены, сила мышц в правых конечностях снижена до 3 баллов, положительный рефлекс Бабинского справа.

 

Назовите синдром – альтернирующий синдром Мийяра-Гублера.

Укажите характер паралича – периферический паралич лицевого нерва слева и центральный паралич справа.(центральный тип)

Методика исследования симптома Белла - глазное яблоко при закрывании глаз поворачивается вверх и в зияющей глазной щели видна лишь белочная оболочка.

Методика исследования патологического рефлекса Бабинского – штриховое раздражение подошвы, в ответ разгибается большой палец стопы и разводятся остальные пальцы в виде веера.

Методика исследования силы мышц в конечностях

Методика исследования симптома «восклицательного знака» - просят больного оскалить зубы.

Методика исследования симптома «ресниц» - Больного просят плотно зажмурить глаза - на стороне пареза ресницы выступают в большей степени - положительный симптом «ресниц». Регистрируют, на сколько мм выступают ресницы

 

Задача № 37

 

У больного на фоне ОРВИ появились приступы выраженных болей в левой половине лица, левом глазном яблоке. На следующий день появились пузырьковые высыпания и гиперемия кожи на лбу, верхнем веке и щеке слева.

 

Какой нерв поражен? – тройничный нерв (V пара).

Где располагается очаг поражения? – поражение Гассерова узла.

Методика исследования болевой чувствительности на лице – наносят легкие уколы острием булавки в симметричных участках кожи лица. Больной должен реагировать ответом «остро» или «тупо».

Методика исследования тактильной чувствительности на лице – врач прикасается ваткой или кисточкой к симметричным участкам кожи лица.

Методика исследования надбровного рефлекса - или глазной рефлекс Бехтерева. Рефлекс вызывают ударом молоточка по краю надбровной дуги или глазницы. Ответной реакцией является гомолатеральное или двустороннее сокращение круговой мышцы глаза. Относится к глубоким, физиологическим периостальным рефлексам. Дуга рефлекса замыкается в продолговатом мозгу (первая ветвь тройничного нерва - чувствительное ядро - гассеров узел - ядро лицевого нерва - ствол лицевого нерва). При поражении в области покрышки стволовой части мозга (нарушение функции п. ofthalmici и лицевого нерва) рефлекс выпадает. При надъядерных поражениях рефлекс повышается на стороне, противоположной очагу.

Методика исследования температурной чувствительности на лице – используют 2 пробирки с холодной (18) и горячей (40) водой, их прикладывают поочередно на симметричные участки кожи лица.

Методика определения точек выхода тройничного нерва - Точка выхода первой ветви тройничного нерва пальпируется в супраорбитальной вырезке. Для этого обследующий проводит большим пальцем по надбровной дуге и палец как бы натыкается на вырезку, которая соответствует месту выхода лобного нерва (n. frontalis). II ветвь тройничного нерва пальпируется в средней точке собачьей ямки (fossa canina). Она соответствует месту выхода нижнеглазничного нерва. III ветвь - в средней точке подбородочной ямки, соответствует месту выхода подбородочного нерва (n. mentalis) из нижнечелюстного канала на поверхность черепа. Все три точки располагаются приблизительно на одной линии. В перечисленных точках определяется наличие болевых ощущений и степень болезненности.

 

Задача № 38

 

Больной жалуется на общую скованность, затруднения при ходьбе, дрожание рук. Объективно: поза сгибателей, гипомимия, повышенная сальность кожи лица и головы; тремор кистей по типу «счета монет»; тонус мышц конечностей повышен по пластическому типу.

 

Назовите синдром – акинетико-ригидный синдром (синдром паркинсонизма).

Поставьте топический диагноз – поражение бледного шара и черной субстанции.

Методика исследования силы мышц в кистях

Проверьте почерк

Проверьте наличие пропульсии - Пропульсия это следствие общей скованности и отсутствия синергичных движений. Если больного толкнуть вперед, то перемещение центра тяжести не вызывает рефлекторного сокращения мышц спины и, чтобы не упасть, он вынужден бежать («догонять свой центр тяжести»).

Проверьте наличие латеропульсии - отклонение в стороны при движении.

Методика исследования тонуса мышц в конечностях

 

 

Задача № 39

 

Больной обратился с жалобами на приступы клонических судорог в левой стопе. Приступы развиваются внезапно, иногда распространяются на всю левую ногу, редко распространяются на левую верхнюю конечность.

 

Назовите синдром – фокальная эпилепсия Гагарина-Джексона

Поставьте топический диагноз – медиальный отдел прецентральной извилины справа.

 

Методика исследования рефлекса Бабинского – наносится штриховое раздражение подошвы, в ответ – большой палец стопы разгибается, остальные разводятся в виде веера.

Методика исследования рефлекса Гордона – получается в результате сжатия рукой исследующего массы икроножной мышцы больного. Ответ – разгибание большого пальца, разведение всех остальных пальцев в виде веера.

Методика исследования рефлекса Оппенгейма – проведение с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз. Ответ – большой палец стопы разгибается, остальные разводятся в виде веера.

Методика исследования рефлекса Шеффера – возникает при пощипывании ахиллова сухожилия. Ответ – большой палец разгибается, остальные разводятся в виде веера.

Методика исследования силы мышц в нижних конечностях

 

Задача № 40

 

Больная обратилась с жалобами на снижение остроты зрения, «нечеткость, размытость» картинки перед глазами. Нарушение походки, нарушение координации. Объективно: снижение остроты зрения, отсутствие брюшных рефлексов, патологические стопные знаки, оживление рефлексов с нижних конечностей, дисметрия и интенция при выполнении координаторных проб.

 

Предположительный диагноз? – рассеянный склероз.

 

Исследование пробы на диадохокинез – больного просят вытянуть перед собой руки, растопырить пальцы и делать поочередную пронацию и супинацию кистей в возможно более быстром темпе. Симптом более выражен на стороне поражения. Движения становятся размашистыми, неловкими, замедленными.

Исследование брюшных рефлексов – вызываются штриховым раздражением кожи живота ниже реберной дуги, параллельно ей - верхний брюшной рефлекс, на уровне пупка – средний брюшной рефлекс, над паховой складкой нижний брюшной рефлекс. Ответ – сокращение мышц брюшного пресса.

Методика исследования пальце-носовой пробы – больному предлагают дотронуться указательным пальцем до кончика носа с открытыми глазами, затем с закрытыми. На стороне поражения наблюдаются следующие симптомы: промахивание, интенционный тремор, гипо или гиперметрия.

Методика исследования симптома Стюарта-Холмса – симптом отсутствия обратного толчка – отведенную до горизонтали руку больного с силой сгибает в локтевом суставе (предплечье и кисть в положении пронации, кисть сложена в кулак), врач пытается разогнуть предплечье и при внезапном прекращении сопротивления рука исследуемого с силой ударяет в грудь.

Исследование нистагма - больному предлагают фиксировать взор на молоточке, который отводят в разные стороны. При этом у больного наблюдается легкое их подергивание (интенционное дрожание глазных яблок.

 

Задача № 41

 

Больной обратился с жалобами на шаткость при ходьбе, усиливающуюся в темное время суток. В анамнезе несколько лет назад выявлялась положительная реакция Вассермана, обследовался и лечился у частнопрактикующего врача; со слов пациента, объективных признаков заболевания на тот момент не было, в связи с чем, по своему усмотрению, расписанный врачом курс лечения получил не полностью.

Объективно: отсутствует мышечно-суставное чувство во всех суставах нижних конечностей, отсутствует вибрационная чувствительность в нижних конечностях, температурная и болевая чувствительность сохранены, дисметрия при выполнении пяточно-коленной пробы, неустойчивость в позе Ромберга при закрытых глазах.

 

Назовите синдром – нейросифилис, сухотка спинного мозга, атаксическая стадия.

Топический диагноз – задние корешки и задние рога спинного мозга. (задние столбы спинного мозга на уровне грудных сегментов)

 

Проверьте симптом Ромберга - больному предлагают стоять с вытянутыми руками, с открытыми, затем с закрытыми глазами. Усложненные пробы: 1 – предлагают стоять выставив одну ногу впереди другой (пяткой к носку на одной линии), с открытыми, затем с закрытыми глазами; 2 – стоять со сдвинутыми ногами с открытыми и закрытыми глазами, наклоняя голову попеременно в стороны; 3 – стоять на носках; 4 – стоять на одной ноге с открытыми и закрытыми глазами. При поражении полушарий мозжечка - покачивается или падает в сторону поражения. При поражении червя - падение разные стороны, чаще назад.

Проверьте ахиллов рефлекс – вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию. Происходит сокращение 3хглавой мышцы голени и подошвенное сгибание стопы.

Методика исследования кинестетического чувства - врач берет пальцами складку кожи больного и перемещает ее в стороны. Больной должен определить направление движения складки.

Методика исследования мышечно-суставного чувства в нижних конечностях – врач производит отдельные пассивные движения в суставах нижних конечностей (сгибание, разгибание, отведение, приведение). При этом спрашивает – какой палец взят, куда направлено движение.

Методика исследования пяточно-коленной пробы – больному предлагают достать пяткой одной ноги до колена другой, провести пяткой по голени вниз до стопы, затем вверх до колена. При поражении - промахивание, соскальзывание. При одностороннем поражении мозжечка - симптом наблюдается на стороне поражения.

 

Задача № 42

 

Больной пострадал при ДТП, доставлен бригадой «скорой помощи» в приемное отделение городской больницы с жалобами на слабость в обеих нижних конечностях, невозможность ходьбы. Объективно: мышечный тонус в разгибателях нижних конечностей резко повышен, коленные и ахилловы рефлексы оживлены, положительные патологические стопные знаки, сила мышц в ногах снижена до 1-2 баллов, в верхних конечностях нарушений не выявлено.

 

Назовите синдром – нижняя параплегия

Назовите характер паралича – центральный(спастический) паралич

Укажите уровень поражения – поражение на уровне Th1.(грудного отдела)

Методика исследования тонуса мышц в нижних конечностях

Методика исследования коленного рефлекса – удар молоточком по собственной связке надколенника ниже коленной чашечки. В ответ – сокращение 4хглавой мышцы бедра и разгибание голени. Дуга замыкает - на уровне L2-L4.

Методика исследования клонуса стопы – вызывается удержанием одной рукой на весу голени больного, а другой взятием стопы за дистальную часть и быстрым разгибанием в голеностопном суставе.

Проверьте флексорные патологические рефлексы - приводят к сгибанию 2,3,4,5 пальцев стопы. Рефлекс Россолимо – короткий энергичный удар по кончикам пальцев больного пальцами исследующего. Рефлекс Бехтерева 1 - постукиванием молоточка по тылу стопы больного на уровне 4 пальца. Рефлекс Бехтерева 2 - постукивание молоточка по пятке. Рефлекс Жуковского - удар молоточка по подошве под пальцами.

 

Задача № 43

 

Больной обратился с жалобами на приступы онемения и «ползанья мурашек» в левой кисти, а иногда приступы распространяются в левую нижнюю конечность. Дважды после ночного дежурства на работе через пару минут после начала ощущения «ползанья мурашек» в левой кисти начались клонические подергивания в левых конечностях, а после пациент терял сознание на 2-4 мин.

 

Назовите синдром – эпилепсия Гагарина-Джексона.

Поставьте топический диагноз – раздражение средних отделов задней центральной извилины справа, с переходом на верхний отдел предцентральной извилины.

Какие методы исследования необходимо провести больному? - МРТ.

 

Методика исследования болевой чувствительности – нанесение острием булавки уколов на симметричные участки кожи больного.

Методика исследования температурной чувствительности - используются 2 пробирки с холодной (18) и горячей (40) водой, прикладывают к симметричным участкам кожи.

Методика исследования тонуса мышц в верхних конечностях

Методика исследования силы мышц в кистях

Методика исследования карпо-радиального рефлекса - вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости. В ответ – сгибание в локтевом суставе, пронация кисти и сгибание пальцев. Дуга – С5-С6.

 

Задача № 44

 

Больной обратился с жалобами на приступы потери сознания. Каждый раз перед приступом в левой половине поля зрения возникает изображение фигуры прямоугольной формы белого цвета.

Назовите синдром – Эпилептический (судорожный) припадок. Парциальные сенсорные припадки. Левосторонняя гемианопсия.

Локализуйте очаг поражения – поражение коры затылочной доли справа, поле 17.

Какие методы исследования необходимо провести больному для подтверждения диагноза? – кт\мрт, ээг.

 

Исследуйте функцию блокового нерва, Исследуйте функцию глазодвигательного нерва, Исследуйте функцию отводящего нерва - осматривают лицо больного в покое, обращают внимание на ширину глазных щелей, положение глазных яблок, величину и форму зрачков; исследуют объем движений глазных яблок – слежение за молоточком, 20 см от глаз; исследование зрачковых реакций – больного сажают лицом к свету, оба глаза закрывают, поочередно открывают глаза – зрачки суживаются (прямая реакция на свет); закрывая ладонью один глаз, следят за зрачком другого – он слегка расширяется, а когда убирается рука зрачок суживается (содружественная реакция). Конвергенция – на расстоянии 50-60 см от лица держат палец и начинают приближать к носу - глаза сближаются. Аккомодация - одновременное сужение зрачков.

Исследование полей зрения с помощью молоточка

Исследование полей зрения с помощью полотенца

синдром Аргайла-Робертсона – отсутствие зрачковых реакций на свет, при сохранности реакции на конвергенцию и аккомодацию. Зрачки сужены, разной величины – анизокория. Патогномоничен для сифилитического поражения НС.

 

Задача № 45

 

Больной обратился с жалобами на приступы потери сознания. Каждый раз перед приступом пациент ощущает неприятный запах, окружающие при этом никакого запаха не чувствуют.

 

Назовите синдром – эпилептический припадок, парциальные сенсорные припадки.(судорожный синдром,)

Локализуйте очаг поражения – очаг в области крючка гипокампа, внутренняя поверхность височной доли.(кора височной доли в области аммониева рога парагиппокамповой извилины)

Какие методы исследования необходимо провести больному для подтверждения диагноза? – кт\мрт, ээг.

 

Определите синдром Горнера - проявляющийся сужением зрачка (паралитический миоз), небольшим энофтальмом и так называемым псевдоптозом (приспущенностью верхнего века), обусловливающим некоторое сужение глазной щели. Ввиду сохранности парасимпатической иннервации сфинктера зрачка на стороне синдрома Горнера реакция зрачка на свет остается сохранной. Можно проверить реакцию зрачков на закапывание в оба глаза раствора М-холиноблокатора. После этого при синдроме Горнера проявится выраженная анизокория, так как на стороне проявлений этого синдрома расширение зрачка будет отсутствовать или проявится незначительно.

 

Методика исследования слухового нерва – исследование остроты слуха каждого уха в отдельности с помощью шепотной речи на расстоянии 5-7 м. Камертональные пробы Ринне (Ножку звучащего камертона (С128 или С256) устанавливают на сосцевидном отростке. По окончании восприятия звука камертона бранши последнего подносят к слуховому проходу. В норме продолжает восприниматься звучание камертона (положительная проба Ринне), Заболевание звукопроводящего аппарата вызывает обратные результаты: больной слышит камертон через воздух хуже, чем через кость (отрицательная проба Ринне). Проба Вебера. Ножку звучащего камертона устанавливают на середине темени, звук равномерно воспринимается с обеих сторон. При заболевании среднего уха костная проводимость оказывается лучше воздушной и звучание установленного на темени камертона сильнее и дольше воспринимается на пораженной стороне, а при заболеваниях внутреннего уха, наоборот, на здоровой стороне.

Заполнение слухового паспорта.

Исследование обоняния – берется набор флакончиков с ароматическими веществами (камфара, духи, керосин, ванилин). Каждый носовой ход исследуется отдельно. Больной закрывает глаза и зажимает пальцем одну половину носа, к другой половине – подносят флакончик. Больной должен сказать ощущает ли он запах, если да то какой. (Аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия, обонятельные галлюцинации).

Исследование ригидности затылочных мышц – врач подкладывает свою ладонь под затылок больного и пытается согнуть голову. При наличии ригидности – это ему не удается, так как мышцы затылка рефлекторно напрягаются, между подбородком и грудиной остается зазор в 1-3 поперечных пальца.

 

Задача № 46

 

Больной обратился с жалобами на боли в области поясницы, иррадиирующие по задне-латеральной поверхности правого бедра, слабость в стопе. Боли появились внезапно после подъема тяжелых предметов, связанного с переездом. Объективно: сглаженный поясничный лордоз, напряжение мышц спины, болезненность при пальпации паравертебральных точек на поясничном уровне, положительный симптом Ласега справа на 45 градусов, выпадение ахиллова рефлекса справа.

Назовите синдром – поясничный остеохондроз, корешковый компрессионный синдром.

Определите уровень поражения - поясничный отдел L5-S1 справа.

 

Методика исследования симптома Ласега – у лежащего на спине больного поднимают выпрямленную ногу за пятку. При этом возникает усиление боли в поясничной области, по ходу седалищного нерва и тоническое защитное напряжение разгибателей ноги (1 фаза). Боль исчезает при сгибании ноги в коленном суставе (2 фаза) вследствие уменьшения натяжения седалищного нерва.

Методика исследования симптома Мацкевича-Штрюмпеля – у больного, лежащего на животе, сгибают ноги в коленном суставе, появляется боль по передней поверхности бедра.

Методика исследования ахиллова рефлекса – наносится удар молоточком по ахиллову сухожилию, в ответ – сокращение 3хглавой мышцы голени и подошвенное сгибание стопы. Дуга замыкается на уровне L5-S2.

Определение паравертебральных точек – справа и слева от позвоночника на расстоянии 1,5-2 см от средней линии в шейном отделе, 2-3 см в грудном и поясничном отделах. В пояснично-крестцовой области они получили название точек Гара.

 

Задача № 47

 

Больной обратился с жалобами на отсутствие чувствительности в левой руке, из-за чего больной часто получает порезы и ожоги в быту, сам того не замечая. Объективно: отсутствие болевой и температурной чувствительности в левой руке и левой половине торса от уровня ключицы до уровня соска, нарушений глубокой чувствительности нет.

 

Предположительный диагноз – Сирингомиелия. Спинальный тип расстройства чувствительности, заднерогово-сегментарный синдром. Симптом «полукуртки».

Поставьте топический диагноз – поражение задних рогов на уровне шейных и верхнегрудных сегментов слева. (поражение спинного мозга C4-Th5)

 

Методика исследования болевой чувствительности – наносят уколы острием булавки в симметричных участках кожи.

Методика исследования температурной чувствительности – используют 2 пробирки с холодной (18) и горячей (40) водой, прикладывают к симметричным участкам тела.

Методика исследования кинестетического чувства – врач берет пальцами складку кожи больного и перемещает ее в разные стороны.

Методика исследования тактильной чувствительности – врач прикасается ваткой или кисточкой к симметричным участкам кожи. В норме человек ощущает прикосновение и сигнализирует об этом.

Методика исследования чувства локализации – врач прикасается к коже больного ваткой или наносит легкий укол, просит больного указать своим пальцем точное место каждого раздражения. (топанестезия, топгипестезия, аллохейрия или синестезия).

 

Задача № 48

 

Больной обратился с жалобами на перекос лица. Объективно: асимметрия лобных складок, правая бровь выше левой, глазные щели D<S, положительный симптом «ресниц», сглажена левая носо-губная складка, опущен левый угол рта.

 

Какой нерв поражен? – лицевой нерв.

Укажите очаг поражения – периферический неврон лицевого нерва.

 

Методика исследования обоняния – берутся флакончики с ароматическими веществами (камфора, духи, керосин, ванилин). Каждый носовой ход исследуется отдельно. Больной закрывает глаза и зажимает пальцем одну половину носа, а к другой половине подносят флакончик. Больной должен сказать ощущает ли он запах, и если ощущает то какой. (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия, обонятельные галлюцинации.

Методика исследования симптома «паруса» - при надувании щек, пораженная щека парусит.

 

Методика исследования стопных флексорных рефлексов - приводят к сгибанию 2,3,4,5 пальцев стопы. Рефлекс Россолимо - короткий энергичный удар по кончикам пальцев стопы ббольного пальцами исследующего. Рефлекс Бехтерева 1 – постукуивание молоточком по тылу стопы больного на уровне 4 пальца. Рефлекс Бехтерева 2 – постукивание молоточка по пятке. Рефлекс Жуковского - удар молоточка по подошве под пальцами.

Методика исследования симптома «восклицательного знака» - - просим оскалить зубы, угол рта оттягивается кзади и возникает его перекос в здоровую сторону (паралич m. risorius).

Методика исследования симптома «ресниц» - Больного просят плотно зажмурить глаза - на стороне пареза ресницы выступают в большей степени - положительный симптом «ресниц». Регистрируют, на сколько мм выступают ресницы.

 

Задача № 49

 

Больной длительное время злоупотребляет алкоголем. Поступил с жалобами на боли, онемение в кистях, стопах. Объективно: снижение всех видов чувствительности по типу «перчаток» и «носков».

Назовите синдром – полиневротический синдром, периферический тип расстройства чувствительности.

Методика исследования коленных рефлексов - наносится удар молоточком по собственной связке надколенника ниже коленной чашечки. В ответ - сокращение 4хглавной мышцы бедра и разгибание голени. Дуга на уровне L2-L5.

Исследование болевой чувствительности - наносят уколы острием булавки в симметричных участках кожи.

Методика исследования температурной чувствительности – используют 2 пробирки с холодной (18) и горячей (40) водой, прикладывают к симметричным участкам тела.

Исследование мышечно-суставного чувства – врач проводит легкие пассивные движения в суставах конечностей больного (сгибание, разгибание, отведение, приведение), начиная с концевых фаланг пальцев и тд. При этом у больного спрашивают «какой взят палец», «куда направлено движение».

Исследование чувства вибрации – врач ставит ножку вибрирующего камертона на те участки тела, где кости располагаются поверхностно – лодыжки, надколенник, гребень подвздошных костей, остистые отростки позвонков, шиловидные отростки, локтевой отросток, ключицы, сосцевидные отростки черепа – и спрашивают у больного, чувствует ли он вибрацию и степень ее восприятия справа и слева. (апаллестезия, гипопаллестезия).

 

Задача № 50

Больной обратился с жалобами на температуру, слабость в мышцах шеи, верхнего плечевого пояса. Из анамнеза: 10 дней назад ездил с друзьями на маевку в горы. Объективно: температура 38,5 градусов, голова свисает, гипотрофия мышц шеи, трапециевидных мышц, сила в указанных мышцах снижена до 2 баллов.

Предположительный диагноз? – клещевой энцефалит

Клиническая форма заболевания? - полиомиелитическая форма

Методика исследования глоточного рефлекса – кашлевое или рвотное движение, возникающее при пр