Деонтология в практике врача дерматовенеролога

Этика врача включает совокупность принципов и норм поведения, обусловленные спецификой его деятельности и его социальным положением. Квалифицированный врач должен обладать знаниями, опытом и тактом. Больному нужно встретить в кабинете врача не только специалиста, но и человека, который поймет его, которому можно поведать все не только о своей болезни, но и о своих горестях и радостях, рассказать ему то, что хотелось утаить от своих близких. Психология больного может значительно отличаться от психологии здорового человека, поэтому щадящее отношение к больному – важнейшее условие нормальных взаимоотношений врача и больного. Следует постоянно помнить, что неосторожное слово может вызвать болезненную реакцию у больного. Слово может принести как огромную пользу, так и серьезный вред. Никогда не нужно в присутствии больного высказывать различные диагностические и прогностические соображения, делать неосторожные замечания, которые могут травмировать психику пациента, воспроимчивость которого к словам врача повышена и часто обосрена. Больному должны быть недоступны записи в истории болезни, результаты лабораторных анализов. Дерматовенеролог должен делать все возможное, чтобы вывести больного из состояния психической подавленности, вселить веру в выздоровление, объяснить причины возможных обострений и нежелательных последствий нерегулярного лечения. Больной должен быть информирован о сущности заболевания и настроен на необходимость длительного, многокурсового лечения с обязательным соблюдением мер профилактики рецидивов. Дерматовенеролог при общении с больным не должен проявлять признаков брезгливости и высказывать сомнения в успехе проводимого лечения. В ообом отношении нуждаются больные, у каторых очаги поражения локализуются на отрытых участках тела, особенно на лице. Изредка среди пациентов встречаются люди, стремящиеся управлять врачами, допускающие грубость, бестактность, а порой и агрессивно ведущие себя с персоналом. Нет нужды напоминать, что даже при самых возмутительных поступках больных, врач должен сохранять свое профессиональное достоинство.

 

Строение кожи. Особенности кожи в детском возрасте.

Кожа образует общий покров тела человека. В коже выделяют эпидермис, дерму и подкожную жировую клетчатку, которые находятся в функциональном единстве.

У детей: Эпидермис очень нежный, тонкий состоит из 2- 3 слоев ороговевших клеток. Эпидермис включает постоянно отторгающийся эпителиальный слой и активно разрастающийся основной, зародышевый слой. Дерма, собственно кожа, состоит из сосочковых и ретикулярных слоев, в которых слабо развиты соединительно-тканая основа и мышечные волокна. Базальная мембрана, находящаяся между эпидермисом и дермой, и обеспечивающая у взрослых их тесную связь, у детей представлена рыхлой клетчаткой, практически не содержащей соединительной и эластичной ткани. Вследствие этого у новорожденных эпидермис легко отделяется от дермы. Характерными особенностями кожи новорожденного является богатство кровеносными сосудами с густой сетью широких капилляров, что придает кожным покровам вначале яркий, а затем нежно-розовый цвет. Сальные железы усиленно функционируют уже во время внутриутробного периода и в течение первого года жизни, обильно выделяя жир на поверхность кожи.

Строение эпидермиса

Эпидермис (надкожица) — наружный многослойный отдел кожи, со­стоит из 5 слоев клеток, отличающихся количеством и формой клеток, а также функциональной характеристикой. Основой эпидермиса является базальный, или зародышевый слой, за ним идёт слой шиповатых клеток, слой зернистых клеток, блестящий и роговой. Базальная мембрана эпидермиса располагается между эпидермисом и дермой, толщина ее в разных участках тела варьируется. В эпидермисе постоянно происходит 4 процесса: деление клеток в глубоком слое, выталкивание клеток по направлению к поверхности, постепенное превращение клеток в роговое вещество и слущи-вание рогового вешества с поверхности. На базальной мембране располагаются клетки зачаткового, или базального, слоя, поверхность клеток этого слоя, обращенная к базальной мембране, неровная, на мембране клеток со стороны цитоплазмы расположены полудесмосомы. Клетки шиповатого слоя эпидермиса при световой микроскопии имеют многоугольную форму; эти клетки как бы отделены друг от друга узкими пространствами, соединяясь в то же время тонкими отростками, имеющими вид шипиков. Электронно-микроскопически выявлено наличие отростков цитоплазмы, соединяющихся посредством десмосом, большая часть вещества отростков представлена цитоплазмой со значительным количеством фи-ламентов толщиной 10 нм, ими же образованы и так называемые тонофибриллы. Последние не переходят из клетки в клетку, а всегда находятся в пределах цитоплазмы собственной клетки. Над слоем шиповатых клеток располагается зернистый слой эпидермиса, он состоит из 2-4 рядов клеток, которые плотно прилегают друг к другу и имеют ромбовидную форму, располагаясь длинной осью параллельно ходу лежащего сверху, на поверхности кожи, гребешка или бороздки. Цитоплазма клеток зернистого слоя содержит гранулы кератогиалина, которые интенсивно окрашиваются гематоксилином. Непрозрачность и матовый оттенок кожи обусловлены наличием именно клеток зернистого слоя. Блестящий слой эпидермиса не всегда хорошо выражен, имеет вид тонкой, бесцветной гомогенной, пре-омляющей свет полосы, иногда можно различить в ней 1 -3 слоя резко уплощенных клеток, границы которых едва различимы. В цитоплазме клеток блестящего слоя выявляются гликоген, липиды в основном олеиновая кислота. Роговой слой эпидермиса — наружный слой эпидермиса, представлен безъядерными, плохо окрашивающимися мелкими чешуйками, ядра клеток и цитоплазматические органеллы в них отсутствуют, пропадают гранулы кератогиалина, что свидетельствует об активности лизосомальных ферментов. Электрон-но-микроскопически различимы десмосомы. соединяющие роговые чешуйки.

 

 

18. Кожа – орган чувств.

Кожа является обращенной к внешней среде огромной чувствующей поверхностью. Выделяют четыре вида кожной чувствительности: тактильную с ее подразделениями, болевую, тепловую и холодовую; последние две вместе носят название температурной. Для тактильной и температурной чувствительности имеется свой специфический раздражитель. Болевая чувствительность не имеет присущего ей раздражителя, так как всякое раздражение, достигшее определенной силы, может вызвать болевое ощущение. Кроме того, в тактильной чувствительности различают чувство прикосновения и чувство давления, а также и чувство вибрации. К одной из форм чувствительности относится и чувство зуда. Осязание — это сложный комплекс ощущений, зависящих от раздражения мышечной и всех видов кожной чувствительности. Установлено, что по кожной поверхности различные виды кожной чувствительности распределены неравномерно. Так, считают, что на 1 см2 поверхности кожи приходится примерно 12—13 Холодовых точек, 1—2 тепловых, 100—200 болевых и около 25 тактильных.
Очень трудно точно установить связь физиологической функции концевых нервных аппаратов кожи с их структурой. В этой области еще много догадок и предположений. Тактильная кожная чувствительность воспринимается двумя видами рецепторных аппаратов; к первому относится нервное сплетение вокруг волосяных фолликулов, ко второму — тельца Мейсснера в коже, лишенной волос. Предполагают, что специфическими рецепторами для (восприятия холода являются ^кддйы^Краузе, а тепла — тельца Руффини. Расположенные между эпителиальными клетками свободные нервные окончания, возможно, представляют собой рецепторы для восприятия болевых ощущений.
Проводящие пути чувствительных систем кожи внутри центральной нервной системы строго распределены по функциональному признаку. Центральным или мозговым отделом кожного анализатора (температурного и тактильного) является область задней центральной извилины. Болевое ощущение — это специфическое ощущение с резко выраженной аффективной окраской. Боли бывают острые, тупые, колющие, режущие, коликообразные и т. д. Возникающий в результате действия болевого раздражителя рефлекторный акт носит защитный, или оборонительный характер, так как направлен на удаление раздражителя или на отстранение от него.

 

19. Основные функции кожи.

Кожа является наружным покровом организма и осуществляет сложный комплекс физиологических функций. Она активно участвует в процессе обмена веществ, особенно водном, минеральном, жировом, углеводном, витаминном и энергетическом. Уча­ствуя во всех жизненных процессах организма, кожа выполняет ряд важ­ных специальных функций: иммунную, защитную, секреторную, рецептор- ную и др. 1)Кожа — иммунный орган. Здоровая кожа и неповрежденные слизис­тые оболочки являются барьером для большинства микроорганизмов, за исключением обладающих специальным аппаратом пенетрации. 2) Защитная функция. Барьерные свойства кожи как органа механи­ческой защиты обеспечиваются значительной электросопротивляемос­тью, прочностью коллагеновых и эластических волокон, наличием уп­ругой подкожной жировой клетчатки. От высыхания кожу предохраняют компактный роговой слой, находящаяся на поверхности кожного покро­ва водно-липидная мантия. Роговой слой устойчив в отношении хими­ческих и физических повреждающих воздействий, но в небольших концентрациях. 3) Секреторная функция. Эта функция осуществляется за счет секре­торной деятельности кератиноцитов, иммунорегуляторных клеток, а так­же функциональной деятельности сальных и потовых желез. 4) Дыхательная и резорбционная функции. Резорбционные свойства кожи зависят от функциональной активности сально-волосяных фоллику­лов, состояния водно-жировой оболочки, прочности рогового слоя. 5) Терморегуляторная функция. Адаптационные механизмы, поддержи­вающие постоянство температуры тела, разнообразны. Более значительное влияние на терморегуляцию оказы­ваем состояние крово- и лимфообращения и выделительная способность сальных и потовых желез. 6). Реценпторная функция

 

 

20. Патоморфологические изменения в коже (акантоз, гиперкератоз, папилломатоз)

Большинство дерматозов представляет собой воспалительные процессы кожи, которые обычно сопровождаются внутриклеточным отеком эпидермиса в сочетании с межклеточным отеком или с баллонирующей дегенерацией (при герпесах). При дерматозах происходят следующие процессы. Акантоз. Утолщение, гипертрофия мальпигиевого слоя эпидермиса между дермальными сосочками в результате интенсивного размножения клеток шиповатого слоя. При этом дермальные сосочки становятся длиннее нормальных (папилломатоз); в базальном слое интенсифицируется митоз зародышевых клеток. Акантоз имеет место при экземе и псориазе. Различают 1) простой акантоз – равномерное увеличение рядов клеток шиповатого слоя над и между сосочками дермы (юношеские бородавки); 2) межсосочковый акантоз – увеличение количества рядов шиповатых клеток: преимущественно между сосочками дермы (псориаз); 3) Инфильтрирующий акантоз – резко выраженная пролиферация шиповатых клеток, в результате которой разросшиеся отростки эпидермиса проникают в дерму на значительную глубину (бородавчатый туберкулез кожи). Гиперкератоз. Патологический процесс в эпидермисе, ведущий к резкому утолщению его рогового слоя. Это может происходить при усиленной пролиферации клеток шиповатого и зернистого слоев (пролиферационный гиперкератоз) и имеет место при плоском лишае, мозолях, омозолелостях. Различают так называемый ретенционный гиперкератоз, характерный для обыкновенного (вульгарного) ихтиоза. При нем зернистый слой эпидермиса истончается или полностью исчезает, а шиповатый слой остается нормальным либо утолщается.

 

21. Первичные элементы сыпи:

а) полостные – пузырёк, пузырь, гнойничок, пустула. б) бесполостные – пятно, волдырь, узелок, папула, бугорок, узел. Пятно – изменение цвета участка кожи или слизистой без изменения рельефа. Бывают сосудистые(расширение сосудов), пигментные(наличие или отсутствие меланина), искусственные(татуаж, перманентный макияж). Волдырь – возвышающ-ся над уровнем кожи зудящее образование белого или красно-белого цвета с гладкой поверх-тью, плотной консистенции. Узелок(папула) – возвыш-ся над пов-тью образов-е различной плотности, воспалит-го и невоспалит-го происхождения. Узел – крупное образов-е, различной плотности, воспалит-ой и невоспалит-ой природы, располагающ-ся в подкожной клетч-ке и в глубоких слоях дермы. Пузырёк – возвыш-ся над пов-тью кожи, располаг-ся в эпидермисе, содержит серозную жидк-ть.

22. Вторичные элементы сыпи – вторичное пятно, эрозия, язва, рубец, чешуйка, корка, трещина, экскориация(ссадина), струп. Вторичное пятно – локальное изменение цвета кожи на месте бывших ранее высыпаний(может быть гиперпигментированным и гипопигментированным). Эрозия – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса, возникающий в результате вскрытия внутриэпидермальных полостных образований. Язва – глубокий дефект дермы или более глубоких тканей. Рубец – новообразованная соедин-ая ткань на месте поврежд-ой кожи или более глубоких тканей.(гипертрофический, атрофический, нормотрофический). Чешуйка – конгломерат разрыхлённых роговых пластинок. Корка – засохший экссудат. Трещина – линейный дефект кожи, связанный с нарушением ее эластичности. Экскориация – рез-т механич-ой травмы кожи при её расчесывании. Струп – ограниченный сухой некроз кожи черного или серого цвета, плотно связанный с прилежащими тканями.