Систематика, типология и патоморфоз 1 страница

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

В.Я.СЕМКЕ

ИСТЕРИЧЕСКИЕ

СОСТОЯНИЯ

_____________________________________

МОСКВА

„МЕДИЦИНА”

ББК 56.14

С 30

УДК 616.891.2

Рецензенты:

Г.В. Морозов, акад. АМН СССР, директор НИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, В.Я. Гурьева, д-р мед. наук, проф., сотр. Того же института

ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ ПРИ ПРЕЗИДИУМЕ АМН СССР

Семке В. Я.

Истерические состояния /АМН СССР; — М: Ме­дицина, 1988.—224 с.

ISBN 5—225—00191—2

В монографии обобщены результаты клинико-диагностиче­ского, патогенетического и катамнестического изучения исте­рических состояний, рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики, поэтапной комплексной терапии, профилактики и социально-трудовой реабилитации.

4118000000-282

С--------------------153-88 ББК 56.14

039 (01) –88

ISBN 5—225—00191—2 © издательство «Медицина»,

Москва, 1988

ПРЕДИСЛОВИЕ

Пристальное внимание партии и правительства к во­просам здоровья советских людей, в том числе к важней­шим аспектам охраны нервно-психического здоровья, требует от ученых-медиков и организаторов здравоохра­нения целенаправленной работы по дальнейшему совершенствованию системы организации психической служ­бы. Руководящим принципом в этой деятельности явля­ется указание Генерального секретаря ЦК КПСС тов. М. С. Горбачева, содержащееся в Политическом докла­де XXVII съезду партии: «Для каждого человека, да и для общества нет большей ценности, чем здоровье. Ох­рана и укрепление здоровья людей — дело первостепен­ной важности. Проблемы здоровья мы должны рассмат­ривать с широких социальных позиций»1

Повышение материального уровня жизни советских людей, улучшение условий их, труда, быта, организация активного отдыха, оздоровление окружающей среды, си­стематическое осуществление лечебных и профилактиче­ских мероприятий привели к существенному возрастанию показателей здоровья трудящихся, являющегося глав­ным богатством страны. Социальная значимость ранней реабилитации пограничных состояний, представляющих собой наиболее распространенную форму нервно-психи­ческой патологии, определяется их влиянием на трудо­способность большого контингента больных.

Пограничные нервно-психические расстройства весь­ма многообразны как по своим клиническим проявлени­ям, так и по патогенетическим механизмам. В первую очередь эго относится к истерическим состояниям, явля­ющимся одной из самых частых и наиболее динамичных форм в области «малой», пограничной психиатрии. Между тем в последние два десятилетия ни в нашей стране, ни за рубежом не выходили монографические работы, посвященные этой проблеме; исключение составляет мо­нография польского исследователя А. Якубика (1982), отражающая в основном теоретико-методологические ас­пекты истерии.

При создании данной книги ставилась задача в ка­кой-то мере восполнить пробел в этой области научных и практических знаний и привлечь внимание как клиници­стов, так и теоретиков к проблеме патогенеза и динамики истерических состояний. Несомненно, углубленная систе­матика, типологическое изучение истерических рас­стройств помогут разработке ряда теоретических конст­рукций (в частности, выяснению сложных причинно-следственных взаимосвязей) и построению решений в практической лечебно-диагностической работе, прежде всего при проведении всеобщей диспансеризации насе­ления.

Автором собран большой материал, имеющий значе­ние для комплексной оценки путей формирования разно­образной истерической патологии: невротической, психо­тической, психопатической. Научную новизну работы составил системный подход к анализу истерии, существен­но отличающийся от предшествующих исследований в данной области. Впервые в ходе клинико-катамнестического наблюдения многосторонне рассмотрены клинико-патогенетические аспекты истерических состояний, что позволило обосновать тезис об их нозологическом един­стве и самостоятельности. Предложена новая группи­ровка истерических и истериформных расстройств. Оп­ределена типологическая структура истерической (акцен­туированной и психопатической) личности с выделением двух ее вариантов — экспрессивного и импрессивного. Установлены основные тенденции и содержание клини­ческого патоморфоза истерии.

Выделение комплекса предрасполагающих и реали­зующих факторов может служить основой для выявле­ния групп повышенного риска, нуждающихся в динами­ческом наблюдении с целью своевременной коррекции на донозологическом уровне.

С позиций динамического анализа обращено внима­ние на стадии формирования истерического невроза и ис­терических психозов, а также становления истерической психопатии. Впервые представлены материалы многолет­него изучения данной патологии в возрастном аспекте, подробно описаны варианты ее динамики в позднем воз­расте. Осуществление клинико-нейродинамического ис­следования позволило разработать дифференциально диагностический комплекс для разграничения истериче­ских и истериформных нарушений.

В ходе нейрофизиологического исследования раскры­ты некоторые стороны патогенеза истерических состоя­ний, выявлено различие патогенетических механизмов в начальной и подострой (затяжной) стадии. Обоснован ил ляд на наличие при подостром и затяжном течении истерии высокого тонуса холинергической и слабости серотонинергической систем. На этой основе сформули­рованы принципы дифференцированной, поэтапной, комп­лексной патогенетической терапии с обязательным уче­том возрастного фактора.

Полученная информация по изучению клинической динамики истерических состояний на разных этапах их течения (особенно на начальных стадиях), возможно, с одной стороны, явится предпосылкой для создания но­вых организационных форм и функциональных подраз­делений, способных осуществлять специализированную медицинскую (психогигиеническую, психопрофилактиче­скую, психотерапевтическую) помощь на более высоком, квалифицированном уровне. С другой стороны, результаты исследования могут послужить стимулом к прове­дению специальных исследований структуры психиче­ского здоровья для определенных климатогеографических и производственных регионов страны, прежде всего сибирского и дальневосточного.

Автор будет глубоко признателен читателям книги, проявившим интерес к выдвинутым в ней положениям. Ряд из них носит дискуссионный характер, и высказан­ные критические замечания будут встречены с благодар­ностью.

 

Светлой памяти учителя

Олега Васильевича Кербикова посвящаю.

Автор

ВВЕДЕНИЕ

Истерические состояния представляют собой одну из наиболее сложных и многоликих форм пограничных нерв­но-психических расстройств. Клинические исследования в этой области чрезвычайно многочисленны, но разноре­чивы: от признания «собственной клинической физионо­мии» (Ж. Шарко) до полного отрицания специфичности наблюдаемых в рамках истерии симптомокомплексов и возможности ее патогенетического познания.

Большая распространенность истерии среди населе­ния (примерно 0,5—2%) ставит задачу ее углубленного клинико-патогенетического анализа в ряд проблем ши­рокого медицинского и социального плана. К ее иссле­дованию подключаются не только невропатологи и пси­хиатры, но и социологи, педагоги, юристы. Всестороннее изучение истерических нарушений приобретает особое значение для районов Сибири и Дальнего Востока. Спе­цифические условия данного региона (суровый климат, отставание в развитии социальной инфраструктуры, вы­сокий уровень миграции и т. д.) оказывают неблагопри­ятное воздействие на здоровье людей, увеличивают до­лю потерь трудовых ресурсов за счет различной нервно-психической патологии, в том числе пограничной. В этой связи весьма актуальной становится разработка научно обоснованных рекомендаций по ранней диагностике, ле­чению, первичной и вторичной профилактике истериче­ских состояний с учетом местных условий.

Согласно современным представлениям, истерия яв­ляется «сборной группой», объединяющей истерический невроз, истерическую психопатию и истерические психо­зы, однако это положение требует тщательного клини­ческого и нейрофизиологического подтверждения. Оста­ются малоизученными вопросы типологии, систематики и дифференциации истерических и истериформных состоя­ний. В одной из последних монографий по данной проблеме [Якубик А., 1982] утверждается, что «современные взгляды на истерию по существу не отличаются от тра­диционных концепций более чем 50-летней давности и столь же мало применимы на практике». Существующие расхождения в понимании патогенеза истерии объясня­ют отсутствие достаточно четких позиций в вопросе ее направленной, дифференцированной терапии. Определен­ные трудности в разработку проблемы вносит происхо­дящий в последние десятилетия патоморфоз истериче­ских состояний.

Новые возможности в клинико-нейрофизиологическом изучении истерии открывает динамическое направление, являющееся наиболее перспективным и плодотворным в пограничной психиатрии [П. Б. Ганнушкин, О. В. Кербиков, Г. В. Морозов, М. В. Коркина, В. В. Ковалев, Н. Д. Лакосина и др.]. В этом плане дальнейшее исследование аспектов клинической и нейрофизиологической динамики истерии представляется важным как в теоретическом, так и в практическом отношении.

В монографии представлены данные многолетнего изучения клинико-нейрофизиологических закономерно­стей динамики истерии и обоснования выбора наиболее адекватных методов патогенетической терапии. В рам­ках поставленной цели конкретные задачи исследования отражали три основных аспекта клинико-патогенетический (изучение типологической основы истерии, роли разнообразных предрасполагающих и реализующих фак­торов, а также ее систематики), клинико-динамический (рассмотрение особенностей динамики и зависимости от патогенных и возрастных влияний, содержания и причин патоморфоза истерии, ее дифференциации от истериформных нарушении) и нейродинамический (определе­ние нейрофизиологических сдвигов в процессе терапии и изменений под влиянием лекарственных нагрузок, поз­воляющее дать патогенетическое обоснование оптималь­ной терапии).

Многолетний системный анализ истерической и истериформной патологии включал комплекс методик (клинико-динамическая, клинико-катамнестическая, микро­социологическая, электрофизиологические, эксперимен­тально-психологические и нейрогуморальные), Особое внимание обращено на изучение возрастной динамики истерических состояний (под углом оценки роли специ­фических для каждого возрастного периода патогенных вредностей).

Динамический анализ помогает рассмотреть истери­ческие расстройства с донозологических позиций («предболезненные состояния», «аклинические состояния» и т. п.), что в свою очередь облегчает детальную разработку профилактических, реадаптационных и реабилита­ционных мероприятий. На этой основе нами представле­на модель структуры центра пограничных состояний, позволяющая усовершенствовать специализированную по­мощь данному контингенту больных; в частности, весьма оправданной оказалась в условиях Сибири предложен­ная нами «интенсивная психотерапия» больных с невро­тическими расстройствами.

ГЛАВА I

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ

ОБ ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Рассмотрение необычайно большой, труднообозри­мой и весьма противоречивой литературы позволяет вы­делить три этапа в развитии учения об истерических со­стояниях; 1-й этап — предыстория (с древних времен до середины прошлого столетия); 2-й этап клинико-описательный (с 50-х годов XIX века до начала XX века) и 3-ий этап – современный. В ряде монографических исследований [Ушаков Г. К. 1978, Якубик А., 1982; Veith J., l965; Pichot P., 1968] содержится подробное изло­жение исторических взглядов на истерию, что в су­щественной степени облегчает освещение этой пробле­матики.

Первый этап учения об истерии характеризуется раз­розненностью клинических представлений [по данным П. Жане (1911), к 1847 г. существовало около 50 опре­делений истерии] и отсутствием строго научных теорий, объясняющих этиологию и патогенез данного заболева­ния. На втором этапе осуществлено «фундаментальное дело, дело клиники; с необыкновенным терпением и про­никновенностью все великие клиницисты внесли порядок в этот истинный хаос, распределив симптомы по отдель­ным, различным между собой группам» [Жане П., 1911]. На этой основе в начале текущего столетия в рамках «большой истерии», описанной французскими исследова­телями Шарко и Рише, выделены различные формы ее проявления — психотическая, невротическая и психопа­тическая.

Центральной проблемой третьего этапа являются де­тальная систематика истерических состояний с позиций клинико-динамического и патогенетического анализа, уг­лубленное изучение семиологии истерической личности, разработка дифференциально-диагностических критери­ев и совершенствование на этой основе профилактиче­ских, реабилитационных мероприятий. Огромный вклад в решение этих вопросов внесли работы П. Б. Ганнушкина (1908, 1933) и О. В. Кербикова (1952, 1965, 1971).

Проблема систематики истерических состояний явля­ется весьма актуальной для всей пограничной психиат­рии. В Международной статистической классификации психических заболеваний Всемирной организации здра­воохранения (ВОЗ) выделены истерический невроз (300.1) и истерические личностные расстройства (300.5).

Принятая в настоящее время в США систематика нервно-психических расстройств (DSM-III) содержит со­ответствующую рубрику «Личностные расстройства», в том числе нарцистический, пассивно-агрессивный типы, конверсионные расстройства (или истерический невроз), соматизированные нарушения. W. Coryell, D. House (1984), отмечая обоснованность широкого определения истерии в данной систематике, указывают на психофи­зиологическое отличие больных с этой патологией от нормальных и психически больных лиц. P. Schneider (1966) говорит о близости истерического невроза и исте­рической личности: они составляют «центральное ядро» истерии. Наряду с этим проводится [Фелинская Н. И., 1963; Forrest A. D., 1967; Müller I., 1971] грань между ними: невроз — это обратимое (функциональное) состо­яние, психопатия — это длительное аномальное состоя­ние. S. Zisook, R. De Vaul (1978) в градацию истериче­ской личности вводят понятие «здоровый истерик».

Для последующей плодотворной разработки вопроса классификации истерических состояний чрезвычайно важным представляется положение О. В. Кербикова (1971) о том, что одной из отличительных особенностей «малой», пограничной, психиатрии является нечеткость границ между отдельными клиническими формами, ко­торые «не столько разъединяют, сколько соединяют». В широком спектре пограничных нервно-психических расстройств им выделены самые различные по тяжести, длительности и устойчивости клинических проявлений невротические и психопатические состояния, среди кото­рых особо важное значение для ранней диагностики и профилактики имеет описание преневротических и препсихопатических состояний [Кербиков О. В., 1960, 1962]. Вместе с тем существующие классификации погранич­ных нервно-психических расстройств, по справедливому замечанию Г. К. Ушакова (1978), настолько пестры и фрагментарны, что ни одна из них не может служить ос­новой для единой систематики.

Б. Д. Карвасарский (1980) считает, что разработка классификации с учетом не только клинических особен­ностей, но и этиопатогенетических механизмов в их био­логических, психологических и социальных аспектах представляет задачу будущего. С этим положением мож­но согласиться лишь частично: решать данную задачу надо уже сейчас, поскольку систематика и патология по­граничных состоянии помогают выработке теоретических конструкций (в частности, выяснению сложных причин­но-следственных взаимосвязей), осуществлению лечеб­но-диагностических мероприятий (прежде всего в аспек­те массовой диспансеризации населения), оптимизации реабилитационных программ, позволяющих сократить сроки и повысить качество социотерапевтических вмеша­тельств.

Новые возможности в изучении истерических состоя­ний открывают динамическое направление, оказавшееся перспективным как в области общей [Ганнушкин П. Б., 1933, Кербиков О. В., 1962, 1968; Гиндикин В. Я., 1963; Коркина М. В., 1968; Лакосина Н. Д., 1970; Ковалев В. В., 1972, 1979; Белов В. П., 1974; Ушаков Г. К., 1978], так и судебной [Фелинская Н. И., 1963, 1968; Морозов Г. В., 1968, 1971; Печерникова Т. П., 1969; Шубина Н. К., 1970] психиатрии. Наиболее полно изучена динамика истери­ческих психозов в судебно-психиатрической практике, яв­ляющейся, по выражению Е. К. Краснушкина (1960), «истинной матерью реактивных психозов». Г. В. Моро­зов (1963, 1968) при непрогрессирующем однотипном те­чении реактивных психозов со сменой на всех этапах болезни синдромов истерической структуры наблюдал ведущее значение истерических механизмов: истериче­ская фиксация лежала в основе синдромообразования первоначальной психотической картины и являлась пред­посылкой частых рецидивов. В структуре психогенной де­прессии выделяется [Фелинская Н. И., 1968; Caroli F., 1974] истерический вариант, которому присуща большая выразительность и подвижность клинических симптомов, протекающих на фоне истерически суженного сознания и в сочетании с синдромами псевдодеменции и пуэрилизма. По мнению ряда авторов [Беляков М. И., 1958; Смулевич А. Б., 1983; Lesur A., Lemperiere Т., 1985], истери­ческие депрессии являются наиболее частой формой пси­хогенных реакций.

В целом истерические психозы представляют собой неоднородные по своей клинической картине психотические состояния (сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фанта­зий, ступор), возникающие по единому истерическому механизму, которые «в большинстве случаев невозможно четко разграничить» [Смулевич А. Б., 1983]; в зависи­мости от тяжести и длительности реакций бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо по­следовательная трансформация одних истерических про­явлений в другие. Так, по наблюдениям Н. И. Фелинской (1968), структура истерического ступора включает руди­ментарную симптоматику, свойственную предшествовав­шим формированию синдрома состояниям (пуэрилизму, псевдодеменции и др.). D. W. Abse (1966) в понятие исте­рии, помимо истерических личностных и соматических расстройств, включает фуги, сомнамбулизм, амнезии. К Н. Wormser (1985) рассматривает нарушения памяти как конверсии, вызванные эмоциональной дестабилиза­цией. Следует подчеркнуть, что перечисленные истериче­ские психотические состояния в мирное время чаще всего наблюдаются в условиях судебно-психиатрической экс­пертизы («тюремная истерия», по Э. Крепелину). Сооб­щений о формировании и динамике истерических психо­зов, возникающих в повседневных условиях, весьма мало. Очевидно, это привело Т. Е. Gift, J. S. Strauss (1985) к выводу, что «практическая ценность» концепции истери­ческого психоза представляется сомнительной.

Определение граней между различными стадиями истерического невроза, поиск опорных пунктов для их динамического рассмотрения составляют один из важ­нейших разделов учения о неврозах. Особого внимания заслуживает выделение в качестве особого, самостоя­тельного образования преневроза [Гиляровский В. А., 1934; Кербиков О. В., 1962], а также близких к нему состояний выздоровления после невроза, компенсирован­ного невроза, представляющих картину психической не­устойчивости личности.

Частая психическая травматизация делает истериче­ские реакции привычными [Schneider Р., 1967; Binder H., 1967], создавая основу для формирования «истерии раз­вития» [Мясищев В. Н., 1955]. Последний трактовал ее как затяжную форму невроза, в которой проявляется истерический характер. Н. Д. Лакосина (1970) считает характерным для истерического развития наличие в кли­нической картине вегетативных, сенсомоторных, аффек­тивных нарушений, театральности, капризности, дисфорий. О. В. Кербиков (1971) дает четкие критерии раз­граничения психогенных и психопатических реакций: первые реакции «приближаются к экзогенным и прояв­ляются в клинически очерченных синдромах заболева­ния», вторые — представляют собой усиление психопати­ческих особенностей как привычную форму реагирова­ния. Н. Binder (1967) считает, что психогенные реакции прогностически более благоприятны, поскольку компен­саторные возможности у этих лиц более выражены, чем у психопатических натур.

В клиническом плане проблема отграничения истери­ческих и истериформных состояний является одной из наиболее сложных в пограничной психиатрии. Л. Я. Немлихер (1959) определяет истерию как «мультиполярный невроз», имеющий точки соприкосновения и перехода к другим неврозам. Н. И. Фелинская (1972) и А. И. Иванов-Смоленский (1974) указывают на возможность перехода истерического невроза в истерический психоз. И. В. Бундзен и соавт. (1966), S. В. Guze (1967), напро­тив, отмечают малую трансформацию и отчетливую рас­познаваемость истерического синдрома, отличающегося высокой степенью униформизма хронического течения. В ряде работ [Кербиков О. В., 1962; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1983; Смулевич А. Б., 1983] отмечается малая изученность разграничения истерических невротических и патохарактерологических реакций и развитии с крайними вариан­тами личностной формы.

Во многих исследовательских работах [Гейер Т. А., 1928; Аносов Н. И., 1956; Хромов Н. А., 1974; For­rest A. D., 1967] рассмотрены вопросы отграничения ис­терии и истериформных нарушений органической и со­матогенной природы. На частое сочетание истерии и органического поражения головного мозга указывают Е. Slater (1965), F. A. Whitlock (1965), В. В. Линков (1967). А. Кемпински (1975) утверждает, что граница между неврозом и «псевдоневрозом» расплывчата и не поддается диагностике.

Сложность дифференциации истерии и шизофрении (прежде всего на этапе неврозоподобного и психопатоподобного дебюта эндогенного заболевания с истериформными проявлениями) отмечается многими клиницистами [Овсянников С. А., 1970; Морозов Г. В., 1975; Гусин­ская Л. В., 1981; Смулевич А. Б., 1983, и др.]. О боль­шей вероятности диагноза шизофрении свидетельствуют недоступность истерических симптомов внушению, стой­кость и однообразие их проявлений по типу «штампа», сочетание истерических симптомов и навязчивостей, вне­запные перемены в жизни больных, оттенок вычурности, манерности [Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Абаскулиев А. А., Фель М. И., 1976]. По данным К. Л. Иммерман, Л. В. Ромасенко (1978), истерическая симпто­матика при шизофрении имеет в динамике тенденцию к стереотипизации с одновременным усилением гротескно­сти стержневых симптомов. В пользу эндогенной приро­ды заболевания свидетельствуют диссоциация между массивностью клинических проявлений и относительно небольшой патогенностью предшествующей вредности, затяжной характер психоза и некоторые особенности его структуры [Смулевич А. Б., 1983]1.

Клиническое сопоставление исходов психогенных и эндогенных психозов [Морозов Г. В., 1975; Смуле­вич А. Б., 1983] позволяет дифференцировать постреак­тивные астенические состояния от негативных изменений при шизофрении: преобладание в последнем случае не столько астении, сколько вялости, апатии, нарастающей замкнутости и отгороженности; для этих больных харак­терны бедность и монотонность эмоциональных прояв­лений, нарастающая холодность и рационализм в отно­шениях с родственниками. Сравнительно-нозологическая характеристика синдрома фантазирования в его судебно-психиатрическом аспекте показала [Гурьева В. А., Ван-дыш В. В., Шилина 3. М., 1986] существенное различие возрастного реагирования при психопатиях и шизофре­нии, сочетание в последнем случае фантазирования с гебоидными расстройствами.

Одним из важных разделов учения об истерических состояниях является типологическая характеристика ис­терической (акцентуированной, невротической, психопа­тической) личности. Существенный вклад в разработку истерической патохарактерологии внесли корифеи отече­ственной пограничной психиатрии. С. А. Суханов (1911) находил у больных истерией «букет своеобразных при­знаков: производят впечатление неестественности, теат­ральности, испытывают потребность одобрения и похва­лы, склонны к внушениям и самовнушениям». П. Б. Ганнушкин (1909, 1933) обращал внимание на чрезмерную внушаемость, слабость воли, «отсутствие духовной зре­лости» и объективной правды «как по отношению к се­бе, так и к другим», «неспособность держать в узде свое воображение». О. В. Кербиков (1962) указывал на наличие в структуре психопатий «облигатных» и «фа­культативных» черт, определяющих полиморфизм кли­нической картины: при разных типах психопатий «обра­стание» ядра личности «факультативными» качествами происходит в различной последовательности. Развивая тезис П. Б. Ганнушкина об «истерической динамике» психопатий, О. В. Кербиков отмечал заметное уменьше­ние в последние годы таких психопатов, как «лгуны и фантасты».

В ряде работ зарубежных исследователей также предпринимались попытки описать облигатные для исте­рической личности характерологические особенности. Е. Kraepelin (1913) в определении ее основного «ядра» делал акцент на преувеличенном чувстве собственного достоинства, склонности к причудам, позам, хвастовству, фантазерству и недостатке «воли к здоровью». Е. Kretschmer (1946) объединял все это в понятие «человека без внутреннего содержания, стремящегося забыть свою пустоту в постоянно новых ролях». К. Jaspers (1923) ос­новное психологическое качество подобных натур видел в стремлении «казаться больше, чем на самом деле», К. Verbeck (1978) —в постоянном желании производить впечатление на окружающих, во внушаемости. A. W. Loranger, J. W. Oldham, E. H. Tulis (1982), используя клас­сификацию в DSM-III, описывают тип психопатии, харак­теризующийся эмоциональной нестабильностью и импульсивностью, непереносимостью одиночества, склон­ностью к аутоагрессии и хроническим ощущениям пу­стоты или скуки. N. Petrilowitsch (1956, 1960) главным признаком в структуре истерической личности считает «отсутствие ядра», такую расплывчатость и вариабель­ность в образе поведения, что «возникает впечатление, будто эти люди играют на сцене».

Во французской литературе [Racamier P., 1952; Jallade S., 1971] также подчеркивается театральное пове­дение истериков — «гистерионизм». P. R. Slavney, P. R. McHugh (1974) относят их к эгоцентрическим личностям с эмоциональной неустойчивостью, повышенной внушаемостью и реактивностью, склонностью к драматизации. Отмечаются «характерологическая слабость интеграции» истерической личности [Millar W., 1968], эгоцентричность, лабильность, капризность, «сексуализация всех несексуальных отношений» [Chodoff P., Lyons H., 1958; Chodoff P., 1974]. В рамках «пограничной психопа­тии» описываются такие признаки, как демонстративное суицидальное поведение, изменение потребности в кон­тактах, повышенная агрессивность [Sap H., Koehler К., 1983; Фильц А.О., 1988].

Таким образом, на основе анализа литературных дан­ных следует признать, что истерия имеет свою весьма обширную, но еще недостаточно систематизированную семиологию. Остаются неясными различия между невро­тической и психопатической личностью, а также роль акцентуации отдельных истерических качеств в форми­ровании и последующей клинической динамике разнооб­разных истерических состояний. Возможно, в связи с трудностями определения понятия «истерии» в зарубеж­ной литературе последних лет отмечается [Petrilo-witsch N., Baer R., 1967] «выраженное нежелание» зани­маться ее изучением: «истерия старого стиля все больше депонируется в медико-историческое понятие», а сам диагноз истерии «девальвирован». Ряд исследователей [Kranz H. 1953; Slater E., 1965, и др.] проявляют нега­тивное отношение как к клиническому содержанию, так и возможности патогенетического познания сущности заболевания; последний из них считает его «понятием-миражем», не имеющим «четкого клинического контура и ясного патогенеза».

Существенные затруднения в изучении истерии со­ставляет ее клинический патоморфоз [Фелинская Н. И., 1979; Zapotozky H. G., 1967]. Начиная с конца прошлого века, отмечается [Эрнст Э, 1894] резкое уменьшение числа «больших» истерических припадков и исчезнове­ние массовых истерий. Позднее это подтвердили и дру­гие авторы [Шмаонова Л. М., 1974; Карвасар-ский Б. Д., 1980; Lerner H., 1974; Lewis W. С, 1974]. Ряд авторов [Зачепицкий Р. Л., 1972; Да­нилов С. Ю., 1979; Kranz Н., 1953; Lopez-Ibor J. J., 1963] указывают на уменьшение психогенных пара­личей, припадков и сумеречных расстройств сознания, которые замещаются более легкими органически-психогенными дисфункциями. Отмечено уменьшение за­болеваемости истерией и «растворение» ее театральных форм [Stefanis С. et al., 1976]. Согласно данным А. Саnevaro (1967), обнаруживается уменьшение «истеричности» в пользу «шизофреничности», однако исторические условия способны изменить лишь «расцветку» болезни, не меняя ее сущности.

В монографии А. Якубика (1982) также констатиру­ется «уменьшение интереса к проблеме истерии в пользу шизофрении»1. Л. Черток (1972) говорит об изменении «лица» истерии, которое отнюдь не означает, что «исте­рия исчезла». В последнее время вновь отмечается уве­личение пограничной истерической симптоматики [Горвач А., 1975; Leonhard К., 1971] и появление старых форм истерического реагирования в виде «эпидемий ис­терии» [Sirois F., 1977; Nath Nandi D. et al., 1985]. Таким образом, проведенные исследования патоморфоза исте­рии свидетельствуют о том, что научные изыскания в этой области еще далеки от окончательного решения. Остаются нераскрытыми содержание, границы и причины данного клинического явления. Со всей определенностью можно считать, что спорный вывод об уменьшении исте­рических расстройств в населении базируется на недо­учете роли широких эпидемиологических исследований в пограничной психиатрии.