Динамика истерического невроза

Возникновение истерического невроза

Появление истерического невроза находилось в тесной причинной связи с воздействием психогенных факторов различной интенсивности и продолжительности (табл. 8).

Как видно из табл., первое место по частоте и значимости имеет сочетанное влияние нескольких психогенных факторов, действовавших по типу последовательной кумуляции и разрешавшихся по механизму «второго удара». При рассмотрении в возрастном аспекте отмечено сравнительно меньшее значение совместного влияния психогений в детском и подростковом периоде и преобладание в этом возрасте однократных ситуационных вредностей, что можно связать с малой устойчивостью детской психики к различным негативным влияниям микросоциального окружения.

Таблица 8

Влияние психогенных факторов при неврозе

в различные возрастные периоды

Вид психогений	Период. Число больных	Всего
детско-подрост-ковый	зрелый	поздний
Семейной среды
Производственные
Бытовые
Сексуальные
Сочетанные
Итого…

Среди психогений, которые удавалось выделить в относительно изолированном, чистом виде, наиболее значимыми оказались факторы семейной среды: болезнь или смерть близкого родственника, постоянные ссоры родителей, уход из семьи отца, непослушание детей и пр. Часть из них (например, появление мачехи или отчима в семье, объективно хорошо относившихся к ребенку, рождение брата или сестры и ослабление в этой связи внимания со стороны близких) следует признать индивидуально-непереносимыми для тех, кто привык постоянно находиться в центре внимания семьи. Помимо этого, необходимо иметь в виду, что акцентуированные и препсихопатические истерические натуры зачастую сами служили источником создания психотравмирующей ситуации, приобретавшей для них эмоциональную значимость и субъективную неразрешимость.

Факторы производственной среды (конфликты с сослуживцами, напряженные взаимоотношения с начальством, рабочая перегрузка, неудовлетворенность профессией, товарищеский суд и др.) выдвигались на третье место в зрелом возрасте, когда значительно увеличивалось число межличностных контактов.

Весьма частой причиной невротического срыва являлась сексуальная травматизация: попытка к изнасилованию или изнасилование, заражение венерической болезнью, внезапное изобличение в супружеской неверности. Она оказалась более значимой в зрелые годы (при сравнении с детско-подростковым периодом).

Последнее место по значимости занимали бытовые факторы (конфликты с соседями, неблагоприятные жилищно-бытовые условия), встречавшиеся с одинаковой частотой в разных возрастных группах.

Изучение распределения психогений среди мужчин и женщин показало преобладающее значение для первых факторов производственного порядка (24,1 ±3,14 против 9,9±2,00%), для вторых — сексуальной травматизации (25,4 ±1,89 против 6,9±2,20%). Сопоставление смешанных (44,8±3,69 против 48,0±0,84%) и внутрисемейных (24,1±3,14 против 21,9%) психогений не выявило достоверного различия. Психогении бытового характера наблюдались только у женщин (2,4±2,19%).

При анализе истерического невротического реагирования оказалось возможным выделить специфические (присущие истерическому неврозу) и неспецифические (свойственные другим видам неврозов) механизмы, имевшие различную значимость на разных этапах формирования и клинической динамики болезни. Установлена зависимость возникновения невроза от преморбидной личностной структуры. У гармоничных натур он развивался под действием чрезвычайных по силе и продолжительных микросоциальных конфликтов, приобретавших трудноразрешимый характер; у акцентуированных и препсихопатических — в условиях индивидуально-непереносимых межличностных отношений, адресовавшихся преимущественно к истерическим свойствам характера.

Помимо несомненного и решающего значения психогенных факторов, определенное участие в возникновении невроза принимали вредности экзогенно-органического и соматогенного порядка (128 из 152 случаев), ослаблявшие организм и подготавливавшие его к последующему невротическому реагированию. Преобладающую роль как и целом по группе, так и в отдельные возрастные периоды играли хронические соматогении (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, гинекологические нарушения и др.). Сопоставление их роли между отдельными возрастными группами обнаружило их отчетливое преобладание в позднем периоде (соответственно 8 из 19, 28 из 71, 15 из 33 наблюдений).

Соматические расстройства в большинстве своем следовали (непосредственно или отставленно) за психической травмой, принимая активное участие в формировании невротической симптоматики. В наших исследованиях [Семке В. Я., 1971] установлено следующее сложное взаимодействие психогенного и соматогенного звеньев в развитии истерического невроза: 1) хроническая психогенная травматизация в ряде случаев приводила к органическим изменениям соматических функций; в основе подобного процесса лежит формирование так называемого эмоциогенного диэнцефалеза; в теоретическом плане речь идет о переходе функциональных изменений в органические; 2) психогения предрасполагала к действию других патогенных вредностей (алкоголя, травмы черепа, инфекции и др.) и выступала в роли своеобразного сенсибилизатора, способствуя развитию патологических сдвигов в нервной системе и внутренних органах; 3) возможно провоцирование психогенным путем дотоле скрытого соматического или неврологического заболевания (например, выявление и манифестирование церебрального артериосклероза); 4) психогенное влияние способствовало дальнейшему развитию и утяжелению уже имевшегося соматического заболевания. В этих случаях истерические особенности обусловливали патологическую фиксацию отдельных проявлений болезни, задерживая полное выздоровление; 5) соматическая болезнь приводила к существенной перестройке личности, ее «истеризации», облегчая тем самым «проведение» психогений.

Возникновение соматических расстройств на фоне истерического невроза различным образом изменяло его клинические проявления — в зависимости от тяжести соматогении, особенностей преморбидной личности и стадии невроза. В более легких случаях реакция на соматическое заболевание была типично истерической: гиперболизация имевшихся патологических ощущений, повышенная внушаемость и самовнушаемость. При массивном воздействии соматогении наблюдалась трансформация истерической симптоматики в астенодепрессивные, астеноипохондрические, обсессивно-фобические или паранойяльные состояния. Выявлялась определенная корреляция между характером соматогении и быстротой формирования истерического симптомокомплекса: у больных с желудочно-кишечными заболеваниями (хронический гастрит, колит, гепатохолецистит, язвенная болезнь) наблюдалось медленное и постепенное его развитие; при сердечно-сосудистой патологии — быстрое, иногда лавинообразное (состояние страха, паники, чувство обреченности и др.).

На первом этапе личностной реакции на соматическую патологию преобладали в основном эмоциональные сдвиги; частые немотивированные контрастные колебания настроения, пароксизмы отчаяния, тревоги и беспокойства за соматическое здоровье, демонстративные высказывания и попытки к самоубийству. В жалобах звучали усталость от жизни, обида на родных и близких, обвинения в невнимательности, черствости и корыстных намерениях. Общая картина невроза отличалась чрезвычайной красочностью, динамичностью, сменяемостью болезненных проявлений, стремлением привлечь внимание. В последующем наблюдалось усиление характерологических свойств в виде избыточной эффективности, придирчивости, конфликтности. На почве ссор и конфликтов легко возникали истерические припадки с воспроизведением какой-либо эмоциональной реакции (гнев, отвращение, презрение, ужас), разнообразные симптомы «выпадения» в виде мутизма, астазии-абазии, амавроза, расстройств чувствительности и др. При улучшении соматического состояния сложная картина описанного синдрома распадалась и отдельные истерические проявления редуцировались. При хроническом течении соматогенни формировалось патологическое истериформное развитие личности.

На втором месте после соматогений по частоте и зависимости находились черепно-мозговая травма, затем — сочетание нескольких патогенных вредностей (травма + инфекция; соматогения + хроническая алкоголизация и т. д.). С такой же частотой, как и смешанные экзогении, встречались эндокринные расстройства — тиреотоксикоз, сахарный диабет и др. Выявлялись также инфекции, интоксикации, мигрень, энцефалит.

По темпу развертывания симптоматики выделено три варианта дебюта невроза — острый (54 больных), подострый (75) и затяжной (23). Их сопоставление показало в целом преобладание подострого варианта над острым и затяжным и острого — над затяжным. В зрелом возрасте подострый вариант встречался чаще острого и затяжного; наряду с этим острый вариант выявлялся чаще затяжного; в позднем возрасте подострый вариант наблюдался чаще острого и затяжного. В детско-подростковом периоде различий по частоте встречаемости отдельных вариантов дебюта невроза не обнаружено. Острое начало невроза оказалось более свойственным для зрелого периода, подострое — для позднего и зрелого, затяжное — для детско-подросткового.

Острому началу невроза свойственно быстрое, нередко молниеносное появление клинической симптоматики, в первую очередь неврологических проявлений: параличей, парезов, гиперкинезов, амавроза, мутизма, икоты, рвоты и т. д. Подострое развертывание истерической симптоматики проявлялось постепенным нарастанием и усложнением картины болезни, продолжавшимся от 3—6 нед до полугода (иногда с некоторым ослаблением невротических расстройств). Затяжное начало невроза отличалось медленным формированием (на протяжении нескольких месяцев и даже лет) истерического синдрома.

При отсутствии предрасполагающих факторов острый дебют невроза имел место лишь при большой тяжести психотравмирующего воздействия. Подострое начало наблюдалось при психогенных влияниях, действовавших по типу кумуляции или же существенно изменявших последующую жизнь больного (как правило, речь шла о личностях с акцентуированным личностным складом), Медленное, затяжное становление картины невроза происходило при наличии длительных, годами продолжавшихся микросоциальных конфликтов, когда оказывалась неудачной, по выражению О. В. Кербикова (1961), вся жизнь человека.

Клиническая динамика

Клинико-динамическое изучение позволило установить определенную последовательность, этапность формирования истерической невротической картины, в связи с чем мы выделяем следующие стадии: преневротическую, выраженного невроза, невротического развития. Первые две стадии прослежены у всех 152 больных, третья — у 23. В табл. 9 отражено распределение отдельных признаков, встречавшихся в клинике невроза1.

Таблица 9

Распределение клинических признаков по стадиям невроза (в процентах)

Признак	Стадия
Пренев- ротиче-ская	Выражен- ного невроза	невротического развития
Преморбидная акцентуация истерических черт	66,4	66,4	100,0
Припадки, гиперкинезы, дрожь, блефароспазм	46,4	64,5	26,0
Параличи, парезы, астазия-абазия	17,1	20,4	21,7
Расстройства функции органов чувств и речи	26,3	34,2	34,8
Вазомоторные и вегетативные реакции	68,4	89,5	91,3
Астеническое состояние	51,3	68,4	82,6
Псевдосоматические, ипохондрические расстройства	27,6	50,0	78,3
Визуализация представлений, галлюцинации	45,4	53,3	52,2
Наклонность к фантазированию	67,8	83,2	86,9
Обсессивно-фобические состояния	23,7	52,0	78,3
Сверхценные идеи	2,0	7,9	60,9
Ограничение контактов, «уход в болезнь»	13,8	30,3	91,3
Эмоциональная лабильность	73,7	100,0	86,9
Депрессивные состояния, суицидальные тенденции	34,2	53,9	69,9
Сексуальные дисфункции и другие расстройства влечений	25,6	65,8	82,6

Первая, начальная, преневротическая, стадия отражала постепенный переход от состояния психического здоровья к болезни. При малой дифференцированности клинических проявлений с этой стадией коррелировали следующие клинические признаки: четкая связь ухудшения состояния с патогенной ситуацией, меньшая степень ограничения социальных контактов и «ухода в болезнь», малая выраженность патохарактерологических черт истерического круга. Аффективные реакции приобретали необычайную динамичность, вызываясь зачастую мелкими ситуационными погрешностями. Истерические симптомы выступали то изолированно, в виде моносимптомов, то (большей частью) в калейдоскопическом переплетении с массивными вегетососудистыми, сенсомоторными и двигательными нарушениями.

Многообразные эмоциональные сдвиги протекали в виде бурных аффективно-двигательных реакций, сопровождавшихся громкими рыданиями, причитанием, заламыванием рук, демонстративными протестами, истериками с наигранной театральностью, стремлением привлечь внимание. Несмотря на яркую выразительность и утрированность чувств, они не приобретали глубокого содержания и постоянства. Это согласуется с замечанием Н. Пет-риловича (1966) о том, что в случаях с достаточной возможностью отреагирования невротическая симптоматика проявляется в основном «выразительными» картинами. Депрессивные реакции отличались чрезвычайной яркостью, насыщенностью аффекта, богатой экспрессией со слезливостью, живой мимикой и пантомимикой, склонностью к драматизации событий, взрывообразным проявлениям отчаяния и безысходности, сопровождавшимися демонстративными суицидальными высказываниями и попытками.

Переход во вторую стадию — выраженного невроза — осуществлялся в условиях сохранявшего силу и значимость психогенного воздействия. Длительность переходного периода коррелировала, как правило, g вариантом дебюта невротического состояния: при остром варианте она продолжалась от нескольких дней до нескольких недель, при подостром и затяжном — до 6—12 мес.

В данной стадии наступала относительная стабилизация невротической симптоматики, кристаллизация ведущего клинического синдрома, связанная с выбором наиболее соответствовавшей ситуации и особенностям личности линии поведения, которая распространялась на многие жизненные события. Среди выделенных нами клинических признаков достоверно чаще, чем в первой и третьей стадиях, встречались истерические припадки, гиперкинезы, истерическая дрожь, расстройства чувствительности, нарушения функции органов чувств, речи, выраженные колебания настроения. В сопоставлении с пре-невротической стадией отмечено преобладание вазомоторных и вегетативных реакций, астенического состояния, псевдосоматических и сенестопатически-ипохондрических расстройств, повышение наклонности к визуализации представлений, фантазированию, а также возрастание обсессивно-фобических, депрессивных картин и сексуальной дисфункции. Характерно снижение критики к своему состоянию, «уход в болезнь», утяжеление степени социальной дезадаптации.

Во второй стадии наиболее часто представлены следующие симптомы и состояния.

1. Истерические припадки, которые наблюдались у 44 больных (9 — в детском и подростковом, 23 —зрелом, 12— позднем возрасте). Они имели четкую психогенную обусловленность, развиваясь по механизмам подражания «моделям» поведения лиц из ближайшего окружения» Наиболее часто встречались смешанные, полиморфные судорожные разряды: сокращения мышц лица, брюшной стенки, приступы удушья, посинения кожных покровов; у 8 больных наблюдались фазные судорожные припадки.

Среди других двигательных расстройств встречались (54 больных) гиперкинезы в виде истерической кривошеи, каптокормии, мигания, тиков, блефароспазма. У 31 больного имели место разнообразные параличи, парезы, контрактуры, астазия-абазия. Их клиническая картина в целом соответствовала имеющимся описаниям. Больные истерией своеобразно относились к имевшимся функциональным неврологическим расстройствам: говорили о них вскользь, как бы игнорируя их существование. Следует отметить, что большинство больных с подобными нарушениями имели низкий уровень образования и некоторую интеллектуальную примитивность. В целом двигательные нарушения оказывались весьма податливыми психотерапевтическому влиянию, устраняясь после нескольких сеансов гипнотерапии.

2. Истерические расстройства чувствительности наблюдались у 42 больных, причем у 7 из них гипестезии и анестезии имели весьма редкую локализацию (половина языка, задняя поверхность пищевода, подлопаточная область). У 12 больных отмечался довольно редкий синдром болевых ощущений, затрагивающих область языка (глоссалгия); течение его было длительным, нередко рецидивирующим с обострением в период инволюции; на протяжении ряда лет они безуспешно лечились у стоматологов, дерматологов и лишь при тщательном анамнестическом обследовании выяснялась психогенная природа страдания. В 7 наблюдениях имела место психогенная масталгия. Психогенная головная боль (у 15 больных) носила разлитой характер и была тесно связана с конфликтной ситуацией и эмоциональными переживаниями; у 2 больных встречались боли типа «истерического гвоздя». Трудности дифференциальной диагностики представляли боли, имитировавшие соматические заболевания (псевдостенокардия, псевдоишиас, псевдоаппендицит и пр.). Характерна сменяемость предъявлявшихся жалоб, их непоследовательность, противоречивость; при попытках более углубленного обследования и уточнения анамнеза у близких, направления в лабораторию эти больные проявляли недовольство, упрекали в недоверии, нечуткости, заявляли, что никогда не поправятся,

3. Расстройства функции органов чувств и речи наблюдались у 52 больных, причем в 27 случаях имели место нарушения зрения (скотомы, концентрическое сужение полей зрения, амавроз) и в 25 — речевые расстройства (мутизм, сурдомутизм, афония, заикание, афазия). Возникали невротические симптомы большей частью остро, вслед за психической травмой и предшествовавшей соматогенной астенизацией, локализуясь «в месте наименьшего сопротивления» (перенесенная в прошлом ангина, трахеит, конъюнктивит и т.д.). Истерическая симптоматика представляла собой реакцию ослабленной нервной системы в ответ на микросоциальные трудности (механизм условной приятности и желательности симптома), устраняясь в ходе направленной патогенетической психотерапии. Лишь у 3 больных (с чертами истерической акцентуации) течение невроза приобрело подострый характер.

4. Расстройства вегетативных функций в виде вазомоторных и вегетативных реакций встречались у 136 больных, причем у 99 отмечались выраженные ощущения «комка в горле», спазмы при глотании, дисфагии; у 26 пациентов наблюдались психогенная рвота, тошнота, икота, упорная отрыжка, вздутие живота, понос, у 11 — гипертермические реакции, трофические расстройства кожи и слизистых. В качестве преходящих симптомов выступали резкое побледнение или покраснение кожных покровов в момент эмоционального напряжения, учащение пульса и дыхания, сердцебиение, отеки. В неврологическом статусе имели место усиление дермографизма, нарушение конвергенции, утрата глоточного, конъюнктивального, сухожильных рефлексов.

По мере формирования невроза вегетативные нарушения становились более массивными и постоянными, создавая картину псевдосоматического состояния: у 39 больных имелись симптомы, похожие на сердечно-сосудистые нарушения (инфаркт миокарда, стенокардия, приступы пароксизмальной тахикардии), у 21—изменения дыхания (одышка, псевдоастматические приступы), у 16 — расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы (псевдоилеум, псевдохолецистит, истерические поносы, задержка мочи, запоры, аэрофагия, недержание газов). Характерно увеличение с возрастом числа больных с вегетативными нарушениями (21,4% случаев среди больных с детско-подросткового возраста, 52,3% — зрелого и 66,7%—позднего). Приводим краткое наблюдение, отражающее роль вегетативных нарушений в появлении истерического невроза.

Больная Р., 1937 г. рождения, не работает. Под наблюдением психоневрологического диспансера с 24 марта 1971 г, с диагнозом «истерический невроз».

Из анамнеза жизни: единственный ребенок в семье. Отец по характеру мягкий, спокойный, заботливый. Мать внушаемая, тревожно-мнительная. В детстве росла в окружении нескольких истерических натур (родственники по линии матери), любивших беседовать о смерти, похоронных обрядах и процессиях; помнит, как от этих разговоров «холодело внутри, становилось жутко, теряла сознание». В дошкольном возрасте была капризной, избалованной, мать оберегала ее от физических нагрузок (педиатры подозревали ревматизм, неоднократно обследовалась в стационарах, диагноз был снят). В школе училась хорошо, педагоги выделяли ее среди сверстниц, поощряли успехи, «привыкла быть на виду». Любила художественную литературу, читала запоем, «вживалась в образы героинь», могла часами пребывать «в фантазиях и мечтах», «в воображении картины проходили чередой, как в кино». Окончила 10 классов, работала киоскером, сейчас занята уходом за детьми, тяготится «бездельем».

Перенесенные заболевания: в 6 лет ангина, частые простудные заболевания. Менструации с 16 лет, болезненные, нерегулярные до 24 лет. Половая жизнь с 23 лет. Муж внимательный, выдержанный. Отношения в первые годы супружества были построены «в романтическом духе»: нравилась восторженная влюбленность мужа, старалась «отплатить ему заботой и лаской». К половому акту относилась как к «непосильному», по возможности избегала близости, лишь в последний год появилось сексуальное чувство. Имела 3 беременности роды двойней (сыновьям 10 лет) и 2 аборта.

Анамнез болезни: в октябре 1964 г. после незначительной семейной ссоры появился «резчайший сердечный приступ»; ощущала удушье, похолодание кончиков пальцев, а затем «перебои в сердце». Приступ сопровождался «нервным плачем», долго не могла успокоиться, металась по кровати, боялась надвигающейся смерти, прощалась с родными. В последующем воображение неоднократно рисовало картину пережитого приступа, опасалась его повторения; при резких

эмоциональных встрясках возникали «в смягченной форме сердцебиения и перебои»; больная продолжала работать. В 1968 г. был диагностирован трихомонадный кольпит, появились подозрения, что муж заразил ее. Около 2 лет держались мысли о его неверности, но никому не раскрывала своих подозрений. В декабре 1970 г. пережила «страшное душевное волнение»: проснувшись ночью, обнаружила отсутствие мужа, который задержался на работе по производственным обстоятельствам. Сразу же возникло предчувствие какого-то несчастья, ярко представила картины гибели мужа: «видела его изуродованным, в морге». Появились «резкая дурнота», спазм в горле, затем икота, сопровождавшаяся сердцебиением, которая от напряженного усилия еще больше нарастала. Увидев вернувшегося мужа, быстро успокоилась. В последующем икота появлялась в присутствии близких, усиливалась при волнениях и несколько ослабевала в периоды «семейного мира». Стала отмечать связь между икотой и приступами сердцебиений; иногда «от одного представления давления под сердцем возникали жуткие перебои». Добилась, чтобы муж сменил работу и больше находился дома: в его присутствии икота появлялась реже, а при малейшей задержке на работе возобновлялась с удвоенной силой и продолжалась часами. Несмотря на частоту приступов, оставалась активной; по словам мужа, не тяготилась имевшимся расстройством, хотя стала избегать прежних компаний, стеснялась показываться в обществе

Соматический статус: инфантильно-грациального телосложения. Тоны сердца ясные, чистые, АД 125—70 мм рт. ст., ЭКГ без патологии. Неврологический статус: разлитой, розовый дермографизм, нерезкий гипергидроз; знаков органического поражения центральной нервной системы нет.

Психическое состояние: выглядит моложаво; черты лица тонкие, румянец щек, подкупающая застенчивая улыбка. Взволнована беседой, громко икает, лицо и шея багровеют, руки трясутся. При отвлечении внимания успокаивается, доверительно рассказывает о своих переживаниях: «изматывает постоянная борьба с приступами икоты, возникающими в самое неподходящее время», тяготится, что нервность может передаться детям. Вскользь говорит о своих ревнивых предположениях, довольна, что муж по ее настоянию переменил работу и больше внимания уделяет воспитанию детей. С горечью подчеркивает, что из-за своей болезни не может, как раньше, следить за их учебой. Красочно описывает возникающие при волнении боли в сердце и мучительное чувство «спирания в горле», «нехватки воздуха, обмирания тела, похолодания рук и ног». В присутствии мужа держится капризно, отворачивается от него, считает его виновником возникшего «тяжелого состояния». Внушаема. Через 5 сеансов гипнотерапии сердцебиения и икота полностью прекратились, хотя еще оставалась слезливой, требовательной. На фоне приема небольших доз сиднокарба (0,005 г утром и днем) и элениума (0,01 г вечером и на ночь) эмоциональные нарушения устранились. Более месяца отдыхала у родственников в деревне, чувствовала себя здоровой и активной

Катамнез через 6 лет: устроилась после лечения работать кассиром, по ее словам, «работа нервная, но нравится быть среди людей». Довольна улучшением семейных отношений: муж, как и в прежние годы, стал внимательным и предупредительным, а у детей повысилась успеваемость. Отошла, по словам мужа, от мелочной опеки детей, охотно бывает в компаниях сослуживцев, держится ровно, стала считаться с интересами окружающих.

Анализ наблюдения выявляет наличие в преморбидном характерологическом складе акцентуированных качеств — требовательна, эгоцентрична, с живым воображением и мечтательностью. Закреплению конституционально-обусловленных черт личности способствовала семейная ситуация излишней опеки, повышенного внимания к соматическому здоровью. Первоначальный невротический срыв возник в повседневной конфликтной семейной обстановке и сопровождался яркой псевдосоматической симптоматикой, затрагивающей «место наименьшего сопротивления» (перенесенная ангина, тонзиллогенная интоксикация) — кардиофобической синдром. В создавшейся индивидуально-непереносимой ситуации (ослабление внимания со стороны мужа, подозрение в его неверности, беспокойство за благополучие семьи) возникали более выраженные и продолжительные вегетативные и вазомоторные реакции с ведущим синдромом психогенной икоты, который формировался по механизмам «условной желательности» болезненного состояния. Под влиянием направленного улучшения микросоциальной обстановки, курсовой психотерапии наблюдались полная регредиентная динамика невроза и стойкая гармонизация личностного реагирования.

5. Астеническое состояние развивалось и протекало на фоне выраженной неустойчивости настроения, слезливости, раздражительности, обидчивости, повышенной внушаемости. Внешнее выражение переживаемых болевых ощущений отличалось чрезмерной театральностью и стремлением привлечь внимание к своим жалобам: «жуткая слабость», «полная беспомощность и бессилие», «адские головные боли, от которых темя раскалывается» и т. д. Утяжеление состояния происходило в условиях неблагоприятного микросоциального окружения и исчезало в момент отвлечения или пребывания в иной обстановке. В качестве мер, предотвращавших чрезмерное переутомление, больные выбирали сознательное ограничение межлюдских контактов, особенно тех, которые ранее вызывали эмоциональное перенапряжение: избегали «недоброжелателей», приучались «презирать и ненавидеть их». Нарушения аппетита и сна были тесно связаны с остротой психогенных переживаний.

6. Ипохондрические реакции чаще всего протекали по типу воспроизведения чужих болезней, будучи связаны с механизмами суггестии и аутосуггестии. В 13 случаях (из 53) решающую роль приобретали ятрогенные воздействия. Предъявляемые больными жалобы были нестойкими, весьма полиморфными. Волнообразность течения ипохондрической симптоматики объяснялась нередко обострением соматической патологии, сочетавшейся с картиной функциональных невротических расстройств (припадки, астазия-абазия, афония и пр.).

При затяжном течении невроза к ипохондрическим жалобам присоединялись сутяжные тенденции: требовали производственных льгот, улучшения материально-бытовых условий, получения компенсации за «расшатанное на службе здоровье», домогались группы инвалидности. Усложнение синдрома шло также за счет появления стойких и выраженных сенестопатических включений, возникающих на отдаленных этапах клинической динамики невроза.

7. Обсессивно-фобические реакции по механизмам формирования и клиническим проявлениям весьма близко примыкали к описанным выше состояниям: преувеличенные страхи заболеть раком, умереть от инфаркта миокарда, «сойти с ума». Больные красочно и подробно передавали чувство охваченности имевшимися навязчивыми представлениями, страхами и действиями, Однако далеко не всегда (лишь у 12 из 79 больных с обсессивными явлениями) они доминировали в картине невроза, вплетаясь чаще всего в структуру других синдромов.

8. Усиление наклонности к визуализации представлений, появление психогенных галлюцинаций, по нашим наблюдениям, были частыми формами истерического реагирования. Среди последних преобладали зрительные и слуховые обманы, носившие сценоподобный характер: «мертвецы встают, с палками гонятся... угрожают убить», «покойный отец является, к себе зовет, уговаривает». Они возникали, как правило, в вечернее или ночное время, сопровождаясь чувством внутреннего оцепенения, игрой пиломоторов («волосы шевелятся, дыбом встают», «невозможно пошевелиться»). В момент галлюцинирования как бы терялась грань между возникаемыми образами и окружающими явлениями. Содержание переживаемых картин отражало психогенную ситуацию (видели искаженные лица насильников, сцены похорон, силуэты умерших родственников и т. п.), которую больные нередко использовали в качестве материала для своих фантастических измышлений и псевдологии.

9. Склонность к фантазированию у больных истерическим неврозом возрастала по мере перехода от преневротической стадии к стадии выраженного невроза. Фантазирование носило парциальный, чаще монотематический характер. Отмечалось критическое отношение к болезненному уходу в мир фантастических образов, временность и прерываемость симптоматики в связи с изменением микросоциального окружения. Вместе с тем обнаруживалась определенная сенсибилизация личности к ряду средовых недочетов (относительной эмоциональной изоляции, пребыванию в ситуациях, ущемлявших достоинство больного и препятствовавших желанию «выделиться», «играть первую скрипку», необходимости выполнения однообразной работы) и постепенный переход к однотипной форме реагирования в виде постоянного фантазирования и псевдологии.

10. Паранойяльные расстройства в клинической картине истерии отмечаются редко и касаются истерической психопатии [Цуканова Е. А., 1965, Печерникова Т. П., Гурьева В. А., 1968]. В наших наблюдениях отмечено возрастание сверхценных идей (ревности, сутяжничества) при переходе от преневротической стадии к стадии выраженного невроза, а затем —невротического развития. Возникновение сверхценных образований было связано с острой или подострой психотравмирующей ситуацией, умевшей объективную значимость: измена мужа, уход его из семьи, производственные конфликты, неблагополучные жилищно-бытовые условия. В подобной обстановке осуществлялось довольно быстрое формирование идей ревности, сутяжничества, которые приобретали значительный эмоциональный заряд и выступали в обрамлении яркой истерической симптоматики: демонстративность, Претенциозность, безутешные рыдания, бурные вегетососудистые реакции.

Паранойяльное (сутяжное) развитие возникало под влиянием хронических психогений или в результате суммации ряда паранойяльных реакций. Оно характеризовалось качественно измененной реактивностью организма: в начальной стадии отмечались соматовегетативные сдвиги, аффективная лабильность и стойкая невротическая симптоматика; на более отдаленном этапе появлялись нараставшие по выраженности полиморфные патохарактерологические изменения в сочетании с многообразными и усложненными невротическими симптомами (подавленность, угнетенность, слезливость, «обида на весь мир»); на завершающей стадии происходила стереотипизация паранойяльного реагирования.

11. Эмоциональные нарушения вплетались в сложную канву общеневротической симптоматики. По форме реагирования на ситуационные трудности нами выделено два варианта истерического невроза экспрессивный (92 больных; 60,5±0,56%) и импрессивный (60 больных; 39,5±0,82%) с достоверным преобладанием первого. Для него были свойственны избыточная эмотивность, бурное, карикатурно-гротескное выражение внешних проявлений чувств: гримасы ужаса, недовольства, всплески рыданий и безутешного плача, демонстрация отчаяния и безнадежности положения («нервы напряжены, взвинчены до предела», «всего трясет от возмущения»), В ходе беседы эти лица находились в постоянном движении, громко излагали свои жалобы, заявляли, что «потеряли самообладание» и видят выход в самоубийстве. Они легко «взрывались» при возражениях близких, оживленно жестикулировали, принимали выигрышные позы, всячески подчеркивали свои заслуги и достоинства.

При импрессивном варианте истерического невроза преобладала наклонность к пассивно-оборонительным реакциям: больные выглядели понурыми, расслабленными, заторможенными, безучастными и безразличными к происходящему; испытывали «резчайшую слабость и утомляемость» при малейшей попытке напряжения. Большую часть времени они проводили в постели. Говорили тихим, едва слышным голосом, сопровождая речь страдальческой мимикой и скупыми, строго расчитанными жестами. Для них характерны обидчивость, слезливость, сосредоточенность на внутренних неприятных ощущениях, неверие в проводимое лечение («организм целиком истощен, сил нет»). Эти больные старались не обременять окружающих просьбами, а лишь косвенно демонстрировали желание вызвать их сочувствие и поддержку. Оставаясь чрезвычайно внушаемыми, они заметно приободрялись в ходе психотерапевтических занятий, оживали, становились общительными и деятельными. На отдаленных этапах депрессивного состояния появлялись ипохондрические включения: подчеркивание своего страдания, переоценка соматических ощущений, нестойкие нозофобии. У 27 больных наблюдались хронические расстройства настроения в виде «хандры», апатии, постоянной слезливости, брюзжания, придирчивости и недовольства.

12. Среди нарушений волевой сферы встречались кратковременные состояния психогенного ступора и возбуждения (8 больных), появлявшиеся в момент соприкосновения с патогенной вредностью. Они сопровождались чувством страха, подавленности, эмоциональной напряженности. Такое же абортивное течение имели состояния аффективного сужения сознания (12 больных). Разнообразные расстройства влечений (анорексия, кусание ногтей и т.д.) встречались с одинаковой частотой в разные возрастные периоды (48 больных). Наиболее частой патологией в сфере влечений являлись сексуальные дисфункции (100 больных), в первую очередь фригидность и импотенция [факт, отмеченный также Е. Н, Мейтиной, И. 3. Вельвовским (1969), J. Willy (1970)]. Характерной была быстрота, иногда внезапность возникновения сексуальной патологии под влиянием острой психотравмирующей ситуации: появление утрированного чувства брезгливости, отвращения и ненависти к сексуальному партнеру. Стойкая заторможенность полового влечения наступала в условиях затяжных конфликтных отношений, атмосфере недоверия, отсутствия чувства уважения и симпатии. Ослабление и устранение невротических симптомов содействовали и нормализации сексуальной функции.

Как видно из приведенного анализа, все клинические проявления истерического невроза были психогенно обусловлены, носили парциальный, обратимый характер и отражали специфические истерические механизмы личностного реагирования: стремление привлечь внимание, состояние «условной приятности, желательности» симптома, содействовавшее фиксации истерической реакции и ее переходу в развитие внушаемости и самовнушаемости, «бегство в болезнь», помогавшие найти выход из затруднительного положения, и др. Они могли выступать изолированно или в различных сочетаниях.

Переход в истерическое невротическое развитие имел место при большой интенсивности и продолжительности психического травмирования. Еще на ранних его этапах выявлялись длительные, скрытые душевные конфликты, обусловленные в значительной мере акцентуированными личностными качествами в виде сверхтребовательности, капризности, нетерпимости к чужому мнению. Происходила оценка имевшейся психотравмирующей ситуации под углом крайне субъективного отношения к жизненным трудностям, поиск определенной «выгоды» от болезненного состояния, сосредоточение внимания на мельчайших соматических отклонениях (своеобразный «ипохондрический эгоцентризм»). Среди хронифицирующих факторов важное место занимало усиление (под влиянием продолжительного эмоционального перенапряжения) вегетативного «аккомпанемента» невротической симптоматики.

На стадии невротического развития отмечалось достоверное преобладание (по сравнению с первыми двумя стадиями) преморбидной акцентуации истерических черт характера, которые на этом этапе становились более рельефными: поиск жалости и сочувствия, подчеркивание своих «мучений», «беспросветного существования». Постепенно происходила стойкая фиксация невротической симптоматики, клиническое выражение которой при этом качественно изменялось за счет преобразования «почвы»; вазомоторные и вегетативные реакции становились устойчивыми, встречаясь чаще, чем в первой стадии.

Затяжному течению невроза способствовала также протрагированная соматогенная и цереброгенная астенизация. У подавляющего большинства больных наблюдались выраженные астенические проявления: утрата прежней живости, оптимизма, преобладание тоскливого настроения, субъективно ощущаемой вялости, утомляемости. Достоверно чаще, чем на предыдущих стадиях, встречались псевдосоматические и сенестопатически-ипохондрические нарушения, наблюдались дальнейшее снижение критической оценки болезненного состояния, углубление «бегства в болезнь», прогрессирующее ограничение контактов с окружающими и сужение круга интересов. Важной чертой было постепенное ослабление связи клинической динамики с психогенными воздействиями: даже при устранении или смягчении патогенной ситуации отсутствовало заметное улучшение самочувствия.

В ходе дальнейшей динамики картина невроза приобретала все более полисиндромный характер: на фоне выраженного астенического синдрома и эмоциональной лабильности появлялись обсессивно-фобические, паранойяльные, ипохондрические и депрессивные картины, усиливались колебания настроения, а также выраженные патохарактерологические проявления и сексуальные дисфункции. По мере стабилизации и углубления тяжести невротического развития повышалась восприимчивость больных к незначительным средовым изменениям, отмечалась меньшая податливость проводимым психотерапевтическим мероприятиям.

Клинико-динамический анализ позволил выделить два варианта истерического невротического развития — конституциональный и ситуационный. При первом из них происходило медленное, постепенное выявление под воздействием различных (обычно индивидуально-неразрешимых) психогений конституционально-биологического предрасположения в виде акцентуации характера или препсихопатической личностной структуры. Ко второму варианту относились клинические картины, формировавшиеся целиком под влиянием массивных психогений как результат суммации ряда истерических реакций или постепенного усложнения невроза. Вначале преобладали соматовегетативные сдвиги; затем на фоне стабилизации невротической симптоматики появлялись динамические патохарактерологические сдвиги; наконец, имевшиеся отклонения в характерологической сфере приобретали косный, протрагированный тип течения, иррадиируя на век) личностную структуру и «обрастая» дополнительными радикалами, —черты ипохондричности, выраженной астении наряду с избыточной аффектацией, сверхценные идеи ревности и сутяжничества, Таким образом, динамика осуществлялась не только по пути закрепления уже имевшейся невротической симптоматики, но и за счет формирования аномальных характерологических структур.

Возрастная динамика

Клинико-катамнестическое изучение показало отчетливую возрастную дифференциацию истерического невроза (табл. 10).

Невротические истерические состояния детского и подросткового периодов возникали по преимуществу при острых или подострых микросоциальных конфликтах, чаще всего как ответ на изменившуюся семейную среду: распад семьи, появление отчима (мачехи), рождение нового ребенка и пр. На первых порах реакции носили малодифференцированный характер, оформляясь в виде припадков, двигательного «буйства» (резкая дрожь, тики, громкий плач, крики, катание по полу, кусание, царапанье); в целом двигательные нарушения встречались в этом периоде чаще, чем в зрелом. В дальнейшем, после этапа «выбора», они становились привычными и длительное время выступали в виде истерических моносимптомов. В условиях трудной, длительно неразрешавшейся семейной ситуации возникала более сложная личностная переработка травмирующих компонентов психогении, усложнявшаяся за счет присоединения вазомоторных и вегетативных реакций. Весьма характерными являлись демонстративность истерических невротических симптомов, их выраженный динамизм (быстро исчезали после минования конфликта). Лишь на этапе невротического развития неправильности поведения становились постоянными, являясь отправным пунктом последующего патохарактеро-логического развития; существенную роль в этом играли соматические и резидуально-органические вредности.

Таблица 10