Объективное обследование

Важность наблюдения за состоянием здоровья пациента не уменьшилась и в настоящее время. Только одного наблюдения сегодня недостаточно для полноценной оценки. Термин «наблюдение» давно используется сестринс­ким персоналом в нашей стране. Но многие сводят его к измерению темпе­ратуры тела, пульса, артериального давления, дыхания, чего совершенно недостаточно для оценки состояния пациента.

Например, наблюдение за физическим и психическим состоянием, как видит и слышит человек, а также за активностью, подвижностью и наличием недержания мочи или кала позволит сестре оценить степень риска развития пролежней. Наблюдая за кожей, легко определить ее сухость, наличие оте­ков, сыпи, желтушное окрашивание, нарушение целостности.

Оценка и наблюдение за состоянием полости рта особенно важно у тяже­лобольных и пожилых пациентов, поскольку это может предупредить ВБИ полости рта.

Мастерство наблюдения позволит правильно оценить невербальные сооб­щения, сделать выводы об эмоциональном состоянии человека. Для этого сто­ит внимательно понаблюдать, как человек общается с другими пациентами, как он ест, ходит, спит. Наблюдая за поведением, внешним видом, взаимоотно­шениями с окружающими, сестра определит, насколько данные, полученные при наблюдении, согласуются с данными, полученными при беседе.

Наблюдение является бесценным источником информации при оценке психологического и душевного состояния. Сестра должна обращать внима­ние на то, что она видит и слышит, то есть на наблюдаемое поведение.

Вербальная форма поведения - это только то, о чем пациент говорит (например: «Я очень боюсь операции»). Невербальная форма - это то, как пациент лежит, сидит или ходит во время беседы, каковы его движения, смот­рит ли он сестре в глаза, как говорит с ней (заикается, запинается). Наблюдая за невербальным поведением, сестра делает записи, например: «Н. В. часто меняет положение тела» или «Н. В. во время беседы смотрит в потолок».

Таким образом, при оценке психологического и душевного состояния следу­ет наблюдать за следующими вербальными формами поведения пациента:

- манерой говорить (быстро, медленно, с трудом, отрывками);

- голосом (громкий, тихий);

- логикой построения ответа;

- адекватностью реакции на вопрос (что и как он отвечает).
Невербальные формы повеления можно оценить, наблюдая:

- зрительный контакт (смотрит ли в лицо, или отводит глаза);

- мимику;

- позу (сидит, стоит или ходит во время беседы, принимает ли участие в
происходящем, или безучастен);

- движения (скованы, активны, замедлены, спокойны, импульсивны).
При оценке поведения нужно наблюдать за настроением человека:

- печальное (плачет: много, мало, по какому поводу, когда, как долго);

- мрачное (неадекватно относится к своей болезни);

- энергичное (с пониманием относится к проблеме);

- веселое (рад сложившейся ситуации).

Человек по-разному оценивает окружающую обстановку. Иногда он выражает недобрые чувства по поводу каких-то определенных проявлений, в некоторых случаях он раним, отрицательно реагируя на что-то, в других слу­чаях он очень тревожен и беспокоен (пациент со страхом или нетерпением реагирует на какую-то ситуацию, боится что-либо предпринять, или пред­принимает это с трудом); может быть растерян или озабочен.

По поведению можно оценить, насколько ориентирован (или де­зориентирован) человек. Следует выяснить, знает ли он время (час, число, месяц и год), место (где и почему находится в лечебном учреждении), а так­же - кто он.

Успешность оценки состояния пациента во многом зависит от мастерства общения и наблюдения за пациентом.

Содержание объективной информации:

• Осмотр пациента: общий - грудной клетки, туловища, живота, затем - детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров;
• Физические данные: рост, масса тела, отеки (локализа­ция);
• Выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, спокойное, безразличное и др..

Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.

Различают:

- лицо Гиппократа - при перитоните («острый жи­вот»). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;

- одутловатое лицо при заболеваниях почек и др. бо­лезнях - лицо отечное, бледное;

- лихорадочное лицо при высокой температуре – блеск глаз, гиперемия лица;

- митральный «румянец» - цианотичные щеки на блед­ном лице;

- пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.;

- безучастность, страдание, тревога» страх, болезнен­ное выражение лица и др.

Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана доложить врачу.

• Состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие рас­стройства сознания - галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия.

- Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы быст­ро и конкретно.

- Спутанное сознание - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.

- Ступор - состояние оглушения, оцепенения, на воп­росы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.

- Сопор - патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

- Кома - полное угнетение функций ЦНС:сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувстви­тельности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности.

- Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выра­женной интоксикации (инфекционные заболевания, тя­желое течение туберкулеза легких, воспаления

• положение пациента: активное, пассивное, вынужденное;
• состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кро­воподтеки (локализация), отечность или пастозность, атрофия, бледность, гиперемия (покраснение), цианоз (синюшность), периферический цианоз (акроцианоз), желтушность (иктеричность), сухость, шелушение, пигмен­тация и др.;
• костно-мышечная система: деформация скелета, суста­вов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повы­шен, понижен);
• температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);
• дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания (ритм, глубина, тип), тип (грудной, брюшной, смешан­ный), ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (поверхно­стное, глубокое, менее глубокое), тахипноэ (учащенное, ритмичное, поверхностное), брадипноэ (уреженное, рит­мичное, углубленное), в норме (16-18 дых. дв. в 1 мин, поверхностное, ритмичное);
• АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;
• пульс: количество ударов в 1 минуту, ритм, наполнение, напряжение и др. характеристики, брадикардия, тахи­кардия, аритмия, в норме;
• естественные отправления: мочевыделение (частота, коли­чество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, моче­приемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);
• органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь),
• память: сохранена, нарушена;
• использование резервов: очки, линзы, слуховой аппа­рат, съемные зубные протезы;
• сон: потребность спать днем;
• способность к передвижению: самостоятельно, при по­мощи посторонних и др.;
• способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота.

После оценки результатов наблюдения за пациентом врач делает заключение о его состоянии, а медсестра - о ком­пенсаторных возможностях пациента, его способности к осуществлению самоухода.