Терапевтические мероприятия и программы

 

Одним из видов поведенческой терапии при алкогольной зависимости (пример конкретного случая см. прим. 34.3.1) является стационарная поведенческая терапевтическая программа, уже достаточно хорошо описанная в литературе (Schneider, 1982). Общими целями терапии программа провозглашает следующие:

- осознанная необходимость долгосрочной абстиненции,

- избегание рецидивов в критических ситуациях,

- адекватное поведение после рецидива,

- улучшения в тех сферах повседневной жизни, которые связаны с перегрузками (например, на работе),

- устранение или уменьшение индивидуальных расстройств (например, связанных с сексом и партнерскими отношениями).

 

Примечание 34.3.1. История одной болезни: амбулаторное лечение алкогольной зависимости

Причина поиска помощи

Госпожа Z., 44 года, замужем, двое детей (15 и 11 лет). Причина поиска помощи — угроза развода, включая лишение родительских прав. Госпожа Z. имеет 25-летнюю историю злоупотребления психоактивными веществами, сначала запрещенными наркотиками, в последние годы преимущественно алкоголем, но при случае и медикаментами. Постоянное злоупотребление алкоголем привело к тому, что она стала опускаться (это видно и по одежде, и по отношению к своим домашним обязанностям). Сверх того налицо растущие проблемы в супружеской жизни и в отношении с детьми, так что муж на основе последнего рецидива, случившегося год назад и приведшего к длительному злоупотреблению и соответствующему поведению, пригрозил подать на развод и лишить ее родительских прав. Потребление спиртного составляет 4-6 литров за день. У ее родного брата — аналогичная проблема.

Анамнез

Установлено, что очень важные в эмоциональном плане, близкие люди (отец и бабушка) умерли, когда ей было 10 и 12 лет, так что ее крайне строго воспитывала мать (частые репрессивные санкции, такие как домашний арест, лишение любви и физические наказания). В 15 лет она впервые пробовала курить гашиш и почувствовала себя очень хорошо среди новой компании (позитивное социальное подкрепление контакта с группой, косвенно потребления наркотиков). Следующая, крайне стрессовая эмоциональная ситуация была связана со смертью друга из-за передозировки героина, когда ей было 16 лет. Это привело к возрастающему появлению депрессивного настроения и способов поведения, она трижды за короткий промежуток времени предпринимала суицидальные попытки.

Симптомы, требующие лечения

Важнейшими симптомами, указывающими на необходимость лечения, являются 1) чрезмерное употребление алкоголя, 2) депрессивное настроение и 3) супружеские и семейные проблемы. В виде гипотезы можно сформулировать, что три ухода из жизни ближайших для нее людей не нашли в свое время адекватной переработки. Развившиеся в связи с этим депрессивные эпизоды, включая эмоциональные и социальные нарушения, имевшие место в детстве, уменьшались с помощью потребления наркотиков и связанного с ним социального принятия и знакомств с партнерами (негативное и позитивное подкрепление поведения, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, осуществляется благодаря окончанию ситуаций, переживаемых как неприятные, и позитивным переживаниям в референтной группе). Это поведение продолжалось долгие годы и привело после замужества к увеличению супружеских и семейных проблем, включая первые признаки того, что она опускается, выраженные в безответственном ведении домашнего хозяйства.

Анализ проблемы

Анализ конкретной ситуации показал, что госпожа Z. выпивает почти каждый день и в течение всего дня, так что в настоящее время роль играют только негативные процессы подкрепления (притупляющиеся на короткое время чувства вины, одиночества, напряженности), причем негативные последствия поведения, связанного с употреблением алкоголя, все больше множатся (нечистая совесть по отношению к семье, ссоры с мужем, проблемы с ведением домашнего хозяйства). Неврологический и терапевтический статус без особых отклонений. Способность к самоконтролю недостаточно выражена; от приема спиртного госпожа Z. отказывается прежде всего тогда, когда она «нужна» (болезнь детей или когда нужно помочь кому-нибудь по соседству), т. е. когда эмоционально бедная ситуация заменяется какой-либо острой необходимостью. Кроме того, после трех-четырехнедельного чрезмерного употребления алкоголя случаются паузы на два-три дня вследствие приступов рвоты, тошноты и изнеможения. Вообще это чрезмерное употребление алкоголя представляет собой неадекватный способ самолечения, который, по крайней мере временно, прерывает негативные эмоциональные состояния (одиночество, скуку, депрессивное настроение). Таким образом, на короткий срок клиентка чувствует себя хорошо, но затем продолжительные негативные физические, эмоциональные и социальные проблемы только возрастают. Главную роль при этом играет чувство вины за неудавшуюся жизнь, а также связанное с ним депрессивное настроение, что неизбежно приводит к тому, что она опять берется за спиртное как за кратковременное «решение всех проблем».

Диагноз

В качестве диагноза (МКБ-10) поставлен синдром алкогольной зависимости (F 10.25) и дополнительное вредоносное употребление психоактивных лекарств, прежде всего седативных (F 13.1), сверх того отмечено депрессивное настроение (F 32.1), которое по Шкале депрессии Бека однозначно требует клинического вмешательства. При этом необходимо учитывать и обострившиеся семейные и партнерские конфликты.

Цели

В качестве терапевтических целей принимается следующее: прекращение употребления алкоголя, мотивация к стабильной абстиненции, а также усвоение техники самоконтроля во избежание рецидивов, сверх того стараются добиться снижения внутреннего напряжения и беспокойства, как и депрессивного настроения и чувства вины, зачастую провоцирующих рецидивы. Одной из важнейших задач на будущее является формирование позитивной самооценки, а также навыков переработки конфликтов в супружестве и семье. В качестве долговременной цели принимается попытка развить у клиентки позитивное отношение к жизни как таковой, а также формирование такой жизненной цели, которая одновременно способствовала бы укреплению ее чувства самоценности.

Интервенция

К лечению госпожи Z. подключился и ее супруг, пообещав — очень скептично — ограниченное содействие.

После нескольких дней стационарной дезинтоксикации прежде всего были применены в очень интенсивной форме (четыре индивидуальных контакта в неделю) когнитивный и тренинговый методы профилактики рецидивов. В них входят: формирование матрицы принятия решений о достоинствах и недостатках приема и воздержания, анализ критических ситуаций, вследствие которых может наступить рецидив (эксплорация, самонаблюдение, протоколирование происходящего за день), разъяснение концепции рецидивов Марлатта; выработка совместимых когнитивных (например, с помощью когнитивных репетиций) и моторных (например, через ролевые игры) альтернативных реакций в критических ситуациях. Эта работа велась сначала во время терапевтических сеансов, а спустя четыре недели и в домашних условиях, прежде всего в критическое время суток или критических семейных ситуаций. Два кратковременных рецидива были приостановлены; после них дополнительно обсуждалось и мысленно тренировалось адекватное поведение (когнитивные репетиции).

Прогресс в терапии уже сам по себе мотивировал супругов на сохранение брака; тем не менее на четвертый месяц лечения приступили к супружеской терапии (интенсивность терапии снизилась). Ее цель — прежде всего формирование поведенческого репертуара, включающего обсуждение супругами своих желаний и конфликтов, а также стратегий решения проблем. До этого они с помощью матрицы принятия решений обсудили достоинства и недостатки сохранения или прекращения брака.

Параллельно с супружеской терапией проводились мероприятия, связанные с переработкой депрессивного настроения, теперь уже независимо от его способности вызвать рецидив. Обсуждались различные факторы, способствующие возникновению фаз депрессии (жизнь в одиночестве, абстиненция после рецидивов, чувство собственной малоценности, упреки со стороны супруга), а также связанные с ними способы поведения (уединения в спальне, уход в бесплодные размышления, ослабление контакта с семьей, бессонница, редукция моторики и подвижности), затем проводились когнитивные упражнения и упражнения на развитие моторики (когнитивная апробация «остановки мыслей» и альтернативных реакций мышления и поведения на критические ситуации; планирование распорядка дня и недели с разнообразными интересными мероприятиями, избегание критических ситуаций, самоподкрепление при успешной выработке новых способов поведения и преодолении факторов, могущих вызвать рецидив.

Через семь месяцев курс лечения закончился. После чего еще 15 месяцев велись наблюдения, за это время трижды имели место новые кратковременные рецидивы, но они преодолевались самостоятельно и при поддержке мужа.

---

 

Из экономических соображений во всех клиниках терапевтические мероприятия проводятся в группах, которые по своей структуре достаточно унифицированы. Чтобы иметь возможность заняться индивидуальными проблемами и различиями, дополнительно после анализа проблемы группы формируются по показаниям и проводится индивидуальная терапия (см. табл. 34.3.5). Стационарное лечение длится приблизительно четыре месяца, в других программах немецкоязычных стран оно варьируется между двумя и шестью месяцами. В США продолжительность лечения в стационарах значительно короче и составляет, как правило, от двух до шести недель.

 

Таблица 34.3.5. Цели и мероприятия стационарного лечения алкогольной зависимости (Schneider, 1982)

Стандартные мероприятия:

- Функциональный анализ поведения. Он должен дать пациентам возможность понять свое злоупотребление спиртным как действия, происходящие в сложной структуре условий и являющиеся мнимым решением проблем, а также то, что эти действия сами представляют собой проблему. Пациентам разъясняется, что устранение «первопричины» проблем и поведенческих дефицитов не может предотвратить дальнейшее злоупотребление веществами, вызывающими зависимость, так что им необходимо и далее оставаться абстинентами и выработать новую Я-концепцию.

- Релаксационный тренинг. Целью здесь является ослабление физиологического компонента эмоций во время стрессовых ситуаций и формирование альтернативы фармакологическому действию алкоголя.

- Техника самоконтроля или тренинг отказа. Формирование сознательного сопротивления желаниям и попыткам относительно психоактивных веществ (техника самоконтроля). Формирование эффективного поведения в ситуациях, в которых предлагаются или навязываются вызывающие зависимость средства (тренинг отказа).

- Тренинг уверенности в себе. Суть групповой терапии — это тренировка уверенности в себе, т. е. знание того, что такое уверенность в себе и какие преимущества она дает, а также понимание того, почему они порой поступают в ущерб своим интересам. Упражнения при этом предусматривают моделирование ситуаций, требующих навыков самоутверждения, совладания с перегрузками, умения общаться с окружающими и вступать в контакты. Особое внимание уделяется возникающим чувствам как индикаторам релевантных для поведения, нерациональных установок.

- Когнитивное переструктурирование. В рамках тренинга совладания со стрессом пациенты осваивают когнитивное переструктурирование, которое позволяет пациентам понять, что они могут управлять своими чувствами. При этом предполагается, что неприятные чувства вызываются негативной самовербализацией и нереалистическими ожиданиями.

- Рекомендации по рациональной организации досуга,восстановление физической и умственной работоспособности с помощью спортивной терапии и терапии занятостью.

- Самоорганизация. Самоорганизация формируется постепенно. Вначале это простейший распорядок дня, а в конце — выработка планов на будущее в различных сферах жизни.

Индивидуальные мероприятия. В зависимости от показаний это может быть, например, терапия партнерских или сексуальных отношений.

 

Амбулаторное лечение алкогольной зависимости в Германии в последние годы значительно расширилось. По данным, взятым из статистических отчетов амбулаторных учреждений EBIS, в приблизительно 1050 таких специальных учреждениях в год лечатся около 143 тысяч алкоголиков, т. е. более чем 80% всех пациентов (ср. Tauscher, Simon, Bühringer, Helas, Schmidtobreick & Hullinghorst, 1996). Напротив, научная оценка и подготовка используемых при этом профессиональных концепций и конкретных терапевтических методов весьма незначительны. Тщательно проработанных терапевтических концепций, особенно современных, в немецкоязычных странах почти нет. В качестве примера более ранних концепций можно назвать программу, которую разработали Фольмер, Кремер, Шнейдер, Фельдхеге, Шульце и Краутхан (Vollmer, Kraemer, Schneider, Feldhege, Schulze & Krauthahn, 1982). Она тоже представляет собой комбинацию стандартных и индивидуальных мероприятий (табл. 34.3.6). Программа рассчитана на пять месяцев и на 25 индивидуальных и групповых терапевтических сеансов. Особенностью программы является то, что после трехнедельной фазы редукции (постепенного отказа от потребления алкоголя) и восьминедельной фазы воздержания клиент и психотерапевт сообща решают, какая цель будет достигнута — полная абстиненция или контролируемое употребление алкоголя. «Контролируемое употребление» в качестве цели терапевтического метода основывается на американских исследованиях, которые показали, что эта цель (особенно молодыми людьми с еще слабо выраженным поведением злоупотребления) принимается много лучше и по крайней мере приводит к равно хорошим результатам. Однако для лиц со сформировавшимся синдромом зависимости контролируемое употребление в качестве терапевтической цели не годится.

 

Таблица 34.3.6. Цели и мероприятия амбулаторного лечения алкогольной зависимости (Vollmer et al., 1982)

Сфера поведения	Цели	Мероприятия
Потребление алкоголя	Абстиненция или контролируемое потребление	Методы самоконтроля (скрытая сенсибилизация, скрытый контроль и т. п.), договоры, тренинг отказа, релаксационный тренинг
Социальное поведение	Адекватное общение, способность к контактам, уверенность в самом себе, умение справляться с перегрузками	(Групповой) социально-психологический тренинг, упражнения in vivo, терапия партнерских отношений, релаксационный тренинг
Поведение в свободное время	Самостоятельная организация досуга	Планирование свободного времени, активное проведение свободного времени при поддержке помощника терапевта
Поведение, связанное с работой	Выбор места работы или учебы, регулярная работа	Мероприятия по индивидуальному плану
Прочие сферы поведения	Индивидуальные цели и мероприятия

Если отвлечься от исследований, изучающих воздействие специфической терапевтической обстановки, то сегодня обращают на себя внимание в основном обзоры конкретных терапевтических методов, делающих акцент на мотивации к лечению (Petry, 1993a, b), профилактике рецидивов (Arend, 1994), а также интернациональные обзоры, которые провели Хестер и Миллер (Hester & Miller, 1995). Эти авторы собрали информацию о важнейших концептуальных моделях лечения (см. табл. 34.3.7), проанализировали их с методологической точки зрения и дали оценку данных об успешности лечения, приведенных в международной литературе.

Таблица 34.3.7. Модели возникновения и лечения алкогольной зависимости (Hester & Miller, 1995, S. 7; перевод автора)

Модель	Основные причинные факторы	Примеры интервенции
- Мораль	-Недостаточные личная ответственность и самоконтроль	-Беседы на этические темы, социальные и легальные санкции
- Абстиненция	- Алкоголь	- Предостережения, «просто скажи НЕТ», контроль предложений
- Концепция духовности	- Дефицит духовности	- Духовное развитие, проповеди и наставления, Общество анонимных алкоголиков
- Заболевания, обусловленные предрасположенностью	- Необратимые конституциональные отклонения от нормы	- Идентификация алкогольной зависимости, конфронтация, абстиненция на протяжении всей жизни
- Воспитание	- Недостаток знаний и мотивации	- Воспитание
- Характер	- Свойства личности, защитные механизмы	- Психотерапия
- Процессы обусловливания	- Классическое и оперантное обусловливание	- Контробусловливание, угасание, модификация взаимосвязей
- Социальное научение	- Научение по моделям, недостаток навыков	- Тренинг навыков, адекватные модели поведения
- Когнитивные процессы	- Ожидания, убеждения	- Когнитивная терапия, когнитивное переструктурирование
- Социокультурное влияние	- Факторы окружающей среды, культурные нормы	- Социальная политика, контроль за распределением и ценами
- Системный подход	- Правила и ограничения, семейная дисфункция	- Семейная терапия, трансактный анализ
- Биологические процессы	- Наследственность, физиология головного мозга	- Определение степени риска, генетическое консультирование, медицинское лечение
- Общественное здоровье	- Распространенность психоактивных веществ, потребление, окружающая среда	- Интердисциплинарные интервенции на многих уровнях