VII. Ключевые положения для дальнейших исследований

Стандарты спецификации по мониторингу ВЧД должны включать измерение дрейфа клинических измерений ВЧД in vivo. Тестирование устройств in vitro не обязательно соответствует их клинической характеристике. Спецификация для устройств ВЧД должна быть пересмотрена в контексте того, какие данные полезны при ведении пациентов, получающих мониторинг ВЧД.
Остается неясным, является ли разница давлений между вентрикулярным ВЧД и паренхиматозным ВЧД нормальной. Исследования, в которых проводилось измерение вентрикулярного и паренхиматозного ВЧД одновременно, сообщают как о положительных, так и об отрицательных различиях. Однако эти исследования трудно интерпретировать если данные устройств измерения ВЧД были неточны. Существует потребность в исследовании, в котором сравнивались бы показатели измерений вентрикулярного и паренхиматозного ВЧД с использованием устройств с точным трансдьюсером.
Нужны исследования, отвечающие на вопрос, улучшают ли контроль ВЧД и последующий исход данные паренхиматозного мониторинга с установкой датчика в зону повреждения или поблизости с ней?
Дальнейшее совершенствование технологии мониторинга ВЧД должно быть сфокусировано на разработке мультипараметрических устройств ВЧД, которые могут обеспечить одновременное измерение дренажа цереброспинальной жидкости, паренхиматозного ВЧД и других усовершенствованных параметров мониторинга. Должна иметься возможность рекалибровки in situ и обеспечения точного измерения ВЧД в случае временной обструкции дренажа.

VIII. ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Таблица доказательств I. Точность и доступность устройств для мониторинга ВЧД

Ссылки	Описание	Заключение
Artru с соавт, 1992 (1)	Проспективное исследование по мониторам с паренхиматозным фиброоптическим датчиком на конце катетера на 100 пациентах.	Различия показателей ВЧД более чем на 4 мм рт ст наблюдались в 30% измерений. Отмечался ежедневный дрейф показателей паренхиматозного измерения на 0,3 мм рт ст от базовой линии.
Barlow с соавт., 1985 (2)	Одновременная регистрация ВЧД с использованием вентрикулярного катетера с гидравлическим соединением, сравниваемая с субдуральным измерением с помощью катетера с гидравлическим соединением у 10 пациентов, либо с помощью субдурального трансдьюсера на конце катетера у других 10 пациентов.	При сравнении с вентрикулярными показателями ВЧД, 44% измерений субдуральных устройств с гидравлическим соединением и 72% измерений устройств с трансдьюсером на конце катетера имели значения в пределах +/- 10 мм рт ст.
Bavetta с соавт., 1997 (3)	Проспективное исследование по использованию 101 фиброоптического трансдьюсера давления (52 субдуральных и 42 вентрикулярных) у 86 пациентов.	Средний ежедневный дрейф значений составлял – 3,3 мм рт ст от нулевого показателя каждый день до 5 дня после установки. 10% устройств имели функциональные недостатки.
Bruder с соавт., 1995 (4)	Сравнение эпидурального монитора ВЧД и мониторов с паренхиматозным фиброоптическим датчиком на конце катетера у 10 пациентов с тяжелой ЧМТ.	Наблюдалось мало совпадений измеренных показателей между методами, при том, что показатели эпидурального монитора ВЧД были в среднем на 9 мм рт ст выше (интервал 10 – 28 мм рт ст), по сравнению с паренхиматозными показателями ВЧД.
Chambers с соавт., 1993 (6)	Одновременная регистрация вентрикулярного ВЧД с помощью гидравлического соединения, по сравнению с данными устройств с фиброоптическим трансдьюсером на конце вентрикулярного катетера у 10 пациентов.	60% регистрируемых показателей ВЧД с помощью фиброоптического датчика имели значения в пределах 2 мм рт ст от показателей вентрикулярного ВЧД с гидравлическим соединением.
Chambers с соавт., 1990 (5)	Сравнение показателей ВЧД по данным вентрикулярного датчика с гидравлическим соединением с показателями субдурального фиброоптического датчика у 10 пациентов и вентрикулярных фиброоптических датчиков у других 10 пациентов.	54% и 74% показателей фиброоптического субдурального и вентрикулярного датчиков соответственно имели значение в пределах 5 мм рт ст от показателей вентрикулярного измерения ВЧД через гидравлическое соединение.
Czech с соавт., 1993 (7)	Сравнение одновременно регистрируемых показателей ВЧД у 15 пациентов с использованием мониторинга ВЧД с гидравлическим соединением и устройств с эпидуральным пневматическим мониторингом ВЧД.	В большинстве сравнений, показатели эпидурального датчика ВЧД отличались от показателей вентрикулярного датчика ВЧД с отклонением значений от -20 до +12 мм рт ст.
Dearden с соавт., 1984 (8)	Оценка точности измерения ВЧД при использовании субарахноидальных/субдуральных мониторов с гидравлическим соединением с помощью инфузионного теста у 18 пациентов	Устройства, корректно регистрировали показатели ВЧД, в соответствии с инфузионным тестом в течение 48% времени.
Gambardella с соавт., 1992 (10)	Сравнение показателей устройств с паренхиматозным фиброоптическим датчиком на конце катетера и вентрикулярного монитора с гидравлическим соединением у 18 взрослых пациентов.	55% показателей ВЧД паренхиматозного фиброоптического датчика имели значения в пределах 5 мм рт ст выше или ниже показателей вентрикулярного измерения ВЧД.
Gopinath с соавт., 1995 (12)	Оценка точности измерения и дрейфа показателей нового устройства с датчиком давления на конце катетера. Датчик устанавливался в просвет интравентрикулярного катетера у 25 пациентов.	Не отмечалось существенного дрейфа показателей в течение в среднем четырех дней. Показатели устройства имели точность 63% (в рамках 2 мм рт ст), по сравнению с вентрикулярным показателями ВЧД.
Gray с соавт., 1996 (13)	Сравнение показателей ВЧД у 15 пациентов, регистрируемых с помощью устройств с датчиком давления на конце катетера одновременно установленных в субдуральной и паренхиматозной локализации.	В 30% случаев показатели ВЧД различались более чем на 4 мм рт ст. Отмечался ежедневный дрейф показателей датчика на 0,3 мм рт ст в паренхиматозной локализации.
Mendelow с соавт., 1983 (19)	Одновременная регистрация показателей ВЧД с использованием двух типов субдуральных мониторов с гидравлическим соединением и вентрикулярных катетров с гидравлич. соединением у 31 пациента.	Показатели ВЧД имели значения в пределах 10 мм рт ст от вентрикулярных показателей в 41% измерений при использовании одного типа мониторов и 58% случаев при использ. мониторов другого типа.
Mollman с соавт., 1988 (20)	Одновременная регистрация ВЧД с использованием субдурального / субарахноидального катетера с гидравлическим соединением и вентрикулярного катетера с гидравлическим соединением у 31 пациента.	Разница между показателями ВЧД была -0,12 мм рт со стандартным отклонением в 5,29 мм рт ст.
Ostrup с соавт., 1987 (24)	Сравнение показателей ВЧД между паренхиматозным фиброоптическим датчиком на конце катетера и вентрикулярным катетером с гидравлическим соединением или субарахноидальным датчиком у 15 взрослых и 5 детей.	Наблюдался дрейф показателей вверх на 1 мм рт ст каждый день. Показатели паренхиматозного ВЧД имели значения в основном в рамках 2 – 5 мм от показателей вентрикулярного или субарахноидального измерения ВЧД.
Piek с соавт., 1990 (27)	В серии из 100 пациентов, 13 проводилось одновременное измерение ВЧД паренхиматозным датчиком давления на конце катетера и вентрикулярным катетером с гидравлическим соединением.	Отмечался начальный дрейф показателей вверх на 4 мм рт ст в первые сутки. Показатели паренхиматозных датчиков ВЧД в общем имели значение на 4 – 8 мм рт ниже показателей вентрикулярного мониторинга ВЧД.
Piek с соавт., 1987 (28)	Одновременная регистрация ВЧД с использованием паренхиматозного трансдьюсера давления на конце катетера и вентрикулярного катетера с гидравлическим соединением у семи пациентов.	Показатели паренхиматозного датчика имели значения на 4 – 12 мм рт ниже, чем показатели вентрикулярного датчика но отмечалась корреляция динамики давления по данным обоих методов.
Powell с соавт., 1985 (31)	Одновременная регистрация показателей ВЧД с использованием эпидурального пневматического трансдьюсера давления и вентрикулярного катетера с гидравлическим соединением у 17 пациентов.	Отмечались значительные различия показателей с разницей до 30 мм рт ст.
Schickner с соавт., 1992 (32)	Сравнение показателей ВЧД между устройствами с паренхиматозным фиброоптическим датчиком на конце катетера и вентрикулярным катетером с гидравлическим соединением у 10 пациентов.	66% показателей фиброоптического датчика превышали значения вентрикулярного монитора ВЧД и 21% имели значения ниже. Отмечаемая абсолютная разница значений достигала 40 мм рт ст.
Schwartz с соавт., 1992 (33)	Сравнение показателей ВЧД между устройствами с эпидуральным пневматическим трансдьюсером давления и субдуральным датчиком давления, субдуральным фиброоптическим датчиком или вентрикулярным катетером с гидравлическим соединением у 6 пациентов.	Показатели ВЧД устройств с эпидуральным датчиком коррелировали с показателями других устройств только в одном случае.
Shapiro с соавт., 1996 (34)	Обзор, посвященный клинической валидности мониторов с паренхиматозными фиброоптическими датчиками на конце катетера у 244 пациентов (180 с травмой мозга) среди которых 51 имели также установленные вентрикулярные катетеры.	Была обнаружена строгая корреляция между начальными показателями паренхиматозного и вентрикулярного мониторов. Поломка и дисфункция фиброоптических датчиков наблюдалась у 17% и 14% пациентов, соответственно. Средняя продолжительность мониторинга составляла 7 дней.
Weaver с соавт., 1982 (40)	Сравнение показателей ВЧД между двумя субарахноидальными трансдьюсерами с гидравлическим соединением у одних и тех же пациентов. В исследование были включены 20 пациентов, четверо из них имели одностороннее поражение с масс-эффектом.	Более 50% пациентов демонстрировали значительные различия показателей ВЧД. Пациенты у которых отмечалось наличие внутричерепного поражения с масс-эффектом демонстрировали различия наиболее четко.
Новые исследования
Koskinen с соавт., 2005 (15)	Проспективное исследование на 28 пациентов с паренхиматозныммонитором ВЧД с трансдьюсером микродеформации и на 22 пациентов с одновременным наличием паренхиматозного датчика ВЧД с трансдьюсером микродеформации и вентрикулостомии.	Только 21% образцов показали дрейф значений превышающий +/- 2 мм рт ст от нулевого значения при удалении. 22% показателей превышали значения вентрикулярного давления ликвора более чем на +/- 2 мм рт ст. Отмечалось развитие гематом у трех пациентов (не требующих хирургического вмешательства) и ни одного случая инфекции (образцы не отправлялись на культуральное исследование).
Martinez-Manas с соавт., 2000 (18)	Проспективное исследование, выполненное в 1997 году на 101 пациенте (71% с тяжелой ЧМТ) все пациенты имели значение по шкале ком Глазго < 9. Пациентам проводился мониторинг ВЧД с помощью фиброоптического датчика (63% паренхиматозный, в 28% субдуральный и в оставшихся - интравентрикулярный).	Образцы катетеров были отправлены на культуральное исследование и 13,2% культур были позитивными. Появление внутричерепной гематомы в месте установки датчика отмечалось в 4% случаев. 89% датчиков показывали позитивный или негативный дрейф значений после удаления (отклонения достигали разницы от -24 до +35 мм рт ст, которая не коррелировала с продолжительностью мониторинга).
Munch с соавт., 1998 (21)	Были установлены устройства с паренхиматозными (n = 104) и вентрикулярными фиброоптическими трансдьюсерами ВЧД. Точность ожидаемых показателей ВЧД оценивалась по неврологическому исследованию и данным КТ исследования. Проспективно были изучены 118 пациентов за период в 18 месяцев.	85% устройств контроля ВЧД производили впечатление адекватности измерений. Осложнения включали необходимость в 18,1% случаев замены катетера в связи с дисфункцией. В 23,5% случаев отмечалось неправильное положение катетера. Только в одном случае была отмечена положительная культура ликвора.
Piper с соавт., 2001 (29)	Характеристика дрейфа нулевого значения 34 образцов паренхиматозных катетеров, которые использовались для монитоинга ВЧД в течение в среднем четырех суток (диапазон от 1 до 12 суток)	50% образцов паренхиматозных датчиков показывали значения превышающие +/- 3 мм рт ст после удаления по сравнению с нулевым значением. Не отмечалось корреляции между уровнем дрейфа и продолжительностью мониторинга.
Poca с соавт., 2002 (30)	163 пациента включенных проспективно, которым устанавливались фиброоптические паренхиматозные датчики и исследовали в течение трехлетнего периода. Все пациенты имели ЧМТ и оценку по шкале ком Глазго < 9. Средняя продолжительность мониторинга ВЧД составляла 5 +/- 2,2 суток.	В 89% образцов наблюдался дрейф показателей (разница значений составляла от -12 до +7 мм рт ст) при удалении и в 17% случаев отмечался положительный результат культурального исследования кончика катетера. Сообщалось о 10% случаев дисфункции сенсора и 2,8% случаях развития гематомы (не требующей оперативного вмешательства).
Signorini с соавт., 1998 (36)	10 пациентам (8 с ЧМТ) был установлен монитор ВЧД с паренхиматозным датчиком микродеформации, и показатели сравнивались с дополнительно установленным фиброоптическим паренхиматозным датчиком (5) или с вентрикулярными мониторами с гидравлическим соединением (5).	Различия в 9 мм рт ст отмечались между двумя паренхиматозными мониторами. После удаления показатели 33% датчиков микродеформации и 50% фиброоптических датчиков отличались от нулевого показателя более чем на +/- 2 мм рт ст.
Stendel с соавт., 2003 (38)	Проспективное сравнительное тестирование датчиков ВЧД Neurovent и фиброоптических паренхиматозных у 148 пациентов (72% с ЧМТ), среди которых более ранней группе из 50 человек были установлены фиброоптические датчики и в последующим 98 пациентам ecnfyjdktys паренхиматозные мониторы Neurovent.	Развитие гематом отмечалось в 2% и 1% случаев при использовании фиброоптических датчиков (С) и монитора Neurovent (N), соответственно. Сообщалось о следующих технических проблемах: дислокация 14% (С) и 2% (N), повреждение 6% (C) и 5% (N). Ощибка работы 8% (С) и 0% (N) и дрейф показателей 3,5 мм +/- 3,1 (С) и 1,7 мм +/- 1,36 (N).

Таблица доказательств II. Сравнение дрейфа нулевых значений в устройствах с паренхиматозными датчиками ВЧД*

Автор	Годы иссле-дования	Паци-енты с ЧМТ, %	Количе-ство проб	Тип паренхиматозного трансдьюсера	Процент различий > 2 мм рт ст	Процент различий > 5 мм рт ст	Диапазон мм рт ст
Koskinen с соавт., 2005 (15)	1996 – 2004	н/д		Датчик микродеормации	20%	1%	-5, +4
Gopinath с соавт., 1995 (12)	н/д	72%		Датчик микродеформации	11%	0%	-2, +2
Stendel с соавт., 2003 (38)		72%		Фиброоптический**	46%	36%	0,+12
Poca с соавт., 2002 (30)	1993 – 1996	100%		Фиброоптический**	51%	24%	-12, +7
Piper с соавт., 2001 (29)	н/д	н/д		Фиброоптический **	50%	н/д	-13, +22
Martinez с соавт., 2000 (18)		71%		Фиброоптический **	74%	52%	-24, +35
Munch с соавт., 1998 (21)	1993 - 1998	83%		Фиброоптический **	45%	26%	-5, +12
Bavetta с соавт., 1997 (3)	н/д	н/д		Фиброоптический ** (60% субдуральный и 40% паренхиматозный)	65%	32%	-12, +14

* В исследованиях не было обнаружено связи между различиями измерений и продолжительностью мониторинга. Устройства с фиброоптическими датчиками и датчиками микродеформации перечислены по наименованию производителя в Таблице 4. Все приведенные исследования выполенны после 1990 года.

** Были достигнуты существенные улучшения в производстве и процессе тестирования в 1999 году, что еще не являлось предметом изучения в клинических публикациях.