Отношение к нему

Вопрос обращения на «ты» или «Вы» решается врачом в свойственной лично ему манере, стиле отношений с людь­ми — тогда это производит естественное впечатление. «Ты» может быть и грубым, и отеческим, «Вы» — и отчужденным, и уважительным. Нужно только сказать, что чем труднее была жизнь пациента в прошлом (в том числе многолетнее пребы­вание в заключении, воспитание в детском доме и пр.), тем болезненнее он воспринимает фамильярную форму обраще­ния, тем больше он нуждается в обращении на «Вы».

Полных, достаточных для последующей работы сведений за одну беседу получить никогда не удается. Тем более это не­возможно при первом разговоре.

Содержанием первой беседы, для того чтобы контакт был успешным, должны быть самочувствие больного в настоящий момент, вид и количество принимаемых наркотиков. Попыт­ки выяснить историю болезни в первой беседе обычно безре­зультатны, чаще они вызывают настороженность и, как пра­вило, лживые ответы. Не всегда пациент говорит правду и о виде, дозе принимаемых наркотиков. В этом случае целесооб­разно сказать ему, что сокрытие может быть причиной ослож­нений в лечении (период лишения будет тяжелым, возможны припадки, психоз, потеря сознания). Поскольку больные не только преуменьшают, но и преувеличивают количество при­нимаемых наркотиков из боязни резкого снижения дозы или нежелания лечиться, первый прием наркотиков, если они бу­дут назначены, должен проходить, как мы уже отмечали, под наблюдением врача. Это касается и психотропных медикамен­тов (извращенная реактивность).

При первом поступлении в стационар некоторые больные наркоманией на вопросы о самочувствии отвечают, что у них все прекрасно, чувствуют они себя великолепно, во врачебной помощи не нуждаются, лечиться им не от чего и они вообще не понимают, что нужно от них милиции и психиатрам. Раз­рушить этот негативизм в первой беседе не удается. Уговоры, уличения со ссылкой на объективные сведения оказываются бесполезными, навязчивость врача препятствует контакту в последующем. Здесь целесообразнее ограничиться соматоневрологическим обследованием и не назначать никаких медика­ментозных средств. Однако наблюдение за диссимулирующи­ми и негативистическими больными должно быть тщатель­нейшим с момента их поступления (особенно диагностически Ценен характер устанавливаемых ими отношений внутри отде­ления).

Если больной поступает в состоянии интоксикации, то не нужно пренебрегать возможностями контакта, разумнее огра­ничиться наблюдением за ним и беседой на посторонние те­мы. В этом случае он «не закрывается», свойства его личности проступают нагляднее. Познавательно и интересно сопостав­ление состояния интоксикации с последующим состоянием отрезвления. Но надежды на то, что в состоянии опьянения больной расскажет о своем наркотизме больше, чем отрезвев, весьма слабы. Наркотизм и все с ним связанное вызывают та­кую настороженность и опасения разоблачения, что контроль сохраняется даже при интоксикации, поэтому в первой беседе о наркотизме мы узнаем — у опьяневшего ли, у трезвого ли больного — не больше, чем он захочет сказать сам. Нередки случаи, когда опьяневший больной, вопреки очевидности, ут­верждает, что он ничего и никогда не принимал, при этом бо­лее настойчиво и с еще меньшим учетом ситуации, чем трез­вый.

Самый подходящий момент для первой откровенной бесе­ды — начало развития абстинентного синдрома. Очень немно­гие больные наркоманией способны сохранять негативизм до полного развития симптомов лишения (III—IV фаза абсти­нентного синдрома). В этой ситуации легко и просто выяс­нить не только особенности состояния больного, вид и коли­чество наркотика, но и давность болезни.

Главное, однако, в том, что в период абстинентного син­дрома больной сам стремится к беседе с врачом, ищет помо­щи и благодарно отвечает на сочувствие. Таким образом, удачно выбранный для первой беседы момент определяет дальнейший контакт врача и пациента.

Несмотря на то что больной в период абстиненции готов рассказать многое, чтобы удержать рядом врача, няню или се­стру, нежелательно особенно торопиться со сбором сведений. Именно при первых двух-трех беседах ситуация предоставляет персоналу возможность показать пациенту обеспокоенность его болезненным состоянием в данный момент. Расспрос о самочувствии должен быть подробным, в свою очередь сам больной наркоманией обстоятельно детализирует свои ощу­щения, их изменения по времени суток и по дням. На этом этапе целесообразно предложить больному вести дневник сво­его самочувствия или заполнять формализованную таблицу в баллах.

Психотерапевтический эффект первых бесед в период аб­стинентного синдрома совсем не предусматривает в отличие от тактики врача при других заболеваниях формирование оп­тимизма пациента. Он сам считает свое состояние при лише­нии его наркотиков исключительным по тяжести и неперено­симости, и не нужно торопиться с переубеждением. Дело в том, что чем легче проходит период абстиненции, тем меньше преград на пути к рецидиву, поэтому пациент должен видеть лишь то, что врач и персонал понимают тяжесть его состоя­ния, сочувствуют и делают, что могут, чтобы это состояние облегчить. Подтверждает это ежедневное, внимательное соматоневрологическое обследование. Разговоры с больным о том, что он не в первый раз переносит абстинентный синдром, что соседи «вот уже перенесли», что у него бывали состояния по­хуже, нецелесообразны потому, что такого рода беседа, во-первых, преуменьшает серьезность болезни, а во-вторых, вы­зывает протест у больного, убежденного в исключительности своего страдания.

Проведение больного через период абстиненции — необхо­димое условие и самый подходящий период в течении нарко­мании для установления контакта врача с больным наркома­нией.

Тенденция в ряде психиатрических больниц помещать та­кого больного при поступлении в общее отделение для купи­рования абстинентного синдрома и лишь по улучшении со­стояния переводить его в наркологическое — тактически не­верна. В понимании больного наркоманией единственное бо­лезненное для него состояние — абстинентный синдром (как для некоторых больных алкоголизмом единственная их бо­лезнь — белая горячка), поэтому врач для него тот, кто выле­чил «ломку». Врач, принимающий его в наркологическом от­делении, ему, как он считает, уже не нужен.

В дни абстиненции врач должен подходить к больному многократно, хотя бы на 3—5 мин, и уметь выбрать момент, когда следует задержаться подольше и дать больному возмож­ность «выговориться». Обычно такой момент наступает сразу после дачи медикаментов: тут у больного непосредственно возникает психическое облегчение, удовлетворение от того, что «что-то ввели». Истощаемость этих больных в период аб­стинентного синдрома не позволяет затягивать разговор, даже если больной упомянул о чем-то значащем. Вскоре после вы­хода из абстинентного состояния к этой теме можно будет вернуться: «В прошлый раз Вы говорили...». Если личностный контакт установился, то такой разговор состоится.

В последующих беседах красной нитью прослеживаются интерес врача и озабоченность соматоневрологическим со­стоянием пациента. Любая беседа и со здоровыми, и с боль­ными, чтобы быть успешной, проводится с учетом интереса собеседника. Уровень психического развития больных нарко­манией в большинстве случаев такой, что они не способны Дать самоотчет относительно своих психических функций, но телесное неблагополучие для них и понятно, и более важно. Интерес к этой области их здоровья располагает больных к собеседнику, а как и что они рассказывают — важно для собе­седника-психиатра. По ответам больных мы судим и об уровне психического развития, и об интеллекте (памяти), эмоцио­нальности.

Второй источник представлений о состоянии психики па­циента, разумеется, более значимый — рассказ больного нар­команией о его жизненной ситуации, отношениях с людьми. В рассказе на эту тему полностью отражаются патология аф­фективно-волевой сферы, нравственные качества и социаль­ная ориентация. В расспросах акцент целесообразно делать на затруднениях и неприятных переживаниях пациента, а не на утраченных социальных возможностях; ни в коем случае больной не должен уловить моралистических тенденций типа «вот, до чего ты дошел...», «сам виноват...». Беседы эффектив­ны только в той мере, в какой выступает объяснение, «что те­перь следует предпринять», «как себя вести», «как бы ты по­ступил, будучи на другом месте».

Период по выходе из абстинентного синдрома (так назы­ваемое состояние неустойчивого равновесия) — достаточный, хотя не столь благоприятный, как время абстиненции, фон для откровенных бесед. Острота состояния миновала, истощаемость уменьшилась, но чувства благополучия, здоровья у пациента еще нет. Он все еще быстро устает, аффективно не­устойчив, переживания несут депрессивную окраску, ритм сна не восстанавливается, отношения с окружающими неровные (раздражительность, вспыльчивость). Нечетко осознаваемое нездоровье создает потребность в общении с врачом. И это общение тем продуктивнее, чем раньше установился психоте­рапевтический контакт. Однако с новым лицом в периоде не­устойчивого равновесия больной в контакт уже не вступает, поэтому передача больного для ведения от врача к врачу все­гда означает окончание лечения: лечение только медикамен­тозное при наркоманиях — лечение недостаточное.

Хороший психотерапевтический контакт с больным не га­рантирует успешности последующих бесед. Иногда внезапно он замыкается и пассивно ли, активно ли отказывается под­держивать разговор. Если вины врача в том нет (возможность, которая не исключена), то вероятны несколько причин. Узна­вать их у больного не стоит, как не стоит упорствовать с про­должением беседы вопреки желанию пациента. Причина ско­рее выясняется оценкой ситуации в отделении и объективным наблюдением психического и соматоневрологического состоя­ния самого больного.

Возможно появление нежелательного лидера или поступле­ние в отделение больного, с которым у замкнувшегося паци­ента были неприязненные отношения. Это те трудные ситуа­ции, о тактике при которых пойдет речь ниже и в разрешении которых бесполезно полагаться на самих больных.

Врач сразу же должен установить причину нарушения кон­такта — изменение состояния, пробуждение влечения к наркотикам, которое не всегда осознается больным. Дисфория, ухудшение самочувствия после периода благополучия создают негативную установку на общение, озлобленность, контраст­ные психотерапевтическому контакту, возникшему в период неблагополучия, продолжительной установке на общение. Ха­рактерные психические, поведенческие и вегетативные изме­нения, присущие I фазе компульсивного влечения, позволяют своевременно начать лечение.

Ñåìåéíûå íåïðèÿòíîñòè, î êîòîðûõ óçíàë áîëüíîé, êîí­ôëèêò ñ ïåðñîíàëîì «íå çàêðûâàþò» ïàöèåíòà îò âðà÷à, íå ïðåðûâàþò êîíòàêòà ñ íèì, íàïðîòèâ, ñïîñîáñòâóþò ýòîìó êîíòàêòó.

По мере выхода из состояния неустойчивого равновесия способность больного к широкому кругу общения возрастает. Параллельно этому вводятся групповые беседы. Они возможны как с узкой психотерапевтической целью, так и с целью такти­ческой (это общие собрания больных с врачом в отделении).

Общеотделенческие собрания преследуют цель повышения ответственности больных наркоманией за свое поведение. На­чинается беседа с просьбы ведущего ее врача к больным поде­литься своими впечатлениями о порядках в отделении, рас­сказать, что им нравится, чего они не одобряют, после чего врач скажет, что нравится ему и чего не одобряет он. Общеот­деленческие собрания больных, пожалуй, единственная бесе­да, в которой врач высказывает дисциплинарные требования в категорической форме. Эта категоричность не направлена (за редким исключением) на определенного больного (в этом случае собрание проводит не его лечащий врач), она относит­ся ко всем присутствующим, поэтому межличностные контак­ты врача и отдельного пациента ущерба не терпят. Общеотде­ленческие беседы могут быть регулярными, а также и внеоче­редными в связи с одной из трудных ситуаций, иногда возни­кающих в отделении.

Эмоциональность, особенно врача, — один из самых дейст­венных психотерапевтических факторов.

Психотерапия, даже рациональная, подразумевает пробуж­дение эмоций, связанных с тем или иным расстройством, на­рушением, или их перестройку. Можно добиться этого рацио­налистическим путем, рассуждением, логическими обоснова­ниями, однако без передачи эмоционального заряда, без фак­тора индукции работа с больными малоэффективна. Кроме того, холодный, малоэмоциональный человек не вызывает привязанности, а привязанность к врачу и персоналу, проис­текающее из нее желание нравиться, заслужить поощрение, быть оцененным — действенный стимул к выздоровлению.

Какие чувства из двух полярных гамм эмоций может и дол­жен видеть больной у своего врача? Наиболее труден этот во­прос в отношении эмоций негативного полюса.

Можно ли гневаться на больного и позволять себе резкие выражения и соответствующий этим выражениям тон? Как ни покажется странным вообще и в свете изложенного выше в частности, но в ряде случаев это допустимо хотя бы потому, что оказывается единственным способом, дающим результат. Однако круг больных, в отношении которых это допустимо и результативно, узок. Это ни в коем случае не первичные, не­давно поступившие и малознакомые больные и не те, с кото­рыми, несмотря на долгое знакомство, личный контакт не ус­тановлен. Негативный аффект по отношению к ним вызывает в ответ равнозначный аффект. Негативное эмоциональное от­ношение к таким пациентам должно безоговорочно исклю­чаться, так как вызывает нежелательный резонанс не только у них, но и у больных всего отделения.

Негативный аффект допустим и педагогически желателен в отношении тех больных наркоманией, с которыми установ­лены хороший личный контакт, понимание и доверитель­ность. Негативные чувства здесь возникают не на индиффе­рентном фоне, а на фоне приязни. Больной должен быть уве­рен в том, что его здоровье, благополучие важны для врача и персонала. Только тогда, когда негативный аффект угрожает лишением существующих отношений симпатии, он действен и вызывает стремление удержать приязнь, сделать нечто, что восстановит ее.

Негативные чувства при отсутствии личных отношений вызывают индукционно и защитно чувства агрессивные. Воз­никшее у больного одним из первых отрицательное впечатле­ние о враче определяет отчужденность в последующих отно­шениях и делает психотерапевтическую работу бесполезной.

Для таких первичных, малознакомых больных разрешается только одна форма выражения осуждения — формальность и сухость отношений. Эта реакция тем действенней, чем на­гляднее доверительные отношения с другими больными. В этом случае отношения формальные несут в себе смысл осуждения и неприятия. Если же контрастности отношений нет, то формальность и сухость приобретают иную значи­мость: больной их оценивает не как отношение к себе, а как независимое качество врача, его личности, поэтому использо­вание формального тона также должно быть обдуманным. Ес­ли этот метод врач начинает применять до использования ме­тода воздействия положительными эмоциями, то в отделении надолго устанавливается климат отчуждения, недоверия, про­тивопоставления больных персоналу, а в этом климате лжи­вость и режимные нарушения неизбежны.

В группе пациентов, с которыми существует хороший и длительный личный контакт, формальное отношение врача — чрезвычайно сильное средство воздействия, гораздо более сильное, чем открытое проявление негативного чувства.

И прибегать к нему, как и к любому сильнодействующему средству, следует осторожно, тем более что эффективна такая реакция, как правило, только один раз. Повторенная реакция формального отношения, отчуждения заставляет больного пе­ресмотреть свои отношения с врачом и сделать вывод, что врач или равнодушный, или лицемерный человек, лишь при­творявшийся расположенным и заинтересованным. В даль­нейшем контакт обычно не восстанавливается. Объясняется это свойством больных наркоманией искать причины своих неприятностей скорее в других, нежели в себе, и нестойко­стью у них положительных эмоций, быстрым охлаждением.

Таким образом, негативную эмоцию, а также в качестве ее формальное отношение можно использовать для группы боль­ных, с которыми психотерапевтический и личностный кон­такт установлен. Для всех прочих больных из средств негатив­ного эмоционального воздействия применима только реакция формального отношения.

Сказанное относится в полной мере к так называемой стрессовой психотерапии, при которой формируется негатив­ное чувство к наркотизации, но источником его является врач.

Что может быть поводом к негативным реакциям врача и персонала и что поводом к ним быть не должно? Этот вопрос очень важный. Кажется естественным, что поводом к отрица­тельной реакции должны быть, допустим, грубость, дерзость, лживость, пронос наркотика и т. п. Другими словами — слова и действия, которые мы осудили бы, если бы наблюдали у здоровых. Однако в таком случае наша эмоциональная реак­ция, если мы ее себе позволили по этим поводам, противоре­чила бы основной оценке лица, принимающего наркотики, как больного. Тем самым мы создали бы климат двойственно­сти и неопределенности. Неопределенность же в свою очередь открывает этим лицам возможность поисковых реакций типа «проб и ошибок» и не способствует выработке четких устано­вок, поэтому случаи, подобные перечисленным выше, мы ос­тавляем без заметной эмоциональной реакции с нашей сторо­ны, но без заметной реакции — не значит без внимания. Так, при попытке пронести наркотик его отбирают в спокойно-иронической манере с добавлением, к примеру, фразы, что «мог бы спрятать поискуснее».

Случаи дерзости, грубости должны наблюдаться молча и внимательно, без острой необходимости вмешиваться, про­слеживая реакцию до конца. Затем у больного выясняют, ко­гда, вследствие чего изменилось его состояние. Эффективно действует обсуждение «изменения состояния» тут же, в при­сутствии больного, но не с ним, а с врачом, сестрой, санитар­кой. Реакции больного как бы повисают в пустоте, и вскоре он начинает прислушиваться к обсуждению.

При вызывающе демонстративном поведении лучше сразу прекратить контакт с больным (внимание здесь только во вред), сказав: «Поговорим, когда Вы будете в лучшем состоя­нии» или «Так разговора у нас не получится» и оставить паци­ента неудовлетворенным от незавершенной реакции.

В случае сиюминутной, наглядной лживости желательно спросить, с какой целью лжет больной, какой смысл он сам видит в этой лжи, в каких ситуациях он прибегает ко лжи, есть ли кто-нибудь, с кем он правдив и т. д., сделав пациента участником обсуждения этого вопроса как предмета, интерес­ного и для него, и для врача. Как правило, эти больные укло­няются от участия в подобном «академическом» исследова­нии, и обсуждение непосредственного результата не дает. Од­нако в последующем больные становятся правдивее, иногда даже сообщают правду с оттенком вызова. Тогда же, когда лживость выясняется с опозданием, целесообразнее «забыть» о первоначальных сообщениях больного и разговаривать с ним, имея в виду истинное положение вещей. Больной, ко­нечно, помнит, что «забыл» врач, и отсутствие реакции врача на ложь, пренебрежение ею также делают его в последующем правдивее.

Снисходительное отношение к лицам, злоупотребляющим наркотиками, отношение как к больным, от которых нельзя много ждать, у некоторых из них вызывает чувство унижения. Они видят не снисходительность, а пренебрежение, неуваже­ние, несерьезное к себе отношение. И в большинстве случаев у них возникает желание доказать, что они не так уж больны, что они многое могут, что им можно доверять, — желание, чтобы их считали «полноценными».

Наркомания, как большинство психических расстройств, не сопровождается осознанием болезни. У пациента нет ощу­щения чуждости, привнесенности своего состояния, зависи­мости своего «я» от болезни, как, допустим, это наблюдается при любом соматическом страдании. Наркотизация — это его реальность, его бытие, его жизнь. Косвенное, ненавязчивое, непрямолинейное внушение этому пациенту того, что он бо­лен, болен психически и степени своей болезни не понимает, разрушает отождествление им своего «я» с состоянием инток­сикации, себя с болезнью. Подчеркиванием болезненности его состояния мы способствуем появлению у него отстранен­ного взгляда на наркоманию, на злоупотребление. Без этого невозможна психотерапия. По существу такое отношение и является началом психотерапии.

Варианты и этапы психотерапии

Наиболее применима в лечении токсикомании рациональ­ная психотерапия, как индивидуальная, так и коллективная.

Многими исследователями (Т. Б. Дмитриева, Т. В. Кли­менко, А. В. Игонин) подчеркивается предпочтительность коллективной психотерапии, поскольку весома роль взаимо­индукции (если врач владеет ситуацией). Авторитетный спе­циалист, разработавший собственные эффективные методики, Ю. В. Валентик, рекомендует определенное сочетание инди­видуальной и коллективной психотерапии в поле психотера­певтического взаимодействия.

Другие виды психотерапии — аутотренинг и гипноз — мо­гут применяться для купирования частной симптоматики: психосоматическое напряжение, расстройства сна, обсессивное влечение и пр. Оба этих вида психотерапии не действуют необходимым в случае токсикомании образом: не изменяют системы ценностей личности, не развивают способность кри­тического отношения к себе.

Гипнабельность свойственна не всем пациентам, рацио­нальная психотерапия также успешна не у всех больных. Лич­ность, доминирующие мотивы действия которой определяют­ся аффектами, влечениями (психопатия, низкий интеллекту­альный уровень), недоступна рациональной психотерапии. Такая личность не дает результатов и при эмоциональной те­рапии; здесь эффективно лечение медикаментозное. В тех же случаях, когда характеристики личности тому не препятству­ют, результаты психотерапевтического лечения удовлетвори­тельны.

В остром состоянии с любым пациентом не удается устано­вить необходимые для собеседования отношения. Психотера­певтические целевые беседы начинаются после выхода боль­ного из острого периода, но психотерапевтический контакт должен устанавливаться со дня поступления, как мы это отме­чали выше.

Рациональная психотерапия в той своей части, которая на­правлена на осознание пациентом его болезни, побуждение и повышение способности к самоанализу, встречает трудности, неизвестные психотерапевтам еще несколько десятилетий то­му назад. Век информации показал, как много в потоках ин­формации не только шумов, но и смысловых искажений. Что лучше: не знать ничего или знать неправильно? Большинство популярных научных публикаций не выдерживает профессио­нальной критики. Однако, усваиваясь нашими пациентами избирательно, кататимно, используются как защита своей «со­кровищницы». Еще М. Монтень писал, что полуграмотность опаснее полного невежества.

Во многих случаях за публикациями для массового читате­ля «торчат уши» наркобизнеса. Так, внедрено в массовое соз­нание представление о легких и тяжелых наркотиках. Нарко­логи-профессионалы легких наркотиков не знают. Если отка­заться от термина «марихуана» (по существу диалекта, регионального, южно-американского), а говорить о каннабисе, то ясными становятся не только роль марихуаны как «открыва­теля ворот» к любым другим видам злоупотребления, но и тя­желейшие органические поражения мозга, вызванные канна-бисом (см. главу 9). И «легкая», «безобидная» марихуана тер­минологически (а следовательно, и семантически, по смыслу) вытесняет термин «гашиш» — термин, употребляемый тысяче­летие на пространстве Евразийского материка и означающий тяжелые последствия злоупотребления'. Не затухает дискуссия о возможной отмене контроля за распространением наркоти­ков. Пусть пробуют все, а кто не сможет остановиться, будет ходить к врачу за рецептом (пейте грязную воду, кто заболе­ет — пойдет лечиться). Тезис «запретный плод сладок» в свое оправдание наиболее часто отстаивается подростками с горяч­ностью возрастного максимализма. Не потому он сладок, что запретен, а плод этот запретен именно потому, что чересчур сладок. На такую антитезу подростки возражают обычно ут­верждением, что «все надо испытать самому». Обсуждение этого «всего», что надо и не надо испытывать и почему, пре­вращает беседу по существу в мировоззренческую полемику. Такой разговор — борьба с полуграмотностью — необходим, хотя и отдаляет необходимую психотерапевтическую работу.

Первый этап психотерапии. По миновании острого перио­да абстиненции обычно сам больной начинает стремиться к длительной беседе с врачом. К этому его располагают испы­тываемое облегчение и чувство благодарности. При этом им обычно сообщается полный и откровенный наркологический анамнез. Анамнез тем откровеннее, и откровенен спонтанно, чем квалифицированнее нарколог, — это всегда угадывается больным. Криминальный анамнез полностью не раскрывает­ся; в рассказах больные обычно даже подменяют статьи Уго­ловного кодекса. Если доверять рассказчикам, то никого не судили за более тяжкое преступление, чем хулиганство и мел­кое воровство. В тех случаях, которые не требуются для пси­хологических характерологических исследований, врач не проявляет интереса к этой стороне жизни больного, тем более что характерологические соответствующие особенности легко выявляются косвенно (тип аффективного реагирования, пове­дение в конфликте) и с помощью специальных тестов.

Ïðè ñáîðå àíàìíåçà âûïîëíÿåòñÿ ïåðâàÿ öåëü ïñèõîòåðà­ïåâòè÷åñêîé ðàáîòû: áîëüíîé äîëæåí çàäóìàòüñÿ, ïî÷åìó òàê ïîëó÷èëîñü? ïî÷åìó îí â ïñèõèàòðè÷åñêîé, íàðêîëîãè÷åñêîé áîëüíèöå? ãäå îøèáêà? ÷åì îí îòëè÷àåòñÿ îò äðóãèõ?

1Трава, ее верхушки, если собраны без предварительного отделе­ния так называемого красного масла, наиболее концентрированно содержащего каннабинолы, так же опасна, как смола гашиша.

Íè ñåé÷àñ, íè íà ïîñëåäóþùèõ ýòàïàõ íåò ñìûñëà îòâå÷àòü íà ýòè âîïðîñû, íî íóæíî ñòàðàòüñÿ ïîáóäèòü ê îáúÿñíåíèþ ñàìîãî áîëüíîãî. Îáúÿñíåíèÿ, äàâàåìûå âðà÷îì, âñåãäà ïðîèçâîäÿò âïå÷àòëåíèå ìîðàëèçèðîâàíèÿ, à îáúÿñíåíèÿ â ïåðâûõ æå ñî­áåñåäîâàíèÿõ — ìîðàëèçèðîâàíèÿ òîðîïëèâîãî, ÷òî îòòàëêèâà­åò ëþáûõ ñëóøàòåëåé. Ìû îáû÷íî íå ñïåøèì ñ âûÿñíåíèåì çàäàííûõ âîïðîñîâ. Åñëè è â äàëüíåéøåì áîëüíîé îêàæåòñÿ íåñïîñîáíûì ê ñàìîîöåíêå, òî îáúÿñíåíèå îí ïîëó÷èò â õîäå ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïèè îò äðóãèõ áîëüíûõ íàðêîìàíèåé, ÷òî â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ îêàçûâàåòñÿ áîëåå àâòîðèòåòíûì, ÷åì îöåíêà âðà÷à.

Второй этап психотерапии. Оценка больным своего ситуа­ционного состояния — вторая задача психотерапевтической работы — по существу решается в ходе групповых занятий. Здесь суждения больного всегда более искренни и непосред­ственны, нежели в беседах с врачом, где они зачастую опреде­ляются предугадыванием того, что хотел бы слышать врач.

Ãðóïïîâóþ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêóþ áåñåäó íà÷èíàåì êàê ëåêöèþ íà êàêóþ-ëèáî òîêñèêîìàíè÷åñêóþ òåìó. Ïî õîäó ëåêöèè áîëüíûì ðàçðåøàåòñÿ çàäàâàòü âîïðîñû. Íî îòâåò íà òîò èëè èíîé âîïðîñ âðà÷ ïðåäëàãàåò äàòü îäíîìó èç ïðèñóò­ñòâóþùèõ ïàöèåíòîâ. Âûáîð ýòîãî áîëüíîãî îïðåäåëÿåòñÿ òåì, ÷òî èçâåñòíî âðà÷ó èç ïðåäøåñòâóþùèõ, èíäèâèäóàëüíûõ áå­ñåä. Çàòåì âðà÷ ïðîñèò ïîäåëèòüñÿ ñâîèìè ñîîáðàæåíèÿìè äðóãîãî ïàöèåíòà: ÷åì ìîã áû îí âîçðàçèòü? Òðåòèé ó÷àñòíèê, êàê ïðàâèëî, âûçûâàåòñÿ ñàì. Òàêèì îáðàçîì, ãðóïïîâîå ïñè­õîòåðàïåâòè÷åñêîå çàíÿòèå, íà÷àâøèñü êàê ëåêöèÿ, î÷åíü áû­ñòðî ïðèíèìàåò ôîðìó äèñêóññèè, ðîëü âðà÷à â êîòîðîé òîëü­êî îðãàíèçóþùàÿ è íàïðàâëÿþùàÿ. Íåîáÿçàòåëüíî, ÷òîáû â äèñêóññèè ïðèíèìàëè ó÷àñòèå âñå áîëüíûå íàðêîìàíèåé. Íå íóæíî íàñòîé÷èâî ïðåäëàãàòü âûñêàçàòüñÿ ìîë÷àùèì — âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ áîëüíîìó äîñòàòî÷íî ñëóøàòü. Òî, ÷òî ïðåä­ñòàâëÿåò åãî ëè÷íîå çàòðóäíåíèå, ìîæíî ñäåëàòü ïðåäìåòîì îáñóæäåíèÿ â òàêîé ôîðìå, ÷òîáû îñòàëüíûå ïàöèåíòû íå ìîãëè äîãàäàòüñÿ, êîãî ýòîò âîïðîñ èíòåðåñóåò â áîëüøåé ìå­ðå. Áîëüíûå î÷åíü ëþáÿò ýòè äèñêóññèè — ðàçãîâîð î ñåáå è, êàê ïðàâèëî, îáñóæäåíèÿ çàòÿãèâàþòñÿ íàäîëãî, âîçîáíîâëÿ­þòñÿ ïî âå÷åðàì, óæå â îòñóòñòâèå âðà÷à.

Единственная нежелательная ситуация, возникающая в хо­де групповой психотерапии: постоянная активность выступле­ний 2—3 лиц при пассивности остальных. Это делает занятия формальными, препятствует установлению контакта врача с больными и, кстати, нарушает отношения больных с «активи­стами», вызывает смешки. Существование ядра «активи­стов» — преграда между врачом и остальными пациентами.

Вероятно, это отличие структуры психотерапевтической группы токсикоманов от групп других контингентов больных объясняется специфическим (криминальным) жизненным опытом многих больных наркоманией. Формы групповой психотерапии для последних нуждаются в дальнейшем изуче­нии и разработке с учетом состава больных, длительности ле­чения и т. д.

Третий этап психотерапии. С окончанием групповых заня­тий вновь начинаются индивидуальные беседы. Однако их со­держание уже отлично от бесед на первом этапе. Теперь обсу­ждаются не только наркоманический опыт и формальные жизненные события (этап «постановки вопросов»), но и лич­ностные черты, особенности поведения пациента в различных ситуациях — индивидуально значимое, интересующее, пред­ставления о ценностях. В ходе групповых занятий больной приобрел ориентировку в своей болезни и сопряженных с нею осложнениях как биологических, так и социальных; знает он теперь и цели, преследуемые врачом. Понимание того, что врач с ним вместе ищет наиболее приемлемую для него (и его близких) форму жизненного поведения, — необходимое усло­вие психотерапевтической работы. Одновременно предметом обсуждения служит текущее психосоматическое состояние больного: объяснение механизма видимой патологии.

Îñîáî áîëüøîå çíà÷åíèå óäåëÿåòñÿ àôôåêòèâíûì íàðóøå­íèÿì è ðàññòðîéñòâàì ñíà. Î÷åíü âàæíî (äëÿ ïðî÷íîñòè ðå­ìèññèé) íàó÷èòü áîëüíîãî ñìîòðåòü íà äèñôîðèþ, äåïðåññèþ íå «èçíóòðè», à «ñî ñòîðîíû». Íå òîëüêî ïåðåæèâàòü, íî è â áîëüøåé ìåðå íàáëþäàòü. Ïîä÷åðêèâàåòñÿ, ÷òî â íàðóøåíèÿõ ñíà èìåþò çíà÷åíèå íå òîëüêî îáúåêòèâíî ñóùåñòâóþùèå ðàñ­ñòðîéñòâà, íî è íåïðàâèëüíîå, ïàíè÷åñêîå ê íèì îòíîøåíèå. Áîëüíîé ó÷èòñÿ ñìîòðåòü íà íàðóøåíèÿ ñíà òàê æå, êàê íà ðàññòðîéñòâà àïïåòèòà, ò. å. ìåíåå òðàãè÷íî.

Такт и осторожность врача требуются в разговоре, целью которого служит «развенчание» связанного с наркотизацией, например оценка друзей-наркоманов. Во многих случаях ре­акция больного может оказаться негативной, что препятствует установлению контакта. Положительная взаимооценка связа­на с удовольствием, совместно получаемым, и друзья-нарко­маны рассматриваются как источник и связанные с ними об­стоятельства этого удовольствия. Это необходимо отметить особо, так как тем самым у них формируется психология сек­тантства. Если влечение сохранено, то больные наркоманией кататимно оценивает все, ассоциирующееся с наркотической интоксикацией. Они остаются некритичными, даже если за­болевание началось в результате прямого давления компании. В этом случае, как во многих других, больного нужно подго­товить к оценке друзей, но не торопиться делать ее самим врачом. Лучше придерживаться правила: судить друзей не бо­лее строго, нежели самого пациента. Это, кроме того, блоки­рует для больного наркоманией один из путей самооправда­ния — поиск причины своих несчастий на стороне. Сказанное не ставит под сомнение малую симпатию этих больных к себе подобным, что отличает их от взаимоотношений в кругу боль­ных алкоголизмом, что было нами отмечено уже в ранних на­блюдениях. При частой неприязни, недоброжелательности больной наркоманией все же защищает «своих» от здоровой среды. По существу это тоже защита, защита себя как части целого.

Третий этап психотерапевтической работы — основопола­гающий для установления личного, индивидуализированного, неформального контакта с пациентом: не как с наркоманом, а как с человеком, страдающим наркоманией. Если этот кон­такт установлен, то у больного возникает потребность в под­держании его. И следующий этап психотерапевтической рабо­ты проводится в большинстве случаев по инициативе самого пациента.

Четвертый этап психотерапии начинается после выписки больного, когда он возвращается в семью и на работу. Пред­метом обсуждения служат текущие события жизни, изменения самочувствия, выработка индивидуального режима, постоянно корригируемого в зависимости от состояния пациента. Наи­более сложная проблема, которая не разрешима психотера­певтически, но постоянно имеется в виду в психотерапевтиче­ских беседах — психическая зависимость от наркотика. Обсессивное влечение, как мы неоднократно подчеркивали, во многих случаях существует неопределенно долго. Мы пытаем­ся его купировать медикаментозно, но тут наше незнание ма­териального субстрата влечений не позволяет воздействовать прицельно. Опыт показывает, что психическая зависимость полностью исчезает, если больной «насыщен» положительны­ми эмоциями. Сильные увлечения (женщиной, работой, ново­рожденным), новые интересы устраняют влечение к наркоти­ку скорее и полнее, нежели рациональная установка на воз­держание.

Если нет возможности подтолкнуть больного к какому-ни­будь интересному занятию, то используется один известный способ борьбы с эмоциональной установкой, подходящей для рассматриваемого случая (психического влечения). Этот спо­соб — создание противоаффекта: страха, боязни за последст­вия наркотизации. Имеется в виду аффективное насыщение, ибо то, что последствия наркомании опасны, разумом боль­ной понял давно. Однако этот способ не лучший и применя­ется в самых крайних случаях. Часто психотерапевтической коррекции подлежит следующая особенность психического состояния выписавшегося из стационара больного. На первых порах иногда наблюдается своеобразная диссоциация между соматическим состоянием пациента (колебания самочувствия, Функциональная слабость) и его оптимистической переоцен­кой своих возможностей (немедленное желание работать, начать новую жизнь, уверенность в автоматическом разрешении всех накопившихся конфликтов). Такой гипертимный на­строй приводит, как правило, к перегрузке с последующим срывом и разочарованием. Здесь очень важно определить вме­сте с больным меру его активности. С течением ремиссии воз­можно еще одно парадоксальное соотношение: соматическое состояние больного видимо улучшилось, а в высказываниях сквозит недовольство своим состоянием, неверие в свои силы. Очень часто этот пессимизм — показатель наступающей де­компенсации или (в отсутствие помощи) причина ее.

Четвертый этап психотерапии также осуществляется в ин­дивидуальных беседах. Не нужно настаивать на присутствии в беседах или регулярных посещениях родных — это знак дове­рия больному. Для результатов терапии предпочтительнее, чтобы больной испытывал стыд за обман врача, нежели раз­дражение из-за недоверия. Родственники, если не приходят сами в силу своей заинтересованности или беспокойства, то их приглашают только по согласию с самим больным для оп­ределения режима (и отношения к больному), а также при возникающих конфликтах. Регулярные психотерапевтические беседы необходимы больному в течение 1—2 лет после госпи­тализации. Желательно, чтобы лечение продолжал врач, ле­чивший больного в стационаре. В связи с этим, вероятно, це­лесообразен организационный комплекс: больничное отделе­ние — амбулатория для токсикоманов.

Существует множество вариантов психотерапевтических методик. Каждый профессиональный психотерапевт с годами приходит к собственному методу. Здесь следует упомянуть (литература по теме обширна) бехевеористическое лечение, поведенческую терапию. Ее задачи — обучить больного само­стоятельно преодолевать критические ситуации, чувства не­уверенности, страха в сфере аффективной (достижение удов­летворительных отношений с близкими) и в сфере так назы­ваемой инструментальной (приобретение навыков жизни в обществе). Эти задачи решаются путем упражнений, обычно во время групповых занятий. Используются ролевые игры (в том числе психодрама), социальная перцепция и социальное моделирование воображаемых ситуаций, самонаставление и самоукрепление в аутотренинге.

Таким образом, количество методов психотерапии велико, иногда они отличаются незначительно и лишь названиями. Обобщая, можно сказать, что психотерапия при наркоманиях чаще рациональна, реже направлена на эмоциональную сфе­ру. Обычно же обращение к чувствам больного включается в курс рациональной психотерапии. В отсутствие рациональной терапии — гипнотерапия, аутотренинг, эмоционально-стрес­совая и пр. — эффективность низкая. Примером включения эмоционального воздействия в курс рациональной психотерапии, помимо психодрамы, ролевых игр, может быть арттерапия в различных формах (изобразительное искусство, музыка, танцы). Арттерапия способствует самовыражению, разреше­нию напряжения, удовлетворенности.

Представляют интерес методы саморегуляции больными своего состояния. Существует разнообразие таких методов, но принцип действия практически один. Обычно в процессе суг­гестивной психотерапии больному предлагают зафиксировать свое состояние не только субъективно, но и объективно, гля­дя на монитор, на котором отражаются графические показате­ли ряда функций пациента. Больного учат, насколько это воз­можно, менять график, приближая его к картине благополу­чия. Тренинг саморегуляции, даже если успех невелик, благо­приятно сказывается на психическом состоянии пациента, он приобретает уверенность в себе, в том, что уже независим и может управлять своим состоянием.

Метод 25-го кадра, если допустить, что восприятие его ин­формативно, ограничен отсутствием контроля, непосредствен­ной, сиюминутной связи между врачом и больным. Требуется еще ряд допущений, а именно что пациент воспринимает 25-й кадр, что информация не отвергается, а усваивается, что усвое­ние результативно (нет конфронтационности, по М. Л. Зобину). Поразительно не то, что мы способны воспринимать суб­пороговые раздражители, а то, как из бесчисленных раздражи­телей, фильтруя их, мы способны отобрать нужное и отбросить ненужное, справиться с опасным. Здесь можно привести при­мер из наркологической практики. Больной алкоголизмом, по­лучивший курс условнорефлекторной терапии, испытывал по­зывы ко рвоте, проходя мимо здания диспансера, видя белый халат, но спиртное пить продолжал — трезвость ему была не нужна.

В Южной и Юго-Восточной Азии злоупотребляющих нар­котиками в буддистских монастырях, индуистских храмах ле­чат по системе йоги, религиозными ритуалами, аскезой.

Выбор форм психотерапии мало зависит от статуса больно­го, поэтому невозможно дать таких же конкретных рекомен­даций, как при медикаментозных назначениях, предопреде­ленных синдромально. Обычно выбирает форму воздействия врач в соответствии со своим пониманием личности пациента и его проблем.

Профессия психиатра больше, чем какая-либо другая врачебная специальность, склоняет к философичности. Выдающимися филосо­фами были психиатры Э. Гуссерль, Г. Ле Бон, К. Ясперс, К. Юнг, 3. Фрейд, А. Бергсон; если считать Ф. Рабле философом, то нельзя не упомянуть, что он был врачом в приюте для психически больных, и всегда психиатры заинтересованно воспринимали принятую в совре­менном им обществе философскую доктрину. Наши учителя недоста­точно оценивали диалектический материализм. Сейчас мы видим усвоение частью профессионалов идей либерализма и их переоценку. Новые принципы пока еще не зрелы, не соотносятся адекватно с ре­альностью. Не касаясь тех либеральных благоглупостей, которые мы видим в общественной жизни, тут необходимо сказать о торжестве идей индивидуализма, что наглядно в новых тенденциях психотера­пии. Это постулаты: «Вы мало любите себя», «Вы должны себя лю­бить больше», «Любите себя». Здесь прежде всего видна недостаточ­ная врачебная грамотность. Нет понимания того, что любой больной человек и без того сосредоточен на своих переживаниях, озабочен со­бой, у него обострен инстинкт самосохранения. Еще в 20-х годах про­шлого столетия Е. А. Шевелев говорил о «переживании болезни», по­том Р. А. Лурия писал о «внутренней картине болезни», А. В. Квасенко и Ю. Г. Зубарев — о психологии больного, А. А. Портнов полно описал эпитимный синдром: как человек воспринимает свою бо­лезнь, перерабатывает свои чувства, ею порождаемые, как он выража­ет ее, учится вести себя во время болезни «как положено больному». В быту попросту эти сложности обозначают как «больные становятся эгоистами». Любому человеку приятно, когда собеседник считает его альтруистом, недостаточно внимательным и недостаточно пекущемся о самом себе. Поэтому фраза: «Вы недостаточно любите себя» — не слишком скрытый комплимент, но повторы лукавых утверждений, удобные для врача, опасны для пациента. Такое психолингвистиче­ское внушение направлено на формирование эгоцентрической, эгои­стичной позиции человека в его окружении, по существу на форми­рование позиции истерической. История человеческой этики — это история альтруизма. Все религии постулируют не любовь к себе, а любовь к ближнему. Только в любви к кому-либо человек находит от­раду и удовлетворение. Даже если любить некого, одинокий человек переносит свою любовь на кошку, собаку, ищет возможность благо­творительности и другой эмоциональной самоотдачи. В связи с этим следует возражать противоестественной для души психотерапии, предуготавливающей не только конфликтность человека в ближнем кру­ге, но и его будущее одиночество. «Не навреди!».

И наконец, для части больных (к сожалению, малой) эффектив­ным оказывается обращение за помощью к Всевышнему. Осознание злоупотребления как греха, раскаяние, стремление к искуплению ви­ны, многочасовые молитвы и труд — такие методы лечения нам из­вестны в православии и исламе.