Медикаментозное лечение

Выбор медикаментов в настоящее время требует крайней осторожности. Агрессивная рекламно-внедренческая полити­ка международных фармацевтических монополий лишает нас в значительной степени способности к спокойному и взве­шенному выбору. Примечательно, что часть западных медика­ментов — полуфабрикаты и апробируются на наших пациен­тах как в странах третьего мира. Ситуация усугубляется пото­ком средств, произведенных нашими собственными самозван­ными фармакологами.

Существует по крайней мере два наглядных способа ухода от объективной оценки качества лекарств. Первый — обозна­чение средства как БАД, что позволяет уклониться от фор­мального и строгого контроля, хотя реклама обещает именно лечебные эффекты БАД. Второй — внедрение понятия так на­зываемой доказательной медицины (вне этих границ меди­цинская помощь недоказательна?). Апробация лекарств мето­дом доказательной медицины, если видеть суть, заключается в членении состояния пациента на множество симптомов и фи­зиологических характеристик, достоверность которых подкре­пляется ссылкой на недавно проведенные исследования, в ос­новном клинико-эпидемиологические. «Достоверность» в этом контексте заменяет старые термины «патогномонич-ность», «специфичность», «частота встречаемости». Затем для апробации привлекается очень большое число больных. Вы­числяется процент улучшения каждого показателя; показатели с высоким процентом и рекомендуются для применения ис­следуемого медикамента. Казалось, при действительно дока­занной таким образом эффективности нового лекарства по­мощь больному по существу низводится до уровня фельдшеризма. Коль «болит живот», на живот ставят грелку. А психо­логические тесты диагностируют слабоумие у депрессивного пациента. Причина доказательного фельдшеризма — утрата Целостной картины болезни, синдрома, взаимосвязи в динамике симптомов (первичные, вторичные), синдромотаксиса, в замене качества количеством. Это общемировая тенденция — замена человека цифрой1—соответствовать которой врачу спешить не стоит.

Сугубо узкосимптоматическое лекарство может оказаться малодейственным в лечении болезни как нозологической еди­ницы или, что не раз бывало и о чем узнавали с запозданием, вредоносным. В торопливом стремлении к сверхдоходам, «с напряженностью незрелого принципа» доказательная медици­на наступательна, не оставляет место традициям, обвиняя со­мневающихся в ретроградстве. Отвергаются некоторые старые лекарства как «недействующие» (что показали ее методы оценки). Но эти лекарства действуют. И здесь нужно допол­нить Гиппократа: медицина — ремесло, но как некоторые дру­гие ремесла, сближенное с искусством. Опытный клиницист выносит свое суждение и по облику больного, его мимике, и по манере его рассказа (как говорят, старые врачи принимали во внимание даже запах, исходящий от больного). Это сужде­ние, основанное на чувственном восприятии, иногда опережа­ет результаты анализов.

Пациент, со своей стороны, воспринимает не только меди­каменты, но и врача — его внешний вид, внимание, беседу и пр. При негативном впечатлении не будет действовать эффек­тивное лекарство. В других случаях эффективным будет пла­цебо.

Новое лекарство, метод всегда лучше — их действие усили­вает надежда. При сомнениях предпочтительны медикаменты давние, для впервые обратившихся за помощью любое лекар­ство, кроме получивших известность у обывателя2, ново.

Врачу нужно сохранять трезвость мышления и традицион­ность. Это особенно необходимо молодым врачам, не всегда прошедшим хорошую клиническую школу. Память о тради­циях поможет критической оценке новаций, накоплению соб­ственного осмысленного опыта, не позволит стать объектом коммерческих манипуляций.

Сказанное не отрицает, что многие вновь появившиеся и западные, и восточные, и отечественные медикаменты весьма эффективны.

Основными препаратами для лечения наркоманий остают­ся нейротропные; их назначают в соответствии с имеющимся

1Цифра заслоняет человека даже в попытках ввести пятидневный срок госпитализации, в монетизации льгот Героям Советского Союза и России — примеры многочисленны.

2 Необходимо запретить общедоступную рекламу лекарств и быть осмотрительными в санитарном просвещении. Иногда не только на­зываются лекарства, но и их дозы, что сделало самолечение большой проблемой.

синдромом. В полной мере это относится и к психозам боль­ных наркоманией. На наш взгляд, подход к лечению наркома­ний должен быть аналогичным подходам к лечению психиче­ски больных, причем на всех этапах лечения.

Следует еще раз подчеркнуть, что сугубо наркоманические синдромы в свою очередь требуют квалифицированной оцен­ки, учитывающей, на какой стадии зависимости они проявля­ются, поэтому мы ограничимся здесь достаточно общими ре­комендациями. Кажущаяся противоречивость удивлять чита­теля не должна. В лечении используются, например, антидо-фаминергические нейролептики, каковых большинство (по­добные галоперидолу), и агонист дофамина бромокриптин, действующие через норадренергические рецепторы пропрано-лол (р-блокатор), пирроксан (а-блокатор), клонидин (агонист постсинаптических а-рецепторов) и уменьшающие обратный захват норадреналина соли лития. Широко применимы лекар­ства, препятствующие обратному захвату серотонина, повы­шающие его продукцию.

Эффективны средства, оказывающие минимальное антихо-линергическое действие, например галоперидол, не вызываю­щий холинолитического эффекта пиразидол, а также способ­ствующие синтезу ацетилхолина глутаминовая кислота, пре­параты ГАМ К и подавляющие синтез и высвобождение аце­тилхолина соли лития. Это не противоречие, а сообразность с различным синдромальным статусом больного наркоманией.

Прежде всего нужно помнить о необходимости осторожно­сти — поп посеге.

Осторожность диктуется двумя обстоятельствами. Первое — синдром измененной реактивности — означает и изменение ответа на стандартную дозу лекарств. Каково это изменение, знать заранее нельзя. Второе — не все больные хотят или могут назвать свою привычную дозу наркотика, преувеличивая или преуменьшая ее, в зависимости от обстоятельств (угроза соци­альных санкций, ведущееся следствие, желание произвести благоприятное впечатление и пр.). Нередко они пренебрегают значением или скрывают дополнительный прием наркотиче­ских средств (снотворных, стимуляторов), поэтому результат первых назначений врач должен наблюдать сам. Разумеется, при остром состоянии пациента медикаменты назначают в со­ответствии с колебаниями симптоматики; от традиционной трехкратной в сутки дачи лекарств приходится отказаться.

Некоторые медикаменты могут утяжелять отдельные сим­птомы при неправильном определении не только стадии зави­симости, но и дозы этих препаратов. Неправильное определе­ние не означает высокие или низкие дозы — их подбирают по состоянию больного в каждом случае. Нежелательные послед­ствия возможны у больных наркоманией на терапевтических Дозировках. Так, (3-блокаторы могут утяжелить бессонницу, сенсомоторные невропатии, миопатии; антипаркинсониче-ские средства (леводопа, карбидопа) — вызвать подъем на­строения, маниакальный синдром, и больной безосновательно будет заподозрен в тайном приеме наркотиков. Хотя антихо-линергические препараты крайне редко используются при ле­чении наркомании, они могут утяжелять невромиопатии. Не­которые из них, как и трициклические антидепрессанты, сни­жают ясность сознания; назначенные в дебюте острого психо­за, они провоцируют его развитие.

Особого внимания требует использование антидепрессан­тов, показания к которым есть в каждом случае наркомании. Механизм действия трициклических антидепрессантов соот­ветствует тому, что сейчас известно о патогенезе наркомании: они блокируют обратный захват норадреналина и серотонина (особо применимы при злоупотреблении стимуляторами). Ес­ли клиническое их действие у депрессивных больных замед­ленно, наступает через 1—3 нед, то у больных наркоманией такое действие может наступить в течение 1—2 ч после перо-рального приема. Измененная реактивность при наркомании проявляется, например, и в том, что малые дозы амитрипти-лина (25 мг) вызывают, как мы уже упоминали, снотворное действие, а терапевтические — седативный, снимающий пси­хическое напряжение эффект. Серотонинергический антиде­прессант — амитриптилин остается при расстройствах на­строения наиболее употребимым ввиду своей экономичности медикаментом, но большие (для конкретного больного) дозы чреваты блокадой сердечной проводимости, и его нельзя со­четать с клонидином, хотя совмещение с солями лития допустимо. Не следует совмещать ингибиторы МАО с трицик-лическими антидепрессантами; при этом возможно развитие делирия и нарушения сердечной проводимости. Эти ослож­нения описаны в литературе, и знать о них необходимо.

Ингибиторы МАО могут вызвать у больных наркоманией психомоторное возбуждение и назначаются только в условиях строгого режимного контроля, так как совмещение их с нар­котическими средствами чревато катастрофой. Имеются сооб­щения, что амитриптилин опасен при нарушениях сердечной проводимости, потенцирует эйфорический эффект стимулято­ров и, следовательно, должен также ограничиваться в амбула­торной практике. Ингибиторы МАО нельзя сочетать с карба-мазепином, гипотензивными средствами (клонидином). С ин­гибиторами МАО также не сочетаются сыр, сливки, кофе, пи­во, вино, копчености. Обратимые ингибиторы МАО (пирази-дол, моклобемид) предпочтительнее, действие их более обра­тимо и селективно при депрессии, сочетающейся с тревогой.

Достаточно эффективны соли лития, повышающие уровень энкефалинов в мозге, нейротрансмиссию серотонина и ГАМКергическую передачу, снижающие гиперчувствительность (3-адренорецепторов и пресинаптических рецепторов норадренергической системы в целом. Однако эти препараты действуют медленно и больше пригодны для курсового под­держивающего лечения в диспансере. В последнем случае за­трудняет лечение необходимость регулярного контроля кон­центрации лития в крови.

Строгого внимания к дозам требуют препараты, недавно введенные в наркологическую практику, — нейропептиды. Спектр их действия необычайно широк ввиду того, что они, будучи эндогенными, служат многосистемными модулятора­ми, в частности гормональных функций. Так, бромокриптин (парлодел) в эндокринологии используется для лечения акро­мегалии, синдрома Кушинга, гинекомастии и при гинеколо­гических расстройствах. Такие эффективные медикаменты, как пирроксан и клофелин, могут при невнимательном ис­пользовании оказывать нежелательное действие на сосуди­стую систему; клофелин способен (особенно у больных нар­команией с III стадией зависимости) вызвать коллапс, а не только ортостатическую гипотензию.

Ïðè çàòðóäíåíèè â âûáîðå ìåäèêàìåíòà ñëåäóåò îñòàíî­âèòüñÿ íà ïðåïàðàòàõ, îáëàäàþùèõ îäíîâðåìåííûì ïîëÿð­íûì, â çàâèñèìîñòè îò ñèíäðîìà, äåéñòâèåì. Òàê, ïèðàçèäîë îêàçûâàåò ñòèìóëèðóþùåå äåéñòâèå ïðè ñîñòîÿíèÿõ âÿëîñòè, çàòîðìîæåííîñòè è ñåäàòèâíîå — ïðè òðåâîãå è íàïðÿæåíèè. Êàðáàìàçåïèí ðàâíî ýôôåêòèâåí ïðè äåïðåññèÿõ è ìàíèÿõ (ðåçóëüòàòèâíåå ïðè âîçáóæäåíèè), à äèàïàçîí, â êîòîðîì âîç­ìîæåí ïîäáîð äîç, çäåñü î÷åíü øèðîê (äî 1000 ìã â ñóòêè). Íîîòðîïíûå ïðåïàðàòû îáëàäàþò è àêòèâèðóþùèì, è ñåäà-òèâíûì äåéñòâèåì, õîòÿ íåêîòîðûå èç íèõ — îêñèáóòèðàò íà­òðèÿ è ôåíèáóò — ó áîëüíûõ íàðêîìàíèåé âûçûâàþò îïüÿíå­íèå äàæå â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ. Èíîãäà íîîòðîïû âûçûâà­þò âîçáóäèìîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü äàæå ïðè äíåâíîì ïðèå­ìå, íàðóøåíèÿ íî÷íîãî ñíà.  ëèòåðàòóðå îïèñàíû ñóäîðîæ­íûå ïðèïàäêè ïðè íàçíà÷åíèè íîîòðîïîâ.

Из антидепрессивных средств можно использовать азафен, который не обладает холинолитической активностью и без­опасен для сердечной регуляции. Не обладает холинолитиче­ской активностью и четырехциклический пиразидол, который при наркоманиях используется скорее как нейролептик, не­жели как антидепрессант. Напротив, не как нейролептики, а как антидепрессанты эффективны терален, эглонил; при этом они сохраняют достаточно широкий спектр действия. Но в малых дозах (5 мг) терален вызывает при наркомании беспо­койство и раздражительность. Тизерцин назначают в состоя­ниях напряжения, дисфориях, тревожной депрессии, но он может использоваться и как снотворное средство. В отличие от амитриптилина его хорошо переносят больные, так же как и хлорпротиксен.

Разумеется, в очень многих случаях широко по показаниям можно было бы использовать транквилизаторы (седуксен, та-зепам, мепробамат), но вероятность эйфории при завышении дозировок, опасность привыкания к ним вынуждают ограни­чивать их применение.