Допустимый механизм абстинентного синдрома

Мы склонны рассматривать наркотизм как процесс изначальной стимуляции нейромедиаторных систем (ведущий постепенно к их истощению), при котором устанавливается новый функциональный уровень организма — физическая зависимость. Продолжающаяся наркотизация с момента установления зависимости оказывается условием нормальной функции. Введение наркотика наркоману — специфический для него (со времени установления зависимости) способ стимуляции трофотропной и эрготропной систем.

В условиях обрыва наркотизации можно видеть не только знаки внезапного нарушения функции (например, мышечная слабость или общая слабость, анергия в продроме абстинентного синдрома).

Отличает нашу точку зрения на механизм зависимости и абстиненции то, что мы видим здесь попытку организма аутохтонно восстановить гомеостаз, соответствующий достигнутому уровню физической зависимости. При отсутствии наркотика эта попытка ауторегуляции обречена на неудачу, что и выражается в дискомфортных, патологических симптомах абстиненции. При этом в картине абстинентного синдрома мы видим аутохтонное возбуждение трофотропной и эрготропной систем. Неожиданно мы обнаружили среди работ первых десятилетий этого столетия статью японских исследователей [Nishigishi S., 1928], в которой по существу излагается наша точка зрения на абстинентный синдром: и морфинная интоксикация, и абстинентный синдром — принципиально единые состояния повышенного тонуса вегетативной нервной системы в целом. Правда, это связывалось авторами с эндокринными функциями.

Îáðûâ íàðêîòèçàöèè äîëæåí èìåòü ðàçëè÷íûå ïîñëåäñòâèÿ â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ íåéðîìåäèàòîðíûõ ñèñòåì (åùå ñîõðàíåííûõ èëè óæå èñòîùåííûõ) â ìîìåíò, êîãäà îí ïðîèñõîäèò. Äåéñòâèòåëüíî, áûëî âîçìîæíî îòìåòèòü äâà ðàçíûõ êà÷åñòâà àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà âî II è III ñòàäèÿõ íàðêî-òèçìà.

Àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì ôîðìèðóåòñÿ ïîñòåïåííî ïî ìåðå ïàäåíèÿ ðåàêòèâíîñòè òðîôîòðîïíîé ñèñòåìû. Âîçìîæíî ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ñîõðàííîñòü òðîôîòðîïíîé ñèñòåìû, ñîõðàííîñòü åñòåñòâåííîé ãàðìîíèçàöèè ôóíêöèé ñëóæèò ïðåïÿòñòâèåì ðàçâèòèþ ôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè. Êîñâåííûì ïîäòâåðæäåíèåì ýòîãî ïðåäïîëîæåíèÿ ìîãóò áûòü ñëåäóþùèå ôàêòû. Ñîñòîÿíèÿ, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ àêòèâíûì àäðåíåðãè÷åñêèì ôîíîì, ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ îïèèçìà. Îïèèçì ñêîðåå ðàçâèâàåòñÿ çèìîé (ïðè ýòîì, ðàçóìååòñÿ, íóæíî ó÷èòûâàòü è óâåëè÷åíèå äîç â õîëîäíîå âðåìÿ), ïðè êîìáèíàöèè ñ ÷èñòûìè ñòèìóëÿòîðàìè — êîêàèíîì, ýôåäðèíîì. Ñîñòîÿíèÿ, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ ïàðàñèìïàòè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè, çàìåäëÿþò ôîðìèðîâàíèå îïèèçìà. Îïèèçì ðàçâèâàåòñÿ ìåäëåííåå ëåòîì, ïðè êîìáèíàöèè ñ ÷èôèðîì (â ñîñòàâå êîòîðîãî ëèøü êîôåèí äàåò ñòèìóëèðóþùèé ýôôåêò), ïðè ÷åðåäîâàíèè ñ óìåðåííîé àëêîãîëèçàöèåé. Ìîæíî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ôèçè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü íàñòóïàåò òîãäà, êîãäà òðîôîòðîïíàÿ ñèñòåìà îêàçûâàåòñÿ ðåàêòèâíîé ëèøü ïîä äåéñòâèåì íàðêîòèêà. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî ïîäîáíî òîìó, êàê â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå íàðêîòèçìà ìû âûäåëÿëè ñòàäèè â çàâèñèìîñòè îò ñîõðàííîñòè ðåàãèðîâàíèÿ òîé èëè èíîé ñèñòåìû, òàê è ïàòîôèçèîëîãè÷åñêè ìû ñìîæåì â äàëüíåéøåì âûäåëèòü ñòàäèè îáðàçîâàíèÿ ôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè, êàæäàÿ èç êîòîðûõ áóäåò òðåáîâàòü ñâîèõ ñïîñîáîâ ìåäèêàìåíòîçíîé êîìïåíñàöèè.

Поскольку абстинентный синдром развивается по мере усугубления гипоэргии трофотропной системы, знаки острой дисфункции трофотропной системы должны занимать все меньшее место в картине абстиненции, а компенсирующие внезапно нарушенный гомеостаз механизмы преобладающе должны носить адренергический характер до тех пор, пока не истощится и симпатико-адреналовая система.

Клиническая картина подтверждает преимущественно симпатотоническую симптоматику абстиненции в развернутых формах заболевания. Более того, симпатотонические знаки — единственная сходная симптоматика абстинентных синдромов при всех формах наркомании (расширенные зрачки, озноб, зевота, тремор, диспепсические явления, гипертензивный синдром, анорексия (гипергликемия), бессонница, беспокойство, тревога или депрессия).

О роли адренергии говорят такие клинические наблюдения, как утяжеление абстиненции курением (повышение активности адренорецепторов никотином), охлаждением, которое увеличивает катехоламиновый выброс.

Абстиненция в III стадии опиомании (ослабленное функциональное состояние и эрготропной системы) может уменьшаться в ситуациях, поднимающих адренергическое напряжение, — в очень сильные морозы, в ситуациях активных негативных эмоций, способствующих повышению концентрации норадреналина. Ситуация пассивных негативных эмоций, способствующих повышению концентрации адреналина, по словам наблюдаемых нами больных, вызывает самые тяжелые формы абстиненции.

Таким образом, основное вовлеченное в процесс наркотизации звено — симпатико-адреналовая система — составляет и основное звено патофизиологического базиса абстинентного синдрома при наркотизме.

Активация симпатико-адренергических механизмов в ремиссии (привходящее заболевание, эмоциональные переживания, даже положительные эмоции высокой интенсивности) пробуждает механизмы абстинентного синдрома. Это вновь возникающее состояние характеризуется не только влечением к наркотику, но и бессонницей, беспокойством, гипертензив-ным синдромом, ознобом, дискомфортом, часто болью в мышцах.

Естественно, что в той мере, в какой при различных формах наркотизма вовлекается в процесс трофотропная система, дисфункция трофотропной системы выражается в абстинентном синдроме. Мы видели, что парасимпатическое возбуждение наиболее характерно для опийной интоксикации (наиболее постоянный холинергический эффект морфина в отличие от определяемого дозой и рядом других условий трофотроп-ного действия алкоголя и снотворных). Опийная абстиненция больше, чем какая-либо другая, имеет симптомы дисфункции парасимпатической части вегетативной нервной системы. К таким симптомам можно отнести слюнотечение, слезотечение, насморк, чиханье. Следовательно, не случайны быстрое формирование зависимости при героинизме и интенсивность героиновой абстиненции. Мы, однако, далеки от мысли, что патогенез представлен только патологией трофотропной и эр-готропной систем. Например, подобная симптоматика может объясняться и как результат перевозбуждения симпатико-адреналовой системы, вовлечения в процесс выброса катехола-минов хромаффинных клеток, для чего необходима гистаминовая мобилизация. Другими словами, перечисленные симптомы можно рассматривать и как гистаминовый эффект.

Клиническая роль адренергии в поддержании, казалось бы, ясного холинергического симптома — мускульной гипертен-зии и возбудимости — доказывается исчезновением этого симптома при применении адренолитиков (эрготоксины и пр.) и исчезновением этого симптома в течение болезни не тогда, когда в абстиненции ослабляются знаки парасимпатического возбуждения, а тогда, когда и симпатическое возбуждение в абстиненции теряет свою напряженность.

В абстиненции опиомании III стадии мы уже видим сниженный мышечный тонус, мышечную слабость, отсутствие мышечных болей.

Ó÷àñòèå ïàðàñèìïàòè÷åñêîãî âîçáóæäåíèÿ â àáñòèíåíöèè îïðåäåëÿåòñÿ, âåðîÿòíî, íå òîëüêî òîé ìåðîé, â êàêîé òðîôîòðîïíàÿ ñèñòåìà çàòðàãèâàåòñÿ íàðêîòèêîì, íî è ìåðîé ñîõðàííîñòè òðîôîòðîïíîé ñèñòåìû â ïðîöåññå íàðêîòèçìà ê ìîìåíòó íàáëþäåíèÿ äàííîãî àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà. Òî æå îòíîñèòñÿ è ê ñèìïàòè÷åñêîìó âîçáóæäåíèþ, ê ýðãîòðîïíîé ñèñòåìå.

Клинически мы наблюдали, что в абстинентном опийном синдроме с течением болезни знаки парасимпатического перевозбуждения начинают снижаться (сглаживание таких симптомов, как чиханье, насморк, понос, мускульная гипертензия и боль). Парасимпатическая реактивность снижается, и больные во II стадии пытаются ее искусственно стимулировать. Такие пациенты часто откладывают лечение на лето — в условиях естественной парасимпатической активации абстиненция протекает легче. Чтобы снять чрезмерное адренергическое напряжение, самолечащиеся наркоманы заставляют себя работать физически. В дальнейшем, когда признаки симпатического перевозбуждения теряют свою остроту и выраженность (гипертензивный синдром, психическое беспокойство), с падением активности симпатико-адреналовой системы, больные начинают облегчать абстинентный синдром средствами, стимулирующими ее (внутривенное введение сырой воды, обливание холодной водой, внутримышечное введение растительного масла, рыбьего жира, кровопускание), хотя раньше, когда абстинентный синдром содержал лишь симптомы перевозбуждения симпатико-адреналовой системы, больные избегали подобных мер.

Следовательно, можно полагать, что, находясь в общем русле патологии, абстинентный синдром отражает степень функциональной сохранности той и другой систем. Тем самым косвенно подтверждается, что абстиненция — регуляция гомеостаза, восстановление его собственными возможностями организма соответственно уровню зависимости, создавшейся к настоящему моменту, и в пределах функциональных возможностей каждой системы в настоящий момент.

Выявленные нами закономерности можно считать патогенетическими, хотя, разумеется, ими патогенез наркоманической зависимости ограничивать нельзя. Патогенетическое значение их доказывается постоянством указанной системной ассоциации и постоянством динамики в процессе болезни.

В поисках возражений себе мы нашли два наиболее сильных, поскольку они касаются не частностей, а общих принципов. Первое — нельзя исключить, что и вторичная по отношению к сущности болезни симптоматика должна быть столь же динамична, как и болезнь в целом. Однако вторичная симптоматика непредсказуема во времени, достаточно многообразна, распространяется на различные системы. Это прослеживается в синдроме последствий и осложнений хронической интоксикации, что и послужило для нас основанием вычленения его из собственно наркоманических синдромов. Второе — принцип «древнее более устойчиво» универсален. Следовательно, при любом хроническом заболевании мы должны наблюдать опережающее истощение филогенетически (и онтогенетически) молодой трофотропной системы в сравнении с системой эрготропной. Однако в рассматриваемой нами закономерности в отличие от любых других заболеваний истощению предшествует этап перевозбуждения. Это перевозбуждение, вызываемое наркотиками, превышает возможную в условиях прочих болезней активацию и охватывает не только эрготропную систему (стресс-симптоматика в структуре многих нозологических форм), но и трофотропную (что практически отсутствует при других нозологических формах).

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования последних лет не внесли принципиальных коррективов в нашу схему. Новые формы наркомании обнаруживают в начале своего развития перевозбуждение трофотропной и эрготропной систем, появление клинической симптоматики с началом дисбаланса этих систем, опережающее истощение трофотропной системы с последующим — эрготропной. Острые состояния (опьянение, абстинентный синдром и пр.) на каждом этапе отражают меру сохранности каждой. Так, высокий уровень симпатотонии и слабость реакции парасимпатической части вегетативной нервной системы объясняют быстрое появление наркоманической симптоматики при эфедриновой наркомании; высокая прогредиентность процесса, скорое истощение симпатической части вегетативной нервной системы — краткость абстинентного синдрома в этих случаях, поскольку ресурсов на длительное симпатотоническое возбуждение у эфедриноманов не хватает. Таким образом, обоснованное нами положение о нозологическом единстве всех, включая алкоголизм, форм наркомании [Пятницкая И. Н., 1975] находит дальнейшее подтверждение.

Систематика клинических наблюдений с целью облегчения поиска патогенетических закономерностей может быть различной. Н. Н. Пуховский (1982) основанием выбирает синдром измененной реактивности и «сдвиг настройки» психофизиологических соотношений под действием наркотиков (специфический вариант психовегетативного синдрома по Thiele). По его мнению, в развитии наркомании наблюдается следующее:

• вмешательство веществ наркотического действия в процессы саморегуляции физиологических функций ведет к возникновению и развитию устойчивых изменений нейровегетативной (нейрогуморальной) реактивности (измененного функционального состояния) организма и в последующем формированию на их основе клиники наркопатологических явлений;

• наркопатологические явления (в частности, клиническая картина синдромов психической и физической зависимости) могут быть рассмотрены как эпифеномены эмоциональных расстройств, возникающих в связи с качественными изменениями нейровегетативной (нейрогуморальной) реактивности. Не исключено, что эти явления не имеют собственного психопатологического содержания, а лишь отражают действие общих для нормы и патологии механизмов;

• закономерно и поэтапно развивающиеся изменения нейровегетативной (нейрогуморальной) реактивности организма определяют патогенетическую самостоятельность токсикома-нической болезни и основные особенности ее течения при всем многообразии клинических форм. Эти изменения должны выражаться в виде специфических паттернов психовегетативных (психогуморальных) соотношений, выявление которых может служить целям диагностики и прогноза заболевания.

По мнению Е. И. Цимбала (1982), начальный этап процесса зависимости характеризуется патологической реактивностью (проявляющейся при нагрузке), особо яркой в симпатической части вегетативной нервной системы. Направленность реакций парадоксальна, но фон вегетативной настройки остается нормальным, что может объективизировать диагноз. В последующем меняется базовый уровень парасимпатической и симпатической частей. При длительной наркотизации (в III стадии зависимости) характерным свойством истощенной симпатической части вегетативной нервной системы вновь оказывается ее парадоксальная реактивность.