Три стадии развития дивертикула

первая - незначительное выпячивание стенки пищевода

вторая - дивертикул спускается вниз и располагается между пищеводом и позвоночником

третья - дивертикул спускается в средостение.

Клиническая картина. Глоточно-пищеводные ди­вертикулы возникают в двух слабых местах соединения глотки и пищевода - в области треугольника Ланнье - Геккермана и Ле-мера - Киллиана. В образовании дивертикула выделяют три ста­дии: 1) выпячивание слизистой оболочки пищевода; 2) формиро­вание дивертикулярного мешка, располагающегося в большинст­ве случаев между пищеводом и позвоночником книзу и реже ин-трамурально, расслаивая мышцы пищевода; 3) увеличение раз­меров дивертикула и его опускание в верхнее средостение. Ино­гда глоточно-пищеводные дивертикулы содержат до 1,5 л жидкости.

Симптоматика глоточно-пищеводных дивертикулов зависит от их размеров и способности к опорожнению. Небольшие выпя­чивания стенки могут протекать бессимптомно. В стадии сфор­мированного дивертикула пациенты ощущают жжение, перше­ние в горле, саливацию, неприятный запах изо рта. Для ценке-ровских дивертикулов характерны регургитация застоявшейся пищей, постоянное наличие в глотке слизи, бурлящие шумы при надавливании на глотку (триада Terracol et Sweet). Плохо опо­рожняющиеся дивертикулы больших размеров сдавливают пи­щевод, вызывая нарушение глотания вплоть до внезапной оста­новки пищи во время еды (феномен блокады). Для проглатыва­ния пищи больные используют ряд приемов: нагибают голову в разные стороны, давят на шею, медленно едят. При компрессии дивертикулом трахеи возникает затруднение дыхания, возврат­ного нерва - осиплость голоса, магистральных венозных сосудов- отек шеи и лица, усиление рисунка подкожных вен. Периодически по мере наполнения дивертикула наблюдается срыгивание разложившейся пищи, что значительно облегчает со­стояние больных. Иногда пациенты самостоятельно выдавливают содержимое дивертикулов в рот или производят его промывание Бифуркационные дивертикулы находятся на уровне пересече­ния пищевода с бифуркацией трахеи. Они представляют собой конусообразные выпячивания слоев переднеправой или передне-левой стенки пищевода. Дно дивертикулов спаяно с прилежащи­ми органами средостения и у большинства больных располагает­ся выше устья, что обеспечивает хорошее опорожнение диверти­кулов от пищевых масс и тем самым редкое развитие дисфагии. В типичных случаях наличие бифуркационных дивертикулов со­провождается чувством тяжести и болью в грудной клетке, за­трудненным дыханием, усиливающимися при прохождении пи­щи по пищеводу, отрыжкой, срыгиванием. В случае расположе­ния дивертикулов рядом с бронхом появляются мучительный кашель, боль в груди при глубоком вдохе, приступы бронхиаль­ной астмы, нарушение сердечной деятельности. Из-за вовлечения в воспалительный процесс блуждающих нервов бифуркационные дивертикулы часто сочетаются с язвенной болезнью, гастритом, колитом.

Эпифреналъные дивертикулы располагаются по задней или правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Они име­ют шарообразную или грибовидную форму. В клиническом те­чении эпифренальные дивертикулы сопровождаются чувством тяжести, болью в нижней части грудины или в области мечевид­ного отростка, прогрессирующей дисфагией. У больных наблю­даются аэрофагия, гнилостный запах изо рта, срыгивание старой разложившейся пищи. Как и при дивертикулах бифуркационного уровня, могут возникать приступы бронхиальной астмы, стено­кардии. Выраженность симптомов заболевания зависит от степе­ни наполнения дивертикула пищевыми массами.

Дивертикулы пищевода сопровождаются различными ослож­нениями: 1) дивертикулитом и эзофагитом с формированием абсцессов, что клинически проявляется возникновением или уси­лением боли в зависимости от локализации дивертикулов на шее, в загрудинной области, иррадиацией боли в затылок, лопатку, боковые отделы грудной клетки, гипертермией, нарастающей ин­токсикацией; 2) аспирацией содержимого дивертикулов с разви­тием легочных осложнений (рецидивирующих бронхитов, пнев­моний, абсцессов легких); 3) кровотечением вследствие эрозий сосудов; 4) перфорацией дивертикулов с последующим медиа-стинитом; 5) пищеводно-трахеобронхиальными свищами; 6) рубцовым стенозом пищевода; 7) малигнизацией. Диагностика. При осмотре больных с ценкеровскими дивертикулами больших размеров определяется мягкоэластиче-ской консистенции выпячивание на боковой поверхности шеи слева. Его пальпация сопровождается появлением шума плеска (симптом Купера). Наиболее исчерпывающую информацию о размере, положении дивертикулов дает эзофагография.

Ценкеровские дивертикулы в большинстве наблюдений за­полняются при первом глотке контрастной взвеси, которая скап­ливается в его нижней части. Над уровнем контраста определяет­ся газовый пузырь. В косых положениях дивертикул проецирует­ся вне тени пищевода. Рентгенологически выделяют четыре ста­дии развития глоточно-пищеводных дивертикулов: 1) дивертикул по форме напоминает шип розы; 2) дивертикул по форме напо­минают булаву; 3) дивертикул имеет форму мешка, не сдавли­вающего пищевод; 4) дивертикул сдавливает и оттесняет пище­вод кпереди.

Бифуркационные дивертикулы, как уже отмечалось, пред­ставляют собой выпячивание стенки пищевода конусовидной или неправильной формы, хорошо заполняющееся в горизон­тальном или вертикальном положении больного.

Эпифренальные дивертикулы четко видны в заднебоковом положении или в положении Тренделенбурга. Контрастное ве­щество длительно задерживается в них.

Для диагностики дивертикулов также используется фибро-эзофагоскопия, реже компьютерная томография.

Лечение. Больные с дивертикулами пищевода подлежат консервативному или хирургическому лечению. Консервативное лечение включает соблюдение больным режима питания и дие­ты. Пища должна быть теплой, протертой, не раздражающей сли­зистую оболочку. Ее следует принимать дробными порциями, 5-6 раз в сутки. После каждого приема пищи больной выпивает 100-200 мл минеральной воды или другой подогретой жидкости, проводит постуральный дренаж дивертикула (дренаж положени­ем тела). При наличии эзофагита объем медикаментозной тера­пии расширяется.

Показаниями к хирургическому вмешательству служат: 1) ди­вертикулы больших размеров, нарушающие проходимость пище­вода и сопровождающиеся длительным застоем пищевых масс в его полости; 2) дивертикулы, осложненные повторяющимися кровотечениями, частыми дивертикулитами, перфорацией; 3) по­дозрение на малигнизацию; 4) нарушение функций других органов и систем вследствие патологии пищевода; 5) неэффективность консервативного лечения.

Дивертикулэктомия. Шейный или трансплевральный доступ. После выделения дивертикула на шейку накладывается зажим, прошивают непрерывным швом все слои пищевода после отсечения- непрерывный обвивной шов + узловые мышечные швы. Дивертикулы менее 2 см -

дивертикулопексия или инвагинация по Жирару.