Компетентное кризисное вмешательство в случае психоделических происшествий

Обсудив факторы, которые способствуют развитию кризисов в бесконтрольных ЛСД сеансах, и описав вредоносные практики, характеризующие большинство профессиональных и дилетантских вмешательств, я бы хотел выделить подход, который считаю оптимальным для психоделических кризисов, основанный на понимании их динамики. То, что составляет критическую ситуацию в ЛСД сеансе, очень относительно и зависит от многих факторов. Тут отражается взаимодействие между собственными чувствами субъекта насчет переживания, мнениями и терпимостью присутствующих людей и суждениями вызванного на помощь профессионала. Последнее является фактором критической важности; это зависит от уровня понимания терапевтом вовлеченных процессов, его или её клинического опыта с измененными состояниями сознания и его или её свободы от тревожности. В психоделическом кризисном вмешательстве, как и в психиатрической практике в целом, решительные маневры часто отражают собственные чувства угрозы и уязвимости помощника, не только в отношении возможной внешней опасности визави, но также и в связи с его или её собственным бессознательным. Опыт из ЛСД терапии и новых эмпирических психотерапий ясно показывает, что встреча с глубоким эмоциональным материалом другого человека, как правило, ломает психологические защиты и активирует соответствующие области бессознательного у людей, участвующих в процессе и наблюдающих его, если только они не прошли и не проработали эти уровни в себе самих. Так как традиционные психотерапии ограничены работой над биографическим материалом, даже профессионал с полным аналитическим образованием неадекватно подготовлен для работы с мощными переживаниями перинатальной и трансперсональной природы. Главенствующая тенденция помещать все подобные переживания в категорию шизофрении и подавлять их любым способом отражает не только непонимание, но также и удобную самозащиту против собственного бессознательного материала помощника.

По мере увеличения искушенности и клинического опыта ЛСД терапевтов становилось всё более очевидно, что негативные эпизоды н психоделических сеансах следует считать не непредсказуемыми случайностями, а неотъемлемыми и закономерными аспектами терапевтической работы с травматическим бессознательным материалом. С этой точки зрения разговорный термин «измена» или «бэд трип» неверен. Для опытного ЛСД терапевта неудачный психоделический сеанс это не тот, в котором субъект испытывает паническую тревогу, саморазрушительные тенденции, чудовищную вину, потерю контроля или трудные физические ощущения. Если правильно с ними работать, болезненный и трудный ЛСД сеанс может принести важный терапевтический прорыв. Он может способствовать разрешению проблем, которые потихоньку досаждали субъекту многие годы и омрачали его или её повседневную жизнь. Неуспешный сеанс это тот, в котором трудные чувства начинают проявляться, субъект не отдается полностью процессу, и гештальт остается неразрешенным. С этой точки зрения все психоделические переживания, в которых процесс срывается введением транквилизаторов и внешними отвлечениями вроде передачи в психиатрическую больницу, являются неудачными не из-за природы запущенного психологического процесса, а из-за кризисного вмешательства, помешавшего позитивному разрешению.

Хотя ЛСД может вызвать трудные переживания даже в наилучших обстоятельствах, было бы ошибкой приписывать все «бэд трипы» самому препарату. Психоделическое состояние определяется рядом не лекарственных факторов; вероятность серьезных осложнений критически зависит от личности субъекта и элементов установки и обстановки. Это лучше всего можно проиллюстрировать сравнением частоты осложнений во время раннего бесконтрольного экспериментирования с ЛСД с психоделической сценой шестидесятых. В 1960 Сидни Кохен опубликовала работу, озаглавленную «ЛСД: побочные эффекты и осложнения. J. Nerv. Ment. Dis. 130:30, 1960». Она была основана на сообщениях 44 профессионалов, которые дали ЛСД и мескалин почти тысяче людей более 25000 раз; число сеансов на человека колебалось между 1 и 90. В группе нормальных добровольцев частота попыток суицида после сеанса была менее одной на тысячу случаев, а частота продления эффектов более 48 часов была 0,8 на тысячу. Цифры были несколько выше, когда в качестве субъектов выступали психиатрические пациенты; на каждую тысячу пациентов было 1,2 попытки суицида, 0,4 совершенных суицида и 1,8 продлений эффектов, длившихся более 48 часов. Так что в сравнении с другими методами психиатрической терапии ЛСД казался необычайно безопасным, особенно по контрасту с другими процедурами, обычно использовавшимися тогда в психиатрическом лечении (электрошок, инсулиновая кома и психохирургия). Эта статистика резко контрастирует с частотой неблагоприятных реакций и осложнений, связанных с бесконтрольным экспериментированием. Во время моего визита в клинику Хэйт-Эшбери в Сан Франциско в поздних шестидесятых её директор Дэвид Смит сказал мне, что они имели дело с примерно пятнадцатью «бэд трипами» в день. Хотя это необязательно значит, что у всех этих клиентов после психоделических переживаний были долговременные неблагоприятные эффекты, это иллюстрирует рассматриваемый вопрос.

Опыт и искушенность психиатров и психологов в отношении психоделиков в ранние годы были определенно небольшими, а обстановки были далеки от идеальных. Однако сеансы, опубликованные в работе доктора Кохен, проводились ответственными индивидами в защищенных обстановках, под надлежащим надзором. К тому же, те, у кого были трудные переживания, находились в месте, которое было оборудовано для оказания помощи в случае необходимости, и им не приходилось подвергаться абсурдному испытанию помещения в психиатрическое учреждение.

Психоделический кризис вызывается сложным сплетением внутренних и внешних факторов. Терапевт должен отличить, что из этих двух воздействий важнее, и работать соответственно. Первым и самым главным шагом в работе с психоделическим кризисом является создание для субъекта простой, безопасной и поддерживающей физической обстановки. В случаях, когда внешние факторы, видимо, сыграли ключевую роль, важно вывести субъекта из травматической ситуации или исправить её активным вмешательством. Если кризис случился в публичном месте, его или её следует доставить в тихое, уединенное место. Если инцидент произошел во время вечеринки или на частной территории, важно упростить ситуацию, переместившись в отдельную комнату или попросив гостей уйти. Можно попросить о помощи в процессе нескольких близких друзей, которые выглядят чувствительными и зрелыми. Они могут дать групповую поддержку или помочь субъекту во время завершающего периода сеанса активно проработать лежащую в основе кризиса проблему. Техники групповой работы в психоделических сеансах обсуждались ранее в этой книге.

После создания безопасного окружения следующая важная задача это установить хороший контакт с субъектом. Отношения доверия, возможно, являются самым важным требованием для позитивного результата психоделического сеанса вообще и для успешного преодоления кризиса в частности. Человек, которого попросили вмешаться в вызванный ЛСД кризис, находится в худшем положении, чем ЛСД терапевт, встречающий такую же ситуацию в течение психоделического лечения, потому что терапевтический сеанс предваряется безлекарственным подготовительным периодом, во время которого хватает времени на установление хорошего контакта и отношений доверия. Если трудная ситуация возникает в ходе ЛСД серии, клиент также может опираться на воспоминания предыдущих сеансов, в которых болезненные переживания были успешно проработаны и интегрированы с помощью терапевта.

В отличие от такой ситуации, профессионал, работающий с кризисом вне терапевтического контекста, вступает в чрезвычайную ситуацию в качестве чужака, обычно без предварительного контакта с субъектом и другими причастными людьми. Доверие и сотрудничество следует установить в кратчайшие сроки и часто в драматичных обстоятельствах. Свобода от тревоги, способность оставаться сосредоточенным, глубокая эмпатия, хорошее знание динамики психоделических состояний— единственные средства для достижения доверия в этих обстоятельствах.

Важно создать чувство безопасности и защищенности, подчеркивая самопроизвольную природу ЛСД переживания. Вне зависимости от того, каким критическим может казаться состояние, в большинстве случаев оно разрешится спонтанно пятью-восемью часами после приема препарата. Этот временной лимит нужно ясно сообщить субъекту и другим присутствующим людям; до этого момента нет абсолютно никаких причин для паники или беспокойства, какими бы драматичными ни были эмоциональные и психосоматические проявления. Также очень хорошо держать субъекта в лежачем положении, но этого следует достигнуть без применения физической силы и открытого принуждения. С небольшим опытом можно развить технику, позволяющую эффективно управлять индивидом, используя контекст поддержки и сотрудничества вместо конфликта.

Когда установлен адекватный контакт, для трудного ЛСД переживания нужно предложить позитивный контекст. Важно представить это возможностью встретить и проработать определенные аспекты своего бессознательного, а не неудачную и трагическую случайность. Человек, помогающий в психоделическом кризисе, должен постоянно пытаться интернализовать переживание ЛСД субъекта и побуждать его или её держать глаза закрытыми и встречать переживание, каким бы оно ни было. Терапевт должен непрерывно говорить субъекту, что быстрейший путь их этого трудного состояния лежит через сдачу эмоциональной и физической боли, полное её проживание и нахождение подходящих каналов для её выражения. Этому процессу сдачи можно значительно помочь музыкой. Если доступен высококачественный стереопроигрыватель, и субъект открыт этому, нужно как можно скорее внести в ситуацию музыку.

Когда установлен хороший раппорт, можно предложить активную помощь в форме успокаивающего физического контакта, элементов игровой борьбы и надавливания или массажа частей тела, где энергия кажется заблокированной. Этого не следует делать, если доверительная связь ненадежна или отсутствует; это абсолютно противопоказано, если субъект в параноидном состоянии и включает присутствующих людей в список преследователей. В некоторых случаях единственным решением может быть лишь присутствие рядом с клиентом или попытки выиграть время. В таких обстоятельствах важно использовать любые возможные средства и существующие ресурсы, чтобы не дать ЛСД субъекту навредить себе или другим и причинить серьезный материальный ущерб. Следуя этому базовому правилу, следует периодически пытаться установить раппорт и добиться содействия субъекта.

Если гештальт переживания остается незавершенным, когда эффект препарата спадает, нужно использовать психологическую и физическую активность, чтобы способствовать интеграции. В идеале, субъект должен завершить сеанс с чувством комфорта и расслабленности, без остаточных эмоциональных или психосоматических симптомов. Две полезные техники здесь (абреактивный подход и очищающая гипервентиляция) обсуждались ранее в книге. Когда субъект достигает психологически и физически комфортного состояния, важно создать безопасную и поддерживающую атмосферу до конца дня и на ночь. В идеале, человека, прошедшего через психоделический кризис, нельзя оставлять одного в течение, по меньшей мере, 24 часов после приема препарата. По истечении этого времени терапевт должен снова увидеть клиента, оценить ситуацию и, в зависимости от его или её состояния, выбрать будущую стратегию. В большинстве случаев никаких последующих предприятий не требуется, если с кризисом правильно работали. Полезно детально обсудить ЛСД переживание и способствовать его интеграции в повседневную жизнь клиента. Если в результате ЛСД переживания появились существенные эмоциональные и психосоматические жалобы, нужно назначить последующую раскрывающую терапию и работу с телом. Клиенту нужно предложить индивидуальный выбор медитативных техник, Гештальт практику, нео-райхианские подходы, кататимные образы с музыкой, контролируемое дыхание, полярный массаж или рольфинг.

Если вопреки всей раскрывающей работе клиническое состояние остается ненадежным, может потребоваться продолжить это лечение на стационарной основе. Если все приведенные подходы оказываются неэффективными, интеграции можно способствовать химическими средствами. В идеале, после адекватной подготовки нужно назначить контролируемый психоделический сеанс. Этот подход может казаться парадоксальным среднему профессионалу по психическому здоровью, так как подразумевает прием того же препарата или категории препаратов, которые, очевидно, и создали проблему клиента. Но разумное использование психоделиков в этих обстоятельствах является предпочтительным лечением. Клинические опыты показали, что когда бессознательное было открыто мощным психоделическим веществом, чрезвычайно трудно восстановить защиты при помощи закрывающих техник вроде транквилизаторов. Гораздо легче продолжить раскрывающую стратегию и добиться завершения незавершенного гештальта.

Псилоцибин, метилендиоксиамфетамин (МДА), тетрагидроканнабинол (ТГК) и дипропилтриптамин (ДПТ) являются подходящими альтернативами ЛСД. Они обладают теми же общими эффектами и менее очернены плохими слухами. МДА и ТГК кажутся особенно полезными в этом контексте из-за их мягкого эффекта и селективного привлечения позитивных управляющих систем бессознательного. Эффективная психологическая работа с этими веществами включает меньшую эмоциональную и психосоматическую боль, чем при использовании ЛСД.

Так как данные психоделики не легкодоступны, и получение разрешения на их использование подразумевает нудные административные процедуры, более осуществимым подходом может быть сеанс с Риталином (100-200 мг) или Кеталаром (100-150 мг). Транквилизаторы не следует применять в любых обстоятельствах, связанных с использованием психоделических препаратов, пока не будут безуспешно перепробованы все вышеперечисленные раскрывающие подходы.

Мощные немедикаментозные подходы также можно использовать вместо транквилизаторов во всех случаях, когда плохо разрешенное ЛСД переживание приводит к устойчивому психотическому состоянию, и психиатрическая госпитализация длится месяцы или годы. Если они не дают достаточного клинического улучшения, психоделическая терапия с использованием перечисленных веществ, будет следующим логическим шагом. Кеталар, легально доступный препарат, использовавшийся в медицинском контексте для общей анестезии, может оказаться многообещающим в этих иначе безнадежных случаях.

Я бы хотел завершить обсуждение психоделического кризисного вмешательства описанием самой драматичной ситуации такого рода, которую я встречал за свою профессиональную карьеру.

Во время третьего года моего пребывания в Биг Сур, Салифорния, однажды, в 4:30 утра, меня разбудил телефонный звонок. Это был ночной охранник из института Эсален, просивший помощи. Молодая пара, Питер и Лора, путешествовавшие вдоль побережья, припарковали свой автофургон на прибрежной трассе 1 около института Эсален и решили вместе принять ЛСД. Они постелили кровать в своей машине и вскоре после полуночи оба приняли препарат. Переживание Лоры было относительно мягким, но Питер прогрессивно развивал острое психотическое состояние. Он стал параноидным и жестоким и после периода вербальной агрессии стал кидаться вещами и крушить машину. В этот момент Лора запаниковала, заперла его в машине и попросила помощи в Эсалене. Она показалась в сторожевой будке совершенно голой, держа в руках ключи от машины. Ночной охранник знал о моем опыте работы с психоделиками и решил позвонить мне; он также разбудил Рика Тарнаса, местного психолога, написавшего диссертацию о психоделических препаратах.

Пока охранник заботился о Лоре, которая успокоилась и испытывала приятные, неосложненные ЛСД переживания, Рик и я пошли к автофургону. Приближаясь к машине, мы слышали громкий шум и крики; когда мы подошли ближе, то увидели, что несколько окон были разбиты. Мы открыли дверь и начали говорить с Питером. Мы представились и сказали, что у нас был большой опыт с психоделическими состояниями, и мы пришли ему помочь. Я осторожно заглянул в фургон; бутылка в полгаллона пролетела примерно в четырех дюймах от меня и упала на мостовую. Я повторил это несколько раз, и в меня полетело ещё два объекта. Когда нам показалось, что Питеру больше нечем было кидаться, мы быстро вошли в фургон и легли на кровать по обе стороны от него.

Мы продолжили говорить с Питером, уверяя его, что всё будет нормально через час или два; зная, что он и его подруга приняли ЛСД после полуночи, мы могли дать ему такой определенный лимит. Стало очевидно, что он был в параноидном состоянии и видел нас враждебными агентами ФБР, пришедшими его повязать. Мы успокаивающим и поддерживающим образом держали его за руки, твердо удерживая каждый раз, как он делал попытки вырваться, но избегая реального физического антагонизма и борьбы. Всё время мы говорили, что сами имели трудные переживания и ретроспективно нашли их полезными. Его состояние примерно в течение часа колебалось от недоверия с тревожными агрессивными импульсами до эпизодов облегчения, когда с ним возможно было общаться.

По прошествии времени, когда ЛСД состояние стало менее интенсивным, Питер медленно обрел доверие. Он всё больше соглашался держать глаза закрытыми и встречать переживание, и мы смогли осторожно работать над заблокированными частями его тела, поощряя полное эмоциональное выражение. К семи часам все негативные элементы полностью исчезли из ЛСД переживаний Питера. Он ощущал себя очищенным и перерожденным и глубоко наслаждался новым днем. Его прежняя враждебность сменилась глубокой благодарностью, и он постоянно повторял, как он рад нашему вмешательству.

Примерно в семь с половиной у фургона появилась Лора и присоединилась к нам; она сама была в очень хорошем состоянии, но естественно беспокоилась о Питере. Рик и я помогли развеять негативный осадок ночных драматичных событий и помогли их воссоединению. Мы убедительно посоветовали им не водить в этот день. Они провели день, отдыхая у Тихого Океана, а на следующий день продолжили путешествие на юг. Они оба были в хорошем расположении духа, хотя немного беспокоились о стоимости ремонта их поврежденного фургона.