Шизофрения. Определение. Основные клинические проявления. Принципы лечения.

 

Шизофрения - хроническое психическое заболевание с непрерывным или приступообразным течением, начинающееся в молодом возрасте, сопровождающееся характерными изменениями личности и нарушениями психической деятельности (аутизация, эмоциональное оскудение, мыслительные расстройства, различные позитивные психотические симптомы).

Классификация производится в зависимости от преобладающего в клинике синдрома и типа течения болезни.

Формы шизофрении:

· Простая форма. Снижается продуктивность в учебе и работе вплоть до полного их прекращения. Позитивная симптоматика (галлюцинации, бред, аффективные нарушения, кататонические расстройства и т.п.) при простой форме отсутствует или нестойка и редуцирована.

· Параноидная форма – наиболее распространена. В клинической картине преобладают бредовые и галлюцинаторные расстройства.

· Гибефреническая форма. Главное появление – гиберфренный синдром. Непродуктивная целенаправленная активность больных, суетливостью с оттенком дурашливости и манерности. Характерна неустойчивость настроения. 

· Кататоническая форма характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания кататонического ступора или кататонического возбуждения.

• Недифференцированная форма. Диагноз недифференцированной шизофрении ставиться, если наблюдаемый клинический случай не удается отнести ни к одной из вышеописанных форм.

 

Типы течения шизофрении

Непрерывный тип характеризуется отсутствием четких ремиссий и неуклонным прогрессированием негативных симптомов. Спонтанные (без лечения) ремиссии практически не встречаются. С течением болезни выраженность продуктивных симптомов, как правило, уменьшается, тогда как негативные симптомы становятся все более выраженными.

Приступообразно-прогредиентный тип течения характеризуется отсутствием разного качества ремиссиями между приступами заболевания. Этот тип шизофрении наиболее распространен в зрелом возрасте (по данным авторов, 54-72%). Приступы по остроте, клинической картине и продолжительности бывают различными. Появлению бреда и галлюцинаций нередко предшествует период с выраженными аффективными расстройствами, депрессивными или маниакальнфыми, нередко сменяющими друг друга.

Периодическийтип течения – наиболее благоприятный вариант течения, при котором психотические приступы сменяются светлыми промежутками без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности. Приступы возникают остро, симптоматика всегда аффективно насыщена. Даже при длительном течении болезни шизофренический дефект не формируется или выражен слабо.

 

Принципы лечения

Классификация антипсихотических веществ (нейролептиков)

1. Фенотиазины и другие трициклические производные:

• Алифатические (промазин, хлорпромазин)
• Пиперидиновые (перфеназин, пипотиазин, тиоридазин)
• Пиперазиновые (перфеназин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин)

1. Тиоксантены (зуклопентиксол, флупентиксол, хлорпротиксен)
2. Бутирофеноны (галоперидол, дроперидол)
3. Замещенные бензамиды (сульпирид, метоклопрамид, сультоприд, тиаприд)
4. Производные дибензодиазепины (клозапин, оланзапин, кветиапин)
5. Производные бензизоксазола (рисперидон)
6. Производные бензизотиазолилпиперазина (зипрасидон)
7. Производные индола (дикарбин)
8. Производные фенилиндола (сертиндол)

В спектре клинической активности антипсихотиков выделяют несколько определяющих параметров:

· Глобальное антипсихотическое (инцизивное) действие – (D2-рецепторы нигростриатной области) способность ЛС равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания

· Первичное седативное (затормаживающее) действие – необходимое для быстрого купирования галлюцинаторно-бредового или маниакального возбуждения; сопровождается глобальным депримирующим действием влиянием на ЦНС, в т.ч. явлениями брадипсихизма, нарушениями концентрациями внимания, снижением уровня бодрствования и гипнотическим действием

· Избирательное (селективное) антипсихотическое действие связано с преимущественным воздействием на отдельные симптомы-мишени состояния, например на бред, галлюцинации, расторможенность влечений, нарушения мышления или поведения; обычно вслед за глобальным антипсихотическим эффектом

· Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее и антиаутистическое) антипсихотическое действие (D3, D4-рецепторы и мезокортикальной области) обнаруживается прежде всего у больных шизофренией с негативной симптоматикой

· Когнитивное влияние проявляется у атипичных АПС в способности улучшать высшие корковые функции (память, внимание, исполнительную деятельность, коммуникативные функции и другие познавательные процессы – С2-рецепторы

· Неврологическое действие – связано с дофаминоблокирующим влиянием (D2-рецепторы) на экстрапирамидную систему мозга. Проявляется неврологическими нарушениями от острых (пароксизмальных) до хронических (практически необратимых). Зависит от способности блокировать М-холинорецепторы, оказывают противоположное влияние на дофаминовые рецепторы. Максимально выражено у галоперидола и пиперазиновых производных. ЭР минимальны у атипичных АПС

· Соматотропное действие связано в основном с выраженностью адреноблокирующих и антихолинергических свойств АПС; проявляется в нейровегетативных и эндокринных побочных эффектах, в т.ч. гипотензивных реакциях и гиперпролактинемии (холино- и адренорецепторы)

· Депрессогенное действие – способность некоторых (преимущественно седативных) АПС при длительном применении вызывать специфические (заторможенные) депрессии

 

Наиболее важное значение имеет соотношение глобальное антипсихотическое и первично седативный эффект на основании которых выделяют следующие группы препаратов:

· С преимущественно седативным действием – хлорпромазин, левопромазин, перициазин, хлорпротиксен, промазин

· С мощным антипсихотическим (иницизивным) действием – тиопроперазин, зуклопентиксол, дроперидол, пипотаазин, галоперидол, трифлуоперазин

· С преимущественно стимулирующим (дезингибирующим) действием – сульпирид, карбидин

· Атипичные нейролептики – клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон

 

Фармакокинетика

Биодоступность высокая, 60-80%, не всегда предсказуемая. Связь с белками плазмы 85-99%. Проникают через ГЭБ, плаценту, могут поступать в молоко. Т1/2 у большинства АПС составляет 20-40 ч. Выводятся почками, некоторые пипотиазин, хлорпротиксен, дроперидол, тиоридазин – с желчью.

Показания:

• Острые и хронические психозы (шизофрения, органические и интоксикационные психозы)
• Психомоторное возбуждение (маниакальные, тревожные, психопатические)
• Шизофрения (профилактика и купирование обоcтрений, сдерживания темпа прогредиентности
• Гиперкинетические двигательные расстройства
• Нарушения поведенческой сферы при психопатиях
• Тяжелая бессонница
• Затяжная икота, некупирующаяся рвота
• Предоперационная премедикация, нейролептанальгезия (дроперидол)

 

Побочные эффекты:

1.Неврологические

• Экстрапирамидные расстройства (пиперазиновые фенотиазины и бутирофеноны) – тремор, мышечная ригидность, двигательная заторможенность, шаркающая походка, гипомимия

• Острая дистония – спазмы мышц языка, лица, шеи, спины, может напоминать эпилептический припадок, необходимо отличать от истерической реакции
• Акатизия – двигательное беспокойство
• Злокачественный нейролептический синдром – кататония, нарушение сознания, лихорадка, нестабильное АД, миоглобинемия, возможен смертельный исход
• Поздние нейролептические гиперкинезы, периоральный тремор (синдром кролика) – при отмене симптоматика ухудшается

2.Желтуха – связана с аллергической реакцией – при необходимости дальнейшего лечения - уменьшение дозы

3. Метаболические нарушения: прибавка массы тела (чаще клозапин, оланзапин)

4. Кожные реакции: крапивница, дерматит (чаще фенитиазины)

5. Офтальмологические эффекты: поверхностная кератопатия (хлорпромазин)

 

Противопоказания:

· ГЧ, токсический агранулоцитоз в анамнезе

· Закрытоугольная глаукома

· Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (МХБ свойства)

· Порфирия, паркинсонизм, феохромоцитома (бензамиды)

· Тяжелые заболевания печени и/или почек, декомпенсация заболеваний ССС

· Острая лихорадка, интоксикация веществами, угнетающими ЦНС, кома

· Беременность, кормление грудью